Projekt szkoleniowy FZZP PKP „Nowi liderzy pracowniczy”

Projekt szkoleniowy FZZP PKP
„Nowi liderzy pracowniczy”
- karta zgłoszeniowa DANE
OSOBOWE
Imię (imiona) i nazwisko: …..............................................................................
Data i miejsce urodzenia: …....................................................... Wiek: .............
Płeć: …..........................................................................................................
ADRES
ZAMIESZKANIA
Ulica i numer domu: .......................................................................................
Kod pocztowy i miejscowość: ...........................................................................
Województwo: ….............................................................................................
Miejscowość:
 miasto
DANE
 wieś
KONTAKTOWE
Nr telefonu (dom):..........................................................................................
Nr telefonu (praca): ….....................................................................................
Nr telefonu komórkowego: …............................................................................
Nr faksu: …....................................................................................................
e-mail (obowiązkowo!): …................................................................................
Komunikator internetowy (skype, gadu-gadu itp.): …...........................................
STATUS
ZAWODOWY
Nazwa pracodawcy: …...........................................Rodzaj umowy: ....................
Miejsce pracy: ….............................................................................................
Stanowisko pracy: …........................................................................................
Nazwa związku zawodowego, jeśli dotyczy: ….....................................................
Funkcja pełniona w związku zawodowym, jeśli dotyczy: .......................................
STATUS
OSOBOWY
Wykształcenie: …............................................................................................
Zawód: ….......................................................................................................
Znajomość języków obcych (język – stopień), jeśli dotyczy: .................................
…..................................................................................................................
Zainteresowania: ….........................................................................................
Działalność w organizacjach społecznych: …........................................................
Twoja największa zaleta: …...............................................................................
Twoja największa wada: …................................................................................
Twoje największe osiągnięcie: …........................................................................
Twoja największa porażka: …............................................................................
Twoje największe marzenie: …..........................................................................

W związku z przystąpieniem do projektu szkoleniowego „Nowi liderzy pracowniczy” oświadczam, że:
• zapoznałem/am się z zasadami udziału w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do
świadomości, że:
• administratorem tak zebranych danych osobowych jest Federacja Związków
Zawodowych Pracowników PKP, ul. Stefana Jaracza 2, 00-378 Warszawa,
• moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu obsługi projektu;
• moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji,
jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością,
• mam prawo dostępu do treści swoich danych i do ich poprawiania.
-------------------------------Data
-------------------------------Podpis uczestnika projektu
Organizacja zgłaszająca ponosi odpowiedzialność za udział rekomendowanej osoby w szkoleniu. W
przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności osoby rekomendowanej, zobowiązuję się do pokrycia
kosztu szkolenia nieobecnej osoby.
-------------------------------Data
-------------------------------Pieczęć związku zawodowego zgłaszającego
na szkolenie i podpis przewodniczącego
organizacji związkowej