plik źródłowy
Transkrypt
plik źródłowy
............................................................ ....................................................... (imię i nazwisko) (miejscowość, data) ............................................................. (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) ............................................................. Starosta Kościerski ul. 3 Maja 9 c 83-400 Kościerzyna (kod pocztowy, poczta) .............................................................. (gmina) ............................................................. (nr telefonu) Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na posiadanie / hodowanie / utrzymywanie*, na okres .......................... lat, chartów rasowych / mieszańców* - płeć ♂, sztuk .........................., - płęć ♀, sztuk .......................... . Opis chartów: L.p. Nazwa psa Nadany numer chipa Płeć (♂,♀) Powierzchnia Ilość zajętych zajętych pomieszczeń pomieszczeń [m2] [szt.] Cel posiadania lub utrzymywania chartów ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................... . ….................................... ..(podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1) własnoręcznie podpisane oświadczenie o niekaralności za kłusownictwo (wg wzoru) 2) własnoręcznie podpisane oświadczenie dotyczące zakazu polowań z chartem lub jego mieszańcem (wg wzoru) 3) informacja określająca miejsce i warunki w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa/sukę 4) dokument potwierdzający pochodzenie psa, jego rasę, wiek, płeć (metryka) oraz ewentualnie sposób oznakowania 5) aktualne świadectwa szczepień chartów 6) opłata skarbowa – 82 zł * niewłaściwe skreślić Kościerzyna, dnia………………………. …………………………….. (imię i nazwisko) …………………………….. (data urodzenia) …………………………..... (miejsce urodzenia) ……………………………. (nr pesel) OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe nie byłem karany za kłusownictwo oraz, Ŝe nie toczy się przeciwko mnie postępowanie sądowe w związku z posiadaniem charta. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyŜej. Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na posiadanie chartów i ich mieszańców, zgodnie z art. 10 ustawy Prawo łowieckie. …………………………………... (czytelny podpis właściciela psa) Kościerzyna, dnia………………………. …………………………………………... (imię i nazwisko) ………………………………………….. (data urodzenia) ………………………………………….. (miejsce urodzenia) …………………………………………. (nr pesel) OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe znane są mi przepisy art. 53 ustawy z dnia 13 października 1995 Prawo łowieckie (Dz.U. z 2002r. Nr 42, póz. 372, ze zmianami), dotyczące zakazu polowań z chartami i ich mieszańcami oraz odpowiedzialności karnej za złamanie tego zakazu: kto poluje z chartami lub ich mieszańcami podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 2), - kto nie będąc uprawnionym do polowania wchodzi w posiadanie zwierzyny podlega karze pozbawienia wolności do lat 5 (art. 53 pkt 6). Jestem świadom, Ŝe pies pozostawiony bez opieki potraktowany będzie, jako pies kłusujący, a odpowiedzialność karną ponosi właściciel. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyŜej. Oświadczenie stanowi załącznik do wniosku o wydanie zezwolenia na posiadanie chartów i ich mieszańców, zgodnie z art. 10 ustawy Prawo łowieckie. ..………………………………… (czytelny podpis właściciela psa)