FULL TEXT

2008, tom IX, nr 1 (30)
Anna Janas, Grażyna Grzesiak-Janas, Kamila Zielińska
Postępowanie z chorymi na porfirię podczas
leczenia stomatologicznego
Dental Treatment of Patients Suffering from Porphyriae
Streszczenie
Porfirie to choroby uwarunkowane genetycznie, których
patologia polega na obniżonej aktywności poszczególnych enzymów w łańcuchu biosyntezy hemu. W wątrobie
regulatorem szybkości tej biosyntezy jest produkt końcowy – hem, który na drodze ujemnego sprzężenia zwrotnego hamuje aktywność pierwszego enzymu biosyntezy –
syntazy kwasu delta-aminolewulinowego ALAS, EC 4.2.1.24.
Celem pracy jest omówienie postępowania z pacjentami
obciążonymi porfiriami wymagającymi leczenia chirurgicznego. Materiał stanowiło 12 pacjentów, w tym 8 kobiet
i 4 mężczyzn, w wieku od 16 do 87 lat leczonych
w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej UM w Łodzi,
w latach 2000 – 2007. Wszyscy pacjenci byli dokładnie
poinformowani i świadomi swojej choroby, posiadali spis
leków stosowanych bezpiecznie w porfirii, oraz legitymację
chorego na porfirię. Spośród 12 pacjentów stwierdzono
w 2 przypadkach przewlekłe zaostrzone zapalanie ozębnej,
zatrzymane kły górne i dolne u 3 osób, utrudnione wyrzynanie dolnych zębów mądrości także u 3 leczonych, oraz torbiele korzeniowe w 4 przypadkach. Ze względu na obciążenia ogólne chorych wszystkie powyższe zabiegi wykonano
w znieczuleniu ogólnym w ramach hospitalizacji 1 – dnia.
Przebieg śród i pooperacyjny był bez powikłań.
-
-
-
-
-
Abstract
Porphyriae are a group of genetically originated diseases,
which consist in a decreased activity of certain enzymes
in the chain of biosynthesis of heam. Heam is the product
of the liver, responsible for adjustment of biosynthesis, as
a result of negative feedback it inhibits the activity of the
first biosynthetic enzyme the delta-amnilevuline acid synthase – ALAS, EC 4.2.124.The aim of the paper is to discuss
the treatment of patients suffering from porphyriae, who
require surgical procedures. The material for this work
were 12 patients (8 females and 4 males), aged 19 to 67
all treated in the Dental Surgery Department of Medical
University of Lodz between 2000 and 2007. All of them
were aware of their illness, they had the kist of medicines which could be taken safety in porphyria, as well as
a card of a person suffeting from that disease. Out of the
twelve patients chronic, aggrovated periodontitis was diagnosed in two, retained maxillary or mandibular canines in
three, diffucult eruption of lover wisdon teeth in another
three and radicular in yhe remaining four patients. Due to
general local of the patients, all procedures were performed in general anesthesia, as a single – day hospitalization.
The intra- and posoperational healing process did not reveal amy complications.
Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 6 UM
w Łodzi
Studenckie Koło Naukowe Zakładu Chirurgii Stomatologicznej
Opiekun koła: dr n. med. Anna Janas
Słowa kluczowe:
porfirie, leczenie chirurgiczne
Key words:
porphyria,
surgical treatment
Wstęp
Porfirie (phorfiriae) to choroby uwarunkowane genetycznie,
których patologia polega na obniżonej aktywności poszczególnych enzymów w łańcuchu biosyntezy hemu. W wątrobie
regulatorem szybkości tej biosyntezy jest produkt końcowy –
hem, który na drodze ujemnego sprzężenia zwrotnego hamuje
aktywność pierwszego enzymu biosyntezy- syntazy kwasu delta-aminolewulinowego (ang. delta-aminolevulinic acid synthase
– ALAS, EC 4.2.1.24).W przypadkach obniżenia aktywności, co
najmniej jednego z enzymów łańcucha biosyntezy hemu, dochodzi do zmniejszenia się ilości wytwarzanego hemu, wzrostu aktywności ALAS, nadmiernego wytwarzania i gromadzenia produktów występujących przed blokiem enzymatycznym,
oraz zwiększonego wydalania głównie tych produktów [1].
Celem pracy jest omówienie postępowania z pacjentami obciążonymi porfiriami wymagającymi leczenia chirurgicznego.
