Załącznik nr 3 LIMITY CEN DLA NAPRAW

Zaáącznik nr 3
LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH
Lp.
1
Kod
naprawy
1.
2
9111.N
9111.01.N
2.
9111.02.N
3.
9111.03.N
9112.N
4.
9112.01.N
5.
9112.02.N
6.
9112.03.N
7.
9112.04.N
9113.N
8.
9113.01.N
9.
9113.02.N
10.
9113.03.N
11.
9113.04.N
12.
9113.05.N
13.
9113.06.N
9114.N
14.
9114.01.N
15.
9114.02.N
16.
9114.03.N
17.
9114.04.N
18.
9120.N
9120.01.N
19.
9120.02.N
20.
9120.03.N
21.
9120.04.N
W yszczególnienie
3
Protezy koĔczyn w obrĊbie stopy
Protezowa wkáadka do buta uzupeániająca stopĊ po amputacji palców
Proteza uzupeániająca stopĊ: skórzana albo z tworzywa sztucznego
Limit ceny
dla
naprawy
4
42 zá
144 zá
Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg
Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego
Protezy koĔczyn dolnych przy amputacji w obrĊbie podudzia
Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub
Syme'
a: skórzana albo z tworzywa sztucznego
Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego albo drewniana albo
z innych materiaáów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia: skórzana albo drewniana albo z tworzywa sztucznego albo
modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Protezy koĔczyn dolnych przy amputacji w obrĊbie uda
Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyáuszczenia w stawie
kolanowym: skórzana albo drewniana albo z tworzywa sztucznego, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub
bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleĔ i kolano drewniane albo
goleĔ i kolano z tworzywa sztucznego albo goleĔ ze skóry albo z drewna albo
z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza uda: modularna z miĊkkim pokryciem ciaáopodobnym albo proteza
wykonana z innych, niewymienionych materiaáów, z zawieszeniem lub bez,
stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda szczudáowa
Protezy koĔczyn dolnych przy peánejamputacji w obrĊbie uda
(wyáuszczenie w stawie biodrowym)
Proteza przy wyáuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo
konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza tymczasowa przy wyáuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze
stawem skokowym albo stopa typu SACH
Kosz biodrowy przy obustronnym wyáuszczeniu w stawach biodrowych:
skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla koĔczyn górnych
Protezowe wyrównanie skrótu koĔczyny dolnej: stopa ze stawem skokowym
albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez
Protezy koĔczyn górnych
Proteza kosmetyczna czĊĞci rĊki
Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa sztucznego, z
dáonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miĊkkim
pokryciem ciaáopodobnym, z dáonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego,
234 zá
270 zá
450 zá
180 zá
258 zá
540 zá
300 zá
480 zá
510 zá
840 zá
141 zá
900 zá
780 zá
330 zá
360 zá
111 zá
165 zá
195 zá
195 zá
1
22.
9120.05.N
23.
9120.06.N
24.
9120.07.N
25.
9120.08.N
26.
9120.09.N
27.
9120.10.N
28.
9120.11.N
29.
9120.12.N
30.
9120.13.N
31.
32.
33.
9130.N
9130.01.N
9130.02.N
9130.03.N
34.
9130.04.N
35.
36.
37.
9130.05.N
9130.06.N
9130.07.N
38.
9130.08.N
39.
9130.09.N
40.
9130.10.N
41.
9130.11.N
42.
9130.12.N
43.
9130.13.N
44.
9130.14.N
45.
46.
47.
9130.15.N
9130.16.N
9130.17.N
48.
9130.18.N
49.
9130.19.N
50.
9130.20.N
51.
9130.21.N
52.
9130.22.N
53.
9130.23.N
54.
9130.24.N
9131.N
55.
56.
57.
58.
