oświadczenie o niekaralności

……………………………..…
Nazwisko i imię pracownika
………………………………….
miejscowość i data
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
1. Oświadczam, że nie byłam/em skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo
umyślne i nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie karne o takie
przestępstwo.
2. Zobowiązuje się do bezzwłocznego poinformowania o fakcie prawomocnego
skazania za przestępstwa umyślne lub że, toczy się przeciwko mnie postępowanie
karne o takie przestępstwo.
3. Zostałam/em zapoznany z art.233 § 1 Kodeksu Karnego – kto składając zeznania
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3.
……………………………………………………….…
Podpis pracownika