karta zgłoszeniowa na program au pair usa

Kangiel- Biuro Wyjazdów Zagranicznych
2 5 – 019 Kielce, ul. Karczówkowska 5A, pok.39
t e l . 501 422 260, e -ma i l: i n f o@k a n g i e l . p l , www. k a n g i e l . p l
KARTA ZGŁOSZENIOWA NA PROGRAM AU PAIR USA
Imię i nazwisko
____________________________________________________________
Data urodzenia
_____________________________________________________________
Adres zamieszkania ____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Telefon
_____________________________________________________________
Telefon komórk.
_____________________________________________________________
E-mail
_____________________________________________________________
Pierwsza możliwa data wyjazdu
_________________________________________________
Ostateczna możliwa data wyjazdu _________________________________________________
Znajomość języków:
Język: ________________ □ bardzo niski □ niski □ średni □ wysoki □ bardzo wysoki
Język: ________________ □ bardzo niski □ niski □ średni □ wysoki □ bardzo wysoki
Język: ________________ □ bardzo niski □ niski □ średni □ wysoki □ bardzo wysoki
Czy posiadasz prawo jazdy?
Czy umiesz pływać?
□ tak, od roku..................... □ nie
□ tak □ nie
W jaki sposób dowiedziałeś się o Kangiel? _________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych (w tym danych na temat stanu zdrowia) ujętych w
formularzach zgłoszeniowych “Kangiel” oraz wszelkich załącznikach do tych formularzy (m.in w formularzach
medycznych oraz zaświadczeniach o (nie)karalności), w bazie danych osobowych prowadzonej przez “Kangiel”.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na następujące zasady przetwarzania moich danych
osobowych:
1. moje dane będą przetwarzane w celach:
- weryfikacji mojej zdolności i możliwości uczestnictwa w programie wymiany kulturalnej Au Pair oraz weryfikacji
dostarczonych przeze mnie referencji
– zapewnienia mi, w razie zakwalifikowania do udziału w programie Au Pair, odpowiedniego miejsca pobytu i
uczestnictwa w programie Au Pair
– marketingowych
2. moje dane osobowe będą przekazywane osobom oraz instytucjom zaangażowanym w organizację programu Au
Pair w Unii Europejskiej oraz poza jej granicami
3. mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich poprawienia
4. podaję swoje dane osobowe dobrowolnie oraz wyrażam niniejszą zgodę także na przyszłość
Miejsce i data ____________________________
Podpis _________________________
Data zgłoszenia: _________________
Komentarz/zmiany: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________