Pobierz wniosek

Data wpływu wniosku:
Nr sprawy:
4552.
.2016
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej
i Społecznej
ul. Długa 13, tel. (068) 411-51-16
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier architektonicznych
1. Informacje o Wnioskodawcy
(należy wypełnić wszystkie pol a)
DANE PERSONALNE
Imię............................... Nazwisko............................................... Data urodzenia ........ ..................r.
Dowód osobisty: seria .................... numer .............................. wydany dnia ………… ….…….…..… r.
wydany przez ............................................................................... ważny do ................................. r.
PESEL

MIEJSCE ZAMIESZKANIA *
 
Kod pocztowy
Poczta ..............................................................
Miejscowość .....................................................
Ulica ............................................. nr …………..
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
 
Kod pocztowy
Poczta............................................................
Miejscowość ..................................................
Ulica .................................... nr ……………….
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):
Kontakt telefoniczny: nr kier.........nr tel. ...................../nr tel. komórkowego.................................
e-mail (o ile dotyczy): ....................................................................................................... ..........
DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ
ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik)
opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik
Imię….................................. Nazwisko…...................................................... Data urodzenia …..............................r.
PESEL ……………………………………………………………
Dowód osobisty seria …............. numer …............................... wydany w dniu…................................ .....................r.
przez….................................................................................................... ważny do.......... .....................................r.
USTANOWIONY:
O p i e k u n * * p r a w n y p o s t a n o wi e n i e m S ą d u R e j o n o w e g o z d n i a … … … … … … … … … . . s yg n . a k t … … … … . . … … . . . . .
P e ł n o m o c n i k * * n a m o c y p e ł n o m o c n i c t wa p o t wi e r d zo n e g o p r z e z N o t a r i u s z a z d n i a … … … … r e p e t . n r … … . . . …
** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy
  -    ..............................................
(poczta)
Miejscowość .....................................................................................
Ulica .................................................................. nr …………….….…
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
Kod pocztowy
  -   ………………………………
(poczta)
Miejscowość ...........................................................................
Ulica ........................................................... nr..........................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)
.............................................................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ................ nr telefonu .............................../nr tel. komórkowego:................................................................
e’mail (o ile dotyczy): ...................................................................................................................................................................................
* miejsce zamieszkania – należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca
przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy
ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również
zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 umiarkowany stopień
 II grupa inwalidzka
 częściowa niezdolność do pracy
 lekki stopień
 III grupa inwalidzka
Orzeczenie ważne:  okresowo do .................................................. .  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia
 01-U
 02-P
 03-L - zaburzenia głosu,  04-O
upośledzenie umysłowe
choroby psychiczne
mowy i choroby słuchu
narząd wzroku
 05-R
 06-E
 07-S - choroby układu
 08-T
narząd ruchu
epilepsja
oddechowego krążenia
choroby układu pokarmowego
 09-M
 10-N

 12-C
choroby układu moczowo płciowego
choroby neurologiczne
inne

11-I
całościowe zaburzenia rozwojowe
o r zec ze n i e w yd a n e pr ze z Z U S – n i e ok reś l aj ąc e pr z yc z yn y n i e p e ł nos pr a wn oś c i
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

niezatrudniona/y: od dnia:........................................

bezrobotna/y

poszukująca/y pracy

nie dotyczy
 zatrudniona/y: od dnia:.................................. do dnia: .....................................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: ...........................................................
Nazwa pracodawcy: ...................................................
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
Adres miejsca pracy: ..................................................
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
……………………………………………………………
……………………………………………………………
.....................................................................................
mianowania oraz spółdzielczej
umowy o pracę
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do
potwierdzenia zatrudnienia:
....................................................................................
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ...................................
 działalność rolnicza

