czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 5/2006 Nr 2(15)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Ciężka niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia
tarczycy – prezentacja ośmiu pacjentek
Autoimmune thyroiditis in 8 girls – severe hypothyreosis
Dorota Birkholz, Maria Korpal-Szczyrska, Halina Kamińska, Bohdana Dorant, Ewa Bień
Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Adres do korespondencji:
Dorota Birkholz, Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku,
80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7, e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy u dzieci, ciężka niedoczynność tarczycy
Key words: autoimmune thyroiditis in children, severe hypothyreosis
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Przed rokiem 1997, kiedy to wprowadzono obligatoryjnie jodowanie soli kuchennej w Polsce, obszar województwa
pomorskiego należał do regionów łagodnej endemii wola. Profilaktyka jodowa spowodowała istotne zmniejszenie
częstości chorób tarczycy wynikających z niedoboru jodu, czemu towarzyszy wzrost przypadków autoimmunologicznego
zapalenia tarczycy wieku rozwojowego. Cel pracy. Przedstawienie powolnego, skąpoobjawowego przebiegu
niedoczynności tarczycy w przebiegu jej autoimmunologicznego zapalenia. Materiały i metody. Zbadano 8 dziewcząt
hospitalizowanych w roku 2005 w naszej klinice z ciężką postacią niedoczynności tarczycy. Oceniono: parametry
auksologiczne, biochemiczne, autoprzeciwciała tarczycowe, wiek kostny, echokardiografię, usg oraz scyntygrafię J 123
tarczycy w jednym przypadku. Wyniki. Wiek pacjentek w chwili rozpoznania wynosił od 4,5 do 13,5 lat. W wywiadzie
trwającym od 6 do 12 miesięcy dominowały: zwolnienie tempa wzrastania, przewlekłe zmęczenie, obrzęk twarzy i
zła tolerancja zimna. W momencie rozpoznania choroby stwierdzono bladożółte zabarwienie skóry, obrzęk śluzowaty,
zimne dystalne części kończyn, tendencję do bradykardii, niedobór wzrostu średnio – 1,3 SD (–0,1 do 3,2). Średni
poziom: TSH w surowicy wynosił 709 µIU/ml, fT4 – poniżej 5,15 pmol/l, fT3 – 2, 14, PRL – 856 mU/l, TPO-Ab
– 520 IU/ml, TG-Ab-1072,3 IU/ml. Opóźnienie wieku kostnego kształtowało się od jednego do czterech lat. W trzech
przypadkach stwierdzono niewielką ilość płynu (0,5 ml) w worku osierdziowym w badaniu echokardigraficznym.
Echogeniczność tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oceniono jako typową dla zapalenia autoimmunologicznego.
Objętość tarczycy wynosiłą od 0,3 do 72,8 ml. U jednej pacjentki w badaniu usg i scyntygrafii tarczycy stwierdzono
brak prawego płata tarczycy i obecność fragmentu płata lewego (0,3 ml). Dzięki zastosowaniu substytucji Ltyroksyną odnotowano powrót parametrów funkcji tarczycy do normy w ciągu 2–4 tygodni. Wnioski. Ciężka postać
niedoczynności tarczycy u przedstawionych pacjentek wynikała z późnego rozpoznania choroby. Wczesne rozpoznanie
i leczenie jest istotne dla dalszego rozwoju dziecka.
Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80
Vol. 5/2006, Nr 2(15)
75
Praca kazuistyczna
Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80
The seaside region in Poland (Pomerania region) before 1997 year was characterized by mild iodine deficiency. The
iodine prophylaxis has resulted in the elimination of iodine deficiency but this has been accompanied by an increase in the
prevalence of autoimmune thyroiditis (AT). Objective. The aim of this study was to demonstrate 8 girls hospitalized last year
with severe hypothyroidism. Measurements: auxological parameters, bone age, laboratory and thyroid ultrasonographical
and echocardiographical findings were described. Blood tests were used to analyse thyroid peroxidase autoantibodies
(TPO-Ab), thyroglobulin autoantibodies (TG-Ab), TSH, fT4, PRL. Results. Age at diagnosis was 4.5 to 13.5 years.
