Reakcja sarkoidalna wokół gruczolakoraka płuca

PRACA
PRACA
KAZUISTYCZNA
ORYGINALNA
Julita Stępień 1, Joanna Domagała-Kulawik 1, Radosław Chądzyński 1,
Włodzimierz Kupis 2, Ryszarda Chazan 1
1
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Chazan
2
Klinika Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab n. med. T. Orłowski
Reakcja sarkoidalna wokół gruczolakoraka płuca lewego
u 50-letniego chorego
Sarcoidal reaction in lung adrenocarcinoma in 50-years old man
Abstract
A 50-year old patient was admitted to the hospital with hoarseness persisting for two weeks. Chest computed tomography
revealed enlargement of lymph nodes in the aortopulmonary window. The bronchoscopy did not show any abnormalities, in
transbronchial fine needle aspiration biopsy no diagnostic material was obtained. In the biopsies collected during mediastinoscopy the sarcoid granulomas were recognized. In the follow-up the computed tomography revealed a tumor mass and
diagnostic thoracotomy was performed in which pulmonary adenocarcinoma was recognized. After radiotherapy the total
regression was achieved. In this case sarcoid-like reaction in the course of lung cancer and the diagnostic difficulties were
described.
Key words: sarcoid-like reaction, sarcoidosis, lung cancer, adenocarcinoma
Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 4: 302–305
Streszczenie
Chorego w wieku 50 lat, palącego papierosy przyjęto do kliniki z powodu chrypki. W toku diagnostyki stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych okna aortalno-płucnego. W badaniu bronchoskopowym nie uwidoczniono nieprawidłowości,
a w przezoskrzelowej biopsji cienkoigłowej nie uzyskano materiału diagnostycznego. W wycinkach pobranych w trakcie
mediastinoskopii stwierdzono ziarninę sarkoidalną. Wobec uwidocznienia w kontrolnym badaniu tomografii komputerowej
zmiany guzowatej wykonano torakotomię diagnostyczną i rozpoznano raka gruczołowego płuca. Zastosowano radioterapię,
w wyniku której uzyskano całkowitą regresję zmian. Opisany przepadek dotyczy obecności ziarniny sarkoidalnej wokół raka
płuca i związanych z tym trudności diagnostycznych.
Słowa kluczowe: reakcja sarkoidalna, sarkoidoza, rak płuca, gruczolakorak
Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 4: 302–305
Wstęp
Sarkoidoza jest wielonarządową chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii. Występuje głównie u osób w młodym i średnim wieku. Najczęściej
zajmuje węzły chłonne śródpiersia, płuca, serce,
gałki oczne, skórę, układ nerwowy, mięśnie, ślinianki, kości [1, 2]. Najczęstszą postacią tej choroby jest sarkoidoza układu oddechowego. Ziarnina
sarkoidalna lokalizuje się w układzie oddechowym
w węzłach chłonnych wnęk płucnych i/lub śródpiersia, w miąższu płuc, a w błonie śluzowej drze-
Adres do korespondencji: dr n. med. Joanna Domagała-Kulawik, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa, tel./faks: 48 22 599 28 53, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 29.11.2009 r.
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 0867–7077
302
www.pneumonologia.viamedica.pl
Julita Stępień i wsp., Reakcja sarkoidalna wokół gruczolakoraka płuca lewego
wa oskrzelowego zajmuje najczęściej rozwidlenia
oskrzeli [2, 3]. Jest to schorzenie ogólnoustrojowe
i rozpoznanie ziarniny sarkoidalnej w jednym narządzie nie jest równoznaczne z rozpoznaniem
sarkoidozy. Ziarnina taka może być wykładnikiem
reakcji immunologicznej, między innymi w odpowiedzi na rozrost nowotworowy. Zagadnienie
współistnienia sarkoidozy z innymi chorobami
płuc oraz reakcji sarkoidalnych w ich przebiegu
było przedmiotem wielu badań [4–6]. Celem pracy było przedstawienie przypadku odczynu sarkoidalnego w węzłach chłonnych śródpiersia w przebiegu raka płuca.