Materiał i metoda
Materiał stanowiło 12 pacjentów, w tym 8 kobiet i 4 mężczyzn,
w wieku od 16 do 67 lat leczonych w Zakładzie Chirurgii
Stomatologicznej UM w Łodzi, w latach 2000 – 2007. Pacjenci
leczeni byli zachowawczo przez lekarzy stomatologów, którzy
skierowali ich do naszego zakładu, celem wykonania ekstrakcji zębów, bądź zabiegu (tab. I). W 2 przypadkach stwierdzono przewlekłe zaostrzone zapalenie ozębnej, zatrzymane kły
górne i dolne u 3 osób (ryc. 1), utrudnione wyrzynanie dolnych zębów madrości także u 3 leczonych, oraz torbiele korzeniowe w 4 przypadkach (ryc. 2). Osoby objęte leczeniem,
wcześniej zgłaszały się do lekarzy stomatologów, którzy odraczali ich przyjęcia tłumacząc, konieczność wykonania zabiegu
w warunkach szpitalnych. Wyniki badań podstawowych i obrazowych mieściły się w granicach normy.
Wyniki
Wszyscy pacjenci byli dokładnie poinformowani i świadomi
swojej choroby, posiadali spis leków stosowanych bezpiecznie
w porfirii, oraz legitymację chorego na porfirię. Jak wynikało
z dostarczonych informacji, u osób tych w 8 przypadkach wykryto ostrą porfirię, dotyczyła ona 3 pacjentów z dziedziczną
67
2008, tom IX, nr 1 (30)
Wskazania do leczenia
chirurgicznego
Periodontitis chronica exacerbata
Retentio dentis 13, 23,33
Dentito dificilis dentis
Cystis radicularis
Razem
Liczba
pacjentów
2
3
3
4
12
Tabela I. Powód zgłoszenia się chorych na porfirię do leczenia chirurgicznego.
Porfirie ostre
Dziedziczna koproporfiria (HC)
Porfiria z niedoboru ALA
dehydratazy (ALA DP)
Porfirie nieostre: protoporfiria
erytropetyczna (EPP)
Razem
Liczba
pacjentów
3
5
4
12
Tabela II. Rozpoznane porfirie.
Ryc. 1. Zatrzymany ząb 13.
koproporfirią (HC), oraz 5 z porfirią z niedoboru ALA dehydratazy (ALA DP). Natomiast u pozostałych 4 osób była
zawarta adnotacja nieostrej porfirii tj. protoporfiria ertyropoetyczna (EPP) (tab. II).
Ze względu na obciążenia ogólne chorych, wszystkie powyższe
zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym w ramach hospitalizacji 1 dnia, uzyskując wcześniej pisemną zgodę pacjentów
na ich wykonanie. W trakcie zabiegu, a także po wybudzeniu
i przekazaniu leczonych do sali wybudzeń byli oni cały czas
monitorowani. Przebieg śród i pooperacyjny był bez powikłań.
W godzinach wieczornych pacjenci opuścili nasz szpital w stanie ogólnym dobrym.
-
-
-
Ryc. 2. Torbiel korzeniowa zęba 45.
-
-
Dyskusja
Hem jest grupą hemoprotein, która bierze udział w wielu niezbędnych dla życia procesów to jest: wiązanie i przenoszenie
68
tlenu, transportowanie elektronów, metabolizowanie steroidów i wielu leków, oraz nadtlenku wodoru, a także utlenianie
tryptofanu.W biosyntezie hemu bierze udział osiem enzymów.
Porfiria związana jest a niedoborem jednego z siedmiu z nich.
W zależności od tkanki, w której dominuje zaburzenie biosyntezy hemu, dzieli się porfirie na wątrobowe i erytropoetyczne.
Klinicznie natomiast rozróżnia się 2 grupy: ostre i nieostre.
Do ostrych porfirii należą: porfiria ostra przerywana
(AIP – acute intermittent porphyria), porfiria mieszana
(VP – variegate porphyria), dziedziczna koproporfiria (HC
– hereditary coproporphyria), oraz porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu delta-amninolewulinowego ( ALA DP – delta –
amnilevulinie acid dehydratase deficiency porphyria). Natomiast
w nieostrych porfiriach wymienia się: wrodzona porfirię erytropoetyczną (CED), protoporfię eytropoetyczną (EPP),
a także porfirię skórną późną (PCT), [2.3]. W materiale klinicznym dominowały ostre porfirie, lecz wyniki badań były w normie,
co nie stanowiło przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej.
Ostre porfirie wątrobowe, poza porfirią z niedoborem dehydratazy kwasu delta-aminowulinowego, dziedziczone są jako
cecha autosomalna dominująca o niskiej penetracji klinicznej.
U ponad 80% nosicieli zmutowanego genu porfiria się nie
ujawnia. Niedobór enzymów w około 50%, które występują
w warunkach fizjologicznych w znacznym nadmiarze, nie wywołuje objawów klinicznych. Zaostrzenie lub napad choroby
występuje pod wpływem wielu czynników egzo lub też endogennnych. Są to związki chemiczne, a wśród nich duża grupa
leków, farby, lakiery, rozpuszczalniki organiczne, metale ciężkie,
środki ochrony roślin, alkohol, infekcje, niedobory kaloryczne,
stres, zaś u kobiet zaburzenia hormonalne [4,5]. Dlatego tak
ważne są informacje spisu leków bezpiecznych w porfirii, które pacjenci powinni okazywać przy każdej wizycie u lekarza.
