2012-05-14 Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia uczniów dla

7
WHOCt/,WSF.jL *§rł'IFł'L}M ZtjĘOWlA $P,ZOZ
PRZY0HODNlA il]rOW|Ą P§YCIłCZNiCIO l U;AIIZNiEN
ili. $}*dwłie 1 -'ł, hł-043'//r§slaw
tci. i"]7i 3ł:l5-ij3-C1
POftAO§lĄ
ffi
fr
0§lA Pl}Ytiliffi t,itff 0 {JiJi
,\^ń^^,ł< Ą/5
.HdBJrła
a{E*
HĘGCIf,ł 00031€33t
*łrCi l lrlŁODIlflY
r,llpóftć#dń&&ffi nńyc?'rjil
zaŚwrłnczB§tl§ LEKAR§KIE
o §tanie zdrorvia uczniórv dla
potzeb ze§połu oĘekaiacego
dzińająeego na pod§tawie rgzp§rłŃzęńa Ministra Edukacji Narodowej z dnia
18 wześnia2008 r. w sprawie otz:ffir"eh i opinii rłrydawarych pr7§z 7śsŃy orrskaĘrye
dńŃEwę w prrblicarych poradniach psychologiceno-pedagogczrych (Dz. |J. z &łlia 3a
wrzęśnia2008r.)
ImięiNazwisko:
...ri!r.P
Mieisce zamięszl<an",
T_r^tpuilo
.....ur.
...ł.,.lP.,.łP.&
.łŁx% {a"s(*!.*...l.ł.., tla&a l.er.' lń
1.1
CZ)ĘŚC A. (Wypełnia się dla uczniów w stosunku do których bęrtzie prowł<lzone
po§Ępowan ię gr zękaią§e w i akieikolwiek formie ń . datyęząeę kształęęrńa speci alnęgo
ąlbo in<lywi<lualnego nauBrr;nia albo zajęó rewalidacyjno_wychowłwczyeh
albo wczesn€go w§pom agania rozwoiu).
1. Zaś;wiadczęnieo stanie zdrowia (§6 ust. 4 razporządzenia)
Rozpoznanie chorŃy lub innęi prryęTyw powoduiącei, że stan zdrowia dziwka
unięmożliwia 1ń maęzrłiię utrudnia vęz&szezanię do przedszkalalub szkoły.
'
Choroba główna oraz choroby wspolwystępująpe:
-...l..ł........,
",a,
r
$pis ptzębiegu choroby idoVchęze§o}y€g§
.
0cena wlmiku Lęx;zęala i rokowania:
Leęzęnia:
(
CZĄ§C B. (Dotyczy wydania oruęęzwiao potrzebie iudywiduatnego przygotoę,ania
przędszkolnego albo orzeczęniao pofizebie indywi&lalnęgo nauczania)
1.
§twierdzenie uogólriłjącc czy stnn zdrowia ucznia" (zgodnie
roxporzrllzeńł)
@
>
z §6 usŁ
w systemie klasowo-Iekcyinym w szkole/przedszkolu"
indywidualnego w czkole lub przedszkolu
r
,ll
indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu *<a*ołdprzedszkolu**
6
apłt
luiąlrnvłd,ó,datzl
'właściwęzełłlwryć
*'właściwe
podta€ślió
ipo&i§ t€tarrd
4
lrzania