Zastosowanie protezy Gore Viabahn w leczeniu przewlekłego

Zastosowanie protezy Gore Viabahn w leczeniu przewlekłego

Polimery w Medycynie 2011, T. 41, Nr 3
Zastosowanie protezy
Gore Viabahn w leczeniu
przewlekłego niedokrwienia
kończyn dolnych
Artur Pupka, Przemysław Piotr Szyber,
Jan Skóra, Stanisław Pawłowski
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej,
Ogólnej i Transplantacyjnej
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Streszczenie
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych ma najczęściej podłoże miażdżycowe.
Po wyczerpaniu możliwości dalszego leczenia zachowawczego jedynym sposobem
uratowania kończyny jest zabieg rewaskularyzacyjny. Może on być przeprowadzony klasycznie (otwarta operacja z wszczepieniem
protezy) lub wewnątrznaczyniowo (angioplastyka i stent). Metoda wewnątrznaczyniowa
jest optymalna dla pacjentów obciążonych
internistycznie, ale jej ograniczeniem są długoodcinkowe zmiany miażdżycowe.
Ostatnie lata przyniosły rozwiązanie tego problemu w postaci długich powlekanych
protez wewnątrznaczyniowych, nadających
się do implantacji w segmencie aortalnoudowym i udowo-podkolanowym. Mają one
skuteczność porównywalną do tradycyjnych
protez.
Słowa kluczowe: Gore Viabahn, przewlekłe
niedokrwienie kończyn dolnych, proteza naczyniowa, TASC
The Use of Vascular Prothesis
Gore Viabahn in the Managment
of the Lower Limbs Ischemia
Summary
The chronic lower limbs ischaemia is
caused mainly by arteriosclerosis. After insufficient conservative treatment only the
surgical intervention can salvage the limb.
The revascularisation surgery can be performed by open surgery with implantation
of the prosthetic bypass or by endovascular
angioplasty with stent. This second method
seems to be the best alternative for the patients with several concomitant systemic diseases. Nevertheless it is limited by presence of
the long-distance arteriosclerotic lesions.
The resolve of that problem is use of new
generation of long endovascular covered stents.
They can be succesfuly used in aorto-femoral
and femoro-popliteal segment. Their efficiacy
is simmilar to traditional prosthetic grafts.
Key words: Gore Viabahn, chronic lower
limbs ischaemia, vascular prosthetic graft,
TASC
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych
w zdecydowanej większości ma podłoże miażdżycowe. Zmiany zwykle lokalizują się na poziomie
udowo-podkolanowym, biodrowo-udowym lub wielopoziomowo. Przebieg choroby ma charakter przewlekły, z okresami zaostrzeń. Choroba może być leczona zachowawczo lub operacyjnie w zależności od
nasilenia objawów i charakteru zmian zwężających
tętnice. Leczenie zachowawcze jest wskazane w każdym stadium niedokrwienia kończyn dolnych. Ma
ono na celu zwolnienie postępu miażdżycy i zapobiegnięcie zaostrzeniu choroby. Realizuje się je najczęściej poprzez przyjmowanie leków przeciwpłytkowych, leków regulujących gospodarkę tłuszczową,
leków naczynioaktywnych i intensywną rehabilitację
ruchową.
4
Do leczenia chirurgicznego względne wskazania
pojawiają się wtedy, gdy dystans chromania zmniejszy się poniżej 200 metrów (stopień IIb w skali Fontaine’a). Podczas kwalifikacji bierze się pod uwagę
między innymi stan ogólny pacjenta oraz charakter
zmian miażdżycowych w naczyniach. Często okazuje się, że ze względu na niekorzystny stosunek ryzyka operacyjnego do potencjalnych korzyści odwleka
się decyzję o leczeniu operacyjnym mimo znacznie
krótszego dystansu chromania, albo do momentu
wystąpienia bólów spoczynkowych lub zmian martwiczych. Skrajnym przykładem takiej strategii, jest
kwalifikacja do pierwotnej amputacji obciążonego
internistycznie pacjenta (wysokie ryzyko operacji naczyniowej) z krytycznym niedokrwieniem kończyny
dolnej (złe rokowanie co do uratowania kończyny).
W ostatnich latach obserwuje się bardzo dynamiczny rozwój technik endowaskularnych, które są znakomitą alternatywą właśnie dla pacjentów
z licznymi obciążeniami internistycznymi, których
nie można bezpiecznie zakwalifikować do operacji
otwartej, szczególnie na poziomie aortalno-udowym.