Opis przypadku
Pięćdziesięcioletni chory, aktywny palacz papierosów z historią 30 paczkolat palenia w wywiadzie, nieleczący się dotychczas został przyjęty
w trybie planowym do kliniki w grudniu 2007 roku
w celu poszerzenia diagnostyki porażenia lewej
struny głosowej manifestującej się chrypką.
Objawy pojawiły się nagle, 2 tygodnie przed
hospitalizacją. Poza chrypką chory zgłaszał ból
w okolicy krtani występujący podczas połykania.
W badaniu fizykalnym uwagę zwracały bolesne
przy palpacji drobne (ok. 5 mm) węzły chłonne
w okolicy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz w okolicy nadłopatkowej prawej. Innych
istotnych odchyleń od normy nie stwierdzano.
W wykonanym przed hospitalizacją badaniu tomografii komputerowej (CT, computed tomography)
płuc opisywano pakiet powiększonych węzłów chłonnych o średnicy do 23 mm w oknie aortalno-płucnym
oraz drobne węzły o średnicy do 12 mm w okolicy
przytchawiczej dolnej prawej (ryc. 1). W wynikach badań laboratoryjnych nie stwierdzano odchyleń poza
nieznacznie podwyższonym OB — 14 mm/1 h (n:
0–10). Badanie endoskopowe górnych dróg oddechowych uwidoczniło porażenie lewego fałdu głosowego, natomiast nie stwierdzono zmian rozrostowych, co potwierdzono w badaniu CT krtani. W badaniu ultrasonograficznym (USG, ultrasonography)
tarczycy wykryto guzek, który w badaniu cytologicznym miał charakter zwyrodnieniowy. Inne badania
obrazowe (CT ośrodkowego układu nerwowego, badanie USG jamy brzusznej) były prawidłowe.
Po przyjęciu do kliniki wykonano badanie
bronchoskopowe, w którym — poza uwypukloną
tchawicą w odległości 3 cm nad ostrogą po stronie
lewej — nie wykryto innych nieprawidłowości.
W trakcie badania wykonano przezoskrzelową biopsję cienkoigłową węzła chłonnego przytchawiczego dolnego. Badanie cytologiczne wykazało obecność komórek nabłonka oskrzelowego oraz limfo-
Rycina 1. W badaniu tomografii komputerowej klatki piersiowej
widoczna masa węzłowa w oknie aortalno-płucnym
Figure 1. Computed tomography showed enlarged mass in aortopulmonary window
cytów. Podjęto próbę nakłucia węzła chłonnego
w okolicy szyjnej. Jednakże z uwagi na trudny dostęp nie uzyskano materiału kwalifikującego się do
badania cytologicznego. W badaniu USG węzeł ten
nie budził podejrzeń o proces rozrostowy. W toku
dalszej obserwacji nie stwierdzano jego powiększenia (ok. 5 mm). Z powodu braku możliwości pobrania materiału z węzła chłonnego okna aortalno-płucnego przekazano chorego do Instytutu
Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie w celu wykonania mediastinoskopii.
W trakcie mediastinoskopii pobrano wycinki
z 3 grup węzłów chłonnych: przytchawiczych 4R,
4L i podostrogowych — 7. W badaniu histologicznym węzłów stwierdzono ziarninę sarkoidalną.
Stanowiło to pewne zaskoczenie, ponieważ pierwotne objawy kliniczne wskazywały na proces nowotworowy. Kontrolne, pooperacyjne badanie CT
klatki piersiowej nie było jednak prawidłowe: wykazało obecność zmiany o charakterze guzowatym,
której obraz sugerował proces rozrostowy. W badaniu tym opisywano zmianę guzowo-węzłową
wielkości 29 × 29 mm w oknie aortalno-płucnym
oraz powiększone węzły: przytchawiczy dolny prawy — 16 × 12 mm, prawej wnęki — 10 × 6 mm
oraz pod rozwidleniem tchawicy — 15 × 12 mm.
