UPOWA NIENIE Ja, ni ej podpisany/a/ upowa niam Pana/ią

UPOWAŻNIENIE
Ja, niżej podpisany/a/ upoważniam Pana/ią/ ................................................
legitymującego/ą/ się dowodem osobistym: seria ............. numer: .......................
do odbioru decyzji administracyjnej o wpisie do ewidencji egzaminatorów
w zakresie………...………………………………………………..………...…..
rodzaj egzaminu i nazwa przedmiotu (zawodu)
......................................
(data)
...................................................
(podpis)
....................................
(PESEL)