Wniosek o wydanie karty dodatkowej

Załącznik nr 18 do Instrukcji wydawania i obsługi kart kredytowych w Łużyckim Banku Spółdzielczym w Lubaniu
…………….Oddział w ……………………………………………….
Nr wniosku kredytowego…………………………….
Data złożenia wniosku kredytowego……………………………………………..
Wniosek o wydanie karty dodatkowej
A. DANE KREDYTOBIORCY
Imię i nazwisko Kredytobiorcy
Pesel Kredytobiorcy
Wniosek o wydanie karty dodatkowej do:
Numer rachunku karty, do którego będzie wydana karta dodatkowa
A. DANE PERSONALNE UŻYTKOWNIKA KARTY
Imię/imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe matki
Nazwisko rodowe
Imiona rodziców
Numer PESEL
Obywatelstwo
Status dewizowy
Nazwa dokumentu tożsamości:
Seria:
Nr dokumentu:
Wydany przez:
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie ( maks. 26 znaków razem ze spacjami)
B. MIEJSCE ZAMIESZKANIA UŻYTKOWNIKA KARTY
1. Adres w miejscu zamieszkania
ulica
nr domu
Miejscowość
kraj
kod
nr lokalu
Poczta
-
2. Adres korespondencyjny (podać jeżeli inny niż adres w miejscu zamieszkania)
ulica
nr domu
Miejscowość
kraj
kod
-
nr lokalu
Poczta
Numer telefonu stacjonarnego
numer telefonu komórkowego
Numer telefonu komórkowego do obsługi portalu kartowego i zabezpieczenia 3D Secure
e-mail
C. USTALONA KWOTA LIMITÓW
Maksymalna dzienna kwota transakcji gotówkowych:
złotych
Maksymalna dzienna kwota transakcji bezgotówkowych:
złotych
Maksymalna dzienna kwota transakcji internetowych:
złotych
E. OŚWIADCZENIA UŻYTKOWNIKA KARTY
1. Przyjmuję do wiadomości informację Łużyckiego Banku Spółdzielczego w Lubaniu, że:
1) Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu z siedzibą w Lubaniu, przy ul. Spółdzielczej 10, 59-800 Lubańbędzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182);
2) dane te przetwarzane będą przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku, a także w celach określonych w art.. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) informację o dobrowolności podania danych, prawie dostępu do nich oraz o możliwości ich poprawiania.
2. Oświadczam, że Kredytobiorca zapoznał mnie z zapisami Regulaminu kart kredytowych w Łuzyckim Banku Spółdzielczym w Lubaniu
3. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U 2014, poz. 1182 z późn.zm), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Łużycki Bank Spółdzielczy w Lubaniu
niezbęnych do reklamy produktów i usług Banku.
TAK
NIE
4. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014 r., poz. 243 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu
bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i
usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/rozwiązaniu Umowy:
TAK
NIE
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2013 r., poz.
1422 z późn. zm.):
TAK
NIE
W tym celu wskazuje adres/y poczty elekotrnicznej:
6. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy
o ochronie danych osobowych.
7. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
Podpis Kredytobiorcy
Podpis Użytkownika karty
Podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i
zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami