Wniosek o zwrot kaucji

……………………………….…
Gdańsk, dnia ……………………
imię i nazwisko
………………………………….
Wydział, nr albumu
………………………………….
e-mail/ nr telefonu
Kwestura
Politechniki Gdańskiej
Wniosek o zwrot kaucji
Proszę o dokonanie zwrotu kaucji gwarancyjnej za zamieszkanie w Domu Studenckim nr ……., wpłaconej przeze
mnie na konto Politechniki Gdańskiej. Wypłata powinna być dokonana na konto o numerze:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
którego właścicielem jest ………………………………………………………………………………...........................
Uzasadnienie: ……………………………………………………………………………………………………………….
……………….……………
podpis studenta
Adnotacje administracji DS:
NR S…………………………………, DS. …….
Wpłacona kaucja:
……………………………zł
Potrącenia z tytułu:

zaległości z tytułu zamieszkania w domu studenckim
……………………………zł

zniszczenia dokonane w domu studenckim
………………..…………..zł
Kaucja do wypłaty
…………………………....zł
…………………………...
…………………………………
data i podpis studenta
data i podpis pracownika domu studenckiego
DEKRET KSIĘGOWY
856 D01 040 ……… 000040 85601
kwota ………………………
760 X01 040 ……… 000040 76005
kwota ………………………
………………………………………………………
data i podpis pracownika Sekcji Finansowej DZIS