Wpływ wsparcia społecznego na przebieg zaburzeń depresyjnych u

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(1):17-26
artykuł oryginalny oryginal article
Wpływ wsparcia społecznego na przebieg
zaburzeń depresyjnych u pacjentów
w podeszłym wieku
The impact of social support on the course
of depression disorders in elderly patients
Ewa Wojtyna1, 2, Małgorzata Dosiak1, Jolanta Życińska3
1
2
3
Oddział Psychiatryczny z Pododdziałem Psychiatrii Dziennej, SPZOZ Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej
Wydział Pedagogiki i Psychologii, Uniwersytet Śląski w Katowicach
Instytut Społecznej Psychologii Klinicznej, Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie
Słowa kluczowe: wsparcie społeczne, depresja, funkcjonowanie.
Key words: social support, depression, activity.
Streszczenie
Wstęp. Celem badania było określenie znaczenia spostrzeganego wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego dla przebiegu leczenia pacjentów powyżej 60. r.ż. hospitalizowanych z powodu zaburzeń
depresyjnych.
Materiał i metody. W badaniu wzięły udział 133 osoby (79 kobiet i 54 mężczyzn) bez otępienia
średniego i głębokiego stopnia. Przeprowadzono badanie podłużne z trzema pomiarami: w pierwszym,
czwartym i dziesiątym tygodniu farmakoterapii. Do ewaluacji wsparcia społecznego podczas pierwszego pomiaru wykorzystano Berlińskie Skale Wsparcia Społecznego (BSSS) Schwarzera. W każdym
pomiarze szacowano poziom depresji za pomocą Geriatrycznej Skali Oceny Depresji (GDS) Yesavage
oraz podstawowe i złożone czynności życiowe, wykorzystując Skalę Czynności Życiowych (ADL) Katza
oraz Skalę Złożonych Czynności Życiowych (IADL) Lawtona.
Wyniki. Analiza wariancji dla powtarzanych pomiarów wykazała wpływ obu rodzajów wsparcia na
obniżenie objawów depresji, przy czym spostrzegane wsparcie emocjonalne wyjaśniało 26% wariancji
tego czynnika, a wsparcie instrumentalne zaledwie 6%. Wsparcie emocjonalne wpływało na postępy
w leczeniu w pierwszych czterech tygodniach, natomiast instrumentalne – w ostatniej fazie badania,
gdy pacjenci najczęściej przebywali już w domu. Funkcjonowanie w zakresie podstawowych i złożonych
czynności życiowych wiązało się jedynie ze wsparciem emocjonalnym.
Wnioski. Uzyskane wyniki potwierdziły zasadność rozróżniania wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego, gdyż pełnią one odmienne funkcje w kolejnych okresach leczenia. Celowe wydaje się większe
angażowanie osób bliskich w proces terapeutyczny oraz tworzenie grup samopomocy dla pacjentów
z zaburzeniami depresyjnymi.
PGP 78
Adres do korespondencji:
lek. Ewa Wojtyna
Oddział Psychiatryczny z Pododdziałem Psychiatrii Dziennej, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej
ul. Lipa 2, 41-703 Ruda Śląska
tel. (032) 344-07-57, tel. kom. +48 608 437 287
e-mail: [email protected]
Copyright ©2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
18
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
Summary
Objective. The goal of the research was creating the definition of the meaning of the perceiving
emotional and instrumental support for the course of treatment of the inmates over 60 years old,
hospitalised because of depression disorders.
Method. The examination covered the 133 patients (79 females and 54 males). The inmates with
dementia of medium and profound degree were excluded from the research. The studies were of linear
character, including three measurements: in the first, fourth and tenth week of pharmacotherapy. In
evaluating social support one used Berlin Social Support Scales (BSSS). In every measurement one
scored the level of depression using Geriatric Depression Scale (GDS), elementary and complex life
activities with Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) and Patient Assessment
Tool-Lawton’s Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Scale
Results. The analysis of variance with repeated measures revealed influence of both support types
on decrease depression symptoms. Perceiving emotional explicated 26% of variance of that variable,
and instrumental support only 6%. Emotional support influenced on the treatment progress in first
four weeks, however instrumental – in further treatment phase. The performance of independence and
instrumental everyday activities was related only with emotional support.
Conclusions. Gained scores confirmed the essentiality of distinguishing emotional and instrumental
support, because they fulfil different functions in succeeding stages of treatment. It seems purposeful
involving close relatives in process of treatment and creating self-helping groups for elder people with
depression disorders.
Wstęp
Zaburzenia depresyjne stanowią znaczny i wzrastający problem w populacji osób starszych. Depresja
– obok otępienia – jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym w tej grupie i dotyka ok. 15-30%
osób w podeszłym wieku [1-3]. Innym rozpowszechnionym zjawiskiem, wynikającym ze zwiększającej się stale średniej długości życia, jest pogarszanie się fizycznego funkcjonowania ludzi starszych,
co prowadzi do częstszego korzystania przez nich z opieki zdrowotnej i społecznej. W 1995 r. ponad
37% osób po 65. r.ż. zgłaszało trudności w wykonywaniu codziennych czynności życiowych z powodu
chorób przewlekłych [4].
