oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Transkrypt
oświadczenie do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
............................................................ Częstochowa,dnia ................................ imię i nazwisko ............................................................ adres ........................................................... pesel .......................................................... telefon Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna na okres: od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy od dnia wejścia w życie ustawy „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Oświadczam, że: w okresie od dnia 1 lipca 2013 r. do dnia poprzedzającego dzień wejścia w życie ustawy oraz od dnia wejścia w życie ustawy: nie podjąłem/nie podjęłam* zatrudnienia ani innej pracy zarobkowej, byłem/byłam* zatrudniony, pracowałem/pracowałam* zarobkowo w okresie: ……………………………………………………………………………………………… sprawowałem/sprawowałam* opiekę nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, nie sprawowałem/sprawowałam* opieki nad osobą jej wymagającą w okresie: ………………………………………………………………………………………………… nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalnorentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego, mam ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia pielęgnacyjnego w okresie: …………………………………………………………………………………………. nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jestem ..................................................................(stopień pokrewieństwa wnioskodawcy w stosunku do osoby wymagającej opieki), nie ma osoby zobowiazanej do alimentacji w pierwszym stopniu ( dzieci, rodzice) wobec osoby wymagającej opieki, jest osoba zobowiązana w pierwszym stopniu do alimentacj wobec osoby wymagającej opieki, ale nie jest w stanie sprawować opieki nad osobą tą osobą iepełnosprawną (wskazać dane osoby zobowiazanej do alimentacji)................................................................................................................. osoba wymagająca opieki pozostaje/nie pozostaje* w związku małżeńskim, współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego, nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego. Proszę o opłacanie następujących składek przy zasiłku dla opiekuna: składki na ubezpieczenie społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz zgłosić do tego ubezpieczenia członków rodziny (podać imię i nazwisko, pesel), nie wcześniej jednak niż od dnia wejścia w życie ustawy. posiadam ponad 25 lat okresów składkowych i nieskładkowych, do ubezpieczenia zdrowotnego jestem zgłoszona/ny:................................................................. .......................................................................................................................................................... Informuję, że następujące dokumenty zostały złożone do wniosku na świadczenie pielęgnacyjne/ specjalny zasiłek opiekuńczy* na: ................................................., a ich treść oraz stan faktyczny i prawny nie uległ zmianie na dzień złożenia niniejszego oświadczenia. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………..………………………………. data i podpis osoby ubiegającej się *(niepotrzebne skreślić)