Podwyższony cholesterol – kiedy stosować sterole roślinne, a kiedy

Podwyższony cholesterol
– kiedy stosować sterole
roślinne, a kiedy włączyć do
leczenia statyny?
Pomimo spektakularnych sukcesów w zakresie zmniejszania
śmiertelności sercowo-naczyniowej głównie dzięki rozwinięciu nowoczesnych technik w zakresie kardiologii inwazyjnej
w dalszym ciągu obserwujemy epidemię chorób miażdżycozależnych. Przyczynami są głównie: dieta obfitująca w nadmierną ilość tłuszczów zwierzęcych (nasyconych), niska (lub
jej brak) aktywność fizyczna, nałogi (głównie nikotynizm)
a także niezadowalająca skuteczność leczenia nadciśnienia
tętniczego czy cukrzycy. Miażdżyca, której początki możemy
doszukać się we wczesnym dzieciństwie, przez długi czas
nie daje objawów charakterystycznych dla klinicznie zdefiniowanych jednostek chorobowych – takich, jak choroba
niedokrwienna serca, choroby naczyniowe mózgu czy nerek.
Aktywne leczenie zarówno miażdżycy, jak chorób, których
jest patogenetyczną podstawą, rozpoczyna się zazwyczaj
z chwilą wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego. Takie
leczenie spełnia kryteria prewencji wtórnej, ale jest spóźnione
i może jedynie spowolnić przebieg już istniejących jednostek
chorobowych i odsunąć na pewien czas konieczność długotrwałej rehabilitacji. Jednym z najważniejszych czynników
ryzyka sercowo-naczyniowego jest dyslipidemia. Niewłaściwe parametry gospodarki lipidowej wpływają w przyspieszony sposób na powstanie blaszki miażdżycowej – elementu,
którego destabilizacja powoduje kaskadę reakcji, a których
efektem jest ostry zespół wieńcowy czy udar mózgu. Szersze
omówienia rozwoju blaszki miażdżycowej przekracza ramy
niniejszego opracowania, należy jednak zaznaczyć, że w powyższym procesie główną rolę odgrywa dysfunkcja śródbłonka naczyniowego. Zachwianie delikatnej równowagi
między czynnikami zaburzającymi a ochronnymi w obszarze
śródbłonka przyczynia się do inicjacji procesu miażdżycowego. W tym zakresie właśnie zwiększone stężenie LDL – cho-
dr hab. n. med. Wiesław Bryl
Katedra i Klinika Chorób
Wewnętrznych, Zaburzeń
Metabolicznych i Nadciśnienia
Tętniczego, Uniwersytet
Medyczny w Poznaniu
lesterolu, w tym jego postaci oksydowanej jest tym czynnikiem, który w największym stopniu odpowiedzialny jest za
incydenty sercowo-naczyniowe[1].
Nie dziwi zatem fakt ukierunkowania działań terapeutycznych
na redukcję jego stężenia różnymi, dostępnymi metodami.
Uznanym postępowaniem, mającym swe źródło w wieloletnich badaniach klinicznych jest statynoterapia, która stosowana od ok. 20 lat przynosi wymierne korzyści zdrowotne,
zarówno w prewencji wtórnej jak i pierwotnej chorób układu
sercowo-naczyniowego. Ze względu na udowodniony w wielu
randomizowanych badaniach związek podwyższonego stężenia cholesterolu, w tym jego frakcji LDL, na rozwój i progresję
chorób sercowo-naczyniowych codzienną praktyką jest dążenie do osiągnięcia jego optymalnego stężenia. Szereg badań
klinicznych i metaanaliz wskazuje, że u chorych wysokiego
ryzyka sercowo-naczyniowego należy dążyć do zmniejszenia
osoczowego stężenia LDL-cholesterolu poniżej 100 mg/dl,
a w grupie bardzo wysokiego ryzyka nawet poniżej 70mg/
dl[2,3]. Niestety, bardzo często pomimo stosowania optymalnych dawek statyny, nie udaje się osiągnąć zamierzonych
celów. Zwiększanie, w tym niekiedy stosowane podwajanie
dawek, zazwyczaj skutkuje niewielkim, kilkuprocentowym
obniżeniem stężenia LDL-cholesterolu. Często natomiast wiąże się to z generowaniem objawów niepożądanych, głównie
w postaci miopatii czy uszkodzenia komórek wątrobowych.