Symptoms have been present for a period between 6 and 12 month. Typical symptoms were: slowing of growth,
edema, increased fatigue, low body temperature. At the moment of diagnosis mean height was – 1.3 SDS, mean BMI
20.2, bone age retardation from1 to 4 years. Mean level serum TSH was 709 mIU/ml (226–938), mean fT4 lower
than 5.15 pmol/l, mean fT3 2.14 pmol/l, mean PRL 856 mU/l. Mean concentration of autoantibodies: TPO – Ab 520
IU/ml, TG – Ab 1072.35 IU/ml was detected. Ultrasound thyroid examination has shown volume of thyroid gland
from 0.3 ml to 72.8 ml with characteristic echo pattern of thyroiditis (diffuse reduction in thyroid echogenicity).
One patient, 13.5 year old girl presented absence of right lobe and very small left lobe (0.3 ml) of thyroid gland in
ultrasonography and thyroid iodine-123 scintigraphy. We suspected hemiagenesis of thyroid gland and autoimmune
atrophic thyroiditis in this case. In 3 girls in echocardiography subtle pericardial effusion was detected (0.5 ml). Rapid
introduction of L-thyroxin has restored thyroid function to normal in 2–4 weeks. Conclusions. The high degree of
obvious hypothyroidism in presented girls at the time of diagnosis suggests a delay of diagnosis. Early recognition and
treatment of the disease should be achieved for a preventive care of hypothyroidism. Pediatr. Endocrinol., 5/2006;2(15):75-80
Wstęp
W latach 1992/1993 z inicjatywy Polskiej Komisji ds. Zaburzeń z Niedoboru Jodu przeprowadzono wieloośrodkowe badania, które pozwoliły na
ocenę stopnia niedoboru jodu w Polsce. Stwierdzono wówczas, że Polska jest obszarem o umiarkowanym niedoborze jodu z wyjątkiem obszaru nadmorskiego, gdzie niedobór jodu miał lekkie nasilenie [1]. Zgodnie z wnioskami opracowanymi przez
Polską Komisję Minister Zdrowia wprowadził w
roku 1996 obowiązkowe jodowanie soli kuchennej na poziomie 20–40 mg KI/1kg soli jako podstawową formę profilaktyki jodowej w Polsce [1].
Jej efektem jest oczekiwane zmniejszenie częstości występowania wola, w tym wola guzkowego
u dzieci, istotny spadek częstości występowania
przejściowej niedoczynności tarczycy noworodków, korzystna zmiana dystrybucji poszczególnych
typów raka tarczycy: zmniejszenie częstości występowania raka pęcherzykowego i zwiększenie częstości raka brodawkowatego [1].
