Trauma i stres — znaczenie dla medycyny

Trauma i stres — znaczenie dla medycyny

ARTYKUŁ REDAKCYJNY
ISSN 1643–0956
Jacek Bomba
Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Trauma i stres — znaczenie dla medycyny
Trauma and stress and their relevance in medicine
Określenie „uraz psychiczny” pojawiło się w języku psychiatrii (Charcot, Oppenheim, wg [1]) w XIX
wieku jako pojęcie w teorii wyjaśniającej powstawanie zaburzeń nerwicowych. Zwrócono wówczas
uwagę na zależność — rozumianą jako związek przyczynowy — między doznaniem poważnej przykrości
(uraz, trauma) a wystąpieniem i utrzymywaniem się
objawów chorobowych, dla których nie znajdowano innego uzasadnienia, zgodnego z zasadami ówczesnej medycyny. Idea ta zakorzeniła się na dobre
w medycynie. Duże znaczenie dla sposobu rozumienia związku między traumą a zaburzeniami zdrowia
miały prace Zygmunta Freuda, który we wczesnym
okresie swej twórczości, jeszcze przed pierwszą
wojną światową, zwracał uwagę na to, iż trauma
prowadzi do nerwicy, jeżeli nie odreaguje się przeżyć z nią związanych. W szczegółowym studium przypadku podkreślał także złożoność sytuacji, w jakiej
dochodzi do urazu. Zależnie od typu tej okoliczności, a także od charakteru samego urazu, odreagowanie często okazuje się niemożliwe [2].
Znaczenie związku między traumą psychiczną
a zdrowiem znacznie wzrosło pod koniec pierwszej
wojny światowej i po jej zakończeniu. Opisano wówczas szczególny rodzaj zaburzenia — nerwicę wojenną — i badania tego zjawiska rozwinęły wiedzę
na ten temat.
Jednak dopiero masowe doświadczenie traumy podczas drugiej wojny światowej [3–6], w szczególności nazistowska eksterminacja Żydów, pseudomedyczne doświadczenia dokonywane na ludziach
uwięzionych w obozach koncentracyjnych, później
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Jacek Bomba
Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Kopernika 21A, 31–501 Kraków
tel. (012) 424 87 32
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2 (4): 225–228
Copyright © 2002 Via Medica
następstwa wojny w Wietnamie, uwięzienia w łagrach stalinowskich spowodowały, że powrócono do
badań nad urazem psychicznym [7].
W badaniach prowadzonych w drugiej połowie
XX wieku wykorzystano biologiczną koncepcję stresu
Hansa Selyego [8, 9], ale także psychoanalityczną koncepcję mechanizmów obronnych Freuda [10].
Z prac prowadzonych w tym okresie można
było wywnioskować, że ludzie, którzy przeżyli ciężkie doświadczenia urazowe (takie jak wymienione
powyżej), wiele lat później cierpieli na zaburzenia,
takie jak: obniżenie nastroju, podwyższony poziom
lęku, charakterystyczne lęki nawracające, nawracające przykre wspomnienia, sny lękowe, specyficzne
problemy w relacjach z innymi ludźmi, poczucie
winy; osoby takie zapadały także częściej na choroby somatyczne oraz wcześniej wchodziły w fazę
życia określaną w tych czasach jako ewolucja. Taki
zespół zaburzeń zdrowia nazwano Konzentrationslager Syndromem, od niemieckiej nazwy obozu koncentracyjnego, bowiem najpierw został opisany
u byłych więźniów tych obozów.
Naukowcy, którzy badali następstwa zdrowotne tych poważnych urazów, zadawali sobie kolejne
pytania. Najważniejsze z nich tyczyły dwóch zagadnień. Dociekano, czy istnieje związek między cechami doświadczenia traumatycznego (np. uwięzienie
w obozie koncentracyjnym, zagrożenie związanie
z Holocaustem, tortury w więzieniach za przekonania i działalność polityczną) a obrazem zaburzeń
zdrowia. Drugie pytanie dotyczyło nieuchronności
chorobowych następstw doświadczenia urazowego.
Jak zwykle, gdy trudno jest ustalić jednoznaczną
odpowiedź, podkreślano odmienności indywidualne w reagowaniu na taki sam uraz traumatyczny (np.
różnice następstw u osób, które uwięziono w obozach koncentracyjnych). Poruszono też temat odmienności reakcji, zależnych od tego, czy doświadczenie traumatyczne jest następstwem przeżycia
kataklizmów naturalnych (np. powódź, trzęsienie
www.psychiatria.med.pl
225
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
ziemi), czy jest spowodowane przez inną osobę (np.
porwanie, tortury).
Wysiłki badaczy zmierzały też do określenia,
jakie czynniki powodują, że stres staje się urazowy.
Przyjęte rozwiązania określają go jego nasilenie jako
takie, które przekracza codzienne doświadczenia
człowieka, albo ze względu na siłę (np. śmierć bliskiej osoby, utrata pracy, zmiana mieszkania), albo
ze względu na czas trwania (np. pozostawanie
w związku z osobą stosującą przemoc fizyczną lub
psychiczną).
