formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy
formularz zgłoszeniowy Procedura zapisu do udziału w mistrzostwach 1. Zawodnicy mogą zapisywać się tradycyjnie wykorzystując wydrukowany formularz zgłoszeniowy lub elektronicznie, poprzez stronę www.fidalservizi.it/evaci2015 2. Elektroniczny system zapisu zostanie potwierdzony przez Polski Związek Weteranów LA. 3. Papierowe zgłoszenie przesyłane jest tylko do Polskiego Związku Weteranów LA. 4. Opłaty według podanych stawek (bez względu na formę zapisów) wpłacamy na konto PZWLA o numerze 52 1160 2202 0000 0002 6101 7168. 5. Żadne zgłoszenia nie będą przyjmowane po dacie zamknięcia przyjęć, czyli 18 stycznia 2015. 6. Papierowe zgłoszenia przesłane do Polskiego Związku Weteranów LA celem dalszego przetwarzania muszą być połączone z opłatami startowymi. Uprawnieni do startu w X HMEWLA Prawo startu w X Halowych Mistrzostwach Europy Weteranów Lekkiej Atletyki mają tylko kobiety i mężczyźni urodzeni 23.03.1980 roku lub przed tą datą i złożą oświadczenie, że są zdrowi i przygotowani do zawodów / sprawni fizycznie. Każdy zarejestrowany zawodnik ma obowiązek przestrzegania reguł technicznych i organizacyjnych ustalonych przez organizatorów. EMA ma prawo nie dopuścić do startu sportowców wykluczonych z powodów dyscyplinarnych. Kategorie wiekowe: M/K 35 Urodzeni od 24 Marca 1975 Do 23 Marca 1980 M/K 40 Urodzeni od 24 Marca 1970 Do 23 Marca 1975 M/K 45 Urodzeni od 24 Marca 1965 Do 23 Marca 1970 M/K 50 Urodzeni od 24 Marca 1960 Do 23 Marca 1965 M/K 55 Urodzeni od 24 Marca 1955 Do 23 Marca 1960 M/K 60 Urodzeni od 24 Marca 1950 Do 23 Marca 1955 M/K 65 Urodzeni od 24 Marca 1945 Do 23 Marca 1950 M/K 70 Urodzeni od 24 Marca 1940 Do 23 Marca 1945 M/K 75 Urodzeni od 24 Marca 1935 Do 23 Marca 1940 M/K 80 Urodzeni od 24 Marca 1930 Do 23 Marca 1935 M/K 85 Urodzeni od 24 Marca 1925 Do 23 Marca 1930 M/K 90 Urodzeni od 24 Marca 1920 Do 23 Marca 1925 M/K 95 Urodzeni od 24 Marca 1915 Do 23 Marca 1920 M/K 100+ Urodzeni przed 24 Marca 1915 11 formularz zgłoszeniowy Zgłoszenie Ostateczny termin rejestracji: 18.01.2015 r. Pierwszy i czwarty punkt formularza wypełniają wszyscy. Lekkoatleci wypełniają wszystkie (1-4) podpunkty. 1. Informacje osobiste (Lekkoatleta, osoba towarzysząca, menadżer zespołu, fizykoterapeuta, media/foto) Narodowość Nazwisko Imię Adres Kod pocztowy Miasto Kraj Numer telefonu Numer dowodu osobistego Adres e-mail Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć Mężczyzna Kobieta 2. Kategorie wiekowe: w oparciu o wiek w dniu 23.03.2015. Płeć 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 kobieta mężczyzna 3. Dyscypliny sportowe: zaznacz „X” przy dyscyplinie w której bierzesz udział x 12 dyscyplina najlepszy wynik 2014 x dyscyplina 60 m Skok o tyczce 200 m Skok w dal 400 m Trójskok 800 m Pchnięcie kulą 1 500 m Rzut dyskiem 3 000 m Rzut młotem` 60 m Płotki Rzut oszczepem 3 000 Chód Rzut ciężarkiem Pięciobój 5 km Chód Skok wzwyż 5 km Cross najlepszy wynik 2014 100+ formularz zgłoszeniowy 4. Opłaty Registration CENA Pierwsza konkurencja bez pięcioboju 50 € Pięciobój 55 € Każda następna konkurencja 18 € Drukowana książka z wynikami i wysyłka 15 € Książka z wynikami na DVD 10 € Książka z wynikami w pliku PDF 5€ Bankiet (25.03.2015) Osoba towarzysząca Osoba towarzysząca (do 14 lat) ILOŚĆ RAZEM 30 € Zawiera akredytacje Folder zawodów, Przejazdy komunikacją miejską 25 € 15 € Dodatkowa opłata dla Federacji Krajowej * Razem Pamiątki: Rozmiar (S, M, L, XL, XXL) Polo ** 18,75 € 15 € T-shirt ** 12,50 € 10 € Kubek ** ------ 6,25 € 5 € Czapka ** ------ 12,50 € 10 € Kapelusz ** ------ 12,50 € 10 € Medal pamiątkowy ** ------ 18,75 € 15 € Razem * Polacy nie wnoszą dodatkowej opłaty. ** Zamów teraz. Podczas Mistrzostw ceny wzrosną o 25%. Wszystkie opłaty wobec Lokalnego Komitetu Organizacyjnego należy dokonać nie później niż 18.01.2015. Potwierdzenie wpłaty należy dołączyć do zgłoszenia. 