Formularz_zgłoszeniowy_JST

Realizator projektu
Partnerzy projektu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Konkursu „Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2012”
Nominacja do Konkursu
Proszę zaznaczyć znakiem „X” w jakich kategoriach będzie Pan/Pani składać
nominację.
UWAGA: Dozwolone jest składanie dowolnej liczby nominacji w obrębie wymienionych poniżej kategorii.
Każda nominacja winna być złożona na osobnym formularzu zgłoszeniowym.
Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2012
Dolnośląski Produkt Lokalny Roku 2012
I. Informacje dotyczące nominowanego podmiotu, instytucji,
organizacji
Nazwa podmiotu/ instytucji/organizacji:
Telefon kontaktowy
podmiotu/instytucji/organizacji:
Adres:
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
Adres e-mail:
„Jeleniogórskie Centrum Przedsiębiorczości Społecznej”
I
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Realizator projektu
Partnerzy projektu
Uzasadnienie nominacji danego podmiotu/instytucji/organizacji
(W przypadku, gdy nominacja składana jest w kategorii Dolnośląski Produkt Lokalny 2012
można dołączyć płytę z nagraniem, artykuł z gazety, publikację lub zdjęcie promujące dany
produkt czy usługę).
„Jeleniogórskie Centrum Przedsiębiorczości Społecznej”
I
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Realizator projektu
Partnerzy projektu
II. Informacje dotyczące podmiotu składającego nominację
Pełna nazwa podmiotu:
Forma prawna podmiotu:
Adres :
(ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo)
Telefon kontaktowy, faks, adres e-mail:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przedstawionych przez
podmiot we wniosku nominacyjnym (zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych. Dz. Ust. Nr 133 poz. 833 z dnia 29.08.1997)”. Dane będą
wykorzystane przez organizatorów Konkursu Dolnośląski Przedsiębiorca
Społeczny Roku w celu realizacji wymienionego Konkursu.
Podpis osoby reprezentującej
podmiot:
„Jeleniogórskie Centrum Przedsiębiorczości Społecznej”
I
Data oraz pieczęć podmiotu:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Realizator projektu
Partnerzy projektu
Nominacje należy dostarczyć osobiście lub przesłać pocztą na adres Fundacja Rozwoju Ekonomii Społecznej,
53-661 Wrocław, pl. Solidarności 1/3/5, IV piętro, pokój 416 do dnia 25.03.2013 roku. Dopuszcza się
przesłanie formularzy zgłoszeniowych (z podpisem oraz pieczęcią podmiotu) faksem na nr tel. 71 793 91 20 lub
zeskanowanych (z podpisem oraz pieczęcią podmiotu) na adres e-mail: [email protected]
Więcej informacji o konkursie na www.fres.org.pl .
Konkurs „Dolnośląski Przedsiębiorca Społeczny Roku 2012” jest organizowany w ramach projektu „Jeleniogórskie
Centrum Przedsiębiorczości Społecznej”
„Jeleniogórskie Centrum Przedsiębiorczości Społecznej”
I
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.