plik źródłowy

............................................................
.......................................................
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
.............................................................
(adres zamieszkania: miejscowość,
ulica, nr domu, nr lokalu)
.............................................................
Starosta Kościerski
ul. 3 Maja 9 c
83-400 Kościerzyna
(kod pocztowy, poczta)
..............................................................
(gmina)
.............................................................
(nr telefonu)
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na posiadanie / hodowanie /
utrzymywanie*, na okres .......................... lat, chartów rasowych / mieszańców*
- płeć ♂, sztuk ..........................,
- płęć ♀, sztuk ..........................
.
Opis chartów:
L.p.
Nazwa psa
Nadany numer
chipa
Płeć
(♂,♀)
Powierzchnia
Ilość
zajętych
zajętych
pomieszczeń pomieszczeń
[m2]
[szt.]
Cel posiadania lub utrzymywania chartów
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................... .
…....................................
..(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1) własnoręcznie podpisane oświadczenie o niekaralności za kłusownictwo (wg
wzoru)
2) własnoręcznie podpisane oświadczenie dotyczące zakazu polowań z chartem lub
jego mieszańcem (wg wzoru)
3) informacja określająca miejsce i warunki w jakich wnioskodawca zamierza
utrzymywać psa/sukę
4) dokument potwierdzający pochodzenie psa, jego rasę, wiek, płeć (metryka) oraz
ewentualnie sposób oznakowania
5) aktualne świadectwa szczepień chartów
6) opłata skarbowa – 82 zł
* niewłaściwe skreślić
Kościerzyna, dnia……………………….
……………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………..
(data urodzenia)
………………………….....
(miejsce urodzenia)
…………………………….
(nr pesel)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe nie byłem karany za kłusownictwo oraz, Ŝe nie toczy się przeciwko
mnie postępowanie sądowe w związku z posiadaniem charta.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu
nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych, zamieszczonych powyŜej.
Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na posiadanie
chartów i ich mieszańców, zgodnie z art. 10 ustawy Prawo łowieckie.
…………………………………...
(czytelny podpis właściciela psa)
Kościerzyna, dnia……………………….
…………………………………………...
(imię i nazwisko)
…………………………………………..
(data urodzenia)
…………………………………………..
(miejsce urodzenia)
………………………………………….
(nr pesel)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe znane są mi przepisy art. 53 ustawy z dnia 13 października 1995 Prawo łowieckie (Dz.U. z 2002r. Nr 42, póz. 372, ze zmianami), dotyczące zakazu
polowań z chartami i ich mieszańcami oraz odpowiedzialności karnej za złamanie tego
zakazu:
kto poluje z chartami lub ich mieszańcami podlega karze pozbawienia wolności do
lat 5 (art. 53 pkt 2),
-
kto nie będąc uprawnionym do polowania wchodzi w posiadanie zwierzyny
podlega
karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 6).
Jestem świadom, Ŝe pies pozostawiony bez opieki potraktowany będzie, jako pies
kłusujący, a odpowiedzialność karną ponosi właściciel.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych, zamieszczonych powyŜej.
Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na posiadanie
chartów i ich mieszańców, zgodnie z art. 10 ustawy Prawo łowieckie.
..…………………………………
(czytelny podpis właściciela psa)