zapalne choroby reumatyczne wieku rozwojowego

Komentarze

Transkrypt

zapalne choroby reumatyczne wieku rozwojowego
Joanna Kacik
I WL
zapalne choroby reumatyczne
wieku rozwojowego
choroby reumatyczne
DEFINICJA
wszystkie stany chorobowe
o podłożu zapalnym i niezapalnym
obejmujące narząd ruchu
źródła: nyutrinitycenter.org; arthritistreatmentstoday.com; ochsner.org
źródła: midatlanticarthritis.wordpress.com; forumzdrowia.pl; zdrowestawy.net
źródła: images.rheumatology.com
źródła: kmle.co.kr; images.rheumatology.com
choroby reumatyczne wieku rozwojowego
KLASYFIKACJA
1) zapalne choroby reumatyczne
2) choroby niezapalne
3) dysplazje szkieletowe
4) dziedziczne choroby tkanki łącznej
5) choroby spichrzeniowe i metaboliczne
6) choroby układowe z objawami ze strony układu
kostno- szkieletowego
choroby reumatyczne wieku rozwojowego
KLASYFIKACJA
1) zapalne choroby reumatyczne
2) choroby niezapalne
3) dysplazje szkieletowe
4) dziedziczne choroby tkanki łącznej
5) choroby spichrzeniowe i metaboliczne
6) choroby układowe z objawami ze strony układu
kostno- szkieletowego
zapalne choroby reumatyczne
KLASYFIKACJA
A.
przewlekłe artropatie
• młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów
B.
choroby tkanki łącznej
• młodzieńczy toczeń rumieniowy układowy
• młodzieńcze zapalenie skórno- mięśniowe
C.
zapalenia naczyń
D.
zmiany chorobowe towarzyszące niedoborom
immunologicznym
zapalne choroby reumatyczne
ETIOPATOGENEZA
autoimmunizacja
zaburzenia immunologiczne
procesy zapalne
destrukcja tkanek
zapalne choroby reumatyczne
ETIOPATOGENEZA
• infekcje
• białka szoku termicznego (HSP)
• urazy
• szczepienia ochronne
• stres
• czynniki hormonalne
• czynniki środowiskowe
 predyspozycje genetyczne!
HIPOTEZY (!)
AUTOIMMUNIZACJI
MŁODZIEŃCZE IDIOPATYCZNE
ZAPALENIE STAWÓW
(MIZS)
źródła: images.rheumatology.com
MIZS
DEFINICJA
najczęstsza zapalna choroba reumatyczna wieku
dziecięcego o podłożu autoimmunologicznym,
nieznanej etiologii, której towarzyszą zmiany w
układzie ruchu oraz objawy pozastawowe
MIZS
ETIOPATOGENEZA
• przyczyna nieznana
• wirusy (EBV, różyczka)
• infekcje bakteryjne
• urazy/ stres
• czynniki środowiskowe
• PODATNOŚĆ GENETYCZNA! (HLA-B27)
•HLA-DR2- uogólnienie procesu
•HLA-DR3- rozwój zmian radiologicznych
MIZS
ETIOPATOGENEZA
autoimmunizacja
proces zapalny
uwalnianie cytokin
(TNFα!)
zmiany patologiczne
MIZS
EPIDEMIOLOGIA
• zachorowalność w Polsce: ok. 7/ 100tys./ rok
• 80-100/ 100tys. dzieci
• najczęstsza zapalna choroba reumatyczna u dzieci
• w każdym wieku <16r.ż.
• częściej u dziewczynek
MIZS a RZS
MIZS:
RZS:
• częstsze uogólnienie
procesu chorobowego
• częstsze zajęcie kręgosłupa
• częstsze występowanie
zmian w dużych stawach lub
zmian jednostawowych
• dodatkowo zaburzenia
rozwojowe
<16 r.ż.