Pewnym, stosowanym już rozwiązaniem, jest leczenie zaburzeń lipidowych przy pomocy terapii złożonej, w której
obok statyny stosujemy preparat o innym mechanizmie
działania. Przykładem takim jest niedawno opublikowane
badanie IN-CROSS, w którym do simwastatyny w dawce
20 mg dołączano 10 mg ezetymibu i taką kombinację porównano ze stosowaniem rosuwastatyny w dawce 10 mg.
Terapia oparta na leczeniu skojarzonym, w sposób istotny
statystycznie, spowodowała większą poprawę parametrów
gospodarki lipidowej niż monoterapia oparta na rosuwastatynie. W obydwu grupach stosowane leczenie charakteryzowało się niskim i porównywalnym poziomem wystąpienia działań niepożądanych[4]. Postępowanie powyższe
jest zgodne z wytycznymi sygnowanymi przez American
Heart Association i American College of Cardiology. Wspólne stanowisko w/w towarzystw uznaje takie postępowanie
za szczególnie uzasadnione w prewencji wtórnej u chorych na miażdżycę tętnic wieńcowych lub innych tętnic[5].
Zaleca się, aby przy wyjściowym stężeniu LDL-cholesterolu
17
Żywność dla zdrowia
tezę cholesterolu, różnią się zatem punktem uchwytu od
fitosteroli, co w efekcie powoduje ich addytywne działanie.
Pozwala ono z jednej strony na większą redukcję LDL – cholesterolu niż w przypadku monoterapii, a z drugiej poprzez
zmniejszenie dawek statyn minimalizuje ryzyko wystąpienia
działań niepożądanych[7.8].
>=100 mg/dl, redukcja jego stężenia wynosiła co najmniej
30-40%. Niestety, u prawie połowy chorych z różnych
względów nie udaje się osiągnąć zamierzonego celu.
Ponieważ nie zawsze wystarczająco skuteczna jest klasyczna
farmakoterapia stąd od kilkunastu lat możemy zaobserwować wzrastające zainteresowanie tzw. żywnością funkcjonalną, która być może stanie się trwałym elementem naszego
życia. Żywność funkcjonalna oznacza nie tylko możliwość
zaspokojenia potrzeb żywnościowych w aspekcie ilościowym
i jakościowym, ale jest, ze względu na swój skład, elementem prozdrowotnym, wpływając korzystnie na ludzki organizm np. na redukcję ryzyka zachorowania na szereg chorób
o charakterze cywilizacyjnym (choroba niedokrwienna serca,
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca t.2 itp.) Do żywności funkcjonalnej zalicza się produkty wzbogacone w sterole roślinne.
Pod tą nazwą rozumiemy związki pochodzenia roślinnego
będące składową ich błon komórkowych. Budową cząsteczki
przypominają cholesterol, w sensie chemicznym należą do
wielopierścieniowych alkoholi. W powszechnej praktyce największe znaczenie mają beta-sitosterol i jego izomery, taraksasterol, brassicasterol oraz ergosterol. Głównym źródłem ich
występowania są oleje: kukurydziany, słonecznikowy, rzepakowy i sojowy. Występują także w orzechach, kiełkach pszenicy, soi, soczewicy, płatkach zbożowych itp. Zainteresowanie
fitosterolami zaczęło się z chwilą odkrycia ich działania, jako
związków obniżających stężenie cholesterolu. Mechanizm
ten nie do końca został wyjaśniony, prawdopodobnie mamy
do czynienia m.in. ze zjawiskiem konkurencji w obszarze miceli; fitosterole wypierają z nich cząsteczki cholesterolu, blokując receptory odpowiedzialne za jego transport. Skutkuje
to zmniejszeniem osoczowego stężenia LDL-cholesterolu[6].
Stosowanie fitosteroli w przypadku niewielkiej hipercholesterolemii może być, obok leczenia niefarmakologicznego,
samodzielną metodą korekcji zaburzeń lipidowych. W przypadku nietolerancji statyn może stanowić cenną alternatywę
w terapii hipolipemizującej. Wydaje się jednak, że najbardziej
uzasadnione jest stosowanie łączne fitosteroli i statyn. Mechanizm działania statyn jest inny, gdyż blokują one biosyn-
18
Skuteczność hipolipemizująca fitosteroli zależy przede wszystkim od dawki. Klasyczna dieta zawiera fitosterole w małej ilości, przeciętna dzienna spożywana dawka to ok. 200-300 mg.