Osłabienie funkcjonowania w zakresie złożonych i podstawowych czynności życiowych wiąże się z wystąpieniem wyższego nasilenia depresji [4, 5]. Wykazano także związek odwrotny, gdzie zaburzenia
depresyjne powodowały pogorszenie codziennego funkcjonowania pacjentów [6].
Wśród przyczyn tak szeroko spotykanych zaburzeń funkcjonowania ludzi starych należy prócz czynników biologicznych uwzględnić także czynniki psychospołeczne. Starość sprzyja pojawianiu się wielu
stresorów, takich jak np. choroba, niepełnosprawność, żałoba, w obliczu których coraz trudniej radzić
sobie jednostce. Związane z procesem starzenia się osłabienie funkcji poznawczych również może przyczynić się do mniej skutecznego redukowania poziomu stresu. Jednocześnie dochodzi do naturalnego
zmniejszania się sieci wsparcia w związku z przejściem na emeryturę, usamodzielnianiem się dzieci,
śmiercią przyjaciół, partnera życiowego czy wreszcie ze zmniejszeniem się własnej mobilności.
W tym kontekście nabiera znaczenia wielkość i jakość wsparcia społecznego, jakie otrzymuje osoba
w podeszłym wieku.
W ujęciu funkcjonalnym wsparcie społeczne definiowane jest jako rodzaj interakcji społecznej, podjętej
przez jednego lub więcej uczestników sytuacji problemowej, trudnej lub krytycznej. Można wyróżnić
m.in. następujące rodzaje wsparcia:
19
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
1 wsparcie emocjonalne – przejawiające się w okazywaniu emocji podtrzymujących, uspokajających, odzwierciedlających troskę, akceptację i pozytywne ustosunkowanie do osoby
wspieranej; oraz
1 wsparcie instrumentalne – instruktaż polegający na przekazywaniu informacji o konkretnych
sposobach postępowania. Do tego obszaru należy także modelowanie skutecznych zachowań
zaradczych [7].
Dobroczynny efekt wsparcia społecznego jest związany zarówno z poprawą stanu psychicznego (np.
poprzez wzrost poczucia własnej skuteczności, umiejętności czy zmniejszenie objawów depresyjnych),
jak również ze spowolnieniem i zmniejszeniem zakresu pogarszania się funkcjonowania [8-10]. Starsi
ludzie posiadający większą sieć wsparcia i oceniający to wsparcie jako satysfakcjonujące zgłaszają
mniejsze nasilenie objawów depresyjnych, podczas gdy niezadowolenie ze społecznych kontaktów
i słabe postrzeganie dostępnego wsparcia jest znaczącym predyktorem objawów depresji [8].
Działanie wsparcia społecznego na zdrowie człowieka może odbywać się pośrednio poprzez modyfikowanie sposobów radzenia sobie ze stresem (działanie buforowe) albo poprzez bezpośredni wpływ na
stresory lub ogólne zasoby zdrowotne. Bezpośrednia prozdrowotna funkcja wsparcia związana jest ze
zmniejszeniem narażenia osób o wysokim wsparciu na przeżywanie sytuacji trudnych, z drugiej zaś
strony brak wsparcia i poczucie samotności wiążą się ze zwiększonym ryzykiem śmierci [11, 12].
Szereg badań konsekwentnie wykazuje ochronny wpływ wsparcia na zdrowie somatyczne i psychiczne
u ludzi w podeszłym wieku [4, 13]. Wykazano także, iż niskie wsparcie społeczne jest predyktorem
gorszego przebiegu zaburzeń depresyjnych [14].
Jednocześnie coraz częściej pojawiają się doniesienia, że zbyt duża pomoc może być powodem zmniejszenia poczucia kompetencji do samodzielnego radzenia sobie z problemami [15]. W badaniach Alpassa
i Neville’a [12] wykazano brak związku wsparcia społecznego z zaburzeniami depresyjnymi. Nie badali
oni jednak rodzaju wsparcia. Nie zawsze też otrzymywane wsparcie pozwala skutecznie radzić sobie
ze stresem [16]. Często wynika to z braku dopasowania pomiędzy wsparciem oczekiwanym a otrzymywanym [15]. Badania Sęk [17] wykazały, że to rodzaj wsparcia jest tym czynnikiem, który wpływa
na obniżenie dopasowania. Wykazano także [15], że najkorzystniejsze wydaje się dobrze dopasowane
do indywidualnych potrzeb wsparcie emocjonalne z najbardziej pożądanego źródła.
W tym kontekście ciekawe staje się zbadanie wpływu wsparcia społecznego z uwzględnieniem poszczególnych jego rodzajów na funkcjonowanie psychofizyczne osób w podeszłym wieku.
Celem badania było określenie znaczenia spostrzeganego wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego dla
przebiegu leczenia pacjentów powyżej 60. r.ż. hospitalizowanych z powodu zaburzeń depresyjnych.