• częstsze występowanie
czynnika reumatoidalnego
IgM
>16r.ż.
postać
nielicznostawowa (50%)
(1-4 stawy)
MIZS
postać
wielostawowa (30%)
RF+
(min.5 stawów)
postać uogólniona
(choroba Stilla)
RF-
(20%)
MIZS
OBRAZ KLINICZNY
1) objawy ogólne
2) zmiany stawowe
3) objawy towarzyszące:
• zapalenie błony naczyniowej oka/ keratopatia (15%)
• zapalenie błon surowiczych (osierdzia/ opłucnej)
• zajęcie narządów wewnętrznych (wątroba/ płuca/ serce)
MIZS
OBJAWY OGÓLNE
• gorączka >39*C
• ból gardła z objawami zapalenia błon śluzowych
• osutka grudkowa lub plamisto- grudkowa nieswędząca
• utrata masy ciała
• bolesne powiększenie węzłów chłonnych
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
MIZS
ZMIANY STAWOWE
• ból
• wysięk
• obrzęk
• ograniczenia ruchomości
• zmiany w RTG !!!
źródła: healthtap.com
źródła: images.rheumatology.com
zaburzenia wzrastania i rozwoju układu ruchu
• deformacje
• przykurcze
• trwałe unieruchomienie
tzw. „złośliwa lokalizacja”
• gałka oczna
• stawy biodrowe
• stawy skroniowo- żuchwowe
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
MIZS
ZMIANY RADIOLOGICZNE
osteoporoza przystawowa, obrzęk tkanek przystawowych
zwężenie szpar stawowych
nadżerki na powierzchniach stawowych, przykurcze
zrosty kostne
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
MIZS
CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
POSZCZEGÓLNYCH POSTACI
MIZS
POSTAĆ
NIELICZNOSTAWOWA
• niesymetryczne zajęcie
stawów
POSTAĆ
UOGÓLNIONA
POSTAĆ
WIELOSTAWOWA
• stawy łokciowe, kolanowe,
nadgrastkowe, skokowe
• symetryczne zajęcie
dużych i małych stawów
• NIE: stawy biodrowe
• częste zajęcie gałki ocznej
• zajęcia gałki ocznej,
żuchwy, stawów szyi
• głównie p/ciała ANA
• rzadko zmiany narządowe
• RF(-)→ łagodne
• RF + → duża aktywność
zapalna
• równie częsta u obu płci
• rzadko RF
• zajęcie narządów
wewnętrznych
MIZS
ROZPOZNANIE
STWIERDZENIE:
• wiek <16 r.ż.
• zmiany utrzymujące się> 6tyg.
• LISTA WYKLUCZEŃ!
MIZS
DIAGNOSTYKA
LISTA WYKLUCZEŃ:
• infekcyjne zapalenia stawów
• odczynowe zapalenia stawów
• inne zapalne choroby układowe
• choroby nowotworowe
• inne artropatie
• choroby niezapalne (urazy, hemofilia, choroby metaboliczne)
MIZS
DIAGNOSTYKA
• badania laboratoryjne:
• cechy stanu zapalnego
• niedokrwistość
• wzrost aktywności enzymów wątrobowych
• zapalny charakter płynu stawowego
• charakterystyczne zmiany w RTG
• pomocniczo: TK, biopsja węzłów chłonnych, szpiku, wątroby
• brak specyficznych markerów MIZS
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
MIZS
LECZENIE
• przyczynowe (?)
• uzależnione od objawów
• farmakologiczne:
• GKS
• NLPZ
• immunosupresja (metotreksat, cyklosporyna)
• anty-TNFα
• leczenie usprawniające
• wstrzyknięcia dostawowe i okołostawowe
• zabiegi operacyjne
MŁODZIEŃCZY TOCZEŃ
RUMIENIOWATY UKŁADOWY
(TRU/ SLE)
źródła: images.rheumatology.com
SLE
DEFINICJA
przewlekła choroba o podłożu
autoimmunologicznym, o zróżnicowanym
nasileniu i przebiegu, w której dochodzi do
uszkodzenia różnych narządów, zwłaszcza skóry,
stawów, krwi, nerek, serca i mózgu
SLE
NAZWA
„lupus” (łac.)= wilk
„erythematosus” (łac.)= czerwony
źródło: Lupus erythematosus. Atlas der Hautkrankheiten. Farblithographie von Anton Elfinger.