Międzynarodowe doniesienia ostatnich lat,
szczególnie pochodzące z krajów stosujących profilaktykę jodową, w tym z Polski, mówią o wzroście zachorowań na limfocytarne zapalenie tarczycy
(choroba Hashimoto) u dzieci [2–5]. Od roku 2000
prowadzona jest rejestracja ewentualnych niepożądanych skutków profilaktyki jodowej według zaleceń Narodowego Programu Eliminacji Niedoboru Jodu, między innymi rejestr indukowanej jodem
nadczynności tarczycy oraz autoimmunologicznego zapalenia tarczycy [1]. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jest jedną z najbardziej powszech76
nych chorób o podłożu autoimmunologicznym. Nie
ma jednoznacznych danych epidemiologicznych,
które potwierdziłyby związek wzrostu częstości autoimmunologicznego zapalenia tarczycy z profilaktyką jodową, szczególnie u osób niewykazujących
dziedzicznej skłonności. Predyspozycje genetyczne w połączeniu z czynnikami środowiskowymi (w
tym spożycie jodu w diecie) wspólnie inicjują odpowiedź autoimmunologiczną w stosunku do antygenów tarczycowych [6]. Mechanizm, w którym
dochodzi do autoimmunizacji w przebiegu chorób tarczycy wciąż jest przedmiotem badań. Znane
są doniesienia o głównej roli apoptozy prowadzącej do uszkodzenia tyreocytów w przebiegu procesu autoimmunologicznego, szczególnie w chorobie
Hashimoto [7, 8]. Zaprogramowana śmierć komórki w chorobach autoimmunologicznych odbywa się
na drodze dwóch mechanizmów: poprzez egzocytozę ziarnistości cytotoksycznych lub w mechanizmie receptorowym (interakcja białka Fas i jego liganda FasL należących do cytokin z grupy TNF) [7,
8]. Aktywna faza procesu autoimmunologicznego
przebiega niezależnie od autoimmunologicznej odpowiedzi humoralnej. Autoprzeciwciała tarczycowe są raczej skutkiem procesów patologicznych w
tarczycy niż ich przyczyną.
Niedoczynność tarczycy w przebiegu jej autoimmunologicznego zapalenia rozwija się powoli,
charakteryzuje się zwolnieniem tempa wzrastania i
dojrzewania płciowego, co często wiąże się z opóźnieniem rozpoznania, a tym samym leczenia. Celem pracy jest przedstawienie powolnego, skąpoobjawowego przebiegu niedoczynności tarczycy w
przebiegu jej autoimmunologicznego zapalenia.
Birkholz D. i inni – Ciężka niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy – prezentacja ośmiu pacjentek
Materiał i metody
Wyniki
Zbadano osiem dziewcząt hospitalizowanych w
roku 2005 w naszej klinice z ciężką postacią niedoczynności tarczycy. Oceniono: parametry auksologiczne (wysokość ciała w SD, BMI, stadium
dojrzewania wg Tannera), biochemiczne: TSH,
fT4, fT3, PRL, cholesterol całkowity, cholesterol-LDL, autoprzeciwciała: przeciw peroksydazie
tarczycowej (TPO-Ab), przeciw tyreoglobulinie
(TG-Ab) oraz badania obrazowe: wiek kostny rtg,
echokardiografię, usg tarczycy oraz scyntygrafię
tarczycy przy użyciu J 123 w jednym przypadku.
Wiek pacjentek w chwili rozpoznania niedoczynności tarczycy wynosił od 4,5 do 13,5 lat
(średnio 10,9). Poza jedną pacjentką (III stadium wg Tannera) wszystkie dziewczynki prezentowały stadium rozwoju przedpokwitaniowe.
W wywiadzie trwającym od 6 miesięcy do 1 roku
dominowały: zwolnienie tempa wzrastania, przewlekłe zmęczenie, obrzęk twarzy i zła tolerancja
zimna. W momencie rozpoznania choroby stwierdzono bladożółte zabarwienie skóry, obrzęk śluzowaty, zimne dystalne części kończyn, tendencję do bradykardii, niedobór wzrostu średnio
Tabela I. Prezentacja parametrów auksologicznych, biochemicznych i usg tarczycy
Table I. Auxological, biochemical parameters and thyroid ultrasound examination
Pacjent
Wiek
(lata)
Wysokość
ciała
w SD
BMI
TSH
µU/ml
TPO-Ab
IU/ml
TG-Ab
IU/ml
Usg – objętość
tarczycy ( ml )
1
9
– 1,45
19,5
488
743
0,6
8
2
11,5
– 0,8
19,8
553,9
168,2
361,9
4,3
3
13
– 0,1
27,34
656,7
196,4
112,9
72,8
4
12,5
– 1,3
18,4
552
160
20
10,8
5
12,5
– 1,3
16,2
938,6
230
105,5
10,2
6
4,5
– 1,7
16
226,3
2406,2
7614,3
3,7
7
13,5
– 2,5
25,6
691,8
89,4
0,8
0,3
(brak prawego
płata)
8
11
– 3,2
19,3
392
170
362,9
2,5
Tabela II. Poziom aminotransferazy alaninowej, (AlAt) aminotransferazy asparaginowej ( AspAt ) oraz cholesterolu całkowitego i
frakcji LDL
Table II. Level of transaminases and total cholesterol and LDL-cholesterol
Pacjent
AlAt ( U/l )
AspAt ( U/l )
Cholesterol (mg%)
Cholesterol-LDL
(mg%)
1
197
118
349
252
2
135
98
520
416
3
22
38
256
168
4
52
55
454
390
5
78
76
340
290
6
16
36
307
227
7
23
33
361
280
8
79
124
278
171
77
Praca kazuistyczna
– 1,3 SD (–0,1 do –3,2), BMI średnio 20,2 (16,2
– 27,34).
