docwniosek - PUP Kłodzko
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek - PUP Kłodzko
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 27/2014 Dyrektora PUP w Kłodzku z dnia 08.09.2014r POWIATOWY URZĄD PRACY W KŁODZKU ul. Wyspiańskiego 2 J, 57-300 Kłodzko, /: (0-74) 865-74-10 e-mail: [email protected] Filia w Nowej Rudzie ul. Piłsudskiego 14, 57-400 Nowa Ruda, /: (0-74) 873-50-50 e-mail: [email protected] Filia w Bystrzycy Kłodzkiej ul. Sienkiewicza 6, 57-500 Bystrzyca Kłodzka, /: (0-74) 811-60-50 e-mail: [email protected] Urz ą d Pra c y ……………………………………. (miejscowość, data) WNIOSEK osoby bezrobotnej do 30 roku życia o przyznanie bonu stażowego (wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (WYPEŁNIA BEZROBOTNY) 1. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………… PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość)…………………………….. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………… Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………... Nr telefonu……………………………, e-mail ……………………………………………………….. Nr konta bankowego, na które dokonana zostanie w formie ryczałtu wypłata miesięcznych transz kosztów przejazdu do i z miejsca odbywania stażu oraz stypendium za okres odbywania stażu: ……………………………………………………………………………………… 2. Wskazanie przejazdów do i z miejsca odbywania stażu: miejsce zamieszkania ……………………………………………………………………….., miejsce odbywania stażu…………………………………………………………………….., liczba kilometrów w jedną stronę…………………………………………………………… . 3. Szacunek kosztów przejazdów (kwota miesięczna)……………………………………………. 4. Badania lekarskie/psychologiczne*, TAK/NIE* 5. Nazwa i adres pracodawcy, u którego zamierza wnioskodawca odbyć staż: ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… 6. Stanowisko, rodzaj zadań, jakie zamierza wykonywać wnioskodawca na stażu ............... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 7. Rodzaj kwalifikacji, jakie zamierza uzyskać wnioskodawca po zakończeniu stażu ………. …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) * -niepotrzebne skreślić II. WERYFIKACJA WNIOSKU (WYPEŁNIA PUP W KŁODZKU) 1. Informacja w zakresie ustalonego profilu pomocy oraz IPD …………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………...... 2. Celowość/brak celowości* skierowania na staż na podstawie posiadanych danych o wnioskodawcy (poziom i kierunek wykształcenia, doświadczenie zawodowe, przebieg dotychczasowej aktywizacji w PUP w Kłodzku, ewentualna opinia doradcy zawodowego, inne informacje):……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. 3. Ocena szacunku kosztów przejazdu ……………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………... .............................................................................................................................................. 4. Badanie lekarskie lub psychologiczne – wymagane TAK/NIE*. Szacunek kosztów za badania wynosi…………………………………………………………………………………….. ………………………………………… (data, podpis pracownika) * -niepotrzebne skreślić ………………………………… (data, podpis kierownika C/RU lub C/BKR/U; C/NR/U)