W związku z tym po trzech tygodniach od mediastinoskopii wykonano torakotomię diagnostyczną.
Z masy guzowo węzłowej okienka aortalno-płucnego pobrano materiał do badania histologicznego, w którym rozpoznano pierwotnego raka płuca
www.pneumonologia.viamedica.pl
303
Pneumonologia i Alergologia Polska 2010, tom 78, nr 4, strony 302–305
o morfologii gruczolakoraka (adenocarcinoma solidum pulmonis, G3). Chorego skierowano do Centrum Onkologii, gdzie na podstawie badania klinicznego, radiologicznego i histopatologicznego podjęto decyzję o leczeniu napromienianiem. Po zakończeniu leczenia chory do chwili obecnej jest w dobrym stanie, bez cech wznowy procesu nowotworowego.
Dyskusja
Dość liczne doniesienia na temat współistnienia raka płuca i sarkoidozy są dostępne w piśmiennictwie. Przedstawiony przypadek odpowiednio ilustruje wagę problemu, a celem autorów jego opisu
jest zwrócenie uwagi na pewne aspekty obecności
ziarniny sarkoidalnej wokół guza złośliwego.
W dyskusji na temat współwystępowania sarkoidozy i nowotworu płuca bierze się pod uwagę
kilka możliwości [7]. Prawdopodobny jest rozwój
nowotworu w tkance zmienionej pozapalnie przez
proces sarkoidalny, jako odpowiednik nowotworu w bliźnie. Możliwa jest reakcja immunologiczna w odpowiedzi na rozwijający się nowotwór
w postaci ziarniny sarkoidalnej. W końcu prawdopodobne jest przypadkowe współwystępowanie
obu chorób. W odniesieniu do problemu sarkoidozy jako stanu sprzyjającemu rozwojowi raka dane
w literaturze nie są jednoznaczne. Pierwsze prace
z lat 70. XX wieku dowodzą zwiększenia ryzyka
rozwoju nowotworów u chorych na sarkoidozę, co
przypisywano zaburzeniom immunologicznym [8,
9]. Dotyczyło to raka żołądka, jelita, wątroby, chłoniaków, ale także raka płuca. Brincker i Wilbek
przebadali 2544 pacjentów chorych na sarkoidozę
płuc i zanotowali 3-krotnie większe ryzyko wystąpienia raka płuca [8]. Askling i wsp. ocenili, że
ryzyko rozwoju raka płuca podwajało się w pierwszej dekadzie obserwacji chorych na sarkoidozę [9].
Odmienny był wynik wieloletniej obserwacji
555 chorych prowadzonej przez Romera i wsp. [10].
W wyniku tego badania stwierdzono, że choroba
nowotworowa rozwinęła się u 48 chorych w ciągu
1 roku do 29 lat od rozpoznania sarkoidozy, a wnikliwa analiza kliniczna i statystyczna nie potwierdziły wzrostu ryzyka raka u tych chorych.
