WNIOSEK O WYRAśENIE ZGODY NA UBEZPIECZENIE POZA

WNIOSEK O WYRAśENIE ZGODY NA UBEZPIECZENIE POZA PAKIETEM ING LEASE (POLSKA) SP. Z O.O.
(„Wniosek”)
„Korzystający” na podstawie umowy leasingu *operacyjnego/finansowego nr ……………………zawartej z ING Lease (Polska)
Sp. z o.o. jako „Finansującym” („Umowa Leasingu”) niniejszym zwraca się z prośbą do Finansującego o wyraŜenie zgody na
ubezpieczenie przedmiotu leasingu stanowiącego własność Finansującego („Pojazd”) poza pakietem finansującego ze
wskazaniem na polisie ubezpieczeniowej ING Lease (Polska) Sp. z o.o. jako ubezpieczonego.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia Wniosku proszę o przesłanie dokumentacji rejestracyjnej na adres e-mail
……………………………………………………………………………………….
* Niewłaściwe skreślić
WARUNKI UBEZPIECZENIA: (postanowienia niniejszego Wniosku nie naruszają i nie zastępują postanowień Umowy
Leasingu; w kwestiach nieuregulowanych we Wniosku będą miały zastosowanie postanowienia Umowy Leasingu):
Ubezpieczenie AUTO CASCO
Pełny zakres ubezpieczenia AC+KR, bez wyłączeń
Zakres terytorialny ubezpieczenia:
Szkody powstałe na terytorium RP i innych państw Europy oraz Algierii, Iranu,
Iraku, Maroka, Izraela i Tunezji.
Kraje byłego ZSRR
Okres ubezpieczenia
Ubezpieczenie będzie zawarte na co najmniej roczne okresy i będzie
utrzymywane przez Korzystającego przez cały Okres Leasingu (zdefiniowany
w umowie leasingu)
Warunki szczególne ubezpieczenia:
Wartość nowego pojazdu nabytego na terytorium RP potwierdzona fakturą
zakupu nie ulega zmianie dla celów umowy ubezpieczenia w okresie 6
miesięcy od daty wystawienia faktury.
Brak konsumpcji sumy ubezpieczenia po szkodzie.
Brak wyłączenia z tytułu wieku uŜytkownika pojazdu.
Warunki szczególne likwidacji szkód
Zniesiony udział własny w szkodach,
brak potrąceń z tytułu amortyzacji części dla pojazdów do 5 roku eksploatacji
włącznie.
Serwisowy wariant likwidacji szkód.
Forma płatności składki
jednorazowo - płatność składki w terminie wystawienia polisy *
* ODROCZONE TERMINY PŁATNOŚCI NIE SĄ AKCEPTOWANE
Klauzula badań technicznych
Zakłady / Towarzystwa Ubezpieczeń
akceptowane przez ING Lease (Polska)
Sp. z o.o.
Liczba lat bezszkodowej jazdy
Wymagana dla pojazdów osobowych powyŜej 3 roku eksploatacji.
Obligatoryjnie dla pojazdów innych niŜ osobowe bez względu na wiek
pojazdu.
STU Ergo Hestia S.A., PZU S.A., TU Allianz Polska S.A., TUiR WARTA
SA., TU COMPENSA S.A., Generali TU S.A., UNIQA TU S.A.
Finansujący zastrzega sobie moŜliwość jednostronnej zmiany powyŜszej
listy.
AC …………… lat, OC …………. lat
OFERTA ZAKŁADU/TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ:
Niniejszym potwierdzamy, Ŝe pojazd osobowy/cięŜarowy* marki ....................................................................., typ
.................................................... rok produkcji .............. VIN............................................................ o wartości netto/brutto*
...........................PLN przekazany przez Finansującego do uŜywania Korzystającemu na zasadzie leasingu zostanie
ubezpieczony w Zakładzie/Towarzystwie Ubezpieczeń ..............................................w zakresie OC i AC/KR na warunkach
spełniających powyŜej określone wymogi. Pojazd jest wyposaŜony w zabezpieczenia zgodne z postanowieniami O.W.U., na
podstawie których zostanie wystawiona polisa AC. Łączna składka wyniesie ................................................PLN.
* Niewłaściwe skreślić
W załączeniu przekazujemy:
- ogólne warunki ubezpieczenia auto casco,
- warunki szczególne ubezpieczenia auto casco.
Data,
……….………….........................................................................................................
podpis, pieczęć imienna oraz pieczęć Zakładu/Towarzystwa Ubezpieczeń i
numer telefonu osoby przygotowującej ofertę
ZOBOWIĄZANIA KORZYSTAJĄCEGO:
Korzystający zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia Auto Casco na rzecz Finansującego uwzględniającej wszystkie warunki
określone powyŜej oraz umowy obowiązkowego ubezpieczenia kierowców i pasaŜerów w związku z ruchem pojazdów zgodnie z postanowieniami
ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz.U.2003.124.1152 z późn. zm.)
Jednocześnie Korzystający oświadcza, Ŝe w razie powstania szkody ubezpieczeniowej, wszelkie zastosowane przez wybrany
Zakład/Towarzystwo ubezpieczeń potrącenia, obniŜki naleŜnego odszkodowania ubezpieczeniowego, jak i wszelkie utrudnienia związane z
likwidacją szkody i wypłatą odszkodowania nie będą podstawą do jakichkolwiek naszych roszczeń wobec Finansującego.
Korzystający zobowiązuje się do doręczenia Finansującemu wypełnionego i podpisanego wniosku o ubezpieczenie obce i kopii polisy
OC oraz polisy Auto-Casco zawartej najpóźniej do dnia rejestracji Pojazdu wraz z dowodem opłacenia składki ubezpieczeniowej przed
wydaniem tablic rejestracyjnych przez Finansującego.
Ponadto Korzystający zobowiązuje się do doręczenia Finansującemu kopii kontynuacji umowy ubezpieczenia wraz z dowodem opłacenia składki
najpóźniej 7 (siedem) dni przed początkiem kaŜdego kolejnego okresu ubezpieczenia.
AKCEPTACJA
DECYZJA REZYDENTA UBEZPIECZENIOWEGO
w imieniu ING LEASE (POLSKA) Sp. z o.o.
DATA, PODPIS KORZYSTAJĄCEGO