Krytyczne niedokrwienie kończyn rozpoznajemy
u chorych, którzy zgłaszają ból spoczynkowy, trwający od dwóch tygodni, nie ustępujący po podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych i naczynioaktywnych, któremu towarzyszy obwodowa martwica lub
owrzodzenie. Leczenie chirurgiczne poprawiające
dopływ krwi, jest w takim przypadku jedyną szansą
na uratowanie niedokrwionej kończyny [1, 2].
Rewaskularyzację można osiągnąć stosując operację tradycyjną lub wewnątrznaczyniową. Zakres
dostępny chirurgii klasycznej obejmuje naczynia duże i średnie, a dolny zakres w praktyce kończy się na
tętnicy podkolanowej. Konieczność przeprowadzenia operacji na niższym poziomie, wiąże się z dramatycznym pogorszeniem rokowania co do skuteczności rewaskularyzacji. Interwencje w zakresie tętnic
obwodowych obecnie są zarezerwowane dla chirurgii endowaskularnej.
Ponieważ zabiegi wewnątrznaczyniowe są możliwe do przeprowadzenia na każdym poziomie lokalizacji zmian miażdżycowych, współcześnie preferuje się właśnie ten sposób rewaskularyzacji, często
nawet jako metodę z wyboru. Dopiero gdy nie udaje
się przeprowadzić skutecznie przezskórnej angioplastyki lub poddane takiemu zabiegowi miejsce ulega
restenozie, istnieją ewidentne wskazania do operacji
klasycznej. Może ona polegać na udrożnieniu konkretnej tętnicy lub wszczepieniu pomostu naczyniowego, omijającego krytyczne zwężenie naczynia lub jego niedrożny odcinek. Ponieważ w około
70% przypadków niedokrwienie kończyn dolnych
ARTUR PUPKA I INNI
jest powodowane miażdżycą zlokalizowaną właśnie
w tętnicy udowej powierzchownej i podkolanowej,
to poszukiwanie metody gwarantującej na długi czas
odpowiednie warunki hemodynamiczne stanowi
ważny problem kliniczny.
Główną przeszkodą w skutecznej rewaskularyzacji jest zakrzepica protezy lub stentu na skutek oddziaływania z trombogenną powierzchnią sztucznego
materiału oraz postęp choroby podstawowej – miażdżycy – który pogarsza przepływ krwi w miejscach
zespoleń i jej odbiór w naczyniach obwodowych.
W tym zakresie zdecydowaną przewagę ma żyła własna pacjenta (zwykle odcinek żyły odpiszczelowej –
VSM) czyli materiał autogenny, którego zastosowanie
jest metodą z wyboru w przypadku pomostów naczyniowych udowo-podkolanowych i udowo-obwodowych. Niestety, w wielu przypadkach nie jest możliwe pobranie od pacjenta wystarczającego odcinka
zdrowego naczynia żylnego i powstaje konieczność
użycia sztucznej protezy naczyniowej, która zwykle
w ciągu 1–2 lat ulega zamknięciu. Próbą rozwiązania tego problemu było wprowadzanie na przestrzeni
ostatnich 20 lat kolejnych generacji protez: dakronowych, politetrafluoroetylenowych, czy impregnowanych heparyną [1–4].
Jednym z najnowszych kierunków rozwoju inżynierii biomedycznej jest łączenie zalet metody endowaskularnej (mała inwazyjność, bezpieczeństwo
dla pacjenta), z zaletami najnowszych typów protez
naczyniowych (bardzo gładka powierzchnia, niska
trombogenność dzięki opłaszczeniu cząstkami heparyny). Jest to realizowane poprzez połączenie protezy politetrafluoroetylnowej (graft), ze związanymi
na wewnętrznej powierzchni aktywnymi cząstkami
heparyny z zewnętrznym rusztowaniem nitinolowym (stent). Otrzymany w ten sposób produkt jest
klasyfikowany jako tzw. stent powlekany (wallstent,
covered stent)) lub stent-graft.
Jako pierwsza taki produkt na rynek wprowadziła firma Gore. Wykorzystała ona swoje doświadczenie w produkcji protez politetrafluoroetylenowych opłaszczanych heparyną (Gore Propaten,
technologia CBAS). Nowy wallstent tej firmy nosi
nazwę Viabahn. Implantacja odbywa się w sposób
identyczny jak tradycyjnych stentów podczas arteriografii, wykonywanej metodą Seldingera po angioplastyce balonowej (predylatacji) zwężonego odcinka
tętnicy. Proteza wewnątrznaczyniowa dopasowuje
się do przebiegu operowanej tętnicy, przez co pracuje
w niedostępnych dla tradycyjnych protez, naturalnych warunkach anatomicznych. Lokalizacja tej protezy w osi tętnicy zapewnia hemodynamikę taką, jak
zespolenie „koniec do końca”, a więc najlepszą moż-
5
PTOTEZY NACZYNIOWE
liwą do osiągnięcia. Szczelna powłoka natomiast izoluje rozerwane zmiany miażdżycowe, które posiadają
znaczną trombogenność i w połączeniu z tradycyjnymi stentami niepowlekanymi, mogą prowadzić do
wczesnej zakrzepicy. Związana z protezą heparyna
ma działanie lokalne – nie powoduje systemowych
efektów w postaci wydłużenia czasu krzepnięcia.
