WZÓR NR 38 - Sąd Rejonowy w Sanoku

WZÓR NR 38
nie wypełniać
Sąd Rejonowy w Sanoku
Wydział II Karny
Oskarżyciel prywatny:
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL )
Oskarżony:
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Akt oskarżenia
W imieniu własnym, oskarżam …………………………. – o to, że:
- w nocy na 19 kwietnia 2007 roku w miejscowości …………….. uderzając mnie pięściami po twarzy
spowodował liczne obrażenia (rana szarpana wargi górnej w obrębie przedsionka jamy ustnej, zszyta
szwami pojedynczymi, ułamany fragment zęba nr II górnego lewego, otarcia naskórka twarzy i szyi po
stronie lewej) – czym naruszył czynności narządów ciała na okres poniżej 7 dni – tj. o czyn z art. 157
§ 2 kk.
W związku z powyższym wnoszę:
1. o przykładne ukaranie oskarżonego,
2. o zasądzenie nawiązki od oskarżonego za doznaną krzywdę w wysokości …….
3. o zasądzenie od oskarżonego na rzecz pokrzywdzonego kosztów postępowania w niniejszej
sprawie,
4. o zwolnienie pokrzywdzonego od ponoszenia kosztów w niniejszej sprawie.
Ponadto, wnoszę o zwrócenie się do KPP w ………………. o udzielenie informacji o interwencji
podejmowanej w nocy na 19 kwietnia 2007r. w związku z niniejszą sprawą i przesłuchanie w
charakterze świadków interweniujących policjantów.
Uzasadnienie
W nocy na 19 kwietnia 2007 roku w ……………….. zostałem pobity przez ……………… W wyniku
kilkunastu ciosów pięścią w okolice twarzy doznałem następujących obrażeń:
- rana szarpana wargi górnej w obrębie przedsionka jamy ustnej, zszyta szwami pojedynczymi,
- ułamany fragment zęba nr II górnego lewego,
- otarcia naskórka twarzy i szyi po stronie lewej.
Obrażenia te naruszyły czynności narządów ciała na okres poniżej 7 dni.
Dowód: opinia lekarska, karta informacyjna z Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w ………...
W związku z powyższym incydentem interweniowali na miejscu zdarzenia funkcjonariusze KPP w
………………….
Dochodzona od oskarżonego kwota ……….zł w pełni odpowiada cierpieniom jakich doznałem w
związku z zachowaniem się Andrzeja S.
………………………..
Załączniki:
1. opinia lekarska
2. karta informacyjna Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w …………..
(podpis)