Heft I, Tafel 6, 59 x 45 cm (1856).
ogniskowa zlokalizowana (DLE)
ogniskowa rozsiana (DDLE)
postać skórna
(CLE)
TOCZEŃ
RUMIENIOWATY
forma
przejściowa
podostra skórna (SCLE)
postać uogólniona
(SLE)
(LE)
toczeń noworodków (NLE)
toczeń polekowy
zespół antyfosfolipidowy
toczeń noworodków
(NLE)
NLE
TOCZEŃ NOWORODKÓW
• u dzieci matek z SLE
• wywołany przez p/ciała Ro i La przechodzące przez łożysko
• zmiany powstają pod wpływem światła
• samoistne ustępowanie
• odmiany: skórna, hematologiczna, kardiologiczna
• odmiana kardiologiczna- BLOK SERCA!
źródło: dermatlas.med.jhmi.edu
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródło: mp.pl
zespół antyfosfolipidowy
(APS)
SLE
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY (APS)
= zespół Hughes’a
układowa choroba tkanki łącznej,
charakteryzująca się występowaniem zakrzepicy
naczyniowej i niepowodzeń położniczych w związku z
występowaniem autoprzeciwciał antyfosfolipidowych
źródła: images.rheumatology.com
SLE
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
• etiologia nieznana
• pierwotny lub wtórny (SLE, AIDS, nowotwory)
• kobiety 2x częściej niż mężczyźni
• p/ciała antyfosfolipidowe: 2-5% populacji
SLE
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
p/ciała antyfosfolipidowe (APLA)
IgG, IgM, IgA
antykoagulant
toczniowy (LAC)
p/ciała
antykardiolipinowe
p/ciała p/β2glikoproteinie
SLE
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
wiązanie z β2glikoproteiną
śródbłonka
hamowanie
białka C
i antytrombiny III
wzrost wytwarzania
prostaglandyn i
czynników
adhezyjnych
APLA
aktywacja
czynnika
tkankowego
złogi
immunoglobulin
spadek
produkcji
prostacykliny
uszkodzenie
śródbłonka
AKTYWACJA
KASKADY
KRZEPNIĘCIA
POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO- ZATOROWE
źródła: ichantieq.multiply.com
SLE
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
obraz kliniczny
1) zakrzepica naczyń kończyn
•
głównie żył głębokich kk. dolnych; często obustronna i nawracająca
2) zakrzepica narządów wewnętrznych
•
łożysko naczyniowe każdego narządu;
•
najczęściej: zatorowość płucna, zaburzenia funkcji zastawek serca,
nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia, objawowa zakrzepica tętnicy i żyły nerkowej
3) zakrzepica naczyń OUN
•
udar niedokrwienny, TIA
4) zakrzepica naczyń ocznych
•
przemijająca nagła ślepota, neuropatia nerwu wzrokowego, zakrzepica tętnicy
lub żyły środkowej siatkówki
źródła: medscape.com
źródła: patientedlibrary.com
źródła: sciencedirect.com
źródła: jrheum.com
SLE
ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY
obraz kliniczny
5) zmiany skórne
•
livedo reticularis
•
rzadziej owrzodzenia i zmiany martwicze
6) zmiany w układzie ruchu
•
ból stawów, rzadko martwica kości
7) niepowodzenia położnicze
•
utrata ciąży, poród przedwczesny, stan przedrzucawkowy, niewydolność
łożyska, zahamowanie wzrostu płodu
8) katastrofalny APS
•
niewydolność wielu narządów (gł. płuc i nerek) wskutek zakrzepicy małych
naczyń; śmiertelność 50%
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: punctultau.info
źródła: pregnancy-bliss.co.uk
źródła: anysymptoms.com
toczeń rumieniowaty układowy
(SLE)
SLE
ETIOPATOGENEZA
• PODATNOŚĆ GENETYCZNA! (HLA-DR2 i DR3)
• ekspozycja na światło słoneczne
• zakażenia (retrowirusy, EBV, niektóre bakterie)
• wpływ czynników hormonalnych (estrogeny,
prolaktyna)
• niektóre substancje chemiczne (rozpuszczalniki
organiczne, związki krzemu, aminy aromatyczne),
• dieta wysokotłuszczowa
• palenie papierosów
?
