Cialo obce tylnej sciany gardla dolnego

PRACE ORYGINALNE
Ciało obce tylnej ściany gardła dolnego
Ciało obce tylnej ściany gardła dolnego
zagrażające tętnicy kręgowej – opis przypadku
The unusual location of the foreign body
of the hypopharynx – case report
Bogdan Rydzewski, Paweł Golusiński, Andrzej Szewczyk, Aleksandra Krokowicz
Oddział Otolaryngologiczny Szpitala im. Franciszka Raszei w Poznaniu
Ordynator: prof. dr hab. med. B. Rydzewski
Summary
The foreign bodies ingestion are common among the patients admitting to the ENT Emergency Unit. Usually the treatment
does not cause too much trouble, however, the symptoms and possible complications might be potentially life threatening.
The 64 years old female suffering from severe pain in the hypopharynx and dysphagia was introduced to the ENT Emergency
Unit of the F. Raszeja City Hospital in Poznań. The laryngological examination showed the piece of the needle protruding from
the back wall of the hypopharynx. The CT scans indicated the tip of the needle, touching the transverse processes of the C3
and C4 vertebrae. Unfortunately the analysis of the CT scans could not clearly exclude the injury of the vertebral artery.
H a s ł a i n d e k s o w e : ciała obce, uszkodzenie tętnicy kręgowej
K e y w o r d s : the foreign bodies, vertebral artery injury
Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 209–211 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Ciała obce jamy ustnej i gardła są stosunkowo częstą przyczyną zgłaszania się chorych na ostry dyżur
laryngologiczny. Niejednokrotnie usunięcie ich nie
przedstawia większych trudności, nawet dla samego
pacjenta, ale zwykle ze względu na burzliwe objawy,
wymagają one natychmiastowej interwencji. Najczęściej dotyczy to dzieci, osób pod wpływem alkoholu
lub upośledzonych umysłowo.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka w wieku 64 lat, zgłosiła się do Izby
Przyjęć Szpitala im. Franciszka Raszei w Poznaniu
na dyżur pełniony przez Oddział Otolaryngologiczny.
Skarżyła się na uczucie silnego, kłującego bólu w obrębie gardła, promieniującego do kręgosłupa szyjnego
oraz trudności w przełykaniu śliny. Z przekazu chorej
wynikało, iż dolegliwości trwają od ok. ½ godziny
i pojawiły się w trakcie spożywania posiłku. Ich
przyczyną była igła, użyta wraz z nitką do suszenia
grzybów i pozostawiona przypadkowo w nadzieniu
zrazów wołowych.
W przedmiotowym badaniu otolaryngologicznym,
w trakcie laryngoskopii pośredniej przy użyciu lusterka krtaniowego, stwierdzono wystający z tylnej
ściany gardła dolnego po stronie lewej, nieco powyżej
wejścia do krtani, krótki (ok. 3 mm) fragment igły
krawieckiej.
Ze względu na nietypową lokalizację i objawy,
a przede wszystkim bardzo głęboką penetrację ciała
obcego w głąb tkanek niebezpiecznej okolicy, zlecono
niezwłoczne wykonanie tomografii komputerowej szyi.
Na zdjęciach tomograficznych stwierdzono obecność
ciała obcego, w postaci igły krawieckiej o długości około 35 mm, tkwiącej w tylnej ścianie gardła po stronie
lewej na wysokości kręgów C3 i C4 i układającej się
prostopadle do osi kręgosłupa. Opisano pogrubienie tkanek miękkich tylnej ściany gardła dolnego po
stronie lewej, na wysokości wolnego brzegu nagłośni,
a ponadto występowanie odmy śródmięśniowej, usytuowanej w przestrzeni przedkręgowej-pośrodkowo
i po stronie lewej. Koniec igły dotykał wyrostków
stawowych C3 oraz C4, tuż powyżej otworu tętnicy
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
209
B. Rydzewski i inni
Ryc. 4 Ciało obce – igła krawiecka
kręgowej w kręgu C4. Analiza zdjęć tomografii komputerowej nie pozwoliła niestety wykluczyć bądź
jednoznaczne potwierdzić uszkodzenia ściany tętnicy
kręgowej lewej.
Po konsultacji z lekarzem dyżurnym Kliniki Chirurgii Naczyniowej zdecydowano się na podjęcie próby
usunięcia igły.
W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, z zastosowaniem sztywnego ezofagoskopu, usunięto za pomocą kleszczyków tkwiącą w tkankach gardła dolnego,
penetrującą w kierunku tętnicy kręgowej igłę. Brak
krwawienia w trakcie zabiegu pozwolił na wysnucie
wniosku, że ściana tętnicy kręgowej lewej nie została
uszkodzona, lecz co najwyżej nieznacznie nakłuta,
w stopniu umożliwiającym natychmiastowe zamknięcie perforacji, bez wywoływania krwawienia. Chora
pozostawała na Oddziale Otolaryngologicznym przez
dwie doby i w tym czasie była obserwowana i badana
laryngologicznie. Kilkakrotnie wykonywano też kontrolne badania ultrasonograficzne tkanek miękkich
szyi. Po wykluczeniu powikłań oraz ze względu na
dobry stan ogólny, chorą w trzeciej dobie wypisano
do domu. Po tygodniu przeprowadzono badanie kontrolne, w trakcie którego chora nie zgłaszała żadnych
dolegliwości i nie stwierdzano w obrębie gardła dolnego żadnych odchyleń od stanu prawidłowego.
