Przerzuty czerniaka do jelita cienkiego jako bardzo rzadka

&ARM0RZEGL.AUK†
0RZERZUTYCZERNIAKADOJELITACIENKIEGO
JAKOBARDZORZADKAPRZYCZYNAPERFORACJI
PRZEWODUPOKARMOWEGOOPISPRZYPADKU
-ALIGNANTMELANOMAMETASTASESOFSMALLBOWELASARARECAUSE
OFINTESTINALPERFORATIONACASEREPORT
+AROLINA$ONOCIK*ÌZEF$ONOCIK
/DDZIAŒ#HIRURGII/GÌLNEJ3ZPITALA0OWIATOWEGOW:AWIERCIU
Streszczenie
Abstract
Przewód pokarmowy jest powszechnym miejscem występowania przerzutów czerniaka. Zmiany te są często
bezobjawowe. Pomimo rozwoju metod diagnostycznych
wykrywanie zmian jelita cienkiego sprawia trudności
i często odbywa się to dopiero śródoperacyjnie. W tej
pracy przedstawiono przypadek 51-letniego mężczyzny
z incydentem silnego bólu brzucha. W wywiadzie chorobowym zebranym od pacjenta stwierdzono czerniaka
złośliwego. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia operacyjnego w trybie pilnym w Oddziale Chirurgii Ogólnej
Szpitala Powiatowego w Zawierciu. Wykonano częściową
resekcję jelita cienkiego z usunięciem dziewięciu widocznych guzów, wśród nich jednego z perforacją. Odnosząc
opisany przypadek do dostępnego piśmiennictwa autorom
pracy udało się znaleźć nieliczne podobne doniesienia.
The gastrointestinal tract is a common site of metastases
for malignant melanoma. These metastatic tumors are
often asymptomatic. Despite advances in diagnostic modalities, small bowel tumours are difficult to diagnose and
are often advanced et the time of definitive treatment. We
present a case of 51-year old male patient who presented
with a sudden onset of generalized abdominal pain. The
patient’s past medical history was significant for melanoma. This patient underwent surgery, at Department of
General Surgery, Hospital in Zawiercie. Laparotomy was
performed and we removed a segment of small bowel
with nine tumors, one of them with perforation. When we
confronted the reported case with available literature, we
found only few similar reports.
Słowa kluczowe: czerniak, przerzuty czerniaka, perforacja jelita, jelito cienkie, leczenie chirurgiczne
Wprowadzenie
Czerniak to nowotwór wywodzący się z melanocytów.
Częstość jego występowania zwiększa się na całym świecie. Badania epidemiologiczne wykazują, że zapadalność na
czerniaka wzrasta rocznie o około 5%, co związane jest ze
wzrastającą modą na mocną opaleniznę, a to właśnie promieniowanie ultrafioletowe światła słonecznego jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój czerniaka.
Wzrost zachorowań dotyczy głównie rasy białej, najwyższą
zachorowalność notuje się w Australii, Ameryce Północnej
i Europie. Obecnie liczbę zachorowań na świecie szacuje się
na 133 tysięcy rocznie [1].
Zmiany nowotworowe najczęściej lokalizują się
w skórze, a w następnej kolejności w spojówce oka i gałce
ocznej, okolicy anogenitalnej, nosogardzieli, krtani, zatokach przynosowych, centralnym układzie nerwowym.
Czerniak wykazuje również powinowactwo do błony
śluzowej przewodu pokarmowego, gdzie - oprócz zmian
przerzutowych, można również znaleźć pierwotne ogniska
czerniaka, które najczęściej lokalizują się w żołądku [1].
Key words: melanoma, melanoma metastases, intestinal
perforation, small bowel, surgical treatment
Czerniak jest nowotworem dającym przerzuty do przewodu pokarmowego [2]. W badaniach sekcyjnych częstość
występowania przerzutów czerniaka w poszczególnych
narządach przewodu pokarmowego jest następująca: wątroba 68%, jelito cienkie 58%, jelito grube 22%, żołądek
20%, dwunastnica 12%, odbytnica 5%, przełyk 4%, odbyt 1% [3]. Mimo tak częstego występowania przerzutów
w jelicie cienkim, rzadko są one rozpoznawane przyżyciowo, co wynika z późnego i rzadkiego pojawiania się
objawów spowodowanych przez te zmiany [4]. Objawy
występują bowiem jedynie u 1-4% chorych [5].Guzy metastatyczne w jelicie cienkim, ze względu na trudności
w obrazowaniu tego odcinka, ujawniane są zwykle śródoperacyjnie. Wskazaniami do operacji w przypadku przerzutów do jelita cienkiego mogą być: niedrożność, krwawienie lub perforacja w obrębie guza. Najczęstszą kliniczną manifestacją przerzutów czerniaka do jelita cienkiego
jest niedrożność, perforacja w guzie należy do rzadkości
[6]. W literaturze można znaleźć niewiele doniesień na temat operacji ze wskazań życiowych, szczególnie perforacji guza jelita cienkiego.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Opis przypadku
51-letni pacjent L.J. (nr historii choroby
6/13252) został przyjęty na Oddział Chorób Wewnętrznych Szpitala Powiatowego w Zawierciu
z powodu nasilającego się od dwóch miesięcy
bólu brzucha, niedokrwistości, osłabienia, kacheksji. Pacjent od stycznia 2003 roku chorował
na czerniaka z pierwotnym umiejscowieniem
w skórze pleców. Wykonano wówczas radykalne
usunięcie zmiany z marginesem zdrowej tkanki.
