Karta wywiadu położniczo - ginekologicznego Data - Bat-Med

Karta wywiadu położniczo - ginekologicznego
Imię i nazwisko……………………………………………………
Data urodzenia………………………………………………………………
WYWIAD OGÓLNY
Czy pacjentka
chorowała na:
Tak
Nie
Czy pacjentka
chorowała na:
choroby serca


choroby neurologiczne


nadciśnienie tętnicze


choroby tarczycy


zakrzepy, zatory


cukrzyca


gruźlica


padaczka


choroby płuc


choroby przenoszone
drogą płciową


choroby wątroby


przebyte operacje


żółtaczka


leki


choroby nerek


inne


choroby żołądka,
jelit


pacjentka nie chorowała


Tak Nie
WYWIAD RODZINNY
Tak
Tak Nie
Nie
choroby serca
zatory, zakrzepy




nadciśnienie tętnicze


gruźlica
cukrzyca


Inne:
WYWIAD GINEKOLOGICZNY
1 miesiączka w którym roku życia?
miesiączki:
cykle co ile dni?
Metody regulacji płodności
Naturalne
IUD
OM:
Skąpe
Bolesne
zaburzenia
miesiączkowania


Mierne
Niebolesne
tak


nie



Mechaniczne


Hormonalne

Obfite
miesiączki trwają ile dni?
Chemiczne
leczenie niepłodności
WYWIAD POŁOŻNICZY
Ciąże
rok
Porody
Hbd - Tydzień przebieg, powikłania
Płeć
Poronienia
Masa

żywe, martwe, wady