Średni poziom: TSH w surowicy wynosił 709
mIU/ml, fT4 – poniżej 5,15, fT3 – 2,14 pmol/l, PRL
– 856 mU/l, TPO-Ab – 520 IU/ml, TG-Ab – 1072,3
IU/ml. Echogeniczność tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oceniono jako typową dla zapalenia
autoimmunologicznego. Objętość tarczycy wynosiła od 0,3 do 72,8 ml.
Średni poziom cholesterolu był wysoki i wynosił 356,7 mg%, LDL- cholesterol – 263 mg%.
U większości pacjentek próby wątrobowe (AlAt i
AspAt) były podwyższone. Opóźnienie wieku kostnego kształtowało się od jednego do czterech lat.
W trzech przypadkach stwierdzono niewielką ilość
płynu (0,5 ml) w worku osierdziowym w badaniu
echokardiograficznym. U jednej pacjentki w scyntygrafii tarczycy stwierdzono brak prawego płata
tarczycy i obecność fragmentu płata lewego o objętości 0,3 ml w badaniu usg o niejednorodnej echogeniczności, obniżonej i mniej spoistej echostrukturze. Jej siostra bliźniaczka prezentuje wysokość ciała bliską 75 percentyla (+2,7 SD), rozwój płciowy
według Tannera V, miesiączkuje od roku.
Dzięki zastosowanej substytucji L-tyroksyną w
średniej dawce 100 µg na dobę (75–125) odnotowano powrót parametrów funkcji tarczycy do normy w
ciągu 2 do 4 tygodni.
Dyskusja
Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (AT)
jest jedną z najbardziej powszechnych chorób o
podłożu autoimmunologicznym. Przebiega ona pod
postacią choroby Hashimoto, zanikowego zapalenia
tarczycy lub choroby Graves-Basedowa. W ostatnich latach zaobserwowano wzrost zachorowań na
choroby autoimmunologiczne tarczycy (AT) także
w Polsce. Część autorów podkreśla rolę profilaktyki jodowej w zwiększeniu częstości występowania
limfocytarnego zapalenia tarczycy (choroba Hashimoto). Choroba ta występuje w krajach o wystarczającym spożyciu jodu w diecie, częściej dotyczy
płci żeńskiej. Dolegliwości często są niespecyficzne
i jest to zmęczenie, tendencja do zaparć, zwolnienie
tempa wzrastania, suchość skóry, wzrost masy ciała (średnio o 10 %). Początek choroby zwykle jest
podstępny, objawy mogą postępować powoli, przez
miesiące i lata. W badanej grupie długość wywiadu
wynosiła od 6 do 12 miesięcy.
W niedoczynności tarczycy wzrasta stężenie
β-lipoprotein i cholesterolu w następstwie upośle78
Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80
dzonego ich zużycia w tkankach. Charakterystyczną hipercholesterolemię ze znacznym podwyższeniem LDL-cholesterolu zanotowano w badanej grupie dzieci.