Materiał i metody
Osoby badane i przebieg badań
Badania zostały przeprowadzone wśród pacjentów Oddziału Psychiatrycznego Szpitala Miejskiego
w Rudzie Śląskiej. W badaniu wzięły udział 133 osoby powyżej 60. roku życia (M=74,72, SD=8,38)
z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych, w tym 79 kobiet i 54 mężczyzn. Warunkiem włączenia do badań
był wynik uzyskany w skali Mini-Mental State Examination (MMSE) nie niższy niż 19 punktów.
Badanie miało charakter podłużny i przebiegało trzyetapowo. Pierwszy etap odbywał się bezpośrednio po
przyjęciu pacjenta do szpitala i określał wyjściowy poziom objawów depresyjnych. Drugi etap badań był
przeprowadzany w trakcie hospitalizacji, po czterech tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Na podstawie
tego pomiaru możliwa była ewaluacja postępów terapii podczas pobytu pacjenta w szpitalu. Leczenie
obejmowało farmakoterapię, psychoterapię podtrzymującą oraz terapię zajęciową. Oddziaływania te
stosowane są rutynowo i nie miały na celu modyfikacji poziomu spostrzeganego wsparcia społecznego.
Pacjenci mieli jednakowy dostęp do terapii komplementarnych przez cały okres hospitalizacji (średni
czas pobytu w oddziale wynosił 59,7 dni; SD=11,21). Ostatni, trzeci etap miał miejsce po upływie 10
20
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
tygodni od początku hospitalizacji – w warunkach oddziału lub podczas wizyty kontrolnej pacjenta
w przychodni. Okres pomiędzy dwoma ostatnimi pomiarami pacjenci przynajmniej w części spędzali
w swoich miejscach zamieszkania, zatem zmiany zachodzące w tym czasie mogą świadczyć o adaptacji
do środowiska społecznego. W każdym etapie brały udział 133 osoby badane.
Narzędzia
W celu oszacowania wsparcia społecznego wykorzystano dwa rodzaje wskaźników: poznawcze i behawioralne. Podskala dostępnego wsparcia pochodząca z Berlińskich Skal Wsparcia Społecznego (The
Berlin Social Support Scales, BSSS) [18, 19] jest przykładem pierwszego rodzaju wskaźników. Natomiast
sieć wsparcia oraz częstotliwość odwiedzin pacjentów przez bliskich w okresie hospitalizacji świadczą
o behawioralnym aspekcie wsparcia społecznego.
BSSS w pełnej wersji składa się z sześciu skal opisujących wsparcie społeczne oceniane przez pacjenta
w relacji z jego opiekunem w odniesieniu do sytuacji choroby. Ze względu na wiek osób badanych,
charakter zaburzenia oraz cel badania zastosowano tylko jedną z nich – skalę dostępnego wsparcia
społecznego. Składa się ona z dwóch podskal: wsparcia emocjonalnego i wsparcia instrumentalnego,
które zgodnie z założeniami autorów [18] mogą być traktowane niezależnie. Każda podskala składa
się z 4 twierdzeń ocenianych na czterostopniowej skali Likerta, a uzyskane wyniki mieszczą się w zakresie od 4 do 16 punktów. Im wyższy wynik, tym wyższe spostrzegane dostępne wsparcie społeczne.
Oszacowania poziomu wsparcia społecznego dokonano podczas pierwszego pomiaru.
Częstotliwość odwiedzin pacjentów przez bliskich rejestrowana była przez personel medyczny w okresie
4 tygodni hospitalizacji (pomiędzy pierwszym a drugim etapem badania), natomiast sieć wsparcia to
liczba osób uznanych przez pacjentów za gotowe udzielić im pomocy.
Do ewaluacji poziomu depresji zastosowano 30-itemową wersję Geriatrycznej Skali Oceny
Depresji (Geriatric Depression Scale, GDS). Skala charakteryzuje się wysoką rzetelnością (alfa Cronbacha = 0,94, w badaniach typu test-retest – 0,95) i trafnością [20].
W badaniu szacowano także wydolność czynnościową w zakresie podstawowych czynności życia codziennego (Skala Oceny Podstawowych Czynności Życiowych, ang. Activities of Daily Living, ADL)
[21, 22] oraz złożonych czynności życia codziennego (Skala Oceny Złożonych Czynności Życiowych,
ang. Instrumental Activities of Daily Living, IADL) [23]. Obie skale służą do wykrywania problemów
związanych z wykonywaniem codziennych czynności. ADL obejmuje czynności, których wykonywanie
warunkuje przeżycie, są to: jedzenie, ubieranie się, higiena osobista, poruszanie się i zaspokajanie
potrzeb fizjologicznych. IADL natomiast dotyczy czynności umożliwiających samodzielne życie w domu
lub mieszkaniu, np. wykonywanie trudniejszych prac domowych, robienie zakupów, umiejętność gospodarowania pieniędzmi, prowadzenie rozmów telefonicznych. Każda z czynności jest oceniana pod kątem
możliwości jej wykonania. Im wyższy uzyskany wynik, tym większa niezależność od otoczenia.
