http://dopobrania.pwn.pl/

dr Agnieszka Mikucka-Niczyporuk, Piotr Laudański,
prof. Marek Kulikowski
Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży
http://dopobrania.pwn.pl/
ONKOLOGIA W PRAKTYCE GINEKOLOGICZNEJ
Rak szyjki macicy u kobiet w ciąży
Agnieszka Mikucka-Niczyporuk, Piotr Laudański, Marek Kulikowski
Klinika Perinatologii i Położnictwa ze Szkołą Rodzenia, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
O
pis przypadku 1.: pacjentka, E.S., 24
lata, w 38. tygodniu 2. ciąży powikłanej
cukrzycą ciążową, po przebytym porodzie drogami siłami natury przed pięcioma laty, została przyjęta do Kliniki Perinatologii w Białymstoku w celu planowego zakończenia ciąży drogą
cięcia cesarskiego z uwagi na rozpoznany nowotwór
złośliwy szyjki macicy. Podczas ciąży pacjentka była
dwukrotnie (w 13. i 22. tygodniu ciąży) hospitalizowana
z powodu krwawień z dróg rodnych. Rozpoznano polip
kanału szyjki macicy z cechami przekrwienia i licznych
punktowych miejsc krwawienia. Polip usunięto i wyłyżeczkowano kanał. Wynik badania histopatologicznego:
lymphoepithelioma like carcinoma. Cukrzycę ciążową
leczono dietą i insuliną, uzyskując dobrze wyrównaną
glikemię. W 5. dobie pobytu w szpitalu przeprowadzono planowe cięcie cesarskie, podczas którego zastosowano antybiotykoterapię (1g Biotaksymu i.v.). Urodził się
noworodek płci męskiej o masie 3800 g w stanie ogólnym dobrym, oceniony na 8 punktów w skali Apgar.
LECZENIE
Po wykonaniu cięcia cesarskiego, w typowy sposób wykonano obustronne usunięcie węzłów chłonnych biodrowych. Pacjentka w 4. dobie po cięciu cesarskim została wypisana do domu w stanie ogólnym
dobrym. W badaniu histopatologicznym pobranych węzłów chłonnych stwierdzono ogniskowe zatarcie budowy grudkowej i znaczną histiocytozę zatokową. Obraz
odpowiadał zmianom odczynowym – lymphadenitis.
Nie stwierdzono przerzutów nowotworowych. Pacjentka
została skierowana do Białostockiego Centrum Onkologii w celu kontynuacji leczenia. W dalszym postępowaniu stosowano radioterapię i chemioterapię.
OPIS PRZYPADKU 2.
Pacjentka, M.J., 24 lata, w 32. tygodniu ciąży 2.
powikłanej rakiem płaskonabłonkowym szyjki macicy, została skierowana do Kliniki Perinatologii
46
ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE
Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku z powodu podejrzenia przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Pierwsza ciąża zakończyła
się w 6. tygodniu poronieniem samoistnym. Pacjentka
podczas drugiej ciąży była dwukrotnie hospitalizowana w Klinice Patologii Ciąży: w 20. tygodniu z powodu podejrzenia przedwczesnego pęknięcia pęcherza
płodowego oraz w 31. tygodniu z powodu nieregularnej czynności skurczowej macicy. Podczas hospitalizacji w 31. tygodniu wykonano badanie cytologiczne, w którym stwierdzono śródnabłonkowe zmiany
dysplastyczne dużego stopnia – HSIL – podejrzenie
raka in situ. Pobrano wycinki z tarczy szyjki macicy.
Rozpoznano raka płaskonabłonkowego.
LECZENIE
W pierwszej dobie hospitalizacji CRP wynosiło
68,9 mg/L. Z powodu infekcji układu moczowego
zastosowano dożylną antybiotykoterapię (podano
3 razy 1g ampicyliny). Pacjentka została zakwalifikowana do planowego zakończenia ciąży drogą cięcia
cesarskiego z uwagi na:
ff kliniczne odchodzenie płynu owodniowego potwierdzone testem AmnioSure (+),
ff złośliwy proces nowotworowy szyjki macicy,
ff zmniejszanie ilości wód płodowych w badaniu ultrasonograficznym (AFI w 1. dobie hospitalizacji
– 10,8 cm, AFI w 2. dobie hospitalizacji 7,0 cm).