Jest to ilość zdecydowanie niewystarczająca, biorąc pod uwagę fakt, że tylko niewielka część spożywanych fitosteroli ulega
absorpcji w organizmie. Stąd zalecenia dotyczące efektywnego
działania fitosteroli, aby ich dzienne spożycie wynosiło ok. 2g.
Od kilkunastu lat w wielu krajach produkty żywnościowe są
wzbogacane w fitosterole. Przykładem są margaryny, mleko,
jogurty, a nawet lody. Takim produktem jest też Danacol, który oprócz typowych bakterii jogurtowych (Streptococcus thermophilus i Lactobacillus bulgaricus) zawiera w swoim składzie
sterole roślinne w ilości 1,6 g w jednej butelce (100ml). W jednym z badań, w grupie osób stosujących codziennie jedną
butelkę Danacolu, stwierdzono po 3 tygodniach obniżenie
stężenia LDL – cholesterolu o ponad 12%. Zaleca się jednak,
aby suplementacja pokarmami zawierającymi fitosterole miała
charakter ciągły, gdyż po zaprzestaniu ich stosowania i powrocie do złych nawyków żywieniowych gospodarka lipidowa
ulegnie ponownemu niekorzystnemu zaburzeniu. Jest to zjawisko typowe; podobny efekt występuje także po odstawieniu
statyn. Żywność wzbogacana fitosterolami doczekała się także
umocowania prawnego. W świetle zaleceń Unii Europejskiej
od 2004 r. tego rodzaju żywność musi zostać odpowiednio
oznakowana; jest to zgodne ze stanowiskiem Europejskiego
Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA), który potwierdził
rolę fitosteroli w prewencji chorób sercowo-naczyniowych.
Wprowadzenie do codziennej diety produktów zawierających
fitosterole jest więc ważnym elementem zapobiegania miażdżycy i wynikającym z jej rozwoju chorobom układu krążenia,
takim jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca
czy zaburzenia krążenia mózgowego.
Piśmiennictwo
[1]. La Rosa J.C. Low-density lipoprotein cholesterol reduction: yhe en dis more import ant than the
means. Am.J.Cardiol. 2007; 100: 240-242
[2]. Heart Protection Study Collaborative Group.MRC?BHF Heart Protection Study of cholesterol
lowering with simvastatin in 20536 high – risk individuals: a randomized placebo-controlled trial.
Lancet 2002; 360: 7-22
[3]. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al.: Efficacy and safety of cholesterol –lowering treatment
prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet
2005; 366: 1267-1278
[4].Farnier M, Averna M, Missault L, et al. Lipid-altering efficacy of ezetimibe/simvastatin 10/20 mg
compared with rosuvastatin 10 mg in high-risk hypercholesterolaemic patients inadequately controlled with prior statin monotherapy–the IN-CROSS study. Int J Clin Pract. 2009;63(4):547–559.
[5]. Smith S.C., Allen J., Blair S.N., Bonow R.O., Brass L.M., Fonarow G.C., Grundy S.M., Hiratzka L.,
Jones D., Krumholz H.M., Mosca L., Pasternak R.C., Pearson T., Pfeffer M.A., Taubert K.A. Journal of
the American College of Cardiology, 2006; 47: 2130-2139
[6]. Ostlund R.E., Racette S.B.,Stenson W.F. Effects of trace components of dietary fat on cholesterol metabolism: phytosterols, oxysterols, and squalene. Nutr. Rev.2002; 60, 349–359.
[7]. Gyllong H., Miettinen T.A.: Effects ofinhibiting cholesterol absorption andsynthesis on cholesterol and lipoproteinmetabolism in hipercholesterolemicnon-insulin-dependent diabeticmen. J. Lipid.
Res. 1996; 37: 1776––1785.
[8]. Thompson G.R.: Additive effects of plant sterol and stanol esters to statin therapy. Am. J.
Cardiol. 2005; 96 (supl.): 37D–39D. http://www.domzdrowia.pl/filter/name,centrum-cardio?name=centrum%20cardio
[9]. Plana N, Nicolle C, Ferre R, Camps J, Cos R, Villoria J, Masana L; Plant sterol-enriched fermented
milk enhances the attainment of LDL- cholesterol goal in hypercholesterolemic subjects. Eur J Nutr.
2008;47(1): 32-39.