przeczytaj - Lek w Polsce

Farmakoterapia
lekwpolsce.pl
Depresyjne zaburzenia nastroju
w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu
Depressive disorders in GPs office
lek. med. Paweł Krzywda, dr hab. n. med. Marek Krzystanek
Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. Irena Krupka-Matuszczyk
PDF FULL-TEXT
www.lekwpolsce.pl
Oddano do publikacji: 11.03.2014
Słowa kluczowe: depresja, lekarz rodzinny, citalopram.
Streszczenie: Depresja jest powszechnie występującym schorzeniem – na świecie cierpi na nią ok. 350 mln
osób. Dane WHO wskazują, że depresja stała się już czwartą najpoważniejszą chorobą, z którą muszą się zmagać
nowoczesne społeczeństwa. Szacuje się, że za 10 lat będzie ona zajmować drugie miejsce na tej liście, po niewydolności serca. W gabinetach lekarzy pierwszego kontaktu blisko 1/3 pacjentów stanowią osoby z zaburzeniami
funkcji psychicznych, spośród których najczęściej spotyka się depresję i zaburzenia lękowe. Leczenie tych schorzeń
o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym może być bezpiecznie prowadzone przez lekarza rodzinnego, do czego
niezbędna jest znajomość nowoczesnej farmakoterapii oraz aktualnie obowiązujących wytycznych. Selektywne
inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), a w szczególności citalopram i escitalopram, są lekami bezpiecznymi, o małym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych i mogą być stosowane przez każdego lekarza.
Key words: depression, general practitioner, citalopram.
Abstract: Depression is a common illness worldwide – with an estimated population of 350 mln people affected.
It has already become the fourth most crucial disease, which modern societies must cope with. It is estimated that
in 10 years it will take the second place on that rank, just after heart failure. In General Practitioner’s offices almost
1/3 of patients, who seek for help suffer from some kind of dysfunction of mental health, the most frequent are
depression and anxiety disorder. Treatment of those disorders, with low or moderate intensity, may be performed
by General Practitioner, and therefore awareness of the new antidepressants and actual guidelines of pharmacotherapy is crucial. Selective serotonin reuptake inhibitors especially citalopram and escitalopram are safe and well
tolerated drugs which may be effectively used in treatment of depressive disorders by every doctor.
Wstęp
Depresja jest zaburzeniem psychicznym występującym powszechnie. Ocenia się, że na całym
świecie dotkniętych tym schorzeniem jest ok.
350 mln osób, w Europie choruje blisko 4%
populacji. Szacunki uwzględniające depresje
maskowane oraz stany graniczne sięgają blisko
10% [1]. Nie ma dokładnych danych epideVOL 24 NR 10’14 (281)
miologicznych dotyczących Polski, natomiast
można uznać, że częstość występowania tego
zaburzenia jest podobna jak w innych krajach
europejskich.
Z danych Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO) wynika, że depresja stała się już czwartą najpoważniejszą chorobą, z którą muszą
się zmagać nowoczesne społeczeństwa. Szacuje się, że za 10 lat będzie zajmować drugie
47
Farmakoterapia
miejsce na tej liście, po niewydolności serca.
Na świecie depresja stanowi wiodący czynnik
niepełnosprawności u osób młodych, zdrowych somatycznie. Szacuje się, że terapia oraz
opieka socjalna nad pacjentami cierpiącymi na
depresję, schizofrenię oraz chorobę afektywną
dwubiegunową kosztują płatnika w USA ok.
500 mld dolarów rocznie [2].
lekwpolsce.pl
alne leczenie w przeszłości oraz życzenie pacjenta. Bardziej nasilone epizody depresyjne,
depresje lekooporne, ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi lub somatycznymi,
z myślami samobójczymi, z cechami dwubiegunowości są wskazaniem do leczenia przez
psychiatrę [4].
Czym jest depresja?
Depresja w praktyce lekarza rodzinnego
Uważa się, że 40% populacji Polski będzie
na pewnym etapie swojego życia cierpiało
na zaburzenia jednej z funkcji psychicznych.
Większość osób z różnego rodzaju dolegliwościami trafia do gabinetów lekarzy rodzinnych.