W marcu 2003 roku pobrano do badania histopatologicznego węzły wartownicze obu dołów
pachowych. Pacjent pozostawał pod stałą kontrolą poradni onkologicznej. Do 2008 roku nie
stwierdzano cech szerzenia się procesu nowotworowego. W sierpniu 2008 roku RTG i TK klatki
piersiowej wykazały zmiany ogniskowe w płucach oraz powiększone węzły chłonne śródpiersia i płuca lewego, przemawiające za zmianami
wtórnymi w przebiegu choroby podstawowej. We
wrześniu i grudniu 2008 roku wykonano biopsję
węzłów chłonnych śródpiersia metodą Danielsa
oraz biopsję guza płuca lewego, w których nie potwierdzono charakteru nowotworowego powyższych zmian. W wykonywanych powtórnie badaniach TK klatki piersiowej w styczniu i maju 2009
roku nie stwierdzono progresji zmian w płucach.
Narastające osłabienie, niedokrwistość, wyniszczenie, bóle brzucha i głowy były wskazaniem do
pogłębienia diagnostyki. We wrześniu 2009 roku
wykonano USG jamy brzusznej, w którym stwierdzono zmianę w wątrobie mogącą odpowiadać
naczyniakowi oraz guzki obu nadnerczy. Badanie
kału na krew utajoną dało wynik dodatni. W badaniu gastroskopowym nie stwierdzono istotnych
zmian. W październiku 2009 roku wykonano TK
głowy, które wykazało liczne zmiany przerzutowe
do ośrodkowego układu nerwowego, w związku
z czym chorego zakwalifikowano do radioterapii
paliatywnej.
W listopadzie 2009 roku, z powodu nasilenia
dolegliwości bólowych brzucha, osłabienia i niedokrwistości, pacjent został przyjęty na Oddział
Chorób Wewnętrznych Szpitala Powiatowego
w Zawierciu. Wykonano podstawowe badania
laboratoryjne, w których stwierdzono znacznego stopnia niedokrwistość. W badaniu TK jamy
brzusznej wykazano pojedynczą, 7 mm, hypodensyjną zmianę w segmencie 7 wątroby, pogrubiałą śluzówkę dwunastnicy oraz jelita cienkiego,
głównie po stronie lewej, tworzącą konglomerat
sugerujący przerzuty lub chłoniaka, powiększone węzły chłonne i odcinkowo poszerzone pętle
jelita cienkiego i grubego. Następnego dnia dolegliwości bólowe nasiliły się, pojawiły się objawy
ostrego brzucha. Pacjenta przeniesiono na Oddział
Chirurgii Ogólnej. W przeglądowym RTG jamy
brzusznej stwierdzono obecność wolnego powietrza pod prawą kopułą przepony. Pacjenta za-
Ryc. 1. Preparat jelita cienkiego z przerzutami czerniaka złośliwego.
Ryc. 2. Przekrój jelita po wypłukaniu – widoczne owrzodzone powierzchnie guzów przerzutowych czerniaka złośliwego.
Ryc. 3. Miejsce perforacji owrzodzenia nowotworowego (strzałka)
w jelicie cienkim.
&ARM0RZEGL.AUK
kwalifikowano do zabiegu operacyjnego ze wskazań życiowych. Jamę brzuszną otwarto cięciem środkowym górnym.
Stwierdzono obecność treści jelitowej poza światłem jelita
oraz dziewięć ciemnych guzów jelita czczego znajdujących
się w kilkucentymetrowych odstępach na długości około 80
cm. Znaleziono miejsce perforacji w jednym z guzów. Wykonano resekcję 90 cm jelita cienkiego wycinając wszystkie
stwierdzone makroskopowo zmiany. Jelito zespolono koniec
do końca. Skontrolowano pozostałe narządy jamy brzusznej
nie stwierdzając dodatkowej patologii ani obecności innych
przerzutów. Wykonano dokumentację fotograficzną usuniętego operacyjnie fragmentu jelita cienkiego (Ryc. 1) oraz
preparatu, w którym po przecięciu ujawniono guzy oraz
zmiany o charakterze dużych owrzodzeń śluzówki (Ryc.