Skale GDS, ADL i IADL były wykorzystane w każdym pomiarze w celu ukazania zmian w procesie
terapeutycznym.
Wyniki
Aby zrealizować cel badania, dokonano przydziału osób badanych do grup ze względu na wyniki uzyskane
w skalach spostrzeganego wsparcia emocjonalnego oraz spostrzeganego wsparcia instrumentalnego.
Za podstawę podziału przyjęto wartości średnie dla całej próby uzyskane w skali dostępnego wsparcia
społecznego BSSS, które wynosiły odpowiednio: dla wsparcia emocjonalnego ME = 10,68, a dla wsparcia
instrumentalnego MI = 9,85. Do grupy z wysokim spostrzeganym wsparciem emocjonalnym przydzielono
65 osób, które osiągnęły 11 punktów i powyżej, a do grupy z niskim spostrzeganym wsparciem emocjonalnym – 68 osób z wynikiem 10 punktów i poniżej. Natomiast do grupy z wysokim spostrzeganym
wsparciem instrumentalnym zaklasyfikowano 64 osoby z wynikiem wyższym niż 9 punktów. Niższe
wyniki uzyskało 69 osób i przydzielono je do grupy z niskim spostrzeganym wsparciem instrumentalnym.
Charakterystyka demograficzna wyodrębnionych grup została zamieszczona w tabeli 1.
21
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
Tabela 1. Charakterystyka demograficzna pacjentów z uwzględnieniem podziału na grupy
Tab. 1. Demographic characteristics of patients with the division into groups
Wsparcie
emocjonalne
Cecha
Razem
n (%)
Niskie
n (%)
Wysokie
n (%)
Niskie
n (%)
Wysokie
n (%)
Kobieta
38
(58,5)
41
(60,3)
34
(53,1)
45
(65,2)
79
(59,4)
Mężczyzna
27
(41,5)
27
(39,7)
30
(46,9)
24
(34,8)
54
(40,6)
Wolny
5
(7,7)
5
(7,4)
4
(6,3)
6
(8,7)
10
(7,5)
Małżeństwo/
Konkubinat
10
(15,4)
33
(48,5)
15
(23,4)
28
(40,6)
43
(32,3)
Wdowieństwo
46
(70,8)
27
(38,7)
40
(62,5)
33
(47,8)
73
(54,9)
Rozwód
4
(6,2)
3
(4,4)
5
(7,8)
2
(2,9)
7
(5,3)
Podstawowe
16
(24,6)
6
(8,8)
11
(17,2)
11
(15,9)
22
(16,8)
Zawodowe
38
(58,5)
41
(60,3)
42
(65,6)
37
(53,6)
79
(59,4)
Średnie
11
(16,9)
17
(25,0)
11
(17,2)
17
(24,6)
28
(21,1)
Wyższe
0
4
(5,9)
0
4
(5,8)
4
(3,0)
65
(100,0)
68
(100,0)
64
(100,0)
69
(100,0)
133
(100,0)
M
77,89
71,69
75,48
74,01
74,72
SD
8,45
7,14
8,39
8,37
8,38
Płeć
Stan cywilny
Wsparcie
instrumentalne
Wykształcenie
Razem
Wiek
t (df =131)
4,58***
n.i.
-
Objaśnienia: ***p<0,001
W badaniu wzięło udział więcej kobiet niż mężczyzn, przy czym wyróżnione grupy, niezależnie od rodzaju spostrzeganego wsparcia społecznego, były jednorodne ze względu na płeć. W zakresie poziomu
wykształcenia grupy nie różniły się między sobą istotnie statystycznie. W największym stopniu reprezentowane były osoby z wykształceniem zawodowym. Wśród pacjentów przeważały osoby samotne,
a ponad połowa z nich to wdowcy lub wdowy. W odniesieniu do spostrzeganego wsparcia instrumentalnego badane grupy były jednorodne ze względu na stan cywilny. Natomiast w grupie osób spostrzegających niskie wsparcie emocjonalne istotnie statystycznie mniej osób posiadało partnera życiowego
(chi2 =17,33; df=3; p<0,001), a co za tym idzie, więcej osób mieszkało z dalszą rodziną, w ośrodkach
opieki społecznej lub samotnie w porównaniu z grupą spostrzegającą wysokie wsparcie emocjonalne.
Istotnie statystycznie wyższa była także średnia wieku badanych w grupie osób nisko oceniających
wsparcie emocjonalne. Analiza źródeł utrzymania (nieuwzględniona w tabeli 1) wskazuje także na inne
22
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
niekorzystne zjawiska występujące w tej grupie badanych w porównaniu z grupą osób wysoko szacujących wsparcie emocjonalne: brak zatrudnienia, korzystanie z zasiłków socjalnych czy utrzymywanie przez
rodzinę. Przedstawione cechy wskazują na trafność zastosowanej klasyfikacji pacjentów do grup.