Wśród pacjentów korzystających z usług lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)
20-50% to osoby z problemami dotyczącymi
zdrowia psychicznego. Lekarze POZ rozpoznają zaburzenia psychiczne jedynie u 2,5-4,9%
zgłaszających się po pomoc. Najczęściej spotykają się z depresją i zaburzeniami lękowymi
[3]. Lekarze rodzinni niechętnie rozpoczynają
terapię osób z zaburzeniami psychicznymi.
Wydaje się, że wynika to w znacznej mierze
z trudności diagnostycznych, krótkiego czasu
wizyty oraz obawy przed działaniami niepożądanymi stosowanych leków. W obliczu małej dostępności lekarzy psychiatrów w Polsce
bardzo ważna jest rola lekarza rodzinnego
w podjęciu próby leczenia epizodu depresyjnego. Oczekiwanie na wizytę w poradniach
zdrowia psychicznego na terenie Polski może
sięgać 3 miesięcy. Żadna depresja nie może
pozostawać tak długo bez leczenia.
Lekarz rodzinny, stosując bezpieczny lek
przeciwdepresyjny, jest w stanie wyleczyć ok.
70% epizodów depresyjnych. Warunkiem jest
tu łagodne lub umiarkowane nasilenie depresji, brak objawów psychotycznych, tendencji
samobójczych, dobra odpowiedź na ewentu48
Zaburzenia depresyjne różnią się od zwykłego
obniżenia nastroju oraz krótkotrwałych epizodów smutku, spowodowanych wydarzeniami
życiowymi. W celu rozpoznania depresji ustalono dokładne kryteria diagnostyczne, które
pomagają odróżnić kilkudniowy „zły humor”
lub „chandrę” od zaburzenia, które należy
leczyć. Właściwie leczona depresja jest schorzeniem uleczalnym i zwykle ustępuje bezpowrotnie. Warto podkreślić, że zaburzenie
to powoduje ogromne cierpienie psychiczne
u chorego, mimo że objawy zgłaszane przez
niego są niewidoczne w badaniu fizykalnym.
Depresja może doprowadzić do obniżenia jakości, a nawet całkowitego uniemożliwienia
funkcjonowania społecznego i zawodowego.
Diagnoza wg ICD-10 [5]
Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić
poziom nasilenia obserwowanych zaburzeń
depresyjnych oraz przeprowadzić diagnostykę
różnicową w kierunku innych schorzeń, które
mogą objawiać się zaburzeniami nastroju.
Rozpoznanie depresji wymaga, aby zgłaszane przez pacjenta objawy utrzymywały się
przez co najmniej 2 tygodnie. Nie dotyczy to
okresu żałoby po stracie osoby bliskiej, gdzie
obniżenie nastroju może utrzymywać się
nawet do 6 miesięcy. Objawy podstawowe
i dodatkowe zespołu depresyjnego wg ICD-10 zostały przedstawione w tabeli 1.
VOL 24 NR 10’14 (281)
Farmakoterapia
lekwpolsce.pl
Objawy epizodu depresyjnego wg ICD-10
Tabela 1
A. Objawy główne:
nastrój depresyjny
utrata zainteresowań i przeżywania przyjemności
zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość
B. Objawy dodatkowe:
spadek zaufania i szacunku do siebie, nieracjonalne poczucie winy, wyrzuty sumienia
myśli o śmierci lub zachowania samobójcze
osłabienie koncentracji i uwagi
zmiany w zakresie aktywności (pobudzenie lub zahamowanie)
zaburzenia snu (wszelkiego typu)
zmiany łaknienia
Zgodnie z klasyfikacją ICD-10, jako łagodny ocenia się epizod spełniający co najmniej 2 kryteria z kategorii głównej A oraz
2 z kategorii dodatkowej B (łącznie 4). Epizod umiarkowany to epizod spełniający
co najmniej 2 kryteria z kategorii A oraz 4
z kategorii B (łącznie 6); jest to też stan wyraźnie upośledzający funkcjonowanie zawodowe i prywatne pacjenta. Ciężkie nasilenie
epizodu depresji stwierdza się w przypadku
spełnienia większości kryteriów (łącznie powyżej 8) i dodatkowo znacznego upośledzenia funkcjonowania pacjenta (np. z powodu
zahamowania psychoruchowego, osłupienia,
objawów somatycznych lub zamiarów samobójczych). Maksymalne nasilenie depresja
osiąga w postaci ciężkiego epizodu depresyjnego z objawami psychotycznymi. Pacjenci w tym stanie mogą popadać w osłupienie depresyjne. Tracą wówczas jakąkolwiek
spontaniczną aktywność oraz nie reagują na
żadne bodźce ze strony otoczenia. Inną formą
ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi
jest występowanie urojeń o tematyce depresyjnej – okradanie, zubożenie, upośledzenie,
grzech, wina i kara. Szczególną formą urojeń
depresyjnych są urojenia nihilistyczne, kiedy
chory na ciężką depresję twierdzi, że nie ma
już nic, że wszystko: czas, rzeczywistość,
VOL 24 NR 10’14 (281)
przestrzeń uległo rozpadowi, a jedyne co nas
czeka, to pustka i wieczne potępienie.
