Dane jednostki zlecającej badania
Transkrypt
Dane jednostki zlecającej badania
Dane jednostki zlecającej badania Pracownia Immunologii Leukocytów i Płytek Krwi Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie ul. Chocimska 5, 00-791 Warszawa tel. 22 34 96 664, 675, 747 fax 22 34 96 615 Zlecenie na badanie laboratoryjne Imię i nazwisko pacjenta....................................................................................................................................... PESEL: □□□□□□□□□□□ Data urodzenia: Płeć: □M,□K □□-□□-□□□□ Oddział szpitalny.......................................................................................................................................................................................... □IVIg □kortykosteroidy □heparyna □G-CSF □ antybiotyki □cytostatyki □inne……………….………….... Dane kliniczne: rozpoznanie………………………..……………. …………… □ wielokrotny biorca krwi □ oporność na transfuzje KKP □ wcześniej obecne przeciwciała.…………………………..………………………..…□ powikłania poprzetoczeniowe □ ciąże…......... □ infekcje wirusowe ……………………………………………….□ transplantacje…………………………................................................ □ inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Stosowane leczenie: Morfologia: Liczba PLT (EDTA)…..…………. . Liczba PLT (ACD)…………………….(konieczne w przypadku diagnostyki małopłytkowości rzekomej) Liczba WBC ……………………… □ małopłytkowość □ niedokrwistość □ leukopenia □ agranulocytoza Zlecone badania: □ 1. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych w surowicy (test immunoenzymatyczny MAIPA) Materiał: surowica 3-5 ml □ 2.Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych oraz anty- HLA klasy I (test PAK Lx®, platforma LUMINEX) □ 3. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych oraz anty- HLA klasy I – (test enzymatyczny PAKPlus®) □ 4. Wykrywanie przeciwciał związanych na płytkach krwi (test immunofluorescencyjny BIFT) □ 5. Diagnostyka małopłytkowości rzekomej (wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych EDTA- zależnych) □ 6. Wykrywanie przeciwciał przeciwpłytkowych heparynozależnych (test PF4 Enhanced®) surowica 2 ml □ 7. Diagnostyka w kierunku: □ trombastenii Glanzmanna (ocena ekspresji GP IIb/IIIa) i/lub □ zespołu Bernarda-Souliera (ocena ekspresji GP Ib/IX/V) przed zleceniem konieczna konsultacja telefoniczna z pracownią □ 8. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych oraz anty HLA klasy I i klasy II (test LABScreen Multi, platforma LUMINEX) □ 9. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (pakiet: GIFT, GAT, MAIGA) □ 10. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test immunofluorescencyjny GIFT) □ 11. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test aglutynacji granulocytów GAT) □ 12. Wykrywanie przeciwciał przeciwgranulocytarnych (test immunoenzymatyczny MAIGA) □ 13. Wykrywanie przeciwciał anty- HLA klasy I i klasy II (test LABScreen Mixed, platforma LUMINEX) □ 14. Wykrywanie przeciwciał anty-HLA klasy I i klasy II (pakiet: LCT+ ELISA) □ 15. Wykrywanie przeciwciał limfocytotoksycznych (LCT) □ 16. Wykrywanie przeciwciał anty-HLA klasy I i klasy II w teście enzymatycznym (ELISA) krew na EDTA 10 ml surowica 2 ml krew na EDTA 10 ml surowica 3-5 ml surowica 2 ml surowica 2 ml surowica 2-5ml surowica 2 ml surowica 2 ml surowica 2 ml surowica 2 ml surowica 2-5 ml surowica 2 ml surowica 2 ml UWAGA: Zlecenia na badania w kierunku diagnostyki konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenów płytek krwi (HPA) lub granulocytów (HNA) wymagane na oddzielnym skierowaniu. Data i godzina pobrania materiału: □□-□□-□□□□,□□:□□ Osoba pobierająca......................................... …………………………………………… Podpis i pieczęć lekarza kierującego ……………....………………………………… Podpis i pieczęć głównego księgowego ……………..………………………… Podpis i pieczęć dyrektora