2), a także perforację (Ryc. 3). W badaniu mikroskopowym
stwierdzono przerzuty czerniaka we wszystkich usuniętych
zmianach. Po zabiegu włączono żywienie pozajelitowe,
antybiotykoterapię i przetoczono 4 jednostki koncentratu
krwinek czerwonych i osocza. Przebieg pooperacyjny bez
powikłań. Pacjent w dziesiątej dobie po zabiegu wypisany
został do domu z zaleceniem kontroli w poradni chirurgii
ogólnej i onkologicznej.
Dyskusja
Polska jest krajem o stosunkowo niewielkiej zachorowalności na czerniaki, ale ma ona tendencję wzrostową.
W 2005 roku zachorowania zajmowały 16 miejsce u mężczyzn i 15 u kobiet [1]. Głównym czynnikiem ryzyka jest
promieniowanie ultrafioletowe, a zwłaszcza wielokrotne,
krótkotrwałe, ale intensywne pobyty na słońcu. Do innych
czynników ryzyka należą: obecność licznych znamion, zespół znamion atypowych, znamiona wrodzone (zwłaszcza
znamiona olbrzymie o średnicy >20 cm), przebyty czerniak,
czerniak występujący rodzinnie, immunosupresja [1]. Niepokój wśród pacjentów wzbudzają pewne zmiany dokonujące się w obrębie znamienia barwnikowego, które sklasyfikowano w systemie Glasgow, takie jak: powiększenie się
zmiany skórnej, zmiana kształtu, zmiana koloru, obecność
stanu zapalnego, sączenie lub krwawienie ze zmiany, świąd
lub przeczulica w okolicy zmiany, rozmiar powyżej 7mm.
Porównując przeżycia 5-letnie w Polsce z innymi krajami
wykazano, że odsetki przeżyć w Polsce należą do jednych
z najniższych w Europie. Wpływ na to ma zbyt późne wykrywanie zmian, co przekłada się na stopień zaawansowania klinicznego choroby. Dodatkowo rokowanie pogarszają:
obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz przerzutów
odległych, płeć męska, umiejscowienie na tułowiu, głowie
lub szyi, postać guzowata czerniaka i postać wrzodziejąca
guza [7]. U pacjenta omawianego w niniejszej pracy stwierdzono kilka czynników pogarszających rokowanie. Należą
do nich: płeć męska, lokalizacja zmiany pierwotnej na tułowiu oraz rozsiany proces nowotworowy. Przerzuty nowotworowe tworzą się drogą naczyń chłonnych i krwionośnych.
Ogranicza się je wykonując limfadenektomię. Przerzuty
najczęściej umiejscawiają się w skórze, tkance podskórnej,
węzłach chłonnych, płucach, wątrobie, mózgu, kościach
i przewodzie pokarmowym. Przerzuty do przewodu pokarmowego stwierdza się, aż w 60% badań sekcyjnych, ale tylko w 1-4% manifestują się klinicznie [5,8]. Wśród objawów
klinicznych można wymienić niedokrwistość, ból brzucha,
postępującą utratę masy ciała, nudności, wymioty, niedrożność, krwawienie i perforację [4]. W opisanym przypadku
pacjent miał uogólnioną chorobę nowotworową, ale bywa
tak, że bez wcześniejszego rozpoznania czerniaka możemy
spotkać jego przerzuty w przewodzie pokarmowym. Jest to
związane z możliwością regresji zmiany pierwotnej przed
postawieniem rozpoznania [8].
W piśmiennictwie polskim nie znaleziono opisu podobnego przypadku perforacji przerzutu czerniaka do jelita
cienkiego, a w dostępnym piśmiennictwie światowym opisano nieliczne przypadki. Klausner i wsp. opisali przypadek 49-letniego pacjenta, operowanego z powodu perforacji
guza jelita cienkiego [9]. Goodman i wsp. podali przeżycie
jednego spośród trzech pacjentów z perforacją przerzutu
do jelita cienkiego [10], Geboes i wsp. opisali przypadek
śmiertelny pacjenta z perforowanym guzem [11]. Kolejne
dwa przypadki opisali w 2005 roku Brummel i wsp. [12]
oraz w 2009 roku Tsilimparis i wsp 13]. Opisy podane przez
tych autorów dotyczyły pacjentów, u których proces nowotworowy był rozsiany do wielu narządów, podobnie jak
w przypadku pacjenta opisanego w tym artykule. Można
byłoby stwierdzić, że przerzuty do mózgu, płuc czy kości
dają wcześniejsze i bardziej niepokojące objawy niż obecność zmian w jelicie cienkim. Niespecyficzne objawy oraz
nakładająca się na to trudność w obrazowaniu jelita cienkiego powodują, że operacje u pacjentów z rozsiewem czerniaka do jelita cienkiego wykonuje się często, jako zabiegi ze
wskazań życiowych (niedrożność, krwawienie, perforacja).