W celu monitorowania stanu pacjenta
w czasie leczenia można się posłużyć jednym
z narzędzi przesiewowych, np. skalami depresji
wg Becka, Hamiltona lub Montgomery-Asberg
[6]. Są one ogólnie dostępne, proste w użyciu
i mogą stanowić istotną pomoc w ocenie nasilenia epizodu depresyjnego dla lekarzy z mniejszym doświadczeniem w zakresie leczenia
zaburzeń psychicznych. Należy pamiętać, że
skale te nie są narzędziami diagnostycznymi,
służą natomiast monitorowaniu zmian w nasileniu objawów w wyniku leczenia przeciwdepresyjnego. Diagnoza opiera się zawsze na wywiadzie i opisanych kryteriach diagnostycznych
wg ICD-10.
Poza typowymi objawami obniżenia nastroju (opisanymi powyżej), depresja może
również przyjmować postać poronną, czyli
maskowaną. Jest to postać schorzenia, w której objawy ze strony nastroju nie dominują
w obrazie klinicznym. Szczególnie często występuje ona u osób starszych oraz cierpiących
na różne, niekiedy poważne, schorzenia somatyczne. Chorzy z takim problemem trafiają do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu,
zgłaszając różnorodne, trudno weryfikowalne
objawy, np. rozsiane dolegliwości bólowe,
49
Farmakoterapia
lęk, trudności z zasypianiem, co często prowadzi do ordynowania leków uspokajających
i nasennych z grupy benzodiazepin, które nie
stanowią leczenia przyczynowego schorzenia.
Systematyczne i długotrwałe przyjmowanie
benzodiazepin (ponad miesiąc, codziennie)
prowadzi do silnego uzależnienia psychicznego i fizycznego, zwłaszcza u osób z tendencją
do uzależnień w wywiadzie.
Objawy mogące sugerować występowanie
depresji poronnej przedstawiono w tabeli 2 [7].
Obecnie obowiązujące zasady postępowania
Głównym celem leczenia epizodu depresji
jest osiągnięcie pełnej i szybkiej odpowiedzi
terapeutycznej, a co za tym idzie – remisji
objawowej oraz zapobieżenie nawrotowi choroby.
Ogólne zasady postępowania obejmują:
• prawidłową diagnozę, zgodnie z obowiązującymi kryteriami ICD-10
• wykluczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych; w tym celu można stosować
przesiewowe narzędzia badawcze, np.
kwestionariusz zaburzeń nastroju lub Hypomania Checklist (HCL-32)
lekwpolsce.pl
• rozpoczęcie i leczenie współistniejących
chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych
• ocenę ryzyka interakcji proponowanego leczenia przeciwdepresyjnego z innymi stosowanymi lekami
• ocenę ryzyka samobójstwa
• wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (jeśli są wymagane)
• wybór optymalnej metody leczenia
• budowanie relacji terapeutycznej z pacjentem, opartej na współpracy i zaufaniu;
w tym celu potrzebna jest podstawowa
psychoedukacja.
