Wniosek o przyznanie stypendium REKTORA dla najlepszych

Białystok, dnia ……………………………
Rektor WSWFiT w Białymstoku
Wniosek
o przyznanie stypendium REKTORA dla najlepszych studentów
w roku akademickim 2015/ 2016
Nazwisko…………………………………….......…Imiona……...…………….........………Nr albumu……..
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Adres zamieszkania: kod pocztowy _ _ - _ _ _
miejscowość………………………...........…… ulica……………………..........….nr domu…….. lokal…...
telefon kom. __ __ __ __ __ __ __ __ __ rok i kierunek studiów…………………… semestr studiów……...
Studia:
stacjonarne
niestacjonarne
Studia
I-go stopnia
II-go stopnia
Proszę o przekazywanie stypendium na następujący numer rachunku bankowego:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
LICZBA
STYPENDIUM
REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW:
UZYSKANYCH
POTWIERDZENIE
PUNKTÓW
Za wysoką średnią ocen
Średnia ocen za ostatni rok studiów ………………......
(wylicza pracownik Dziekanatu)
(pieczęć Kierownika Dziekanatu lub zaświadczenie
o średniej za ostatni rok studiów)
Za osiągnięcia (do wyboru):
naukowe,
sportowe
artystyczne:
Osiągnięcia:
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….………
………….……………………………………………………………….…
…..…………………………………………...........................................
(potwierdzenie z AZS, klubu sportowego lub
przedstawienie innych dokumentów potwierdzających
osiągnięcia)
OŚWIADCZENIE studenta:
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji zgodnie z art. 233 § 1 k.k.,
odpowiedzialności karnej na podstawie art. 286 § 1 k.k. oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej
oświadczam, że:
– podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
– zapoznałam/em się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie
przyznawania ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla
studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Wyższej Szkoły Wychowania Fizycznego i Turystyki
w Białymstoku
– zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Wychowania
Fizycznego i Turystyki w Białymstoku moich danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach do
niego zgromadzonych w celu przyznania pomocy materialnej.
Ponadto wyrażam zgodę na:
– zmianę decyzji w przypadku zmiany stawek stypendiów od stycznia 2016 roku,
– uchylenie decyzji w przypadku skreślenia z listy studentów bądź okoliczności o których mowa w § 1 ust.
14 Regulaminu przyznawania ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy
materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Wyższej Szkoły Wychowania
Fizycznego i Turystyki w Białymstoku.
Jednocześnie oświadczam, że:
zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4-5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005
roku (Dz. U. Nr 164, poz. 1365 z późn. zm.) i potwierdzam, że:
- nie pobieram świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów, a wniosek
o przyznanie świadczeń pomocy materialnej na rok akademicki 2015/2016 złożyłem/am tylko na
kierunku ............................................................ w WSWFiT w Białymstoku,
- dodatkowo studiuję
tak
/
nie
…………………………………………………………
(podać nazwę uczelni oraz rok, kierunek )
na studiach :
I stopnia
II stopnia
jednolitych magisterskich
- ukończyłem/am studia:
I stopnia
tak /
nie
II stopnia
tak /
nie
jednolite magisterskie
tak /
nie
……………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę uczelni, wydział / kierunek, datę ukończenia)
.....................................................................
miejscowość, data
.....................................................................
czytelny podpis studenta
Decyzja Rektora
Przyznano
stypendium
Rektora
dla
najlepszych
studentów
na
……..
miesięcy
w
wysokości
………………………..zł (słownie:………………………………………………..………………….)
Nie przyznano stypendium Rektora dla najlepszych studentów z powodu: ………………………….................
……………………………………………………………………………………………………………………
...................................
Data
...............................................................................
Podpis Rektora