SLE
ETIOPATOGENEZA
promieniowanie UV
uszkodzenie komórek nabłonka
zaburzenie usuwania przez makrofagi!
fragmenty komórek ←autoprzeciwciała
stan zapalny
zmiany skórne i narządowe
źródła: healthinessbox.com
SLE
ETIOPATOGENEZA
kompleksy
immunologiczne
zmiana aktywności
komórek nerwowych
AUTOPRZECIWCIAŁA
bezpośrednie
niszczenie krwinek
zaburzenia funkcji
czynników krzepnięcia
SLE
EPIDEMIOLOGIA
• 40-50/ 100tys.
• kobiety 9x częściej (u dzieci przewaga mniejsza)
• szczyt zachorowań: 15-45r.ż., rzadko przed okresem dojrzewania
>
SLE
OBRAZ KLINICZNY
1) objawy ogólne
2) skóra i błony śluzowe
3) stawy
4) mięśnie
5) nerki
6) serce
7) układ krwionośny
8) układ nerwowy
SLE
OBRAZ KLINICZNY
• u dorosłych i dzieci choroba przebiega w podobny sposób
OBJAWY OGÓLNE:
• zmęczenie
• osłabienie
• stała lub przerywana gorączka
• utrata apetytu i wagi
SLE
OBRAZ KLINICZNY
SKÓRA I BŁONY ŚLUZOWE:
• rumień w kształcie motyla (UV!!!)
• nadżerki błony śluzowej nosa i jamy ustnej
(bolesne lub nie)
źródła: dermis.net
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
SLE
OBRAZ KLINICZNY
STAWY:
• bardzo często
• głównie: stawy nadgarstkowe, palców rąk,
kolanowe, stóp,
• BÓL!
• rzadko deformacje
źródła: images.rheumatology.com
SLE
OBRAZ KLINICZNY
MIĘŚNIE:
• wędrujący ból
• osłabienie siły mięśniowej
• (efekt leków)
SLE
OBRAZ KLINICZNY
NERKI:
• 30-50% pacjentów (głównie w młodym wieku!)
• może prowadzić do niewydolności nerek
• zwiększona śmiertelność
źródło: Z.I.Niemir, M.Wągrowska-Danilewicz, Zmiany w nerkach w toczniu rumieniowym
układowym, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
SLE
OBRAZ KLINICZNY
SERCE:
• wysiękowe zapalenie osierdzia (50%, rzadko przewlekłe i nawrotowe)
• zmiany zastawkowe z umiarkowaną dysfunkcją
• nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia typu Libmanna- Sachsa
SLE
OBRAZ KLINICZNY
zapalenie wsierdzia
nieinfekcyjne
brodawkowate
wegetacje
pogrubienie płatków
zastawek
nieodmykalność
zastawki
(gł. mitralnej lub aortalnej)
wegetacje bakteryjne
zmiany zwykle łagodne
i bezobjawowe!!!