Leczenie fazy ostrej
Epizod depresyjny można leczyć metodą farmakoterapii, psychoterapii lub połączeniem
obu tych metod. W szczególnych wypadkach
stosuje się metody alternatywne. Jedną z nich
jest światłoterapia, skuteczna głównie w sezonowych zaburzeniach afektywnych (najczęściej przyjmujących formę depresji zimowej).
Według ICD-10, aby zdiagnozować sezonowe
zaburzenia afektywne, przez 3 kolejne lata ich
początek musi przypadać na tę samą porę roku
i w określonej porze roku powinny się one koń-
Przykłady depresji poronnych
Tabela 2
Zaburzenia rytmów dobowych
Bezsenność
Nadmierna senność
Maski bólowe
Bóle głowy
Neuralgie
Maski behawioralne
Nadużywanie alkoholu, leków
Maski wegetatywne i psychosomatyczne
Zespół dławicy piersiowej
Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego
Świąd skóry
Maski psychopatologiczne
Zaburzenia lękowe
Natręctwa
Agorafobia
Jadłowstręt
50
VOL 24 NR 10’14 (281)
Farmakoterapia
lekwpolsce.pl
czyć, a liczba epizodów sezonowych powinna
przez 3 lata przeważać nad liczbą epizodów
niesezonowych. W szczególnie ciężkich, zagrażających życiu przypadkach stosowane jest
leczenie elektrowstrząsowe (ECT), wyłącznie
w warunkach szpitalnych. Istotą leczenia elektrowstrząsami jest wywołanie napadu padaczkowego, trwającego ok. 30 sekund. Ocenia się,
że proces leczenia ma miejsce w fazie refrakcji
po napadzie drgawkowym (okres od ustania
napadu padaczkowego, monitorowanego przez
odprowadzenie EEG, do odzyskania fizjologicznej czynności bioelektrycznej mózgu).
Skuteczne leczenie zespołów depresyjnych
wciąż stanowi wyzwanie dla klinicystów. W badaniach skuteczności leczenia fazy „ostrej”
depresji potwierdza się, że leczenie farmakologiczne nie prowadzi do poprawy w skalach
objawowych u 40-50% pacjentów, natomiast
u ok. 30% uzyskuje się tylko częściową poprawę [8]. W wieloośrodkowym badaniu STAR-D,
w wyniku leczenia remisję osiągało 67% pacjentów, z czego połowa relacjonowała nawrót
choroby w pierwszym roku [9]. Badania nad
skutecznością leczenia epizodów depresyjnych
są znacznie utrudnione z powodu złożoności
patogenezy samych objawów choroby, a także
zmienności towarzyszących zaburzeniom depresyjnym czynników psychologicznych.
Faza leczenia stabilizacyjnego
Dużym problemem klinicznym jest brak
współpracy pacjentów w leczeniu depresji,
który dotyczy nieregularnego przyjmowania
leków. Chorzy na depresję, gdy tylko poczują się lepiej, odstawiają leki bądź stosują je
nieregularnie. Lekarz może zastanowić się
nad tym, czy jego pacjent systematycznie
przyjmuje leki, obserwując wystąpienie objawów niepożądanych przez kilka tygodni
lub miesięcy po rozpoczęciu leczenia prze-
VOL 24 NR 10’14 (281)
ciwdepresyjnego. Zwykle regularne zażywanie leków jest związane ze stabilnym poziomem leku w surowicy krwi i małą częstością
działań niepożądanych – ich częstość wzrasta, kiedy pacjent stosuje lek nieregularnie,
a stężenie leku staje się bardziej zmienne.
W świetle obecnych standardów leczenie
depresji powinno trwać co najmniej 6 miesięcy taką dawką leku, która spowodowała
ustąpienie objawów depresyjnych. Niestosowanie takich długich okresów stabilizujących przyczynia się do coraz częstszego
zjawiska oporności na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi oraz częstszych nawrotów
depresji [4].
Standardy leczenia depresji
MIEJSCE TLPD W LECZENIU DEPRESJI
Przez wiele lat dominującą grupą leków w terapii zaburzeń depresyjnych były trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), jednak
w związku z pojawieniem się na rynku skutecznych oraz bezpiecznych leków w postaci
selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – ang. selective serotonine reuptake inhibitors), liczba aktualnie dostępnych na rynku TLPD spadła do zaledwie 4
preparatów (2014 r.). TLPD są obecnie stosowane jako leki kolejnego wyboru u pacjentów
lekoopornych w terapii depresji lub jako leki
skuteczne w innych zaburzeniach psychicznych, np. klomipramina – wykorzystywana
powszechnie w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych (OCD).