na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr................................................................,
dokonanego w urzędzie: ............................................................................................................................
 inna, jaka i na jakiej podstawie:...................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności: .....................................................................................................
2. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania
1.
(zaznaczyć właściwe)
dom jednorodzinny
wielorodzinny prywatny
wielorodzinny komunalny
wielorodzinny spółdzielczy
inne .....................................................
2. Budynek:
parterowy
piętrowy - mieszkanie na ............................. (proszę podać kondygnację)
3. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy .............................
4. Opis mieszkania: pokoje ……........ (podać liczbę)
z kuchnią
bez kuchni,
z łazienką
bez łazienki,
z WC
bez WC;
5. Łazienka jest wyposażona w:
wannę
brodzik
kabinę natryskową
umywalkę,
W mieszkaniu jest: instalacja wody
zimnej
ciepłej
kanalizacja
centralne ogrzewanie
prąd
gaz
6. Wnioskodawca zamieszkuje:
samotnie
z rodziną
z osobami niespokrewnionymi
7. Osoba niepełnosprawna zmieniała lokal z dostosowanego do jej rodzaju niepełnosprawności na
niedostosowany:
tak
nie
8. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu:
wybudowanym przed 1995 r., nie dostosowanym w żadnym stopniu dla osób niepełnosprawnych
wybudowanym po 1995 r., częściowo dostosowanym dla osób niepełnosprawnych
w specjalnych zasobach lokalowych z przeznaczeniem dla osoby niepełnosprawnej.
9. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (opisać bariery architektoniczne utrudniające
wnioskodawcy korzystanie z mieszkania i / lub utrudniające dostęp do mieszkania oraz wykazać, że
występujące dysfunkcje mają bezpośredni związek z istniejącymi barierami):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS?
Cel
Przedmiot dofinansowania
(nazwa instytucji, programu i/
(co zostało zakupione ze
lub zadania, w ramach którego
środków PFRON)
przyznana została pomoc)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin
rozliczenia
Kwota
przyznana
(w zł)
tak