Osoby z grup o wysokim spostrzeganym wsparciu emocjonalnym i instrumentalnym wskazywały więcej
osób w sieci wsparcia, a także były istotnie częściej odwiedzane podczas hospitalizacji w porównaniu
z pacjentami z grup o niskim spostrzeganym wsparciu społecznym (tabela 2).
Tabela 2. Charakterystyka otrzymywanego wsparcia społecznego z uwzględnieniem podziału na grupy.
Tab. 2. Characteristics of perceived social support with the division into groups.
Wsparcie emocjonalne
Cecha
Sieć wsparcia
Niskie
Wysokie
Niskie
Wysokie
n = 65
n = 68
n = 64
n = 69
M
3,37
4,85
3,70
4,52
SD
1,37
1,52
1,57
1,59
t (df =131)
Częstość odwiedzin
Wsparcie instrumentalne
-5,90***
-2,98***
M
10,20
15,91
11,77
14,38
SD
6,90
5,80
7,09
6,65
t (df =131)
-5,17***
-2,19*
Objaśnienia: *p<0,05; ***p<0,001
Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że istnieje zależność pomiędzy spostrzeganym
wsparciem społecznym a jego obiektywnymi wskaźnikami. Oznacza to adekwatność oszacowań wsparcia
społecznego dokonywanych przez pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi.
W badanej grupie wykazano istotną statystycznie zgodność oszacowań pomiędzy wsparciem emocjonalnym a instrumentalnym (chi2 =11,39; df=1; p<0,001). Związek ten potwierdza także wartość
współczynnika korelacji r-Pearsona, który wynosi 0,39 (p=0,01).
Ewaluacji przebiegu leczenia dokonano za pomocą analizy wariancji dla powtarzanych pomiarów
w oparciu o model III (efektów mieszanych) ANOVA. Wyróżniono trzy źródła zmienności: grupa (efekty
międzygrupowe), pomiar (efekty wewnątrzgrupowe) oraz ich interakcję. Źródło zmienności nazwane
grupa oznacza różnice pomiędzy grupami z niskim i wysokim spostrzeganym wsparciem społecznym,
źródło zmienności nazwane pomiar dotyczy różnic w czasie będących konsekwencją stosowanej terapii
pomiędzy kolejnymi etapami badań, natomiast interakcja pozwala na określenie, czy skuteczność procesu
leczenia różni się w zależności od grupy, czyli poziomu oceny spostrzeganego wsparcia społecznego.
Ze względu na wykonanie trzech pomiarów obliczono kontrasty powtórzone polegające na porównaniu
poziomu zmiennych pomiędzy pierwszym i drugim oraz pomiędzy drugim i trzecim etapem badań.
Otrzymane wartości statystyki F dla poziomu depresji (GDS), podstawowych (ADL) i złożonych (IADL)
czynności życiowych dla grup wyróżnionych ze względu na poziom spostrzeganego wsparcia emocjonalnego zostały zamieszczone w tabeli 3. Do modelu wprowadzono dodatkowo spostrzegane wsparcie
instrumentalne oraz wiek jako kowarianty (współzmienne)1, ponieważ wykazano zależność pomiędzy
tymi rodzajami wsparcia oraz różnice w średniej wieku pomiędzy grupami o wysokim i niskim poziomie
wsparcia.
1
Oznacza to, że kontrolowano wpływ tych zmiennych, czyli uzyskane wyniki są oddzielone od ich wpływu [24].
23
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
Tabela 3. Analiza wariancji dla powtarzanych pomiarów w grupie z niskim (NE) i wysokim (WE) wsparciem
emocjonalnym.
Tab. 3. Analysis of variance with repeated measures in groups with low (NE) and high (WE) emotional support.
Czynnik
GDS
ADL
IADL
Pomiar I
Pomiar II
M
SD
M
SD
M
SD
NE
26,02
2,40
23,22
2,53
15,69
WE
22,84
2,74
16,93
2,80
NE
2,84
0,99
3,51
1,12
Grupa
Pomiar III
Źródło zmienności
Grupa
Pomiar
Interakcja
F (η2)
F (η2)
F (η2)
2,75
143,94***
91,57***
44,81***
8,09
3,32
(0,53)
(0,41)
(0,26)
4,37
1,15
32,52***
18,61***
18,45***
(0,13)
(0,12)
WE
3,09
0,75
4,66
0,87
5,40
0,74
(0,20)
NE
11,75
1,95
15,65
2,76
19,63
3,81
57,21***
42,61***
44,80***
WE
13,28
1,77
18,34
2,39
23,79
2,14
(0,31)
(0,25)
(0,26)
Objaśnienia: ***p<0,001,
n=133; nNE=65; nWE =68
Wartości statystyki F dla źródła zmienności interakcja są istotne statystycznie w odniesieniu do każdego
badanego czynnika i wskazują na zmianę symptomów depresji oraz podstawowych i złożonych aktywności życiowych w przebiegu procesu leczenia w zależności od poziomu oceny wsparcia emocjonalnego.
Wysokie wsparcie emocjonalne spostrzegane przez pacjentów wpływa na większe nasilenie pożądanych
zmian świadczących o skuteczności procesu leczenia w porównaniu z niskim wsparciem emocjonalnym.