Znane są prace pochodzące z wielu krajów stosujących profilaktykę jodową, których autorzy badali częstość występowania autoprzeciwciał tarczycowych, echogeniczność tarczycy w badaniu ultrasonograficznym, jodurię w celu oceny częstości
występowania autoimmunologicznego zapalenia
tarczycy u dzieci na terenach o prawidłowym spożyciu jodu w diecie. Badacze niemieccy [2] zanotowali trzykrotny wzrost częstości rozpoznań AT w
latach 1995–1998 wśród dzieci i młodzieży. Połowa pacjentów prezentowała kliniczne i biochemiczne objawy niedoczynności tarczycy, 9% nadczynność tarczycy, pozostałe 41% było w stanie eutyreozy. U 85% stwierdzono powiększenie tarczycy, u
9% obrzękowi śluzowatemu nie towarzyszyła obecność wola. Średni czas trwania objawów w przypadku niedoczynności tarczycy wynosił dziewięć
miesięcy. Brak typowych objawów chorobowych
opóźnił rozpoznanie, a tym samym leczenie choroby. Podobne doniesienia przedstawił Zois i wsp. [3]
z terenów północno-wschodniej Grecji, gdzie prowadzona jest profilaktyka jodowa. Zbadano 302
dzieci w wieku od 12 do 18 lat. Wyodrębniono 42
z nich na podstawie powiększenia tarczycy i obecności autoprzeciwciał tarczycowych i/lub podwyższonego poziomu TSH w surowicy. Joduria wskazywała na wystarczającą podaż jodu w diecie. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy stwierdzono
u 9,6% wszystkich badanych. Autorzy stwierdzili
trzykrotny wzrost częstości rozpoznań autoimmunologicznego zapalenia tarczycy w ostatnich siedmiu latach.
Przedstawione w naszej pracy pacjentki prezentowały ciężką postać niedoczynności tarczycy ze
średnią wartością TSH 709 µU/ml, czego nie obserwowano w innych pracach. Powołując się na podsumowanie badań wieloośrodkowych Polskiej Komisji ds. Zaburzeń z Niedoboru Jodu z lat 1992–1993
z obszaru nadmorskiego, gdzie niedobór jodu miał
lekkie nasilenie [1], oraz na dziesięcioletni okres
stosowania profilaktyki jodowej w Polsce, zakładamy, że badanie jodurii u prezentowanych dziewczynek nie było niezbędne. Ponadto w wywiadzie
nie odnotowano danych dotyczących dodatkowych
źródeł jodu w diecie. Wiadome jest, że autoimmunologiczne zapalenie tarczycy dotyczy szczególnie
płci żeńskiej, nie dziwi nas też fakt, że prezentowana grupa złożona jest tylko z dziewcząt. W roku
Birkholz D. i inni – Ciężka niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy – prezentacja ośmiu pacjentek
1992 Foley [9] zauważył, że AT na terenach niedoboru jodu jest rzadkością. Nie znaleziono autoprzeciwciał tarczycowych u pacjentów z wolem endemicznym, ale już po sześciu miesiącach suplementacji jodowej u 43% odnotowano ich obecność. W
pracach doświadczalnych podobne efekty osiągnięto u zwierząt genetycznie predysponowanych do
autoimmunologicznych chorób tarczycy.