APLA
tworzenie skrzepliny
IZW
włóknienie zastawki
SLE
OBRAZ KLINICZNY
UKŁAD KRWIONOŚNY:
• nasilona miażdżyca
• objawy wieńcowe
• udar mózgu
• zawał jelit
• rzadko: zapalenie naczyń
• owrzodzenia skóry
• martwica palców
APLA
SLE
ZAPALENIE OSIERDZIA
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
SLE
OBRAZ KLINICZNY
UKŁAD NERWOWY:
= postać neuropsychiatryczna tocznia
• zwykle łagodne zaburzenia funkcji poznawczych
• zaburzenia nastroju/ zaburzenia lękowe
• niedowłady
• drgawki
• psychozy
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
SLE
DIAGNOSTYKA
KRYTERIA ARA:
1) zmiany skórne typu rumienia
2) zmiany skórne rumieniowo bliznowaciejące (typ DLE)
3) nadwrażliwość na światło słoneczne
4) nadżerki w jamie ustnej
5) zapalenie lub ból min.2 stawów (bez zmian w RTG)
6) zapalenie błon surowiczych- opłucnej lub osierdzia
7) zmiany nerkowe:
•
białkomocz >0,5g/dobę
SLE
DIAGNOSTYKA
8) zaburzenia neuropsychiatryczne
9) zaburzenia hematologiczne:
•
niedokrwistość hemolityczna z retikulocytozą
•
limfopenia/ leukopenia/ trombocytopenia
10) zaburzenia immunologiczne:
•
obecność komórek LE, p/ciał przeciw dsDNA, anty-Sm lub fałszywie
dodatnie serologiczne odczyny kiłowe, p/ciała antyfosfolipidowe
11) przeciwciała p/jądrowe ANA (w mianie >80)
SLE
DIAGNOSTYKA
rozpoznanie SLE
=
minimum 4 kryteria ARA
w tym: kryteria immunologiczne (10 i/lub 11)
• 2 lub 3 kryteria ARA→ choroba toczniopodobna
• brak p/ciał ANA→ toczeń seronegatywny (5%)
SLE
DIAGNOSTYKA
KRYTERIA POMOCNICZE:
• objaw Raynauda
• przerzedzenie włosów
• livedo reticularis
• obniżenie stężenia dopełniacza
• obecność kompleksów immunologicznych w skórze
niezmienionej- LBT
• hipergammaglobulinemia
• charakterystyczne zmiany histopatologiczne (w tym
kompleksy immunologiczne) w biopsji nerek
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródło: meddic.jp
źródła: images.rheumatology.com
SLE
LECZENIE
ZMIANY SKÓRNE i ZAPALENIE STAWÓW:
• NLPZ
• leki antymalaryczne
• glikokortykosteroidy miejscowo
• kremy z filtrem UVA/UVB
ZAJĘCIE NEREK, OUN, ZABURZENIA HEMATOLOGICZNE
• glikokrtykosteroidy doustnie
• azatiopryna
• cyklofosfamid
wg: H. Chwalińska-Sadowska, A. Jędryka-Góral
SLE
LECZENIE
DODATKOWO:
• fotoprotekcja
• unikanie zakażeń
• regularne wizyty lekarskie
• antykoncepcja
• profilaktyka i leczenie osteoporozy
• leczenie wspomagające
• unikanie stresu
• wsparcie psychologiczne
MŁODZIEŃCZE ZAPALENIE
SKÓRNO- MIĘŚNIOWE
(JDM/ dermatomyositis juvenile)
źródła: images.rheumatology.com
JDM
DEFINICJA
przewlekła choroba o podłożu
autoimmunologicznym, charakteryzująca się
rozległą angiopatią, która obejmuje skórę,
mięśnie, a także narządy wewnętrzne
młodzieńcze
zapalenie-skórno mięśniowe
≠
obecność nowotworu
JDM
ETIOPATOGENEZA
• PODATNOŚĆ GENETYCZNA! (HLA-B8, DR3)
• infekcje (wirusy: grypy, paragrypy, HBV, Coxsackie B,
parwowirus B19, bakterie: paciorkowce hemolizujące, Borrelia)
• szczepienia (anty-HBV, różyczka, dur brzuszny)
• leki (penicylamina, hormon wzrostu)
JDM
ETIOPATOGENEZA
• zaburzenia odporności komórkowej
• kompleksy immunologiczne
• współistniejące niedobory immunologiczne
JDM
EPIDEMIOLOGIA
• częstość: 4/1 000 000 dzieci w wieku 1-14r.ż.
• szczyt zachorowania 10-14r.ż.