W 2. dobie hospitalizacji, po pełnym kursie steroidoterapii (2 razy 12 mg Diprophosu) i po podaniu antybiotyków, wykonano cięcie cesarskie. Po wydobyciu
noworodka płci żeńskiej o masie 1490 g przeprowadzono obustronną limfadenektomię. Węzły chłonne
po stronie prawej oceniono jako powiększone, największy o średnicy około 3 cm. Podczas odpreparowywania z węzła chłonnego po stronie prawej wypłynęła treść ropna – pobrano wymaz. Pobrane węzły
chłonne biodrowe przesłano do badania histopatolo-
gicznego. Wynik: stwierdzono przerzuty raka płaskonabłonkowego w węzłach chłonnych biodrowych po
prawej i po lewej stronie.
W 1. dobie po cięciu cesarskim stwierdzono podwyższoną wartość CRP – 179,3 mg/L przy prawidłowej wartości WBC – 10,30(10^3/Ul). Utrzymano
wprowadzoną w dniu zabiegu antybiotykoterapię
dożylną: 3 razy 100 mg cefotaksymu, 3 razy 500 mg
amikacyny oraz 3 razy 500 mg metronidazolu. W wymazie z węzła chłonnego biodrowego prawego nie
stwierdzono wzrostu bakteryjnego. W 7. dobie po
cięciu cesarskim pobrano wymaz z rany brzucha ze
względu na niewielki wyciek treści surowiczo-ropnej.
W posiewie stwierdzono obecność „czynnika alarmowego” w postaci pojedynczych kolonii Escherichia
coli wytwarzających β-laktamazę (ESBL+). Prowadzono leczenie zgodne z antybiogramem. W dniu
wypisu ze szpitala (w 10. dobie po cięciu cesarskim)
wartość CRP zmniejszyła się do 33,2 mg/L. Rana
brzucha goiła się prawidłowo. Pacjentka kontynuowała leczenie w postaci radioterapii i chemioterapii
w Białostockim Centrum Onkologii.
OMÓWIENIE
Choroby nowotworowe w ciąży występują od 1
do 7 przypadków na 1000 ciąż [1, 2]. Morice i wsp.
opisują raka szyjki macicy i raka jajnika jako nowotwory narządu rodnego najczęściej spotykane
u ciężarnych [3]. Według Favero i wsp. rak szyjki
macicy jest nowotworem najczęściej pojawiającym
się u kobiet w ciąży [4, 5]. Szacuje się, że występuje
on u jednej od 1200 do 10 000 ciężarnych [6, 7]. Gambino i wsp. podają, że rak szyjki macicy wikła 16 na
1000 ciąż, co plasuje ten nowotwór na trzecim miejscu pod względem częstości występowania, po raku
piersi i raku tarczycy [1].
Mimo że rak szyjki macicy uważany jest za jeden
z najczęstszych nowotworów pojawiających się podczas ciąży, udokumentowana została tylko niewielka liczba takich zachorowań [8]. Ze względu na
małą ilość danych dotyczących leczenia raka szyki
macicy u ciężarnych dotychczas nie ustalono jednoznacznych standardów postępowania. Strategię działania uzależnia się od wieku ciążowego oraz od stadium
zaawansowania raka [3, 6]. Ciąża powikłana rakiem
szyjki macicy może stać się jedyną możliwością na
posiadanie potomstwa, dlatego należy uwzględnić
decyzję pacjentki dotyczącą czasu zakończenia ciąży
i zwiększenia szans na przeżycie dziecka, co podyktowane jest ograniczeniami reprodukcyjnymi, jakie niesie ze sobą leczenie onkologiczne. Zadaniem lekarza
jest nie tylko wdrożenie odpowiednio szybkiego leczenia przeciwnowotworowego, lecz także kierowanie się
dobrostanem płodu [1, 9]. Wybranie najodpowiedniejszego momentu na zakończenie ciąży jest w tym przypadku sprawą niezwykle trudną.
Obecność przerzutów do węzłów chłonnych uważane jest za kluczowe przy podejmowaniu decyzji
o zakończeniu ciąży [4]. Techniki obrazowe, które są
aktualnie dostępne, nie pozwalają na dokładną ocenę
węzłów chłonnych. Jedynym w pełni właściwym badaniem w tym zakresie jest badanie histopatologiczne. Marnitz i wsp. opisują chirurgię laparoskopową jako złoty standard w przypadku oceny węzłów
chłonnych u pacjentek nieciężarnych z rakiem szyjki
macicy [10]. Laparoskopowa limfadenektomia jest
bezpieczną metodą diagnostyczną pozwalającą na
wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych także
u pacjentek ciężarnych z rakiem szyjki macicy. Może
być stosowana w każdym trymestrze ciąży [11] oraz
w ciąży bliźniaczej [4]. We wczesnym stadium raka
szyjki macicy obecność przerzutów do węzłów chłonnych występuje u około 20% chorych [6, 12]. Wiąże
się z gorszym rokowaniem (5-letnie przeżycie maleje
z 85 do 50%) i z koniecznością zastosowania natychmiastowej terapii onkologicznej [6]. Badanie histopatologiczne węzłów chłonnych stanowi podstawę
do zastosowania właściwej terapii przeciwnowotwo-
Laparoskopowa limfadenektomia jest
bezpieczną metodą diagnostyczną
pozwalającą na wykrycie przerzutów
w węzłach chłonnych także
u pacjentek ciężarnych z rakiem
szyjki macicy.