Przewlekła nadmierna podaż jodu w diecie, gdy
joduria przekracza 500 µg/l, sprzyja powiększeniu
objętości tarczycy [10]. Yoon i wsp. [11] zbadali 45
pacjentów z udokumentowaną chorobą Hashimoto,
których podzielono na 2 grupy: I z ograniczeniem
spożycia jodu do 100 µg na dobę i II bez ograniczeń
w spożyciu jodu w diecie. Po trzech miesiącach obserwacji stwierdzono w I grupie u 78,3% eutyreozę
a w grupie II u 45, 5%. Autorzy wnioskują, że ograniczenie spożycia jodu w eutyreozie choroby Hashimoto oddala wystąpienie jawnej niedoczynności tarczycy. Kolejna praca dotyczy 660 zdrowych
dzieci i dorosłych w Niemczech [12], z terenu o dostatecznej podaży jodu w diecie, gdzie nie stwierdzono wzrostu liczby pacjentów z symptomatologicznym mianem TPO-Ab. Autorzy dodają jednak,
że należałoby porównać te wyniki z grupą badanych
z ryzykiem wystąpienia AT. Zauważono także dodatnią korelację wielkości tarczycy z wysokością
miana autoprzeciwciał tarczycowych u pacjentów
z podwyższonym poziomem TSH [13].
W badanej przez nas grupie u jednej pacjentki
minimalnej objętości tarczycy (0,3 ml) towarzyszyło nieznacznie podwyższone miano autoprzeciwciał tarczycowych TPO-Ab. Zarówno w badaniu
usg, jak i scyntygrafii tarczycy J 123 potwierdzono brak jednego płata tarczycy. Rodzi się pytanie,
czy agenezji jednego z płatów tarczycy towarzyszy
zanikowe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy?
Czy agenezja jednego płata i niedorozwój drugiego
mają charakter wrodzony? Zastanawia jednak fakt
prawidłowego, przeciętnego rozwoju intelektualnego dziewczynki. Jej siostra bliźniaczka rozwijała się
prawidłowo. Dziewczynkę ostatecznie zakwalifikowano do prezentowanej grupy, opierając się na typowej dla AT echogeniczności tarczycy w badaniu
usg, podwyższonym (choć niewiele) mianie TPOAb być może wygasającego procesu atoimmunologicznego.
Nadal trwa dyskusja na temat zasadności leczenia L-tyroksyną pacjentów z udokumentowaną chorobą Hashimoto w eutyreozie. Roczna terapia L-tyroksyną w chorobie Hashimoto spowodowała zatrzymanie postępu destrukcji tarczycy i wystąpienie
jawnej hipotyreozy [14]. Inni autorzy [15] obserwowali grupę 64 dzieci z chorobą Hashimoto w ciągu kolejnych sześciu lat. Pacjentów podzielono na
trzy grupy: I grupę – w biochemicznej eutyreozie, II
grupę z subkliniczną niedoczynnością tarczycy i III
grupę z jawną niedoczynnością tarczycy.
Nie zaobserwowano nieprawidłowości w tempie
wzrastania i dojrzewania płciowego w żadnej z
grup, objętość tarczycy zmniejszyła się u pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy leczonych
L-tyroksyną.
Delange i wsp. [16] przedstawili wyniki wieloośrodkowego badania w siedmiu krajach Afryki,
wcześniej charakteryzujących się ciężkim niedoborem jodu w diecie. Zastosowanie profilaktyki jodowej spowodowało w dwu z badanych państw wzrost
zachorowań na nadczynność tarczycy w pierwszych
dwóch latach profilaktyki. Autorzy wiążą te fakty z
nadmiernym spożyciem jodu w diecie na tych terenach. Nie uwzględniono w tej pracy predyspozycji
genetycznych.
Nie można nie doceniać oczekiwanych pozytywnych efektów profilaktyki jodowej. Stwierdzono między innymi, że wielkość tarczycy u dzieci
urodzonych przed jej wprowadzeniem jest większa
niż u dzieci urodzonych po jej zastosowaniu [17].
Większość autorów podkreśla rolę badania ultrasonograficznego jako badania selekcjonującego
pacjentów zagrożonych autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy [18]. Charakterystyczny obraz w
postaci uogólnionej redukcji echogeniczności może
przyspieszyć rozpoznanie choroby i włączenie odpowiedniego leczenia.
Wnioski
1. Zaawansowanie niedoczynności tarczycy u
przedstawionych pacjentek spowodowane było
opóźnieniem rozpoznania.