Biologiczne badania nad stresem odsłoniły
większą złożoność zjawiska niż to postulował Selye [11].
Badania psychologiczne doprowadziły do rozbudowania koncepcji mechanizmów obronnych ego do teorii
sposobów radzenia sobie w trudnych sytuacjach [12].
Osiągnięcia obu kierunków poszukiwań pozwalają lepiej zrozumieć mechanizm następstw traumy. Zwłaszcza psychologiczne wyjaśnienia dostarczają cennych
danych o możliwości wykorzystania własnych sposobów radzenia sobie z traumą, zależnie od jej charakteru. Już wyniki badań ocalałych więźniów obozów koncentracyjnych wskazywały na to, że uwięzienie z przyczyn politycznych ułatwiało aktywną adaptację do przewlekłej traumy życia obozowego, co wpływało nie tylko na szansę przeżycia, ale i na obraz jej późniejszych
następstw. Wyniki tych samych badań umożliwiły interpretację zależności między wiekiem uwięzienia
w obozie a obrazem jego następstw; były one wyraźniejsze u ludzi bardzo młodych.
Mimo intensywnych badań nie ma jednak dotychczas satysfakcjonującego wyjaśnienia indywidualnych różnic w odpowiedzi na urazowe doświadczenia.
Szczególne zainteresowanie wzbudziły teoria
podatności (vulnerability) [13] oraz teoria salutogenezy [14]. W obu ujęciach założono, że prócz trudnych do wyjaśnienia różnic indywidualnych między
ludźmi istotne znaczenie dla rodzaju następstw traumy, szczególnie dla wystąpienia zaburzeń, ma możliwość uzyskania wsparcia ze strony najbliższego otoczenia — bliskich, przyjaciół czy nawet profesjonalnych pracowników opieki zdrowotnej. Znaczenie
wsparcia psychicznego, rolę profesjonalnej pomocy
w zapobieganiu niekorzystnym następstwom urazu
zweryfikowano w badaniach empirycznych. Przykładem takich badań są prace zespołu Weisaetha zajmującego się ofiarami wielkiego wybuchu rafinerii
w Stavanger [15].
Należy sądzić, że badania nad mechanizmami
następstw urazu nie są jeszcze zakończone. Ostatnio
przedstawiono nowe wyniki badań nad związkiem
między rozmiarami hipokampa a przewlekłym zespo-
226
łem pourazowym [16]. Dotychczas wyniki takich badań, wskazujące na to, że wspomniana część mózgu
charakteryzuje się mniejszymi rozmiarami, interpretowano jako dowód na kurczenie się hipokampa pod
wpływem traumy. Badania zespołu Gilbertsona dają
podstawy do przypuszczeń, że mniejsze rozmiary hipokampa (oraz — prawdopodobnie — cechy psychiczne wiążące się z taką strukturą mózgu) czynią człowieka bardziej podatnym na wystąpienie niekorzystnych zdrowotnych następstw urazu.
Prawdopodobieństwo udziału doznań stresowych w genezie wielu zaburzeń zdrowia psychicznego ujęto w klasyfikacji tych zaburzeń opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (DSM) w taki sposób, by nie przesądzając o związku przyczynowym urazu z zaburzeniem, nie pomijać
jednak jego możliwości. Osiągnięto to, stosując diagnostykę wieloosiową, przy czym jedna z osi dotyczy oceny ilościowej stresu w ostatnim roku. Stosowana w Polsce klasyfikacja międzynarodowa (ICD 10)
obejmuje tylko jeden wymiar, objawowy. Wyodrębnia natomiast (podobnie jak amerykańska) swoiste
zaburzenia postresowe. Rozróżnia się według niej
zaburzenia ostre, występujące bezpośrednio po traumie, oraz zaburzenia późne.
Dla lekarzy specjalności innych niż psychiatra
różnice te mają, być może, znaczenie drugorzędne.
Warto jednak zdawać sobie sprawę z tego, że uraz
może mieć (i bardzo często ma) niekorzystny wpływ
na stan zdrowia psychicznego, ale także i na ogólny
stan zdrowia. W codziennej praktyce klinicznej nie
można przy tym jednoznacznie ocenić, jakie jest
u konkretnej osoby ryzyko wystąpienia zaburzeń
zdrowia po doświadczeniu traumatycznym. Dlatego celowe jest stosowanie interwencji zapobiegających tym niekorzystnym następstwom.
Wydaje się, że współczesna medycyna uwzględniła już znaczenie, jakie ma doświadczenie traumatyczne dla stanu zdrowia. Autor przypuszcza tak na
podstawie faktu rozwoju jej nowej dziedziny — medycyny ratunkowej, która zajmuje się między innymi
zapobieganiem niekorzystnym następstwom nagłych
wydarzeń o dużym ładunku traumatycznym. Równocześnie jednak, jak się zdaje, nie dość uwagi poświęca się sytuacjom traumatycznym towarzyszącym
życiu codziennemu. Wśród tych ostatnich na szczególną uwagę zasługują takie, których rozpowszechnienie jest relatywnie znaczne, a dostrzeganie —
rzadkie. Istotną pozycję zajmują wśród nich urazy
związane ze zjawiskiem przemocy w rodzinie.