9131.01.N
9131.02.N
9131.03.N
9140.N
9140.01.N
z tulejką ramienia, z dáonią protezową
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką
ramienia, z miĊkkim pokryciem ciaáopodobnym, z dáonią protezową
Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miĊkkim
pokryciem ciaáopodobnym, z dáonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze
skóry albo z tworzywa, z dáonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna caáej koĔczyny górnej: ze stawem barkowym albo bez
stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dáonią protezową,
z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna caáej koĔczyny górnej: ze stawem barkowym albo bez
stawu barkowego, z elementów modularnych, z miĊkkim pokryciem
ciaáopodobnym, z dáonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza robocza mechaniczna czĊĞci rĊki
Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dáonią protezową, z
zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dáonią protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna przy peánej amputacji koĔczyny górnej:
z dáonią protezową, z zawieszeniem
Aparaty ortopedyczne na koĔczyny dolne
Aparat korekcyjny palucha koĞlawego
Aparaty odciąĪająco-korekcyjne dla palców stóp
Szyna spiralna z sandaáem: strzaákowa albo piszczelowa
Szyna strzaákowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprĊĪynowym lub
bez
Aparat na opadającą stopĊ (stopowo-goleniowy tylny)
Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy
Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprĊĪynowym
Aparat na opadającą stopĊ: z mocowaniem do zapiĊtka obuwia albo z
uchwytem Īabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z
sandaáem
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze
strzemieniem do buta albo z sandaáem
Tutor unieruchamiający stopĊ i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa
sztucznego
Aparat do kolana odciąĪający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do
buta albo z sandaáem
Aparat szynowo - opaskowy na caáą koĔczynĊ dolną: z tulejką uda lub bez, ze
strzemieniem do buta albo z sandaáem
Aparat na goleĔ i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z
tworzywa sztucznego
Aparat DAFO
Aparat zapobiegający przeprostowi kolana
Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy
Aparat tulejkowy na caáą koĔczynĊ dolną: skórzany albo z tworzywa
sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandaáem
Tutor na caáą koĔczynĊ dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze
strzemieniem do buta albo z sandaáem
Aparat odciąĪający koĔczynĊ dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną
albo z tworzywa sztucznego
Aparat rotujący stopĊ jednoszynowy sprĊĪynowy
Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo - biodrowy): szynowoopaskowy, z tworzywa sztucznego
àuska na caáą koĔczynĊ dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez
àuska na goleĔ i stopĊ z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo
bez
WyposaĪenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na koĔczyny
dolne
Pas biodrowy z szyną
Niski kosz biodrowy z szyną biodrową
Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową
Aparaty ortopedyczne na koĔczyny górne
Aparat korygujący osáabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu
255 zá
330 zá
285 zá
300 zá
480 zá
135 zá
540 zá
780 zá
840 zá
5 zá
5 zá
72 zá
60 zá
42 zá
15 zá
27 zá
18 zá
108 zá
150 zá
105 zá
135 zá
300 zá
195 zá
75 zá
33 zá
240 zá
300 zá
258 zá
270 zá
60 zá
111 zá
75 zá
60 zá
60 zá
81 zá
99 zá
8 zá
2
59.
60.
9140.02.N
9140.03.N
61.
9140.04.N
62.
9140.05.N
63.
9140.06.N
64.
9140.07.N
65.
66.
9140.08.N
9140.09.N
67.
9140.10.N
68.
9140.11.N
69.
9140.12.N
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
9140.13.N
9140.14.N
9140.15.N
9140.16.N
9140.17.N
9140.18.N
9140.19.N
77.
9140.20.N
78.
9140.21.N
79.
9140.22.N
80.
9140.23.N
81.
9140.24.N
82.
83.
84.
85.
9140.25.N
9140.26.N
9170.N
9170.01.N
9170.02.N
86.
9170.03.N
87.
88.
89.
9170.04.N
9170.05.N
9170.06.N
90.
9170.07.N
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
9170.08.N
9170.09.N
9170.10.N
9170.11.N
9170.12.N
9170.13.N
9170.14.N
9170.15.N
99.
9170.16.N
100.
101.
102.
103.
104.
105.