nie 
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający
pomocy
(w zł)
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ...........................
Razem uzyskane dofinansowanie:
4.
Miejsce realizacji zadania (dokładny adres):
………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Cel likwidacji barier architektonicznych (nazwa zadania):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
6. Uzasadnienie planowanych do realizacji przedsięwzięć dotyczących likwidacji barier
architektonicznych (w uzasadnieniu proszę OPISAĆ w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje
bariery architektoniczne, np. umożliwi lub ułatwi dostęp do mieszkania, korzystanie z urządzeń sanitarno-higienicznych itp.
Uwaga! Podczas rozpatrywania wniosków bierze się pod uwagę powiązanie zasadności wykonania usługi, robót/zakupu
przedmiotu dofinansowania z rodzajem posiadanej niepełnosprawności).
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA! dofinansowanie nie może
obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy
o dofinansowanie).
Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania?
TAK
NIE
8. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
a. Termin rozpoczęcia: …………………………………………………………………………...
b. Przewidywany czas realizacji zadania: ………………………………………………………
9. Przedmiot wniosku – wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu
likwidacji barier oraz ich orientacyjny koszt.
Lp.
Wykaz przedsięwzięć
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
10. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania:
1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania
.................................... zł
2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania
.......................... %
3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić):
a) ................................................................................................................................
4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 95%)
........................... %
........................... %
5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania: …………………………………. zł
(słownie w złotych:……………………………………………………………………… ……………………………..……..)
11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych:
(Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować
będzie brakiem możliwości dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego
dziecka/podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze, ul. Długa 13 (administrator danych) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1662, 1182) dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania
do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON, dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych
celów administratora danych, a także na udostępnienie przez MOPS ww. danych pracownikowi nadzoru
budowlanego celem umożliwienia przekazania dofinansowania.
Zostałam/-em poinformowana/-y o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
.........................................
(data)
....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
12. Oświadczenie wnioskodawcy
1. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu
3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub
realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
2. Zostałem/-am poinformowana, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi
95% kosztów uznanych przez MOPS.
3. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości wymaganej
zasadami zadania (co najmniej 5%),
4. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
5. Zobowiązuję się informować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku Pomocy
Społecznej w Zielonej Górze o każdej zmianie dotyczącej danych zawartych we wniosku w ciągu 7 dni
od daty zaistnienia takiej zmiany.
6. Przyjmuję do wiadomości, że złożony przeze mnie wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do
likwidacji barier technicznych zostanie rozpatrzony po otrzymaniu limitu środków finansowych na
2016 rok i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez Radę Miasta Zielona Góra.
.........................................
(data)
....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego
13. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne):
przeciętny
miesięczny dochód
1.
źródło pochodzenia
(np. renta, emerytura,
wynagrodzenie, świadczenia
rodzinne itp.)
WNIOSKODAWCA:
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA)
X
X
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM
14. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na
jednego członka rodziny, obliczony z kwartału poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek
wyniósł ............................................... zł
(słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ..............
.........................................
(data)
.........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
___________________________________________________________________________________________
Uwaga!
*Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony
o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego
i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby
pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu
dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody
potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych
we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym), wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze
stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia!
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ....” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do
rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
Realizacja powyższego zadania ma na celu umożliwienie lub w znacznym stopniu ułatwienie osobie niepełnosprawnej
wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. Zakup przedmiotów lub wykonanie
robót, które są przydatne w gospodarstwie domowym bez względu na to, czy służą osobom niepełnosprawnym czy
pełnosprawnym – nie jest likwidacją barier. Na przykład nie jest likwidacją bariery zakup pralki automatycznej czy zakup
i montaż umywalki w mieszkaniu, które jej nie posiada. Likwidacją bariery jest na przykład wymiana zwykłej umywalki
na umywalkę dostosowaną do podjazdu wózkiem inwalidzkim.
Załączniki do wniosku:
ETAP I:
1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób
z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu),
2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj
dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie
w języku polskim,
3. dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier,
4. udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier
architektonicznych (własność, użytkowanie wieczyste, umowa najmu itp.),
5. zgoda właściciela lokalu / budynku mieszkalnego na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie*,
6. zaświadczenie (ze szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się
i niepracującej w wieku 16 – 24 lat),
7. w zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: potwierdzające zatrudnienie lub potwierdzające
prowadzenie działalności gospodarczej lub z PUP potwierdzające rejestrację wnioskodawcy jako osoby
bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu, staż,
8. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt (w przypadku gdy
przedmiotem wniosku jest zakup sprzętu),
9. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy
w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba,
10. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego
finansowania zadania z innych źródeł.
ETAP II:
W przypadku zakwalifikowania wniosku do realizacji dokumentami uzupełniającymi będą:
1. Kosztorys inwestorski (szczegółowy) na zakres prac zakwalifikowanych do realizacji wraz
z zestawieniem i wyceną potrzebnych materiałów zawierający przedmiary robót. Do sporządzenia
kosztorysu należy zastosować składniki takie jak: robocizna (R), koszty pośrednie (kp), koszty zakupu (kz),
zysk (z).
2. 2. Projekt, pozwolenie na budowę (w przypadkach określonych przepisami Prawa Budowlanego) lub
decyzję Biura Administracji Budowlanej o niewniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania prac.
3. Szkic pomieszczeń, w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, wykonany
w skali, uwzględniający stan obecny z podaniem ich wymiarów.
4. Szkic pomieszczeń, wykonany w skali, uwzględniający stan po likwidacji barier architektonicznych
z podaniem ich wymiarów i projektowanym układem funkcjonalnym.
*w przypadku przedsięwzięć, które mają być realizowane w częściach wspólnych (korytarz, teren przy budynku) oprócz zgody
właściciela, również zobowiązanie, że wnioskowana do dofinansowania inwestycja pozostanie zachowana co najmniej przez
okres obowiązywania umowy o dofinansowanie
Załącznik nr 1 do wniosku o dof. likwidacji barier architektonicznych
…………………………
...................................................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej
data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze
(prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1) Imię i nazwisko pacjenta ...........................................................................................................
2) Adres zamieszkania ..................................................................................................................
3) PESEL ………............................................................................................................................
4) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się (właściwe zakreślić):
TAK
NIE
5) Pacjent porusza się przy pomocy (właściwe zakreślić):
wózka inwalidzkiego
balkonika
kul łokciowych
laski
innego sprzętu (wymienić jakiego) ………………………………………………………..…
jest osobą leżącą
nie dotyczy
6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za
zasadny (czy zlikwiduje on lub ograniczy problemy pacjenta w poruszaniu się?) – uzasadnić
………………………………......………………………………….……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………...………………………………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………………………
………………………………………………………...…………………………………………………………………
…………………………………………………………...………………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………………………….…
………………………………………………………………..……………………………………………………….…
……………………………………………………………………...……………………………………………………
…………………………………………………………………...………………………………………………………
..............................................................
pieczątka i podpis lekarza specjalisty
wystawiającego zaświadczenie