5. Ceremonia otwarcia - 22.03.2015 r. godz. 18.00 Potwierdź swój udział w ceremonii TAK NIE Zgłoszenia Polaków w formie papierowej przesyłamy na adres PZWLA lub mailowo na adres: [email protected]. Opłaty, zgodnie z formularzem zgłoszeniowym, po przeliczeniu euro na złote (podane są na stronie przy Rejestracji) wpłacamy na konto PZWLA: 52 1160 2202 0000 0002 6101 7168 Zamów gadżety w promocyjnej cenie na: www.sklep.emacitorun2015.com 13 formularz zgłoszeniowy OŚWIADCZENIE ZAWODNIKA 5. KLAUZULA ZRZECZENIA SIĘ Niniejszym oświadczam, że jestem w pełni zdrowy i będę przygotowany do konkurencji, do których się zgłosiłem. Jednocześnie zwalniam Zarząd EMA, Lokalny Komitet Organizacyjny, od odpowiedzialności za wszelkie szkody, straty i uszkodzenia mojej osoby lub mojej własności, które mogą się wydarzyć w związku z Mistrzostwami. Upoważniam użycie mojego nazwiska, głosu, czy zdjęcia oraz wszystkich informacji wynikających z niniejszego Formularza zgłoszeniowego, do ich bezpłatnego wykorzystania w transmisjach, promocji, reklamach, a także we wszystkich formach związanych z Mistrzostwami. 6. OŚWIADCZENIE ZRZECZENIA SIĘ Ja, jako zawodnik X. Halowych Mistrzostw Europy Weteranów Lekkiej Atletyki w Toruniu, oświadczam, iż wiem, że zgodnie z przepisami WMA, EMA, IAAF, przeprowadzane będą testy antydopingowe i niniejszym wyrażam zgodę na poddanie się badaniom podczas tych Mistrzostw. Uwaga: Wybrani do przeprowadzenia badania zawodnicy muszą, na formularzu antydopingowym, przedstawić wszystkie lekarstwa i środki, które stosowali i stosują. Każdy zawodnik stosujący zakazane środki, które zostały określone w regulaminach, może ubiegać się o zgodę na ich stosowanie, przez wypełnienie druku TUE i przekazanie go do Zespołu Antydopingowego i Medycznego WMA. Jeżeli zawodnikowi odmówiono zgody na stosowanie określonych substancji, a po badaniu wynik testu będzie pozytywny, może on zostać zawieszony w startach. Proszę zwrócić uwagę, że żadne inne zaświadczenie lekarskie nie może zastąpić zaświadczenia TUE. Jeżeli zawodnik dostał zaświadczenie TUE, musi on mieć go zawsze przy sobie, razem z dokumentem tożsamości. Zaświadczenie TUE zawodnik musi przedstawić w Centrum Kontroli Antydopingowej w przypadku wylosowania go do kontroli. Szczegółowy wykaz substancji zakazanych oraz procedury badań antydopingowych są dostępne na stronie IAAF(www.iaaf.org), stronie WMA (www.world-masters-athletics.org) oraz internetowej stronie PZLA (www.pzla.pl). 7. PŁATNOŚCI Płatności mogą być dokonywane tylko na konto PZWLA nr 52 1160 2202 0000 0002 6101 7168 wg stawek podanych w formularzu. 8. WYRAŻENIE ZGODY NA WYKORZYSTANIE DANYCH Z FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO I DANYCH MEDYCZNYCH W NASZEJ BAZIE DANYCH. Ja, jako uczestnik Mistrzostw wyrażam zgodę Zarządowi EMA do przechowywania danych z Formularza zgłoszeniowego i danych medycznych w bazie danych z rejestracji EMA, do wykorzystania danych do wydania mi indywidualnej karty rejestracyjnej oraz wykazu zawodników, a także - w nagłych wypadkach - przy udzielaniu pomocy medycznej, jak również do kontaktów z Zarządem EMA i LOC tych Mistrzostw. Upoważniam LOC oraz serwis rejestracyjny online do przekazywania wszystkich informacji to zarządu EMA. DATA: ____________________ PODPIS: _____________________ Wszystkie zgłoszenia muszą być potwierdzone przez Polski Związek Weteranów LA OSTATECZNA DATA ZAKOŃCZENIA REJESTRACJI – 18 STYCZNIA 2015 ROK 14