DYSKUSJA
Ryc. 1–3. Badanie tomografii komputerowej uwidoczniające
igłę penetrującą w kierunku tętnicy kręgowej lewej
210
Ciała obce gardła środkowego najczęściej lokalizują
się w obrębie migdałków podniebiennych, nasady
języka lub dołków nagłośniowych. W gardle dolnym
są to najczęściej zachyłki gruszkowate lub rzadziej
okolica zapierścienna. Zarówno w gardle środkowym,
jak i dolnym, tylna ściana stanowi niezwykle rzadkie
miejsce lokalizacji ciała obcego [1]. Różnorodność
ciał obcych gardła jest ogromna. Najczęściej jednak
są to ości, ostre fragmenty kości, pestki owoców oraz
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Ciało obce tylnej ściany gardła dolnego
igły i szpilki (przytrzymywane w ustach przez krawców). Ostatnio również częściej spotyka się kolczyki
noszone w przekłutym języku. Objawy ciała obcego
gardła to zwykle, w zależności od lokalizacji: uczucie
przeszkody w gardle, trudności i ostry ból podczas
przełykania śliny i związany z tym ślinotok z domieszką krwi [2].
Standard postępowania w przypadku ciała obcego
powinien opierać się na regule sformułowanej przez
Chevaliera-Jacksona, mówiącej, iż powinno ono „zostać usunięte tą samą drogą, którą wniknęło do określonego narządu”. Postępowanie w przypadku ciała
obcego gardła to przede wszystkim jego lokalizacja na
drodze dokładnego przedmiotowego badania laryngologicznego, aż do laryngoskopii bezpośredniej w znieczuleniu ogólnym – w przypadku gardła dolnego [3].
Niezastąpioną wartość ma również konwencjonalne
badanie radiologiczne, poszerzone w miarę potrzeby
o tomografię komputerową [4]. Jednym z najczęstszych
powikłań, do których prowadzi zaleganie ciała obcego
w obrębie tylnej ściany gardła, jest ropień przestrzeni
zagardłowej [5, 6]. W opisywanym przez nas przypadku, poważne zagrożenie polegało jednak na umiejscowieniu ciała obcego w bezpośrednim sąsiedztwie
tętnicy kręgowej lewej. Krwawienie z uszkodzonej
tętnicy kręgowej jest bowiem stanem bezpośredniego
zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej embolizacji, poprzedzonej wykonaniem angiografii [7, 8], co
w warunkach większości oddziałów otolaryngologicznych może być trudne z przyczyn organizacyjnych.
żenia życia, ustalenie standardowego postępowania
jest niezwykle trudne. W każdym przypadku indywidualny dobór zarówno technik diagnostycznych,
jak i sposobu usunięcia ciała obcego, wydaje się być
w pełni uzasadniony.
PIŚMIENNICTWO
1. Phillipps JJ, Patel P. Swallowed foreign bodies. J Laryngol Otol
1988; 102: 235-241.
2. Ngan JH, Fok PJ, Lai EC, Branicki FJ, Wong J. A prospective
study on fish bone ingestion. Experience of 358 patients. Ann
Surg 1990; 211(4): 459–462.
3. Lam HC, Woo JK, van Hasselt CA. Management of ingested
foreign bodies: a retrospective review of 5240 patients. J Laryngol
Otol 2001; 15(12): 954–957.
4. Chawla A, Eng SP, Peh WC. Clinics in diagnostic imaging (100).
5.
6.
7.
8.
Migrated pharyngeal fish bone. Singapore Med J 2004; 45(8):
397–402.
Coulthard M, Isaacs D. Retropharyngeal abscess Arch Dis Child
1991; 66: 1227–1230.
Singh B, Kantu M, Har-El G, Lucente FE. Complications
associated with 327 foreign bodies of the pharynx, larynx, and
esophagus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106(4): 301–304.
Mwipatayi BP, Jeffery P, Beningfield SJ, Motale P, Tunnicliffe
J, Navsaria PH. Management of extra-cranial vertebral artery
injuries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27(2): 157–162.
Golueke P, Sclafani S, Phillips T, Goldstein A, Scalea T, Duncan
A. Vertebral artery injury – diagnosis and management. J Trauma
1987; 27(8): 856–865.
WNIOSKI
Postępowanie w przypadku połknięcia bądź aspiracji ciała obcego zawsze wymaga dużej ostrożności. Ze względu na duże zróżnicowanie połykanych
przedmiotów, nietypowe lokalizacje oraz możliwość
powikłań stwarzających stan potencjalnego zagro-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Adres autora:
Bogdan Rydzewski
ul. Chocimska 60
60-688 Poznań
Pracę nadesłano: 17.01.2008 r.
211