• częściej dziewczynki
JDM
OBRAZ KLINICZNY
• początek choroby może mieć różny charakter
• czasem objawy poprzedzające:
• stany podgorączkowe bez infekcji
• ogólne osłabienie
• spadek masy ciała
• zmiany usposobienia
• przebieg z licznymi nawrotami i remisjami
• odsetek zgonów 5-10%
JDM
OBRAZ KLINICZNY
1) skóra
2) mięśnie
3) stawy
4) narządy wewnętrzne
JDM
OBRAZ KLINICZNY
ZMIANY SKÓRNE:
• rumień heliotropowy na powiekach, fałdach nosowowargowych
• wysypka rumieniowa
• rumień nad drobnymi stawami rąk, łokci, kolan z otrębiastym
łuszczeniem (objaw Gotrona)
• obrzęki powiek, nasady nosa, wargi górnej
• zmiany troficzne w okolicy stawów kończyn, owrzodzenia i
blizenki w obrębie powiek i małżowin usznych
źródła: mp.pl
źródła: health-7.com
źródła: hardinmd.lib.uiowa.edu
źródła: images.rheumatology.com
źródła: images.rheumatology.com
źródła: sciencedirect.com
JDM
OBRAZ KLINICZNY
ZMIANY MIĘŚNIOWE:
• osłabienie mięśni (najczęściej obręczy barkowej i biodrowej)
• tkliwość
• męczliwość
• dysfonia/ dysfagia
• przykurcze
• zaniki
JDM
OBRAZ KLINICZNY
ZAPALENIE STAWÓW OBWODOWYCH:
• bóle i obrzęki
• zwykle łagodny charakter
• u około połowy chorych
ZMIANY W NARZĄDACH WEWNĘTRZNYCH
• WAPNICA!!!
źródła: hardinmd.lib.uiowa.edu
źródła: internalmedicine.pagesperso-orange.fr
źródła: images.rheumatology.com
JDM
DIAGNOSTYKA
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:
• symetryczne osłabienie proksymalnych grup mięśniowych
• zmiany skórne: rumień heliotropowy, wysypki rumieniowate,
objaw Gotrona
• zwiększona aktywność enzymów mięśniowych
• charakterystyczny zapis EMG
• zmiany martwicze i zapalne w biopsji mięśnia obwodowego
JDM
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
PIERWOTNE USZKODZENIE MIĘŚNI:
• dystrofie mięśniowe (rodzinne/ wrodzone)
• miotonie
• choroby metaboliczne i enokrynopatie
• choroby zapalne (poinfekcyjne, inne ch.tkanki łącznej)
• urazy
• miopatie polekowe
ZANIKI MIĘŚNIOWE POCHODZENIA NEUROGENNEGO
• myasthenia gravis
• z. Guillaina-Barre
JDM
LECZENIE
• GKS!
• cytostatyki (metotreksat, cyklosporyna)
• wyciągi z grasicy przy nawracających zakażeniach
• plazmafereza
• leczenie wapnicy: preparaty chelatujące, operacje
• rehabilitacja!
JM= juvenilis myositis
CODZIENNOŚĆ?
źródła: coloribus.com
źródła:
•
www.reumatologia.mp.pl
•
www.dermatologia24.pl
•
www.reumatologia24.pl
•
www.pediatric-rheumatology.printo.it
•
www.resmedica.pl
•
www.poruszycswiat.pl
•
K.Kubicka, W.Kawalec, Pediatria, Wyd.III, Warszawa 2010
•
A.M. McMahon, R. Tattersall, Diagnosing juvenile idiopathic arthritis [w:] Paediatrics and Child Health, 2011;
21 (12): 552-557
•
B. Okurowska-Zawada, Problemy medyczne w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów,
•
A.M. Romicka, Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów [w:] Przew Lek 2001, 4, 12, 35-38
•
N. Martin, Ch.K.Li, L.R.Wedderburn, Juvenile dermatomyositis: new insights and treatment strategies [w:]
Ther Adv Musculoscel Dis 2012, 4[1]: 41-50
•
A.Osmola, J.Namysł, J.Prokop, Historia badań nad toczniem rumieniowatym z uwzględnieniem najnowszych
kierunków [w:] Post Dermatol Alergol 2006; XXIII, 1: 38-41
•
I.Moyssakis, M.Tekonidou, V.Vassilios i wsp; Nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia typu Libmana i Sacksa w
przebiegu tocznia rumieniowatego układowego: częstość występowania, powiązania i przebieg [w:] Am J
Med. 2007; 120; 636-642
•
A.Zmysłowska, E.Smolewska, A.Charubczyk, Toczeń rumieniowaty noworodków jako przykład biernej
immunizacji płodu [w:] Alergia Astma Immunologia, 2001, 6(3), 164-168
DZIĘKUJĘ!

Podobne dokumenty