Wielkość efektu interakcji dla depresji jest średnia i wynosi 26%, podobnie dla złożonych czynności
życiowych, natomiast dla podstawowych czynności życiowych jest mała i wynosi 12%.
Analiza kontrastów powtórzonych wskazuje, że znaczenie wsparcia emocjonalnego jest istotne dla
poziomu depresji podczas hospitalizacji, czyli okresu pomiędzy pierwszym a drugim etapem badań
(F=155,11; p<0,001; η2=0,54). Warto zwrócić uwagę, że w pierwszym etapie badania pacjenci z obu
grup uzyskiwali wyniki świadczące o głębokiej depresji, natomiast w etapie drugim tylko pacjenci z
grupy spostrzegającej wysokie wsparcie emocjonalne osiągali wyniki oznaczające umiarkowane natężenie depresji. Tylko w tej grupie w ostatnim etapie badania odnotowano średnią wskazującą na brak
depresji. W odniesieniu do podstawowych i złożonych czynności życiowych także uzyskano istotne
statystycznie zmiany wynikające z etapu leczenia. W okresie hospitalizacji uzyskano efekt średni dla
złożonych czynności życiowych (F=54,00; p<0,001; η2=0,29) i mały dla podstawowych czynności życiowych (F=25,51; p<0,001; η2=0,16). Jak wykazała analiza powtórzonych kontrastów, podczas pobytu
w domu (okres pomiędzy 4. a 10. tygodniem terapii) następował dalszy istotny statystycznie wzrost
złożonych czynności życiowych wynikający z wpływu spostrzeganego wsparcia emocjonalnego (F=19,62;
p<0,001; η2=0,13). Oznacza to wzrost samodzielności tych pacjentów po powrocie do domu.
Duża wielkość efektu (41%) została odnotowana dla zmian w poziomie depresji wynikających z etapu
leczenia (źródło zmienności pomiar). Ewaluacja uzyskanych wyników w odniesieniu do wszystkich czynników (ADL – 13% i IADL – 25%) pozwala wysoko ocenić skuteczność zastosowanej metody leczenia
niezależnie od grupy.
Otrzymane wartości statystyki F dla poziomu depresji (GDS), podstawowych (ADL) i złożonych (IADL)
czynności życiowych dla grup wyróżnionych ze względu na poziom spostrzeganego wsparcia instrumentalnego zostały zamieszczone w tabeli 4. Podobnie jak w poprzednim modelu, również tutaj wprowadzono
drugi rodzaj wsparcia – wsparcie emocjonalne jako kowariant w celu uzyskania wyników oddzielonych
od wpływu tej zmiennej.
24
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
Tabela 4. Analiza wariancji dla powtarzanych pomiarów w grupie z niskim (NI) i wysokim (WI) wsparciem
instrumentalnym.
Tab. 4. Analysis of variance with repeated measures in groups with low (NI) and high (WI) instrumental support.
Czynnik
Pomiar I
Pomiar II
M
SD
M
SD
M
SD
NI
24,97
3,03
21,48
3,84
14,39
3,81
WI
23,86
2,49
18,62
3,99
10,20
4,30
NI
2,61
1,00
3,67
1,01
4,59
1,12
Grupa
GDS
ADL
IADL
Pomiar III
WI
2,96
0,81
4,49
1,15
5,17
0,99
NI
12,23
2,27
16,20
2,99
20,41
3,86
WI
12,81
1,69
18,77
2,83
23,01
3,08
Źródło zmienności
Grupa
Pomiar
Interakcja
F (η2)
F (η2)
F (η2)
122,88***
8,78***
(0,49)
(0,06)
n.i.
n.i.
n.i.
8,07***
(0,06)
12,22***
(0,09)
n.i.
n.i.
Objaśnienia: ***p<0,001
n=133; nNI =64; nWI =69
Wpływ poziomu spostrzeganego wsparcia instrumentalnego na przebieg procesu leczenia dotyczył jedynie
symptomów depresji, jednak wielkość efektu jest mała i wynosi 6%. Analiza kontrastów powtórzonych
wykazała, że wsparcie instrumentalne ma znaczenie dla poziomu depresji nie podczas pobytu pacjentów
w szpitalu, ale gdy muszą oni radzić sobie z chorobą po wyjściu do domu (F=9,20; p<0,01; η2=0,07).
Na tej podstawie można stwierdzić, że wsparcie instrumentalne wpływa na proces adaptacji chorego
do środowiska społecznego po okresie hospitalizacji. Taki rodzaj wsparcia pełni odmienną funkcję w
procesie leczenia niż wsparcie emocjonalne.
Dyskusja
Badanie wykazało istotną rolę wsparcia społecznego dla przebiegu zaburzeń depresyjnych i funkcjonowania osób w podeszłym wieku. Potwierdzono także poprawę funkcjonowania w zakresie złożonych
czynności życiowych wraz z leczeniem depresji [14].