2. Wczesne rozpoznanie i leczenie jest istotne
dla dalszego rozwoju dziecka.
79
Praca kazuistyczna
Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
80
Szybiński Z.: Aktualne wyniki i dalsze perspektywy profilaktyki jodowej w Polsce. Endokrynologia Polska, 2004:3 (55),
378–384.
Doker B., Reinehr T., Handler W.: Autoimmune thyroiditis in children and adolescents and laboratory findings in 34 patients.
Klin. Pediatr., 2000:212(3), 103–107.
Zois C., Stavrou I., Kalogera C., at al.: High prevalence of autoimmune thyroiditis in schoolchildren after elimination of iodine
deficiency in northwestern Greece. Thyroid, 2003:13 (12), 1187–1188.
Loviselli A., Velluzzi F., Mossa P. at al.: The Sardinian Autoimmunity Study:3. Studies on circulating antithyroid antibodies in
Sardinian schoolchildren: relationship to goiter prevelance and thyroid function. Thyroid, 2001:11 (9), 849–857.
Lewiński A., Słowińska-Klencka D., Klenecki M. et al.: Fine needle aspiration biopsy (FAB) on the thyroid: In children: In condition of changing iodine supplementation. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000:
P3–374.
Ban Y., Tomer Y.: Genetic susceptibility in thyroid autoimmunity. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2005:3 (1), 20–32.
Bona G., Chiorboi E.: Acquired thyroid disease in childhood. Acta Med. Auxologica, 2000:32, 77–81.
Myśliwiec J., Okłota M., Nikołajuk A. et al.: Ocena układu Fas/FasL w surowicy krwi u pacjentów z autoimmunologicznymi
chorobami tarczycy. Endokrynologia Polska, 2004:5 (55).
Foley T.P. Jr.: The relationship between autoimmune thyroid disease and iodine intake: a review. Endokrynologia Polska,
1992:43, Suppl. 1, 53–69.
Zimmermann M.B., Iti Y., Hess S.Y. et al.: High thyroid volume In children with excess dietary iodine intakes. Am. J. Clin. Nutr.,
2005:81 (4), 840–844.
Yoon S.J., Choi S.R., Kim D.M. et al.: The effect of iodine restriction on thyroid function in patients with hypothyroidism due
Hashimoto’s thyroiditis. Yonsei Med. J., 2003:44 (2), 227–235.
Kabelitz M., Liesenkotter K.P., Stach B. et al.: The prevalence of anti-thyroid peroxidase antibodies and autoimmune thyroiditis in children and adolescents in an iodine replete area. Eur. J. Endocrinol., 2003:148 (3), 301–307.
Bulow-Pedersen I., Laurberg P., Knudsen N. et al.: A population study of the association between thyroid autoantibodies in
serum and abnormalities in thyroid function and structure. Clin. Endocrinol. ( Oxf ), 2005:62 (6), 713–720.
Padberg S., Heller K., Usadel K.H. et al.: One-year prophylactic treatment of euthyreoid Hashimoto’s thyroiditis patients with
levothroxine: is there a benefit? Thyroid, 2001:11 (3), 249–255.
Jaruratanasirkul S., Leethanaporn K., Khuntigij P. et al.: The clinical course of Hashimoto’s thyroiditis in children and adolescents: 6 years longitudinal follow-up. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2001:14 (2), 177–184.
Delande F., Benoist B., Alnwick D.: Risc of iodine- induced hyperthyroidism after correction of iodine deficiency by iodized
salt. Thyroid, 1999:9 (6), 545–556.
Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Pinchera A. et al.: Effect of iodized salt on thyroid volume of children living in an area previously characterized by moderate iodine deficiency. J. Clin. Endocrionol. Metab., 1997:82 (4), 1136–1139.
Pedersen O.M., Aardal N.P., Larssen T.B. et al.: The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease.
Thyroid, 2000:10 (3), 251–259.