Ograniczeniem do zastosowania protezy Viabahn są zmiany miażdżycowe, nie dające się poszerzyć balonem do zaplanowanej średnicy. W warunkach takich powłoka ulega załamaniom i przewężeniom, które niwelują wymienione wcześniej zalety.
Przeciwwskazaniem do implantacji jest uczulenie na
heparynę i przebyty incydent trombocytopenii po
podaniu tej substancji (HIT) [6–8].
Proteza Viabahn posiada rekomendację do zastosowania zarówno na poziomie aortalno-udowym
i udowo-podkolanowym. Jest dostępna w zakresie
średnic i długości umożliwiających wszczepienie
do tętnic biodrowych, udowych powierzchownych
i podkolanowych. Szczególnie dobre efekty osiąga
się w przypadku implantacji w zmiany miażdżycowe określane jako TASC B i C. Zmiany typu A nie
wymagają tak długiej protezy powlekanej, natomiast
typ D z uwagi na znaczną rozległość i stopień kalcyfikacji, praktycznie nie nadają się do jakiejkolwiek
procedury wewnątrznaczyniowej i powinny być operowane tradycyjnie.
W przeprowadzonych do tej pory nielicznych
badaniach klinicznych, Viabahn jest uważany za porównywalnie dobry do klasycznych protez politetrafluoroetylenowych, implantowanych jako pomosty
omijające. W stosunku do nich zaletą jest brak zamknięcia drogi do ewentualnych późniejszych klasycznych zabiegów rewaskularyzacyjnych, w przypadku zamknięcia protezy wewnątrznaczyniowej.
Z uwagi na minimalną inwazyjność, ta metoda wydaje się być wskazana dla pacjentów obciążonych
internistycznie, którzy nie mogą zostać bezpiecznie
zoperowani tradycyjnie. Wadą jest cena protezy, która kilkakrotnie przekracza wartość protezy politetrafluoroetylenowej [9–10].
LITERATURA
[1]Weitz J. I., Byrne J., Clagett G. P. et al.: Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities: A Critical
Review. Circulation (1996), 94, 3026–3049.
[2]Second European Consensus Document on
chronic critical leg ischemia. Eur. J. Vasc.Surg.
(1992), 6 (suppl A), 1–32.
[3]Szilagyi D., Smith R. F, Elliott J. P. et al.: Infection in arterial reconstruction with syntetic
grafts. Ann. Surg.(1972), 176, 321–333.
[4]Nevelesten A., Lacroix H., Suy R.: Autegonous
reconstruction with lower extremity deep veins:
an alternative treatment of prosthetic infection
after reconstructive surgery for aortoiliac disease. J. Vasc. Surg. (1995), 22, 129–134.
[5]Khan M. U., Lall P., Harris L. M. et al. Predictors of limb loss despite a patent endovasculartreated arterial segment. J. Vasc Surg. 2009 Jun;
49 (6),1440–1445; 1445–1446.
[6]Begovac P. C, Thomson R. C., Fisher J. L. et
al.: Improvements in GORE-TEX® Vascular
Graft performance by Carmeda® bioactive surface heparin immobilization. Eur. J. Vasc. and
Endovasc. Surg. (2003), 25,(5), 432–437.
[7]Thakur S., Pigott J. P., Comerota A. J.: Heparin-induced thrombocytopenia after implantation of a heparin-bonded polytetrafluoroethylene lower extremity bypass graft: A case report
and plan for management. J. Vasc. Surg. (2009),
49,1037–1040.
[8]Heyligers J. M. M., Lisman T., Verhagen H. J.
M. et al.: A heparin-bonded vascular graft generates no systemic effect on markers of hemostasis activation or detectable heparin-induced
thrombocytopenia–associated antibodies in humans. J. Vasc. Surg. (2008), 47.(2), 324–329.
[9]Management of peripheral arterial disease
(PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S115–S143.
[10]Alimi Y. S., Hakam Z., Hartung O. et al.: Efficacy of Viabahn in the Treatment of Severe
Superficial Femoral Artery Lesions: Which Factors Influence Long-term Patency? Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. (2008), 35, 346–352.
Adres do korespondencji
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej,
Ogólnej i Transplantacyjnej
ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław
Tel./fax. 071 7332009,
e-mail: [email protected]
········