Karta zgłoszeniowa pracy konkursowej Zapisane obrazem – Kresy
Transkrypt
Karta zgłoszeniowa pracy konkursowej Zapisane obrazem – Kresy
Załącznik nr 1. Karta zgłoszeniowa pracy konkursowej Zapisane obrazem – Kresy Henryka Sienkiewicza (należy przesłać z pracą w zakodowanej białej kopercie, pracę opisać takim samym kodem jak kopertę) ……………………. ………………….. Pieczątka szkoły Miejscowość, data Imię i nazwisko ucznia (czytelnie) ………………………………………………………………………………..….. Kategoria (gimnazjum/szkoła ponadgimnazjalna*) ………………………….………………………………………… Klasa ……………..…………………………………………..………………………………..………… PESEL ……………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………… Nr telefonu, adres e-mail ………………………………………………………………………………………….…… Szkoła: adres, e-mail ……………………………………………………………………………………………………… Tytuł pracy ………….………………………………………………………………………… Nauczyciel - opiekun (czytelnie imię i nazwisko, tel. kontaktowy, e-mail) …………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..…….……… ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………. Wyrażam zgodę na przeniesienie praw autorskich pracy oznaczonej kodem (słowo i 2 cyfry): ……………………….. na Organizatora Konkursu (Wydział Edukacji i Nauki UMWD) Udział w konkursie jest równoznaczny z przyjęciem warunków regulaminu oraz zgodą na przetwarzanie danych osobowych uczestnika konkursu (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. - Dz. U. Nr 133, poz. 833 ze zm.). Uczestnicy zgadzają się powierzyć organizatorowi prawa do nieodpłatnego wykorzystania prac konkursowych oraz udzielają zezwolenia na rozpowszechnianie swojego imienia i nazwiska oraz wizerunku, utrwalonego w związku z konkursem, do jego organizacji i promocji. ……………………………. Podpis nauczyciela-opiekuna *niepotrzebne skreślić ……..……..….……………… Podpis pełnoletniego ucznia lub rodzica/opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego