Choroba z Lyme – orzekanie o niezdolności do pracy dla celów

72
Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 72-75
Choroba z Lyme – orzekanie o niezdolności do pracy
dla celów rentowych
Lyme disease – certifying about incapacity to work for disability pension
­purposes
Małgorzata Lipowska
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Departament Orzecznictwa Lekarskiego
Streszczenie
Summary
Borelioza z Lyme (krętkowica kleszczowa) – to choroba wywołana
przez krętki z rodzaju Borrelia (beztlenowe bakterie Gram-ujemne)
przenoszone przez kleszcze z rodzaju Ixodes (w Europie Ixodes rycinus).
W przebiegu boreliozy można wyróżnić 3 okresy:
Lyme disease – disease caused by spirochete of Borrelia genus (anaerobic bacterium) transmited by ticks from Ioxdes genus (in Europe
Ixodes rycinus). We can distinguish 3 stages of the disease:
okres I – zmiany wczesne ograniczone – rumień pełzający (erythema
migrans) – który pojawia się 7-10 dnia od ukłucia przez kleszcza;
okres II – zmiany wczesne rozsiane – jest to okres zmian narządowych
spowodowany rozsiewem bakterii drogą krwi i w zależności od umiejscowienia zmian zależy obraz kliniczny – borelioza układu nerwowego
(neuroborelioza), borelioza układu krążenia, borelioza kostno-stawowa,
itp.;
okres III – zmiany późne (trwałe uszkodzenie zajętych narządów) – po
upływie kilku lub kilkunastu miesięcy dolegliwości stawowe i neurologiczne nabierają charakteru przewlekłego.
Do rozpoznania boreliozy w II i III okresie wymagane jest wykazanie
obecności swoistych przeciwciał klasy IgM i IgG. W leczeniu stosuje
się antybiotyki. Pacjenci w II i III okresie boreliozy mogą być niezdolni
do pracy.
period I – early limited changes – erythema migrans – it’s visible within
7-10 days after the tick bite;
period II – early diffuse changes – at this stage organs are damaged
by microbes disseminated in blood and the medical image depends
on where the microbes are located – nervous system Lyme disease,
circulatory system Lyme disease, articular Lyme disease;
period III – late changes (permanent damage of organs) – after a few
months complaints from articulation and nervous become chronic.
In order to diagnose Lyme disease at the II and III stage demonstrating
presence of specific IgM and IgG antybodiesis compulsory. Antibiotics
are used in the treatment of Lyme disease. Patients at the II and III
stage may be unable to work.
Key words: Lyme disease, work disability
Słowa kluczowe: borelioza, niezdolność do pracy
© Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 72-75
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.ol.21net.pl
Małgorzata Lipowska
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Departament Orzecznictwa Lekarskiego
ul.11-go Listopada 15 A, 03-446 Warszawa
Nadesłano: 09.05.2008
Zakwalifikowano do druku: 15.09.2008
Wstęp
Choroba z Lyme (krętkowica kleszczowa, borelioza) – to przewlekła, wielonarządowa choroba
zapalna, wywołana przez krętki z rodzaju Borrelia
(beztlenowe bakterie Gram-ujemne spiralnego
kształtu) przenoszone przez kleszcze z rodzaju Ixodes (w Europie Ixodes rycinus), przebiegająca z zajęciem skóry, stawów, układu nerwowego i serca.
W przebiegu boreliozy można wyróżnić 3 okresy:
•okres I – zmiany wczesne ograniczone – rumień
pełzający (erythema migrans, EM), który pojawia
się 7-10 dnia od ukłucia przez kleszcza. Jest to
najczęściej zmiana niebolesna. Okoliczne węzły
chłonne mogą być powiększone, czasami występuje gorączka, objawy grypopodobne. Nieleczony rumień wędrujący i objawy ogólnoustrojowe
mogą samoistnie ustąpić w ciągu 4-12 tygodni,
co nie jest równoznaczne z wyleczeniem.
•okres II – zmiany wczesne rozsiane – to okres
zmian w narządach spowodowany rozsiewem
bakterii drogą krwi – borelioza układu nerwowego (neuroborelioza), borelioza układu krążenia,
borelioza kostno-stawowa, itp.
Lipowska M.
Choroba z Lyme – orzekanie o niezdolności do pracy dla celów rentowych
W przypadku zajęcia układu nerwowego może
wystąpić – limfocytowe zapalenie opon mózgowo
rdzeniowych i mózgu, bóle korzeniowe, porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu
twarzowego).
Objawy zajęcia układu krążenia to głównie
zaburzenia przewodnictwa (blok a-v I, II lub III
stopnia), zaburzenia rytmu, sporadycznie zapalenie mięśnia serca.
Do zajęcia układu kostno-stawowego dochodzi
dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach od
zakażenia – rozwija się zapalenie (ból, obrzęk,
wzmożone ocieplenie, wysięk) jednego lub kilku
stawów (najczęściej dużych stawów, zwłaszcza
kolanowego).
W tym okresie choroby może wystąpić również
pseudochłoniak boreliozowy (Borrelial lymphocytoma) – niebieskoczerwona lub sinawa grudka
albo naciek w skórze o śr. 1-5cm, który szybko
znika po antybiotykoterapii.
Oprócz zmian narządowych obserwuje się w tym
okresie objawy ogólne – osłabienie, męczliwość,
wędrujące bóle kostno – stawowe i mięśniowe,
które mają charakter napadowy i po upływie
kilku godzin od wystąpienia ustępują.
•okres III – zmiany późne (trwałe uszkodzenie
zajętych narządów) – po upływie kilku lub kilkunastu miesięcy dolegliwości stawowe i neurologiczne nabierają charakteru przewlekłego.
Zmiany w narządzie ruchu to: nawracające bóle
kostne, bóle stawów, nawracające zapalenie
stawów, przewlekłe zapalenie stawów.
Późne zmiany neurologiczne to m.in.: postępujące zapalenie mózgu i rdzenia (różnego rodzaju
niedowłady, zaburzenia czynności zwieraczy,
ataksja, niedowład nerwów VII i VIII) oraz polineuropatia.
W tym okresie może również wystąpić zanikowe zapalenie skóry (Acrodermatitis chronica
atrophicans – ACA) – rozwija się ono najczęściej
w miejscu gdzie wcześniej był rumień wędrujący.
Początkowo w skórze pojawia się przebarwienie
i naciek, a następnie stopniowo dochodzi do
zaniku skóry.
W przebiegu boreliozy późnej występują również
zmiany w narządzie wzroku – zapalenie nerwu
wzrokowego, zapalenie rogówki, tęczówki i naczyniówki.
Rozpoznanie boreliozy w I okresie opiera się
wyłącznie na obrazie klinicznym – rumień wędrujący, który pojawia się 7-10 dnia od ukłucia przez
kleszcza.
Po upływie 3-4 tygodni, od zakażenia we krwi
pojawiają się przeciwciała klasy IgM, szczyt osiągają
w 6-8 tygodniu, znikają po upływie 6-8 miesięcy.
73
Utrzymujące się po tym okresie swoiste IgM mogą
świadczyć o aktywności choroby. Po 6-8 tygodniach
od zakażenia pojawiają się we krwi przeciwciała klasy IgG i utrzymują się przez wiele lat (nawet ok. 10 lat
po leczeniu). Stężenie wykrywanych przeciwciał nie
zawsze koreluje ze stanem klinicznym pacjenta.
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa
Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych objawy kliniczne występujące w II i III okresie choroby
wymagają potwierdzenia w badaniach laboratoryjnych:
•w pierwszym etapie należy wykazać metodą
immunoenzymatyczną obecność swoistych przeciwciał IgM lub IgG (w zależności od postaci
klinicznej),
•w drugim etapie u chorych z dodatnimi lub wątpliwymi wynikami należy wykonać oznaczenia
techniką Western-blot.
Zanikowe zapalenie skóry (ACA) i pseudochłoniak boreliozowy (BL) wymagają dodatkowo potwierdzenia histologicznego.
Leczenie
Po usunięciu kleszcza, pacjenta należy obserwować przez 30 dni pod kątem wystąpienia rumienia
wędrującego.
W leczeniu rumienia wędrującego, boreliozy stawów, zajęcia mięśnia serca stosuje się jeden z antybiotyków: amoksycylinę, doksycyklinę, cefuroksym,
azytromycynę, klarytromycynę (u osób uczulonych
na antybiotyki b-laktamowe); leczenie trwa 7-28
dni. W leczeniu neuroboreliozy stosuje się przez
14-28 dni we wlewie dożylnym: ceftriakson lub
cefotaksym. W leczeniu przewlekłego zanikowego
zapalenia skóry stosuje się: amoksycylinę, doksycyklinę lub ceftriakson.
Brak wskazań do leczenia osób, u których nie
występują objawy kliniczne, a jedynie stwierdza
się obecność przeciwciał. Pacjenci, oprócz leczenia
antybiotykami, mogą wymagać stosowania również
innych leków (np. NLPZ) lub innych metod leczenia
(np. nakłucia jamy stawowej, wszczepienia stymulatora).
Materiał i metoda
W Departamencie Orzecznictwa Lekarskiego
przeprowadzono analizę 82 spraw rozpatrzonych
przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie
w związku z wnioskiem o świadczenie rehabilitacyjne/rentę z tytułu niezdolności do pracy, w których
głównym schorzeniem była borelioza (Choroba
z Lyme). Sprawy te były rozpatrzone przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie w okresie od
1 stycznia 2004 roku do 1 maja 2008 roku.
74
Wyniki
Rozpoznanie boreliozy dotyczyło 22 kobiet i 60
mężczyzn w wieku od 25 do 72 lat:
–61 osób w wieku 40-60 lat
–8 osób poniżej 40rż.
–13 osób powyżej 60rż.
W 38 przypadkach – byli to pracownicy leśni,
rolnicy i pracownicy rolni.
Wszystkie osoby miały oznaczony poziom przeciwciał w klasie IgM i IgG (nie było możliwości
porównania miana przeciwciał z uwagi na różne
jednostki, a czasem była tylko informacja, że wynik
jest dodatni lub ujemny); nie we wszystkich sprawach była zawarta informacja o wykonaniu testu
Western–blot.
Wszyscy przebyli przynajmniej jedną kurację
antybiotykiem. Najczęściej stosowane antybiotyki
to:
–doustne: doksycyklina, klarytromycyna, amoksycylina, cefuroksym,
–dożylne: ceftriakson, cefuroksym.
W 34 sprawach zawarta była decyzja Inspektora
Sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej
– boreliozy.
W analizowanych w Departamencie sprawach
wydano orzeczenia:
–w 9 sprawach – o braku niezdolności do pracy
(5 w związku z chorobą zawodową),
–w 29 sprawach – ustalające uprawnienia do
świadczenia rehabilitacyjnego od 3 do 12 miesięcy (1 w związku z chorobą zawodową),
–w 39 sprawach – o częściowej niezdolności do
pracy (25 związku z chorobą zawodową, 1 bez
związku z chorobą zawodową),
–w 4 sprawach – o całkowitej niezdolności do
pracy (2 w związku z chorobą zawodową).
–w 1 sprawie – o całkowitej niezdolności do pracy
i niezdolności do samodzielnej egzystencji.
Spośród 73 osób, którym przyznano świadczenia, 9 po wyczerpaniu okresu na jaki zostało ono
przyznane, nie wystąpiło z ponownym wnioskiem
o ustalenie dalszych uprawnień do świadczenia.
Omówienie
Lekarze orzecznicy i komisje lekarskie rozpoznali:
–w 26 sprawach – boreliozę stawową,
–w 26 sprawach – neuroboreliozę,
–w 1 sprawie – boreliozę oczną,
Orzecznictwo Lekarskie 2008, 5(2): 72-75
–w 1 sprawie – boreliozę układu krążenia
–w 28 sprawach – boreliozę (w tym – „przewlekłą”,
„w trakcie terapii”, „wielonarządową”, „późną
rozsianą”, „z okresowym narastaniem przeciwciał”, „w stadium aktywnego procesu”),
Spośród 82 spraw analizowanych w Departamencie Orzecznictwa Lekarskiego:
–w 57 sprawach orzeczenie zaakceptowano,
–w 1 sprawie wystąpiono o kopię dokumentacji
medycznej z leczenia,
–11 spraw (w tym 7 w związku z chorobą zawodową) zostało skierowanych do uzupełnienia opinią
konsultanta – specjalisty chorób zakaźnych (2),
neurologa (3), ortopedy (1), reumatologa (5)
i psychiatry (2),
–13 spraw (w tym 10 w związku z chorobą zawodową) zostało przekazanych do ponownego
rozpatrzenia w trybie nadzoru Prezesa Zakładu
– w 3 kwestionowano zawiązek niezdolności
do pracy z chorobą zawodową, a w 10 ustalony
stopień niezdolności do pracy.
Wnioski
W I okresie boreliozy (rumień wędrujący) – brak
podstaw do orzekania o czasowej lub długotrwałej
niezdolności do pracy – rumień jest zmianą niebolesną, niezakaźną, rzadko towarzyszą mu inne
objawy, wymaga leczenia antybiotykami (7-28 dni).
W przypadku nasilenia objawów dodatkowych, złej
tolerancji leczenia, może istnieć potrzeba orzeczenia
krótkotrwałej czasowej niezdolności do pracy.
W okresie II (zmiany wczesne rozsiane) – biorąc
pod uwagę objawy towarzyszące zajętym narządom,
czas trwania antybiotykoterapii (7-28 dni) oraz czas
trwania zasiłku chorobowego (182☻ dni) orzeczenie
czasowej niezdolności do pracy może być wystarczające. W przypadku trudności diagnostycznych,
bardzo nasilonych zmian w narządach, powikłań
antybiotykoterapii, konieczności prowadzenia
rehabilitacji, itp., może istnieć potrzeba ustalenia
uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego lub
orzeczenia o niezdolności do pracy.
W okresie III (zmiany późne) – kiedy dochodzi
do trwałego uszkodzenie zajętych narządów, w zależności od stopnia upośledzenia ich funkcji, może
istnieć potrzeba orzeczenia częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy.
Lipowska M.
Choroba z Lyme – orzekanie o niezdolności do pracy dla celów rentowych
75
Piśmiennictwo
1. Marek K. Choroby zawodowe. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL Warszawa 2001.
2. Dziubek Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL Warszawa 2006.
3. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D (red.). Zakażenia
i zarażenia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL
Warszawa 2001.
4. Wilczyńska U, Szeszenia-Dabrowska N, Szymczak W. Choroby zawodowe stwierdzone w Polsce w 2006r. Medycyna
Pracy, Oficyna Wydawnicza IMP w Łodzi 3/2007.
5. Herold G. Medycyna wewnętrzna. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL Warszawa 2001.
6. Szczeklik A. Choroby wewnętrzne. (red.) Medycyna Praktyczna Kraków 2006.
7. Interna Harrisona. Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o. Lublin
2001.
8. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych – diagnostyka i leczenie boreliozy
–www.pteilchz.org.pl.