441 Operacja krok po kroku

 Przy nawracającym zatrzymaniu moczu lub przy
obecności wstecznego zastoju w górnych drogach
moczowych wskazane jest przed leczeniem operacyjnym wcześniejsze odciążenie pęcherza moczowego w celu wyrównania ciśnień. Jest to możliwe
poprzez założenie nadłonowej punkcyjnej przetoki
pęcherzowej lub cewnika pęcherzowego.
Podczas wielu badań udowodniono, że wielotygodniowe przedoperacyjne podawanie 5 mg finasterydu znacznie redukuje śród- i pooperacyjne krwawienie poprzez redukcję rozmiarów i zmniejszenie
ukrwienia stercza.
Leczenie przeciwkrzepliwe powinno zostać odstawione tydzień przed zabiegiem.
Współczynnik Quicka powinien wynosić > 70%.
Należy wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową
od wieczoru przed operacją.
W celu uniknięcia powikłań wywołanych zakażeniem okazało się skuteczne zastosowanie okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej. Przy
potwierdzonym zakażeniu dróg moczowych podawanie antybiotyku po odpowiednim przebadaniu
(antybiogram – przyp. tłum.) jest prowadzone aż
do pełnego wyleczenia zakażenia.
9.1. Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)
Postępowanie przed rozpoczęciem
operacji
Operacja krok po kroku
1
2
3
4
5a
5b
6
7
8
K
R
O
K
1
2
3
4
5a
5b
6
7
8
K
R
O
K
1
2
3
4
5a
5b
6
7
8
Ułożenie pacjenta i przeprowadzenie irygacji
Wprowadzenie instrumentu resekcyjnego
Resekcja płata środkowego
Resekcja okołowzgórkowa
Resekcja płata bocznego przy małym sterczu
Resekcja płata bocznego przy dużym sterczu
Resekcja brzusznej części stercza
Resekcja wierzchołka stercza
Założenie cewnika do płukania
Operację prowadzi się u pacjenta ułożonego w pozycji urologiczno-ginekologicznej. TURP można
przeprowadzić zarówno w znieczuleniu ogólnym,
jak i miejscowym. Preferuje się znieczulenie miejscowe, ponieważ przy tej formie znieczulenia można zredukować: utratę krwi, bóle pooperacyjne, jak
i uszkodzenia mózgowe u starszych pacjentów.
Normalne ciśnienie irygacji sterylnym wolnym od
substancji pirogennych płynem płuczącym zawieszonym 60 cm nad spojeniem łonowym odpowiada
irygacji ciśnieniem 60 cm słupa wody. Fakultatywnie można zastosować trokar nadłonowy dla irygacji niskociśnieniowej.
Trzon resektora zostaje pokryty ułatwiającym prowadzenie środkiem natłuszczającym i wprowadzony za pomocą obturatora, który pokrywa ostrokątne zakończenie trzonu. Instrument powinien
się przy tym wślizgnąć do cewki moczowej lekko
i bez oporu dzięki własnemu ciężarowi. Jeśli występuje przeszkoda, to nie należy używać siły. Przy
ograniczonym pasażu przy ujściu cewki moczowej
lub przy przejściu od Fossa navicularis do pars pendulans urethrae przeprowadzona zostaje ślepa uretrotomia wewnętrzna za pomocą uretrotomu Otisa
(patrz rozdział 9.3) o szerokości aż do 27-30 Ch.
Za główną przyczynę występowania zwężeń
cewki moczowej po TURP uważa się urazowe zmiany w cewce moczowej wywołane
przez resektoskop.