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są
skuteczne, jednak z powodu licznych i częstych
działań niepożądanych zostały z czasem wyparte przez tanie i bezpieczne SSRI. Ze względu
na krótki czas połowicznego rozpadu większość
TLPD musiała być dawkowana 3-4 razy dziennie, a to często powodowało brak współpracy ze
51
Farmakoterapia
lekwpolsce.pl
strony pacjenta. Mała różnica pomiędzy dawką
terapeutyczną a toksyczną (wąskie okno terapeutyczne) powodowała, że leki te użyte przez
pacjentów w celach samobójczych często, ze
względu na opisane poniżej działania niepożądane, prowadziły do zgonu.
Klasyczne leki przeciwdepresyjne o budowie trójpierścieniowej wykazują powinowactwo do wielu typów receptorów, a co za tym
idzie – powodują liczne działania niepożądane, takie jak:
Receptor
Działanie niepożądane
M1
Suchość w ustach, zaparcia, nieostre
widzenie, zatrzymanie moczu, zwiększenie ciśnienia śródgałkowego, tachykardia
α1
Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, wydłużenie odcinka QT, arytmia
(szczególnie po przedawkowaniu)
H1
Senność, sedacja, przyrost masy ciała
Dlatego też w wielu chorobach somatycznych
należy ostrożnie stosować te leki (tabela 3).
SSRI JAKO LEKI PIERWSZEGO RZUTU W DEPRESJI
Obecnie na rynku dostępnych jest 6 preparatów
SSRI: citalopram, escitalopram, sertralina, paroksetyna, fluoksetyna i fluwoksamina. Mechanizm ich działania oparty jest na hamowaniu
wychwytu zwrotnego serotoniny, uwalnianej
do przestrzeni synaptycznej. W wyniku zmiany wrażliwości i liczby receptorów serotoninergicznych, trwającej około 2 tygodni, następuje
zwiększenie transmisji sygnału poprzez receptory 5HT1A, a co za tym idzie – efekt kliniczny w postaci zmniejszenia nasilenia i w końcu
ustąpienia objawów depresyjnych.
Zgodnie z obecnie obowiązującymi standardami leczenia depresyjnych zaburzeń nastroju, SSRI są lekami pierwszego wyboru
zalecanymi przez American College of Physicians i European Psychiatric Association
w leczeniu epizodu depresyjnego o nasileniu
łagodnym i umiarkowanym [9], ze względu
na bezpieczeństwo ich stosowania i profil
objawów ubocznych. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
różnią się od leków TLPD brakiem działania
cholinolitycznego oraz antyhistaminowego,
dzięki czemu cechuje je szeroki indeks terapeutyczny, obejmujący również leczenie
zaburzeń lękowych [11].
Spośród grupy SSRI, citalopram oraz escitalopram wyróżniają się najbardziej selektywnym działaniem na wychwyt zwrotny serotoniny. Substancje te cechuje niski potencjał
interakcji przy udziale systemu enzymatycz-
Przeciwwskazania somatyczne do stosowania TLPD [10]
Tabela 3
Schorzenie
Unikać stosowania
zaburzenia rytmu serca
TLPD
nadciśnienie tętnicze
Wenlafaxyna
jaskra z zamkniętym kątem przesączania
TLPD
padaczka
TLPD, mianseryna, wenlafaxyna
ostra niewydolność naczyń wieńcowych
TLPD, mianseryna, wenlafaxyna
alkoholizm
TLPD
Schorzenie
Stosować ostrożnie
otyłość
TLPD, mianseryna, wenlafaxyna
hipotonia
TLPD, mianseryna, wenlafaxyna
bezsenność
niektóre SSRI, wenlafaxyna, moklobemid
zaburzenia potencji
SSRI, wenlafaxyna
ciąża
wszystkie LPD
52
VOL 24 NR 10’14 (281)
Farmakoterapia
lekwpolsce.pl
nego cytochromu P450 [12]. Pod względem
interakcji lekowych citalopram jako wysoce
selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego
serotoniny jest lekiem bezpiecznym. Wchodzi w interakcje farmakodynamiczne jedynie
z lekami wpływającymi na układ serotoninergiczny, a w szczególności z inhibitorami MAO
(moklobemid). Citalopram nie zmienia stężenia w osoczu takich leków neuroleptycznych,
jak: haloperidol, chlorpromazyna, zuklopentiksol, lewomepromazyna, perfenazyna [16],
a także klozapiny i risperidonu [18]. Hamuje
w bardzo niskim stopniu CYP2D6 i nie wchodzi z innymi lekami w istotne interakcje farmakokinetyczne.
