Załącznik Nr 3 - karta odentyfikacyjna
Transkrypt
Załącznik Nr 3 - karta odentyfikacyjna
Załącznik Nr 3 KARTA IDENTYFIKACYJNA Konkurs na opracowanie koncepcji zagospodarowania placu 5 Rogów w Warszawie Nazwa Uczestnika konkursu (lub pełnomocnika w przypadku uczestników wspólnie biorących udział w konkursie) i jego siedziba/ miejsce zamieszkania: Nazwa:………………………………………………………………………………………………… Adres:.………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko / nazwa Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie oraz siedziba (miejsce zamieszkania) każdego z Uczestników: …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. …………………………………..…………………………………..………………………………….. Praca konkursowa oznaczona numerem rozpoznawczym (dowolnie ustalonym przez Uczestnika konkursu / Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie): ……………………………………………………………………………………………. podpis osoby uprawnionej / osób uprawnionych do działania w imieniu Uczestnika konkursu / Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie lub pełnomocnika Strona 1 z 2 Formularz A do Załącznika Nr 3 Konkurs na opracowanie koncepcji zagospodarowania placu 5 Rogów w Warszawie Uczestnik konkursu, w trakcie wykonywania pracy konkursowej, może zaprosić do zespołu autorskiego dodatkowe osoby, jednakże osobom tym nie przysługuje status Uczestnika konkursu. Uczestnik konkursu może wymienić dodatkowe osoby będące członkami zespołu autorskiego i biorące merytoryczny udział w przygotowaniu pracy konkursowej w poniższej tabeli: Imię i nazwisko Specjalność Adres zamieszkania nr telefonu, e-mail Podpis członka zespołu ……………………………………………………………………………………………. podpis osoby uprawnionej / osób uprawnionych do działania w imieniu Uczestnika konkursu / Uczestników konkursu wspólnie biorących udział w konkursie lub pełnomocnika Strona 2 z 2