Bardziej prawdopodobna wydaje się możliwość rozwoju reakcji sarkoidalnej w otoczeniu
nowotworu niż współistnienie tych dwóch jednostek chorobowych. W pracy Steinforta i wsp.,
w której analizowano zmiany w węzłach chłonnych
chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca,
reakcja sarkoidalna była widoczna u 8 ze 187 chorych poddanych wcześniej torakoskopii, lobektomii lub pneumonektomii oraz u jednego z 50 cho-
304
rych, u których wykonano badanie bronchofiberosonograficzne w toku diagnostyki raka [11]. Autorzy podkreślają, że w węzłach, w których stwierdzano ziarninę, nie stwierdzano obecności komórek nowotworowych. W przypadku naszego pacjenta również nie znaleziono komórek nowotworowych w tych węzłach, w których stwierdzano
ziarninę sarkoidalną. Przebieg choroby w opisywanym przez nas przypadku wydaje się pomyślny,
obserwujemy bowiem ponad 2-letnie przeżycie bez
cech wznowy nowotworu. Rak płuca jest nowotworem bardzo agresywnym, a miejscowa odpowiedź
immunologiczna, która jest sprawna w początkowym okresie ontogenezy, w chwili ujawnienia
i rozpoznania klinicznego nowotworu staje się zwykle niewydolna [12, 13]. Obecność zorganizowanej reakcji zapalnej w otoczeniu guza może być
wyrazem zachowanej funkcji mechanizmów
obronności immunologicznej i może być rozważana jako pozytywny czynnik rokowniczy. W często
obserwowanych naciekach zapalnych wokół nowotworu obserwuje się obecność limfocytów (TIL,
tumor infiltrating lymphocytes) oraz makrofagów
(TAM, tumor associated macrophages) [12]. Rzadziej komórki te występują w postaci zorganizowanej ziarniny. Biorąc pod uwagę dane z piśmiennictwa, należy podkreślić możliwe znaczenie
„obronne” tworzenia się takiej ziarniny wokół guza
wraz z przeciwnowotworowym udziałem limfocytów T pomocniczych i cytokin linii Th1 [11, 14, 15].
Kliniczny obraz sarkoidozy jest niejednorodny [1]. Opisywane są przypadki przypominające
chorobę nowotworową [16, 17]. W pracy Krychniak-Soszki i wsp. opisano 4 przypadki chorych,
u których obraz radiologiczny sugerował zmianę
nowotworową, dodatkowo z obecnością cieni okrągłych, podejrzanych o zmiany przerzutowe [16].
Z kolei Jaroń i wsp. opisują trudności diagnostyczne w przypadku sarkoidozy manifestującej się jako
guz obwodowy [17]. Prace te dowodzą, że wyniki
badań radiologicznych (nawet najnowocześniejsze,
łącznie z wynikami pozytronowej tomografii emisyjnej) nie są specyficzne i konieczna jest weryfikacja histologiczna. Zarówno opisany w pracy
przypadek, jak i te w cytowanych pracach dowodzą
konieczności takiej weryfikacji zmian guzowatych
w płucach. Wnikliwa analiza kliniczna i właściwa ocena badań radiologicznych doprowadziły do
pogłębienia diagnostyki i ustalenia ostatecznego
właściwego rozpoznania na podstawie badania
materiału tkankowego. Należy podkreślić, że postawą rozpoznania ziarniny sarkoidalnej było badanie histopatologiczne, a nie cytologiczne. O rozpoznaniu zapalenia ziarniniakowego decyduje
wzajemny układ i architektura tkanki, a nie jedy-
www.pneumonologia.viamedica.pl
Julita Stępień i wsp., Reakcja sarkoidalna wokół gruczolakoraka płuca lewego
nie obecność jej elementów, jak jest w przypadku badania cytologicznego. W tym kontekście
opis przypadku ma jeszcze jeden ważny aspekt
i wymaga komentarza. Wobec coraz bardziej powszechnie wykonywanych cienkoigłowych biopsji przezoskrzelowych pod kontrolą ultrasonografii (EBUS, EUS) z pobraniem materiału do badania cytologicznego, należy podkreślić, że w celu
potwierdzenia sarkoidozy lub ziarniny sarkoidalnej właściwe jest pobranie wycinka tkankowego
(lub alternatywnie wykonanie biopsji gruboigłowej). Jedynie w badaniu histopatologicznym
można rozpoznać rodzaj ziarniny, natomiast
w preparatach cytologicznych elementy ziarniny można uwidocznić, lecz są one rozproszone.
Elementy ziarniny, zarówno limfocyty, jak i komórki linii mieloidalnych, są obecne w prawidłowych węzłach chłonnych, jak również zapalnych lub odczynowo zmienionych.