Przez przemoc w rodzinie [17] rozumie się zjawisko wykorzystywania siły fizycznej i zachowań nacechowanych przemocą w rozwiązywaniu proble-
www.psychiatria.med.pl
Jacek Bomba, Trauma i stres — znaczenie dla medycyny
mów życia domowego. Obejmuje ono dużą skalę
zachowań od bicia małżonka do seksualnego wykorzystywania dzieci. Określenie skali rozpowszechnienia zjawiska przemocy w rodzinie jest trudne do
określenia z wielu powodów. Najważniejszym z nich
jest to, że ofiary przemocy bardzo rzadko same szukają pomocy. Bezradność i nieufność w możliwość
zmiany własnej sytuacji są bowiem objawami zespołu następstw przemocy. W przypadku maltretowanych i wykorzystywanych dzieci ważnym czynnikiem jest ich zależność od rodziców oraz nieznajomość dróg szukania pomocy. Kolejnym ważnym elementem jest brak umiejętności rozpoznania następstw traumy związanej z przemocą w rodzinie
oraz umiejętności udzielenia odpowiedniej pomocy ofiarom. Jeszcze jeden istotny czynnik ma związek z postrzeganiem rodziny jako zamkniętego systemu, w który nie należy ingerować. Na koniec
warto też wspomnieć o istniejącym w kulturze stereotypie przyzwalającym na traktowanie dzieci jako
własności rodziców lub żony jako własności męża.
Podważanie tych stereotypów rozpoczęło się stosunkowo niedawno wraz z rozwojem ruchu praw
człowieka i ruchu praw dziecka.
Lekarze, szczególnie pierwszego kontaktu oraz
udzielający pierwszej pomocy, powinni jednak zdawać sobie sprawę z tego, że spory odsetek następstw
urazów mechanicznych, takich jak zranienia, podbiegnięcia krwawe, otarcia naskórka, złamania kości i oparzeń, zgłaszane jako następstwa przypadkowych wydarzeń i nieszczęśliwych wypadków, są konsekwencjami przemocy fizycznej stosowanej przez
najbliższych krewnych. Zaniedbanie rozważenia okoliczności wypadku i poprzestanie na zdawkowej informacji o jej przypadkowym charakterze stanowi
zagrożenie utrzymywania się chronicznej traumy.
Warto podkreślić, że zainteresowanie stresem
urazowym (traumą) ma szczególne znaczenie ze
względu na ogromne możliwości zapobiegania jego
chorobowym następstwom.
PIŚMIENNICTWO
1. Rutkowski K. Zaburzenia snu w zespole stresu pourazowego.
Praca doktorska. Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999.
2. Freud S. Sketches for the “preliminary communication” of 1893
a. On the theory of hysterical attacks 1893.
3. Kępiński A., Orwid M. Z psychopatologii nadludzi. Uwagi na
marginesie pamiętnika Rudolfa Hoessa. Przegl. Lek. 1962; 18
(1a): 83–89.
4. Kępiński A. Oświęcimskie refleksje psychiatry. Przeg. Lek. 1964;
1: 7–9.
5. Kępiński A. Refleksje oświęcimskie. Rampa. Psychopatologia
decyzji. Przegl. Lek. 1968; 24 (1): 52–60.
6. Kępiński A. Tzw. KZ Syndrom. Próba syntezy. Przegl. Lek. 1970:
26 (1): 18–23.
7. Orwid M. Psychospołeczna perspektywa Holocaustu. Dialog
2002; 11: 28–32.
8. Selye H. Stress życia. Warszawa, PZWL, 1960.
9. Selye H. Stress okiełznany. Warszawa, PZWL 1971.
10. Freud S. Further remarks on the neuro-psychosis of defense
1896.
11. Heitzman J. Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne.
W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. red.
Psychiatria, T. II, Psychiatria kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002.
12. Lazarus R.S. Paradygmat stresu i radzenia sobie. Now. Psychol.
1986; 3–4: 2–40.
13. Zubin J., Spring B. Vulnerability, a new view of schizophrenia.
J. Abn. Psychol. 1977; 86: 103–126.
14. Antonovsky A.: Health, stress and coping: New perspectives
on mental and physical well-being. Jossey-Bass, San Francisco
1979.
15. Weiseth L. Preventive psychosocial intervention after disaster. W: Hobfoll S.E., De Vries M.W. red. Extreme stress and
communities. Kluwer Academic Publishers, Boston 1955: 401–
–419.
16. Gilbertson M.W., Shenton M.E., Ciszewski A., Kasai K., Lasko
N.B., Orr S.P., Pitman K. Smaller hippocampal volume predicts
pathologic vulnerability to psychological trauma. Nature Neuroscjence 2002: 5 (11): 1242–1247.
17. Badura-Madej W., Dobrzyńska-Mesterhazy A. Przemoc w rodzinie — interwencja kryzysowa i psychoterapia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.
www.psychiatria.med.pl
227