W badaniu wykazano, że ocena wsparcia społecznego dokonywana przez pacjentów jest zgodna
z obiektywnymi wskaźnikami wsparcia, jak wielkość sieci wsparcia czy częstotliwość kontaktów z bliskimi. Świadczy to o niewielkim wpływie zniekształceń poznawczych, jakie często towarzyszą depresji,
takich jak np. zwracanie nadmiernej uwagi na negatywne aspekty własnych doświadczeń, nadmierna
generalizacja czy myślenie dychotomiczne [25, 26].
Ciekawym spostrzeżeniem jest fakt, iż poszczególne rodzaje wsparcia społecznego mają inne znaczenie
w różnych fazach leczenia zaburzeń depresyjnych. Wsparcie emocjonalne korzystnie wpływa na redukcję
objawów depresyjnych i poprawę funkcjonowania pacjentów w całym procesie terapeutycznym – co
jest zgodne z wcześniejszymi badaniami [4, 14, 27, 28] – natomiast szczególnie silnie zaznaczony jest
ten wpływ w pierwszej fazie leczenia. Równocześnie wsparcie instrumentalne w pierwszych tygodniach
leczenia nie przynosi istotnego korzystnego działania. Tymczasem właśnie wsparcie instrumentalne jest
bardziej dostępne w czasie hospitalizacji. Instruktaż, pomoc i modelowanie skutecznych zachowań są
działaniami powszechnie podejmowanymi zarówno przez personel medyczny, jak i przez osoby bliskie
pacjentów. Takie działania, gdy nie towarzyszy im silne wsparcie emocjonalne, mogą prowadzić do
obniżenia poczucia własnej skuteczności i zaniżenia samooceny pacjentów [15]. Nie bez znaczenia jest
tutaj także zagadnienie korzyści wtórnych z choroby. Choroba jest okresem, w którym chory często
doświadcza większego zainteresowania i pomocy ze strony rodziny lub odpowiednich instytucji. Może
to prowadzić do agrawacji objawów chorobowych lub prezentowania postawy bezradności – często
nieświadomie – w celu uzyskania lepszej opieki [29].
25
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
Wzrost znaczenia wsparcia instrumentalnego pokrywa się z okresem maksymalnego efektu leczenia
farmakologicznego – po kilku tygodniach od rozpoczęcia terapii [30]. Oznacza to, że wsparcie emocjonalne może przyspieszyć redukcję objawów depresyjnych w okresie, gdy leki przeciwdepresyjne
jeszcze nie wykazują pełni swojego działania, natomiast wsparcie instrumentalne – by mogło wywierać korzystny wpływ na funkcjonowanie pacjenta – wymaga przynajmniej częściowej poprawy stanu
psychicznego chorego.
W badaniu wykazano także, że leczenie depresji poprawia codzienne funkcjonowanie pacjentów, co jest
zgodne z cytowanymi wcześniej badaniami [6]. Większą poprawę obserwowano jednak w przypadku
złożonych czynności życiowych. Potwierdza to sugerowany przez innych badaczy [4] silniejszy związek
zakresu IADL z nasileniem objawów depresyjnych, niż dzieje się to w przypadku ADL. Warto zatem
traktować rozłącznie te dwa aspekty funkcjonowania osób starszych, gdyż mogą mieć one odmienny
wpływ na stan psychiczny pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi.
Wnioski
Uzyskane wyniki potwierdziły zasadność rozróżniania wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego, gdyż
pełnią one odmienne funkcje w kolejnych okresach leczenia zaburzeń depresyjnych u osób w podeszłym
wieku. Wsparcie emocjonalne pełni bardzo istotną rolę w pierwszych tygodniach leczenia, gdy efekt
farmakologiczny nie osiąga jeszcze swojego maksimum. Natomiast wsparcie instrumentalne wpływa
na proces adaptacji chorego do środowiska społecznego w okresie poszpitalnym. Przy współistniejącym wysokim wsparciu emocjonalnym, wsparcie instrumentalne przyczynia się do uzyskania większej
samodzielności pacjentów po wypisie ze szpitala.
Lepsze funkcjonowanie w zakresie podstawowych i złożonych czynności życiowych wiąże się z wysokim
wsparciem emocjonalnym.
Celowe zatem wydaje się większe angażowanie osób bliskich w proces terapeutyczny oraz tworzenie
grup samopomocy dla pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi.
Piśmiennictwo
[1] Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2005.
[2] Espiritu DAV, Rashid H, Mast BT, Fitzgerald J, Steinberg J, Lichtenberg PA. Depression,
cognitive impairment and function in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 1098-1103.
[3] Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in
later life. Br J Psychiatry 1999; 174: 307-311.
[4] Cummings SM, Neff JA, Husaini BA. Functional impairment as a predictor of depressive symptomatology: The role of race, religiosity, and social support. Health Soc Work 2003; 28: 23-32.
[5] Valvanne J, Juva K, Erkinjuntti T, Tilvis R. Major depression in the elderly: A population study
in Helsinki. Int Psychogeriatr 1996; 8: 437-443.
