KONKURS FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KONKURS
„ZŁOTY ABSOLWENT POLITECHNIKI BIAŁOSTOCKIEJ”
EDYCJA 2016 R.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Wypełniony i podpisany Formularz Zgłoszeniowy należy dostarczyć osobiście lub za pośrednictwem poczty na adres:
Stowarzyszenie Absolwentów Politechniki Białostockiej
15-351 Białystok, ul. Wiejska 45A p. 37C
 WYPEŁNIA KANDYDAT lub OSOBA ZGŁASZAJĄCA (w przypadku pytań prosimy o kontakt: [email protected])
1. DANE OSOBOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
IMIĘ/IMIONA
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
E-MAIL
PRZYNALEŻNOŚĆ DO STOWARZYSZEŃ
(NP. ABSOLWENTÓW PB, ZAWODOWYCH, ITP.)
2. DANE OSOBOWE KANDYDATA
(właściwe zaznaczyć „X)
TAKIE SAME JAK OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
INNE
IMIĘ/IMIONA
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
E-MAIL
PRZYNALEŻNOŚĆ DO STOWARZYSZEŃ
(NP. ABSOLWENTÓW PB, ZAWODOWYCH, ITP.)
3. WYKSZTAŁCENIE KANDYDATA UZYSKANE W POLITECHNICE BIAŁOSTOCKIEJ
WYDZIAŁ
KIERUNEK
ROK UKOŃCZENIA STUDIÓW
UZYSKANY TYTUŁ
4. OBECNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA KANDYDATA
BRANŻA
MIEJSCE PRACY
ZAJMOWANE STANOWISKO
Strona 1 z 2
5. OSIĄGNIECIA ZAWODOWE KANDYDATA (w porządku chronologicznym)
6. OSIĄGNIECIA POZAZAWODOWE KANDYDATA (w porządku chronologicznym)
7. ZAINTERESOWANIA KANDYDATA
8. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW:
1) ……………………………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Zgłoszenie jest jednoznaczne z akceptacją postanowień Regulaminu KONKURSU „ZŁOTY ABSOLWENT
POLITECHNIKI BIAŁOSTOCKIEJ” oraz wyrażeniem zgody na wykorzystywanie i przetwarzanie danych
osobowych na potrzeby Stowarzyszenia Absolwentów Politechniki Białostockiej zgodnie z przepisami Ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997; nr 133 poz. 883 z późn. zm.) oraz na
otrzymywanie informacji drogą elektroniczną na podany adres poczty elektronicznej zgodnie z przepisami Ustawy
z dnia 18 lipca 2002 roku O świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002; nr 144 poz. 1204 z późn. zm.)
PODPIS KANDYDATA/OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
..................................................
miejscowość, data
……………………………………………
własnoręczny, czytelny podpis
Strona 2 z 2