Zgłoszenie wypadku

Zgłoszenie wypadku
PAŃSTWOWA INSPEKCJA PRACY
Zgodnie z art. 234 § 2 Kp zawiadamiam, że w dniu
o godz.
miał miejsce: śmiertelny wypadek przy pracy.
Wypadkowi uległ(o)
pracownik(ów) zatrudniony(ch) w kierowanym przeze
mnie zakładzie.
Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy
1) nazwisko i imię
ur.
staż pracy ogółem
zawód wyuczony
zam.
w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie
data ostatniego szkolenia w zakresie bhp
2) nazwisko i imię
ur.
staż pracy ogółem
zawód wyuczony
zam.
w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie
data ostatniego szkolenia w zakresie bhp
3) nazwisko i imię
ur.
staż pracy ogółem
zawód wyuczony
zam.
w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie
data ostatniego szkolenia w zakresie bhp
…………………………………………………….
(pieczątka i podpis pracodawcy)