Karta uczestnika - YMCA Kraków

ZWIĄZEK MŁODZIEŻY CHRZEŚCIJAŃSKIEJ
Polska YMCA
Ognisko w Krakowie
31-142 KRAKÓW, ul. Krowoderska 8, tel./fax: 012 421 00 91
www.krakow.ymca.pl, [email protected]
Young Men’s Christian Association
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Obóz Aktywnego Wypoczynku PILICA’2009
miejsce: Międzynarodowy Ośrodek Integracji Młodzieży PILICA w Kurnędzu k. Sulejowa
czas trwania: 6-16.07.2009 r.
wiek uczestników: 12-17 lat
DANE O DZIECKU
Imię i nazwisko ........................................................................................................................
Data urodzenia .................................... Imiona rodziców .........................................................
Adres zamieszkania (kod pocztowy, telefon):
...................................................................................................................................................
Nr PESEL:................................................. adres e-mail: .........................................................
Adres rodziców i telefon kontaktowy w czasie pobytu dziecka w miejscu wypoczynku:
...................................................................................................................................................
ORZECZENIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że dziecko .................................................. może być uczestnikiem obozu stałego.
Zalecenia dla:
- wychowawcy ..............................................................................................................................
- służby zdrowia ............................................................................................................................
....................
..............................
( data )
( podpis i pieczęć lekarza )
INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ...............................................................ostatnie....................,
błonnica................................, dur.........................................., inne..................................................
Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:
...................................................................................................
..................
( data )
…............................
( podpis pielęgniarki )
INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................
…............................
( data )
( podpis wychowawcy klasy )
INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU
Imię i nazwisko dziecka ................................................................................. Grupa krwi .......................
Jazdę samochodem znosi * : dobrze - źle
Dziecko umie pływać * : tak - nie
Szczególne zainteresowania i uzdolnienia dziecka .........................................................................................
Dziecko jest uczulone * : tak - nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)
...................................................................................................................................................................
Dziecko nosi * : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ................................................
Dziecko zażywa stale leki (jakie? w jakich dawkach?) .....................................................................................
Inne informacje rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka ....................................................................
..................................................................................................................................................................
* właściwe podkreślić
OŚWIADCZENIE RODZICÓW
• W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
• Zobowiązuję się pokryć koszty wszystkich strat spowodowanych przez moje dziecko.
• W przypadku niestosowania się dziecka do Regulaminu Obozu zobowiązuję się, na wezwanie organizatora, odebrać
dziecko z placówki wypoczynku.
• Wyrażam zgodę na uczestniczenie dziecka we wszystkich punktach programu obozu.
• Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki
w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
• Zgadzam się / Nie zgadzam się *, aby dziecko poruszało się podczas wycieczek w czasie przeznaczonym na dokonanie
zakupów samodzielnie bez opieki wychowawcy.
• (Dotyczy młodzieży samodzielnie dojeżdżającej do szkoły) Zgadzam się / Nie zgadzam się *, aby po przybyciu na
miejsce zakończenia obozu dziecko samodzielnie wróciło do domu.
• Zgadzam się / Nie zgadzam się * na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez ZMCh „Polska YMCA” wyłącznie dla
celów realizacji akcji letniej, zgodnie z wymogami Ustawy o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997r. (Dz. U. z 1997 r.,
nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). Jednocześnie oświadczamy, że tym samym zostaliśmy poinformowani o
przysługującym prawie wglądu do danych oraz ich poprawiania.
• Zgadzam się / Nie zgadzam się * na nieodpłatne przesyłanie materiałów, informacji i zaproszeń do udziału w przyszłych
imprezach organizowanych przez Polską YMCA.
• Zgadzam się / Nie zgadzam się * na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach
informacyjnych Polskiej YMCA (np. fotografie grupowe z obozu).
• Zgadzam się / Nie zgadzam się *, aby dziecko uczestniczyło w kąpielach w rzece.
• Zgadzam się / Nie zgadzam się *, aby dziecko samodzielnie pływało kajakiem/łodzią po rzece.
* właściwe podkreślić
.........................
................................
...............................
( data )
( podpis matki lub opiekunki )
( podpis ojca lub opiekuna )
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA
Zobowiązuję się stosować do Regulaminu Obozu oraz aktywnie uczestniczyć w programie obozu.
................................
( podpis uczestnika )
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA OBOZIE
.
Stan skóry: ....................................................... Stan włosów: ..................................................................
Zachorowania, urazy, leczenie ....................................................................................................................
.
...................................................................................................................................................................
..................
( data )
.……............................
( podpis lekarza lub pielęgniarki )
UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY
...........................................................................................................................
.........................................................................
.....................................
Podpis wychowawcy