9170.17.N
9170.18.N
9170.19.N
9170.20.N
9170.21.N
9191.04.N
wskaziciela
Aparat korygujący osáabienia wyprostu palców rĊki
Aparat utrzymujący wyprost palców
Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgiĊciowy palca
(Capenera)
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów ĞródrĊczno-palcowych lub
ĞródrĊczno-palcowych i miĊdzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy
kciuka
Aparat redresujący staw áokciowy
Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dáoĔ i palce: podpórczy
nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dáoĔ
Hommonda albo podpórczy dáoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera
Aparat korygujący niedowáad prostowników nadgarstka i palców
Aparat korygujący Lamba
Aparat korekcyjny rĊki typu: Andersona albo Bunnela albo Vermoni-Nicella
albo Oppenheimera
Aparat na rĊkĊ i przedramiĊ wg Engena
Aparat na rĊkĊ i przedramiĊ wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający
zgiĊcie albo wspomagający wyprost
àuska na dáoĔ i przedramiĊ: peána albo trójczĊĞciowa
Aparat redresujący radializacjĊ rĊki: taĞmowy albo drutowy
Aparat uczynniający palce ze zgiĊciem grzbietowym nadgarstka
Aparat uczynniający palce
Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców
Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Tutor ustalający nadgarstek z ciĊgnami sprĊĪynowymi prostującymi palce
Szyna na dáoĔ i przedramiĊ korygująca znieksztaácenie rĊki: aluminiowa albo
z tworzywa sztucznego
Aparat na przedramiĊ i ramiĊ: szynowo-opaskowy lub tulejkowy skórzany
albo z tworzywa sztucznego
Tutor áokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Aparat na ramiĊ i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany albo z
tworzywa sztucznego
Aparat odwodzący koĔczynĊ górną: z zawieszeniem szelkowym albo z
zawieszeniem na chomącie albo sprĊĪynowy
Szyna odwodząca
Szyna elewacyjna
Gorsety i koánierze ortopedyczne
Gorset szkieletowy (Calota)
Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy krĊgosáupa: z
koánierzem albo z diademem
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taĞmami tylnymi
Gorset reklinacyjny z rozwórkami Ğrubowymi
Gorset lĊdĨwiowo - krzyĪowy wg Williamsa
Gorset odciąĪający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z
koszem z tworzywa sztucznego
Gorset korekcyjny do leczenia skolioz
Prostotrzymacz wg Hohmanna
Prostotrzymacz wg Taylora
Wysoka sznurówka póásztywna z podpaszkami
Sznurówka póágorsetowa typu Hohmanna
Sznurówka lĊdĨwiowo - krzyĪowa
Pas stabilizujący krĊgosáup lĊdĨwiowo-krzyĪowy
Póágorsetowa orteza szyjna
Koánierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem
albo szkieletowy podpórczy
Koánierz pneumatyczny
Koánierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Koánierz "Florida"
Koánierz Schantza miĊkki
Stabilizator szyjny miĊkki (dwuczĊĞciowy)
Obuwie do aparatów ortopedycznych:
- ze strzemieniem
32 zá
38 zá
18 zá
23 zá
240 zá
26 zá
35 zá
96 zá
45 zá
34 zá
99 zá
45 zá
38 zá
77 zá
38 zá
42 zá
45 zá
90 zá
111 zá
108 zá
84 zá
180 zá
330 zá
75 zá
300 zá
146 zá
174 zá
180 zá
72 zá
105 zá
87 zá
240 zá
330 zá
54 zá
54 zá
150 zá
42 zá
27 zá
12 zá
89 zá
33 zá
72 zá
23 zá
11 zá
6 zá
8 zá
63 zá
3
9194.N
106. 9194.01.N
107. 9194.02.N
108. 9194.03.N
109. 9194.04.N
9195.N
110. 9195.01.N
111. 9195.03.N
112. 9195.04.N
- do sandaáa
Wózki inwalidzkie do staáego uĪytkowania
Wózek inwalidzki rĊczny
Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontaĪu kóá,
skáadany, dla osób samodzielnie poruszających siĊ na wózku - czynnych
zawodowo
Wózek inwalidzki specjalny dzieciĊcy
Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i gáowĊ
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
Fotelik dla dzieci do siedzenia
Indywidualne przedmioty pionizujące
Peázak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez
54 zá
240 zá
450 zá
540 zá
540 zá
210 zá
900 zá
34 zá
4