K
R
O
K
Dalszego wprowadzania instrumentu dokonuje się
albo jako wprowadzenie zamknięte, to znaczy na
ślepo, albo pod kontrolą wzroku po założeniu wideokamery na optykę. Pod kontrolą monitora podczas wprowadzania ocenie podlegają: pars bulbosa
urethrae, okolicę zwieracza zewnętrznego i anatomia stercza. Ostatecznie szczegółowo ogląda się
pęcherz moczowy, włącznie z ujściami moczowodów. Przy obecności kamieni w pęcherzu moczowym dokonuje się litotrypsji przed wyłuszczeniem
gruczołu; oba zabiegi zwykle przeprowadza się
w tym samym ułożeniu. Większe kamienie zostają rozdrobnione litotryptorem ultradźwiękowym
lub litoklastem, małe fragmenty kamieni zostają
zdezintegrowane za pomocą uderzenia do cząsteczek możliwych do wyssania. Przy litotrypsji typu
punch należy uważać, by uchwycony kamień był
oddalony od ściany pęcherza moczowego i został
zgnieciony w świetle pęcherza moczowego. Dzięki
temu unika się uszkodzenia pęcherza moczowego.
3
1
2
4
5a
5b
6
7
8
441
K
R
O
K
1
1
2
3
4
5a
5b
6
9.1. Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)
7
8
Resekcję z reguły zaczyna się na godzinie 6 w okolicy płata środkowego (ryc. 1 i 2). Tkanka stercza
zostaje wycinana pod kontrolą wzroku za pomocą pętli z prądem o wysokiej częstotliwości. Cięcia
wykonuje się kontrolując położenie punktu końcowego pętli tnącej w stosunku do colliculus seminalis jest przykryty przez trzon.
Resekcja powinna być wykonywana nieprzerwanie za pomocą długich cięć w kierunku wzgórka.
Dużym przewieszony płat środkowy powinien zostać wyresekowany małymi pociągnięciami, aby
uniknąć niekontrolowanego przemieszczenia pętli
i przez to niebezpieczeństwa cięcia w dnie pęcherza
moczowego lub w okolicy ujść moczowodów. Resekcji dokonuje się aż do rozpoznawalnej prążkowanej tkanki peryferyjnej.
Wskutek zbyt głębokiej lub zbyt szerokiej resekcji w okolicy przejścia stercza w dno pęcherza moczowego może dojść do perforacji trójkąta pęcherza moczowego, względnie
urazu ujść moczowodów z wytworzeniem
refluksu pęcherzowo-moczowodowego albo
zwężenia ujścia.
K
R
O
K
2
1
2
3
4
5a
5b
6
7
8
K
R
O
K
1
2
3
4
5a
5b
6
7
8
442
3
Jeśli płat środkowy zostaje usunięty w okolicy między godziną 5 a 7, przechodzi się do starannej resekcji gruczolaka wokół wzgórka. Wycofanie pochewki resektoskopu do poziomu wzgórka wykonuje się
resekcję obwodowych partii gruczolaka, tak by po
zakończeniu tej fazy resekcji na dnie loży resekcyjnej pozostał wolny wzgórek. Resekcja w tej okolicy jest ubezpieczana poprzez powtarzaną kontrolę
ułożenia zwieracza (ryc. 3 i 4).
K
R
O
K
4
1
2
3
4
5a
5b
7
8
W przypadku małych rozmiarów gruczołu dalszej
resekcji dokonuje się poprzez bezpośrednie przejście od płata środkowego na płat boczny, w zależności od upodobań resekującego najpierw na prawo a później na lewo lub odwrotnie.
K
R
O
K
1
2
3
Należy uważać, by dzięki sąsiadującym ze
sobą cięciom przy ciągłym obracaniu resektoskopu powstała gładka powierzchnia resekcyjna.
4
5a
5b
9.1. Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)
6
6
7
8
W przypadku przezcewkowej resekcji bardzo dużego objętościowo płata bocznego postępuje się nieco inaczej. Po resekcji płata środkowego i okolicy
okołowzgórkowej po prawej i lewej stronie dzieli się
płaty boczne na godzinie 9 i 3. Wyresekowany ubytek powinien sięgać torebki chirurgicznej (ryc. 5
i 6). Uzyskuje się przy tym wczesną koagulację naczyń dochodzących w tym miejscu do stercza, tak
że pozostała część brzuszna i grzbietowa może następnie zostać usunięta w miarę bezkrwawo cięciami resekcyjnymi.
K
R
O
K
5
1
2
3
4
5a
5b
6
7
8
443