Selektywność powiązana jest z niskim potencjałem interakcji z innymi lekami oraz niewielkimi działaniami niepożądanymi (tabela 4).
Skuteczność citalopramu jest porównywalna do innych leków przeciwdepresyjnych
z grupy SSRI, jak również do TLPD [13]. Podobnie jak pozostałe leki z grupy SSRI, okazał się skuteczny w zaburzeniach lękowych,
takich jak fobia społeczna oraz zespół lęku
napadowego z agorafobią [14]. Chemicznie
citalopram jest mieszaniną racemiczną enancjomerów S i R, z czego postacią aktywną
jest wyłącznie forma S. Citalopram w badaniach in vivo wykazuje bardzo wysokie powinowactwo do transportera serotoniny, co
koresponduje z jego silnym hamującym działaniem na wychwyt serotoniny ze szczeliny
synaptycznej [15]. Nie wywiera praktycznie
żadnego wpływu na wychwyt innych amin
biogennych. Cechuje się zatem bardzo wysoką selektywnością działania hamującego na
wychwyt serotoniny w stosunku do innych
leków przeciwdepresyjnych, np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy
wenlafaxyny. Citalopram wykazuje znaczną
selektywność nawet w porównaniu z innymi
SSRI: np. fluoksetyna jest agonistą receptora
VOL 24 NR 10’14 (281)
5HT2C, sertralina działa na wychwyt dopaminy i receptor sigma, paroksetyna działa słabo antagonistycznie na receptor muskarynowy, a fluwoksamina na wspomniany receptor
sigma [16].
Citalopram wchłania się w ok. 80%
z przewodu pokarmowego, a spożycie pokarmu nie ma wpływu na jego biodostępność.
Okres półtrwania wynosi ok. 33 godz. i z tego
powodu może być podawany w jednej dawce
rano [14]. Citalopram należy podawać w pojedynczej dawce doustnej 20 mg na dobę.
W zależności od reakcji pacjenta dawkę można zwiększyć, maksymalnie do 40 mg na
dobę [17]. Ze względu na działania niepożądane, głównie ze strony przewodu pokarmowego, wskazane jest stopniowe zwiększanie dawki do optymalnej. Pierwsze efekty
terapii można oceniać najwcześniej po 2-4
tygodniach. Po uzyskaniu remisji objawowej
leczenie należy kontynuować przez okres co
najmniej 6 miesięcy. Lek odstawiamy stopniowo, redukując dawkę, co zapobiega zarówno wystąpieniu objawów odstawiennych
(zwykle słabo nasilonych), jak i ponownemu
obniżeniu nastroju.
Citalopram to skuteczny i bezpieczny
lek. Ze względu na niewielką liczbę działań
niepożądanych jest dobrze tolerowany przez
pacjentów. Będąc jednym z najbardziej selektywnych SSRI nie wchodzi w istotne interakcje z większością leków wykorzystywanych
w psychiatrii. Z powodzeniem może być stosowany jako lek pierwszego rzutu w terapii
zaburzeń depresyjnych w gabinecie lekarza
rodzinnego.
Podsumowanie
1. Depresja jest częstą chorobą psychiczną,
której leczeniem mogą zajmować się nie tylko psychiatrzy, ale również lekarze rodzinni.
