WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW w okresie ostatnich 3 lat
Transkrypt
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW w okresie ostatnich 3 lat
Załącznik nr 5 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Znak sprawy: GOSIR.DZPI.2710.2.2014 ………………………… (Pieczęć Wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW w okresie ostatnich 3 lat do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o wartości poniżej kwot określonych w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art.11 ust.8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na Dostawę (sprzedaż) siana, słomy, owsa dla koni. L.p. WARTOŚĆ Dostawy w PLN brutto Przedmiot Dostawy CZAS REALIZACJI początek (data) koniec (data) NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO UWAGA : Należy dołączyć dowody, czy dostawy zostały wykonane należycie. Data ..................................... 2014 roku. ................................................................................................. (pieczęć i podpis osoby (osób) uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)