Ataki porfirii pojawiają się najczęściej u pacjentów w wieku 18 - 45 lat i częściej u kobiet, które występują regularnie
i rozpoczynają się w tygodniu poprzedzającym miesiączkę, co
jest związane ze zwiększeniem hormonów płciowych głównie
progestronu. Natomiast u dzieci ostra porfiria ujawnia się niezwykle rzadko i występuje przeważnie u homozygot [6,7].
2008, tom IX, nr 1 (30)
Zaostrzenia lub napady ostrych porfirii wątrobowych charakteryzują się objawami brzusznymi, neurologicznymi i psychicznymi. W porfirii mieszanej i koproporfirii dziedzicznej mogą
pojawiać się zmiany skórne w postaci ciemnienia i tworzenia
się pęcherzy, których brak jest w ostrej porfirii przerywanej.
Atak porfirii rozpoczyna się od silnych, rozlanych bólów brzucha, przy czym wyniki badania przedmiotowego i badań obrazowych mieszczą się w granicach normy. Mogą także występować nudności, wymioty, bóle mięśni, nadciśnienie, tachykardia,
hiponatremia, oraz objawy psychiczne jak depresja, bezsenność,
omamy wzrokowe i słuchowe, napady drgawek. Mocz często
ma zabarwienie czerwono-brązowe lub ciemnieje na świetle.
W przypadkach nie rozpoznania porfirii i nieprawidłowego leczenia tj. stosowania leków przeciwbólowych, wykonaniu niepotrzebnych zabiegów, niedostatecznym odżywianiu chorego,
atak rozwija się i dołączają się objawy neurologiczne takie jak
niedowłady, porażenia mięśni kończyn i tułowia, trudności
w połykaniu i porażenie mięsni oddechowych [8,9].
Po rozpoznaniu napadu porfirii należy chorego hospitalizować,
wyeliminować czynniki porfirynogenne, zapewnić pacjentowi
spokój i rozpocząć przyczynowe i objawowe leczenie lekami
bezpiecznymi w porfirii. Leczenie przyczynowe rozpoczyna się
od wolnego przetaczania glukozy w ilości 300 – 4000 g na dobę
w postaci 10% roztworu podawanego do żyły obwodowej lub
20% do żyły centralnej, gdyż glukoza hamuje aktywność ALAS,
zmniejsza ilość wydalanych prekursorów hemu i wyrównuje
ujemny bilans energetyczny. W przypadku występowania wymiotów stosuje się żywienie parenteralne.
Należy podkreślić, że pacjenci muszą być dokładnie poinformowani o chorobie, czynnikach porfirynogennych, objawach,
dziedzicznym charakterze choroby, oraz konieczności przeprowadzenia badań diagnostycznych u członków rodziny.
Wykrycie tej wady metabolicznej umożliwia wdrożenie odpowiedniego postępowania profilaktycznego.
-
-
-
-
-
Piśmiennictwo
1.Thunell S.: Porphyrins, porphyrin metabolism and porpyrias.
I. Update. Scand. J. Clin. Lab. Invest, 2000, 60, 7, 509 – 540.
2. Watson C.K., Cardinal R. A., Bossenmaier I., i wsp.: Porphyria variegata and porphyria cutanea tarda in siblings: chemical
and genetic aspects. Proc. Nat. Acad. Sci., 1975, 72, 12, 5126
– 5129.
3. Sassa S., Kappas A.: Molecular aspects of inherited porphyries.
J. Inter. Med., 2000, 247, 2,169 – 178.
4.Tarczyńska-Nosal S., Ekiert M., Kostrzewska E.: Przyczyny
indukujące objawy kliniczne ostrych porfirii wątrobowowych
w latach 1986 – 1990. Acta Haemat. Pol., 1991, 22, 1, 100
–104.
5.Kauppinen R., Mustajoki P.: Prognosis of acute porphyria: occurence of acute attacks, precipitating factors, and associated
diseases. Med.,1992, 71, 1, 1-13.
6. Elder G.H.: Hepatic porphyries in children. J. Inherit. Dis.,
1997, 20, 2, 237 – 246.
7. Gregor A., Tarczyńska-Nosal S., Ekiert M., i wsp.: Ostre porfirie wątrobowe u dzieci. Pediat. Pol., 2000, 75, 8, 675 – 679.
8. Sassa S.: Diagnosis and therapy of acute intermittent porphyria.
Blood. Rev., 1996, 10, 1, 53 – 58.
9. Elder G. H., Hift R. J., Meissner P. N.: The acute porphyries.
Lancet, 1997, 349, 1613 – 1617.
Artykuł nadesłano: 23. 01. 2008
Artykuł przyjęto do druku: 17. 03. 2008
Adres do korespondencji:
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 6
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź
69