Zlecenie na badanie wody - Powiatowa Stacja Sanitarno

Zlecenie na badanie wody - Powiatowa Stacja Sanitarno

ZLECENIODAWCA
WŁAŚCICIEL FIRMY
…………………………………….
Lębork, dn......................
……………………………………
Nazwa firmy
Nazwisko i imię
…………………………………….
…....................................................
Adres firmy
Adres zameldowania
......................................................
TEL. KONTAKTOWY
TEL……………………………….
...............................................
NIP
NIP
……………………….
POWIATOWA STACJA
SANITARNO – EPIDEMIOLOGICZNA
UL. GDAŃSKA 63
84-300 LĘBORK
ZLECENIE BADANIA WODY PRZEZNACZONEJ DO SPOŻYCIA PRZEZ LUDZI
MIEJSCE POBORU: ..............................................................................................................................………………………...
.................................................................................................................................................................………………………......
.................................................................................................................................................................……………………….......
ZAKRES BADAŃ:
Cena brutto
(zł)
Rodzaj badania
Ilość
1.1 Liczba bakterii grupy coli w 100 ml wody
1. Bakteriologia
podstawowa
118,20
1.2 Escherichia coli w 100 ml wody
1.3 Enterokoki (paciorkowce) kałowe w 100 ml wody
Cena za badanie mikrobiologiczne może być dodatkowo
zwiększona przy potwierdzeniach do kwoty
2. Bakteriologia
rozszerzona
2.1
203,90
-
Badania jak w pkt. 1.1 , pkt.1.2, pkt. 1.3
220,10
2.2 Ogólna liczba bakterii w (36±2)oC po 48h w 1ml wody
2.3 Ogólna liczba bakterii w (22±2)oC po 72h w 1 ml wody
Cena za badanie mikrobiologiczne może być dodatkowo
zwiększona przy badaniach potwierdzających do kwoty
3. Bakteriologia
podstawowa +
+ og. liczba bakt.
w (22±2)0C
lub w (36±2)0C
286,20
-
Badania jak w pkt. 1.1 , pkt.1.2, pkt. 1.3
169,10
Ogólna liczba bakterii w (36±2)oC po 48h w 1ml wody lub
ogólna liczba bakterii w (22±2)oC po 72h w 1 ml wody
Cena za badanie mikrobiologiczne może być dodatkowo
zwiększona przy potwierdzeniach do kwoty
190,70
-
4. Agar w (22±2)0C
lub w (36±2)0C
Ogólna liczba bakterii w (36±2)oC po 48h w 1ml wody lub
ogólna liczba bakterii w (22±2)oC po 72h w 1 ml wody
95,50
-
5. Chemia podstawowa
Zakres badań zgodnie z tabelą na stronie nr 2
276,60
133,60 +14,70(orzecz)
121,80 +14,70(orzecz)
87,60 + 14,70(orzecz)
77,30 + 14,70(orzecz)
51,90 + 14,70(orzecz)
23,60
17,80
35,30
29,70
Żelazo, mangan, mętność
Żelazo, mangan
Mangan
Żelazo
Mętność
Chemia podstawowa
6. Orzeczenie
Mikrobiologia
Chemia podstawowa + mikrobiologia
7. Koszt poboru
SPRAWOZDANIE Z BADAŃ:
z interpretacją wyników/ bez interpretacji wyników
(właściwe zaznaczyć)
TRANSPORT:
zleceniodawca/ PPIS
(właściwe zaznaczyć)
SPOSÓB ZAPŁATY:
gotówka/ przelew (w ciągu 7 dni od daty otrzymania faktury)
(właściwe zaznaczyć)
ODBIÓR SPRAWOZDANIA:
osobiście/ pocztą
(właściwe zaznaczyć)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
WYPEŁNIA LABORATORIUM:
Przyjęcie zlecenia do realizacji: TAK/ NIE ........................................................................................................................
(data i podpis osoby przyjmującej zlecenie)
Strona 1 z 2
Verte
F_52_007_4
METODYKI STOSOWANE W LABORATORIUM BADAŃ ŚRODOWISKA KOMUNALNEGO
Wskaźniki fizyczne i organoleptyczne:
Lp.
Nazwa oznaczenia
Metoda oznaczenia
PN-74/C-04558
Jednostka miary
mg/dm3
1.
Barwa(Pt)
2.
Mętność
PN-EN ISO 7027
NTU
3.
Odczyn (pH)
PN-90/C-04540.01
-
4.
Przewodność elektryczna
PN-EN 27888:1999
μS/cm
5.
Zapach
PN-72/C-04557
-
Parametry chemiczne:
Lp.
Nazwa oznaczenia
Metoda oznaczenia
Jednostka miary
1.
Amoniak (NH4)
PN-C-04576-4:1994
mg/dm3
2.
Azotyny (NO2 )
PN-EN 26777:1999
mg/dm3
3.
Azotany (NO3)
PN-82/C-04576.08
mg/dm3
4.
Mangan
PB-52-01 Edycja 1:2005
mg/dm3
5.
Żelazo
PN –ISO 6332:2001
mg/dm3
Wskaźniki bakteriologiczne:
Lp.
Nazwa oznaczenia
Metoda oznaczenia
Jednostki miary
jtk/100ml
1.
Liczba bakterii grupy coli w 100 ml wody
PB-52-02 Edycja 2:2005
2.
Liczba Escherichia coli w 100 ml wody
PB-52-02 Edycja 2:2005
jtk/100ml
3.
Ogólna liczba bakterii w (36±2)oC po 48h w 1ml
PN-EN ISO 6222:2004
jtk/1ml
o
4.
Ogólna liczba bakterii w (22±2) C po 72h w 1 ml
PN-EN ISO 6222:2004
jtk/1ml
5.
Liczba paciorkowców kałowych w 100 ml wody
PN-EN ISO 7899-2:2004
jtk/100ml
Upoważniamy do wystawienia faktury bez naszego podpisu.
W przypadku braku informacji o sposobie przekazania, sprawozdanie z badań zostanie przesłane pocztą na adres klienta.
Laboratorium zapewnia poufność badań, nie podaje częściowych wyników badań.
Jeśli uzyskane wyniki wskazywałyby na zagrożenie zdrowia publicznego, powiadomiony zostanie właściwy Państwowy Powiatowy
Inspektor Sanitarny w ...............................
Po spełnieniu wymagań Laboratorium jest możliwość uczestnictwa w badaniach w charakterze świadka.
Zgodnie z życzeniem, klient może zostać powiadomiony lub nie o niepewności wyniku: TAK/NIE
(właściwe zaznaczyć)
Klient ma prawo do skargi w ciągu 14 dni od daty otrzymania sprawozdania.
Laboratorium nie odpowiada za pobór próbek.
UWAGI:
....................................................
..........................................................................
(podpis osoby przyjmującej zlecenie)
(podpis klienta/przedstawiciela klienta)
(zobowiązanie do zapłaty za badanie)
Strona 2 z 2
F_52_007_4