Wniosek o wynajem

Załącznik
Nr 0050.2.20.2014
Nr l do Zarządzenia
Durmistrza
Miasta i Gminy Szczuciu
z dnia J S maja 2014 roku
Szczucin, dn
.
(i mię i naz wisko)
("dres
zamieszkania)
tel. kontaktowy
.
Burmistrz Miasta i Cminy Szczuciu
Wniosek
Zwracam się z prośbą o wynajem
\tv celu zorganizowania
I. Dala oraz godziny, w jakim ma się odbyć przedsięwzięcie:
o
.
.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
2. Organizator
••••••••••••••
przedsięwzięcia:
o
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
.
.
3. Osoba odpowiedzialna
( pełnoletnia) za utrzymanie
.......
.
(imię i nazwisko)
(nr dowodu
porządku
i bezpieczeństwa
.
osobistego)
(podpis)
4. . IJ rzeWl'd ywana l'1osc uczes t 111ikćow -
.
r
5. Jednocześnie
oświadczam,
że:
a) Zapoznałem/ani się z obowiązującym
użyteczności publicznej.
b) Zobowiązuję się do przestrzegania
w czasie trwania najmu.
(data złożenia
wniosku)
(zatwierdzam/
nie zatwierdzam)
regulaminu
przepisów
korzystania
sanitarnych
(podpis
(podpis
z obiektów
i p.poż
wnioskodawcy)
adminisf
ratora)