[6] Djernes JK, Gulmann N, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sorensen L. Psychopathologic and
functional outcome in the treatment of elderly inpatients with depressive disorders, dementia,
delirium, and psychoses. Int Psychogeriatr 1998; 10: 71-83.
[7] Sęk H, Cieślak R. Wsparcie społeczne – sposoby definiowania, rodzaje i źródła wsparcia, wybrane
koncepcje teoretyczne. W: Sęk H, Cieślak R. (red.) Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. Warszawa:
Wydawnictwo Naukowe PWN; 2004, s. 11-28.
[8] Antonucci TC, Fuhrer R, Dartigues JF. Social relations and depressive symptomatology in
a sample of community-dwelling French older adults. Psychol Aging 1997; 12: 189-195.
[9] Kempen G, van Sonderen E, Ormel J. The impact of psychological attributes on changes in disability among low-functioning older persons. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1999; 54B: 23-29.
[10] Pennix BW, Leveille S, Ferrucci L, van Eijk J, Guralnik JM. Exploring the effect of depression
on physical disability: longitudinal evidence from the established populations for epidemiologic
studies of the elderly. Am J Pub Health 1999; 89: 1346-1352.
26
Ewa Wojtyna i wsp. Wsparcie społeczne w przebiegu zaburzeń depresyjnych
[11] Knoll N, Schwarzer R. Prawdziwych przyjaciół... Wsparcie społeczne, stres, choroba i śmierć. W:
Sęk H, Cieślak R. (red.) Wsparcie społeczne, stres i zdrowie. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe
PWN; 2004, s. 29-48.
[12] Alpass FM, Neville S. Loneliness, health and depression in older males. Aging Mental Health
2003; 7(3): 212-216.
[13] Wallsten SM, Tweed DL, Blazer DG, George LK. Disability and depressive symptoms in the
elderly: The effects of instrumental support and its subjective appraisal. Int J Aging Hum Dev
1999; 48: 145-159.
[14] Bosworth HB, Hays JC, George LK, Steffens DC. Psychosocial and clinical predictors of unipolar
depression outcome in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 238-246.
[15] Sęk H. (2004). Rola wsparcia społecznego w sytuacjach stresu życiowego. O dopasowaniu wsparcia do wydarzeń stresowych. W: Sęk H, Cieślak R. (red.) Wsparcie społeczne, stres i zdrowie.
Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2004, s. 49-67.
[16] Bolger N, Zuckerman A, Kessler RC. Invisible support and adjustment to stress. J Pers Soc
Psychol 2000; 79: 953-961.
[17] Sęk H. Perceived social support and competence in coping with stress and teacher burnout. W:
Sęk H. (red.) Readings in health and preventive psychology. Poznań: K.Domke Publ.House; 1992
s. 123-139.
[18] Schwarzer R, Schultz U. Scoring rules for the Berlin Social Support Scales (BSSS). [uzyskano
23 marca 2006]; dostęp: URL: http://userpage.fu-berlin.de/~health/bsss_scoring.htm
[19] Schwarzer R, Schulz U. Berlin Social Support Scales (BSSS). [uzyskano 23 marca 2006]; dostęp:
URL: http://www.coping.de
[20] Yesavage JA. Geriatric Depression Scale. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 709-710.
[21] Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The
index of ADL: a standarized measure of biological and psychological function. JAMA 1963; 185:
914-919.
[22] Katz S, Downs TD, Cash HR, Grotz RC. (1970). Progress in development of index of ADL. Gerontologist 1970; 10: 20-30.
[23] Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities
of daily living. Gerontologist 1969; 9: 179-186.
[24] Ferguson GA, Takane Y. Analiza statystyczna w psychologii i pedagogice. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 1997.
[25] Solomon A, Haaga DAF. Teoria i terapia poznawcza depresji. W: Reinecke MA, Clark D. (red.)
Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce. Gdańsk: GWP; 2005, s. 25-53.
[26] Mathews A. Zniekształcenia przetwarzania informacji w zaburzeniach emocjonalnych. W: Clark
D. (red.) Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Gdynia: Alliance
Press; 2006, s. 42-60.
[27] Field EM, Walker MH, Orrell MW. Social networks and health of older people living in sheltered
housing. Aging Mental Health 2002; 6(4): 372-386.
[28] Besser A, Priel B. Interpersonal relatedness and self-definition in late adulthood depression:
personality predispositions, and protective factors. Soc Behav Pers 2005; 33(4): 351-382.
[29] Dolińska-Zygmunt G. Podmiotowe uwarunkowania zachowania się pacjenta wobec własnej
choroby. W: Dolińska-Zygmunt G. (red.) Podstawy psychologii zdrowia. Wrocław: Wydawnictwo
Uniwersytetu Wrocławskiego; 2001, s. 243-252.
[30] Rzewuska M. Farmakoterapia w zaburzeniach afektywnych. W: Rzewuska M. (red.) Leczenie
zaburzeń psychicznych. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2000, s. 161-193.
Zrecenzowano/Reviewed 26.02.07
Zatwierdzono do druku/Accepted 5.03.07