Jednoczesne występowanie raka płuca i obecność ziarniny sarkoidalnej w węzłach chłonnych
można rozważać jako reakcję zapalną, dodatkowo
o możliwym pozytywnym znaczeniu rokowniczym. Stwierdzenie obecności ziarniny sarkoidalnej w biopsji zmiany podejrzanej o proces złośliwy nie zwalnia z dalszej diagnostyki. Biorąc pod
uwagę obserwowane często współwystępowanie
tych zmian, nakazuje się zwiększoną czujność
onkologiczną, szczególnie u osób po 50. roku życia.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Dubaniewicz A. Sarkoidoza — choroba o wielu twarzach. Forum Med. Rodz. 2009; 3: 27–41.
American Thoracic Society. Statement on sarcoidosis. Am. J.
Respir. Crit. Care. Med. 1999; 160: 736–755.
Iannuzzi M.C., Rybicki B.A. Teirstein A.S. Sarcoidosis. N. Engl.
J. Med. 2007; 22: 2153–2165.
Tatebe S., Oka K., Toda J., Watanabe M., Shinonaga M., Kuraoka S. Squamous cell carcinoma of the lung in association with
sarcoidosis. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2009; 17: 291–
–293.
Kamei T., Ogushi F., Sone S. i wsp. A case of small cell lung
cancer associated with pulmonary sarcoidosis. Nihon Kyobu
Shikkan Gakkai Zasshi 1991; 29: 1305–1310.
Chowdhury F.U., Sheerin F., Bradley K.M., Gleeson F.V. Sarcoid-like reaction to malignancy on whole-body intergrated
(18)F-FDG PET/CT: prevalence and disease pattern. Clin. Radiol. 2009; 64: 675–681.
Sakula A. Bronchial carcinoma and sarcoidosis. Br. J. Cancer.
1963; 17: 206–212.
Brincker H., Wilbek E. The incidence of malignant tumors in
patients with respiratory sarcoidosis. Br. J. Cancer. 1974; 29:
247–251.
Askling J., Grunewald J., Eklund A., Hillerdal G., Ekbom A.
Increased risk for cancer following sarcoidosis. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 1999; 160: 1668–1672.
Romer F.K., Hommelgaard P., Schou G. Sarcoidosis and cancer
revisited: a long-term follow-up study of 555 Danish sarcoidosis patients. Eur. Respir. J. 1998; 12: 906–912.
Steinfort D., Irving L.B. Sarcoidal reactions in regional lymph
nodes of patients with non-small cell lung cancer: incidence
and implications for minimally invasive staging with endobronchial ultrasound. Lung Cancer 2009; 66: 305–308.
Domagała-Kulawik J. Ocena stanu immunologicznego płuc
chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca na podstawie
zmian w płynie z BAL. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna, Warszawa 2004.
Jakóbisiak M., Lasek W. Immunologia nowotworów. W: Gołąb
J., Jakóbisiak M., Lasek W. Immunologia. PWN, Warszawa 2002:
522–544.
Pavic M., Debourdeau P., Vacelet V., Rousset H. Sarcoidosis
and sarcoid reactions in cancer. Rev. Med. Interne. 2008; 29:
39–45.
Brincker H. Sarcoid reactions in malignant tumours. Cancer
Treat. Rev. 1986; 13: 147–156.
Krychniak-Soszka A., Wędzicha S., Kuś J., Pawlicka L. Nietypowy obraz radiologiczny w sarkoidozie płuc jako problem diagnostyczny. Pneumonol. Alergol. Pol. 2000; 68: 566–574.
Jaroń B., Wiatr E., Langfort R., Burakowska B. Sarkoidoza płuc
rozpoznana w 2 przypadkach podejrzanych o nowotwór. Pneumonol. Alergol. Pol. 2000; 68: 575–582.
www.pneumonologia.viamedica.pl
305