WNIOSEK o przyjęcie do kl. II lub wyższej PSM I st. w Suwałkach rok

Dyrektor
Państwowej Szkoły Muzycznej I i II stopnia w Suwałkach
WNIOSEK o przyjęcie do kl. II lub wyższej PSM I st. w Suwałkach
rok szkolny 2016/17
DANE OSOBOWE KANDYDATA
1.Imię/imiona
2. Nazwisko
3. Data urodzenia
4. Miejsce urodzenia
5. PESEL/ w przypadku jego braku seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
6. Imiona i nazwiska rodziców
7. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata
8. Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata
9. Numery telefonów rodziców kandydata
WYBÓR CYKLU KSZTAŁCENIA*
PSM I stopnia/cykl 6 – letni POPOŁUDNIOWY /5** - 10 lat /
PSM I stopnia/cykl 4 – letni
POPOŁUDNIOWY /8 - 16 lat/
WYBÓR INSTRUMENTU *
dotyczy cyklu 6 – letniego
dotyczy cyklu 4– letniego
Fortepian
Saksofon
Fortepian
Obój
Skrzypce
Trąbka
Organy
Fagot
Altówka
Puzon
Skrzypce
Saksofon
Wiolonczela
Waltornia
Altówka
Trąbka
Gitara
Sakshorn
Wiolonczela
Puzon
Akordeon
Perkusja
Kontrabas
Waltornia
Flet
Gitara
Sakshorn
Klarnet
Akordeon
Perkusja
Obój
Flet
Fagot
Klarnet
* prosimy zaznaczyć wybrany cykl kształcenia i instrument
** w przypadku dziecka, które w danym roku kalendarzowym nie ukończyło 6 lat, prosimy dołączyć opinię
poradni pedagogiczno-psychologicznej
ZAŚWIADCZENIE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO PODJĘCIA KSZTAŁCENIA W SZKOLE MUZYCZNEJ,
W TYM NAUKI GRY NA WYBRANYM INSTRUMENCIE
Suwałki, dnia ………………………………………..
…..………………..……………………………
podpis i pieczęć lekarza
program egzaminu, zgodny z obowiązująca podstawą programową
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
UWAGA

Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów, o których
mowa w art. 20n ust. 5 ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz. U. Nr 256,, poz. 2572 z
późn. zm.): prosimy o podkreślenie właściwego dokumentu i podanie ich ilości………………….
a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
b) orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.),
c)
prawomocny
wyrok
sądu
rodzinnego
orzekający rozwód
lub
separację
lub
akt
zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego
rodzicem,
d) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.);
Dokumenty, o których mowa są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo
poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.
Dokumenty, o których mowa mogą być składane także w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem
przez rodzica kandydata.
Oświadczenie,
o
którym
mowa
w
pkt.
a)
składa
się
pod
rygorem
odpowiedzialności
karnej
za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jest em
świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych zeznań.
DEKLARACJA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Przyjmuję do wiadomości, że zajęcia w szkole muzycznej odbywają się niezależnie od zajęć w szkole macierzystej,
niemniej uczęszczanie na zajęcia jest obowiązkiem na zasadach ogólnie przyjętych w szkolnictwie.
Ponadto informujemy, iż w celu zapewnienia niezbędnego funkcjonowania szkoły muzycznej rodzice uczniów wnoszą
darowizny na cele oświatowe szkoły. Darowizny przeznaczane są na: zakup i renowację instrumentów, akcesoriów
muzycznych, zakup płyt i nut do biblioteki szkolnej, konsultacje prof. Akademii i Uniwersytetów Muzycznych,
wykłady, szkolenia, seminaria, koncerty, konkursy, kursy, przesłuchania itp.
Dane dotyczące dziecka i jego rodziców zbierane są zgodnie z rozporządzeniem MKiDN z dnia 24 sierpnia 2011r. w sprawie sposobu
prowadzenia przez publiczne szkoły i placówki artystyczne dokumentacji i przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opi ekuńczej
oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. z 2011, Nr 180, poz. 1118).
Dane dotyczące rodziców zbierane są w celu uzyskania możliwie szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach tego wymagających np.
choroba dziecka i będą udostępniane tylko nauczycielom szkoły. Na zebranie danych wyrażam zgodę, jeżeli będzie to niezbędne do
wypełniania usprawiedliwionych celów administratorom danych, a przetwarzanie nie naruszy wolności osoby, której dane dotyczą –
zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami)
Suwałki, dnia ………………………………………….
……........................................................
podpis rodzica /opiekuna prawnego