Wielu autorów uważa, że niespecyficzne objawy ze strony
przewodu pokarmowego u pacjentów z rozpoznanym wcześniej czerniakiem powinny nasunąć podejrzenie przerzutów
do jelita, a w przypadku potwierdzenia pacjenci ci powinni
zostać zakwalifikowani do zabiegów resekcyjnych, gdyż
takie postępowanie wydłuża życie chorych z czerniakiem
[14]. Kwalifikacja do planowego zabiegu częściowej resekcji jelita często ograniczana jest do pacjentów, u których nie
ma innych przerzutów lub współistniejące przerzuty w innych narządach są również operacyjne [15]. W pozostałych
przypadkach wykonuje się zabiegi ze wskazań życiowych.
Wniosek
Jelito cienkie jest częstym miejscem przerzutowania
czerniaka. Zmiany te są długo nieme lub powodują nieznaczne i mało specyficzne objawy, aż do momentu powodującego bezpośrednie zagrożenie życia. Operacje ze
wskazań życiowych związane są z większą ilością powikłań
okołooperacyjnych. Dlatego też pacjentów chorujących na
czerniaka i zgłaszających nawet niewielkie dolegliwości
brzuszne należy diagnozować pod kątem istnienia przerzutów do jelita cienkiego. Pozwoli to zakwalifikować pacjenta
do resekcji przerzutowo zmienionego jelita przed wystąpieniem objawów ostrego brzucha.
Piśmiennictwo
1. Michalska-Jakubus M, Jakubus T, Krasowska D.
Czerniak - epidemiologia, etiopatogeneza i rokowanie.
Med Rodz 2006; 9(2): 45-53.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
2. Blecker D i wsp. Melanoma in the Gastrointestinal
Tract. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3427-3433.
3. Dasgupta TK, Brasield R. Metastatic melanoma of the
gastrointestinal tract. Arch Surg 1964; 88: 969-973.
4. Bender GN i wsp. Malignant melanoma: patterns of metastsis to the small bowel, reliability of imaging studies, and clinical relevance. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2392-2400.
5. Guraya SY i wsp. Malignant melanoma of the small bowel with unknown primary: a case report. J Ayub Med
Coll Abbottabad 2007; 19: 63-65.
6. Schuchter LM, Green R, Fraker D. Primary and metastatic diseases in malignant melanoma of the gastrointestinal tract. Curr Opin Oncol 2000; 12: 181-185.
7. Wade TP i wsp. Small bowel melanoma: extended survival with surgical management. Eur J Surg Oncol
1995; 21: 90-91.
8. Stryga M, Janas M, Szopiński P. Przerzuty czerniaka do
krezki jelita cienikiego , sieci większej i otrzewnej ściennej
– opis przypadku. Pol Przegl Chir 2009; 81: 367-374.
9. Klausner JM i wsp. Acute complications of metastatic
melanoma to the gastrointestinal tract. Br J Surg 1982;
69: 195-196.
10. Goodman PL, Karakousis CP. Symptomatic gastrointestinal metastases from malignant melanoma. Cancer
1981; 48: 1058-1059.
11. Geboes K i wsp. Symatic gastrointestinal metastases
from malignant melanoma. J Clin Gastroenterol 1988;
10: 64-70.
12. Brummel N. Perforation of metastatic melanoma to the
small bowel with simultaneous gastrointestinal stromal
tumor. World J Gastroenterol 2005; 11: 2687-2689.
13. Tsilimparis N i wsp. Malignant melanoma metastasis as
a cause of small-bowel erforation. Oncologie 2009; 32:
356-358.
14. Gutman H i wsp. Surgery for abdominal metastases of
cutaneous melanoma. World J Surg 2001; 25: 750-758.
15. Lens M, Bataille V, Krivokapic Z. Melanoma of the
small intestine. Lancet Oncol 2009; 10: 516-521.
data otrzymania pracy: 15.04.2010r.
data akceptacji do druku: 14.07.2010r.
Adres do korespondencji:
Karolina Donocik
Oddział Chirurgii Ogólnej
Szpital Powiatowy w Zawierciu
ul. Miodowa 14, 42-400 Zawiercie
tel. +48 506 118 711
e-mail: [email protected]