53
54
–
+
–
–
–
±
±
±
fluoksetyna
fluwoksamina
paroksetyna
sertralina
citalopram,
escitalopram
–
+
+++
klomipramina
–
+++
+++
doksepina
SSRI
+++
++++
Sedacja
amitriptylina
TLPD
Wpływ
cholinolityczny
VOL 24 NR 10’14 (281)
++
++
+++
+++
++
+
–
–
Niepokój,
bezsenność
–
–
–
–
–
++
++
+++
–
–
–
–
–
++
+++
+++
Wpływ
Hipotonia
„kardiotoksyczny" ortostatyczna
++
++
++
++
++
+
±
+
Nudności,
wymioty
Niektóre objawy niepożądane przy stosowaniu wybranych leków przeciwdepresyjnych z grupy TLPD oraz SSRI [19]
–
–
–
–
–
++
++
+++
Przyrost masy
ciała
++
++
++
++
++
++
++
+
Zaburzenia
seksualne
±
±
±
±
±
+
+
+
Obniżenie
progu
drgawkowego
Tabela 4
Farmakoterapia
lekwpolsce.pl
Farmakoterapia
lekwpolsce.pl
2. Lekami pierwszego rzutu w ambulatoryjnym
leczeniu depresji są leki z grupy SSRI.
3. Citalopram jest skutecznym i bezpiecznym
lekiem, który z powodzeniem może być
wykorzystywany w leczeniu depresyjnych
zaburzeń nastroju w praktyce lekarza rodzinnego.
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
http://www.nytimes.com/2013/07/02/magazine/the-half-trilliondollar-depression.html?pagewanted=all
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/
Araszkiewicz A. „Zaburzenia depresyjne i lękowe w podstawowej opiece zdrowotnej – rozpowszechnienie i diagnostyka”.
Psychiatria w Praktyce Lekarskiej 2001, tom 1, nr 1.
Jarema M. red: „Standardy leczenia niektórych zaburzeń psychicznych”. Via Medica, 2011, p:47-115.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
ICD-10 – Badawcze Kryteria Diagnostyczne. Vesalius. Warszawa, 1998.
Mikołajczyk E., Podbielska M. „Nowoczesne metody leczenia
zaburzeń depresyjnych”. Terapia nr 11-12, 2009.
Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. „Psychiatria” t. 2. Elsevier. Wrocław, 2011.
Stahl S.M.: „Podstawy psychofarmakologii depresji i choroby
afektywnej dwubiegunowej”. Wydawnictwo a-Medica Press,
Bielsko-Biała 2003.
Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. i wsp.: Acute and
longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or
several treatment steps: a STAR*D report. Am. J. Psych. 2006,
163: 1905-17.
Kurpas D., Steciwko A. „Zaburzenia depresyjne w praktyce
lekarza rodzinnego. Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza
rodzinnego”. Continuo, Wrocław 2006, wyd. I p. 146-155.
Abendrot M. „Depresja jako choroba i problem społeczny”. Gabinet Prywatny nr 04, 2013.
Rzewuska M. „Tolerancja i bezpieczeństwo Escitalopramu”.
Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2004.
Rosenberg i wsp. Citalopram and imipramine in the treatment
of depressive patients in general practice. A nordic multicancer
study. Int. Clin. Psychopharmacol., 1994, 9 suppl. I:41-48.
Lewandowski J., Rybakowski J. „Farmakologiczne i kliniczne
własności citalopramu”. Farmakoter. Psychiatr. Neurol. 200 nr
4 s. 358-373.
Hyttel i wsp. The pharmacology of citalopram. Rev. Contemo.
Pharmaco-ther., 1995, 6 (6):271-285.
Syvalahti i wsp. Citalopram causes no significant alterations in
plasma neuroleptic levels in schizophrenic patients. J Int Med
Res 1997, 25, 24-32.
Charakterystyka Produktu Leczniczego (Citabax): http://leki.
urpl.gov.pl/files/Citabax, akces 08.02.2013.
Avenoso i wsp. No effect of citalopram on plasma levels of clozpaine, risperidon and their active methabolites in patients with
chronic schizophrenia. Clin. Drug. Invest., 1998, 16:392-39.
Pużyński S. „Psychiatria – Postępy 2006 – 50 lat stosowania
leków przeciwdepresyjnych”. Medycyna Praktyczna 2007/03.
lek. med. Paweł Krzywda
[email protected]
VOL 24 NR 10’14 (281)
55