rowej. Kontynuacja ciąży i opóźnienie zastosowania
leczenia onkologicznego wydaje się uzasadnione
jedynie w przypadku braku przerzutów w węzłach
chłonnych u pacjentek we wczesnym stadium raka
szyjki macicy [1, 11, 13].
Możliwość zastosowania radioterapii i chemioterapii podczas ciąży jest kwestią dyskusyjną [1]. Według amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków
– FDA (Food and Drug Administration) wiele chemioterapeutyków należy do leków kategorii D, dzia-
nr 4/2014: grudzień
47
ONKOLOGIA W PRAKTYCE GINEKOLOGICZNEJ
łających teratogennie na płód [1,14]. Ekspozycja
płodu na leki cytotoksyczne w I trymestrze wiąże
się ze wzrostem ryzyka poronienia samoistnego, obumarciem lub powstaniem wad rozwojowych płodu
(wzrost do 19%). Stosowanie takiej terapii w II i III
trymestrze zwiększa ryzyko wewnątrzmacicznego
zahamowania wzrostu – IUGR (intrauterine growth
restriction) oraz niskiej masy urodzeniowej płodu, natomiast ryzyko powstania wad rozwojowych zmniejsza się do 1,3% z uwagi na zakończony proces organogenezy [1,15].
W opisanych przez autorów
niniejszego artykułu przypadkach
zasadniczym elementem była ocena
stopnia klinicznego zaawansowania
raka szyjki macicy, stąd decyzja
o wykonaniu limfadenektomii w trakcie
cięcia cesarskiego.
Zastosowanie chemioterapii neoadjuwantowej
podczas ciąży wydaje się słusznym postępowaniem u pacjentek we wczesnym stadium rozwojowym raka o wysokim stopniu złośliwości [3]. Pozwala na zredukowanie masy guza, hamuje metastazę
oraz umożliwia odroczenie leczenia operacyjnego
do momentu osiągnięcia dojrzałości przez płód
[16]. W przypadku ciężarnych stosowana jest chemioterapia neoadjuwantowa z użyciem cisplatyny
[8, 17], bądź paklitaksel w połączeniu z cisplatyną
[16, 18]. U dzieci matek leczonych onkologicznie
z wykorzystaniem wyłącznie cisplatyny lub cisplaty-
48
ANALIZA PRZYPADKÓW W GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWIE
ny wraz z paklitakslem [16] w II i III trymestrze ciąży
nie stwierdzono wad wrodzonych, deficytów słuchu
czy niedorozwoju w zakresie układu nerwowego
[1, 2, 19]. Chemioterapia neoadjuwantowa zyskuje
coraz szersze grono zwolenników. Jednak doświadczenie z jej użyciem jest nadal niewielkie [16].
Inną metodę leczenia raka szyjki macicy u ciężarnych przedstawili Favero i wsp. oraz Liu i wsp.
U obu pacjentek przeprowadzono cięcia cesarskie
w 32. tygodniu ciąży wraz z radykalną histerektomią i usunięciem węzłów chłonnych [4, 20]. Chvatal
i wsp. jako terapię raka szyjki macicy w ciąży opisali
prostą trachelektomię poprzedzoną laparoskopową
limfadenektomią z następową chemioterapią (cisplatyna). Po cięciu cesarskim wykonano radykalną histerektomię [8]. W opisanych przez autorów niniejszego
artykułu przypadkach zasadniczym elementem była
ocena stopnia klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy, stąd decyzja o wykonaniu limfadenektomii
w trakcie cięcia cesarskiego.
Nadal otwarta jest kwestia liczby pobranych
węzłów chłonnych do badania histopatologicznego. Uznaje się, że ilość optymalna u pacjentek nieciężarnych to 15 węzłów chłonnych [6]. Wielkość
ciąży ma znaczący wpływ w tej kwestii, gdyż może
ograniczać pole operacyjne i utrudniać przeprowadzenie całkowitej limfadenektomii. Dotychczas
nie ustalono standardów dotyczących ilości pobranych węzłów chłonnych u ciężarnych z rakiem
szyjki macicy.
Wczesne wykrycie raka szyjki macicy niewątpliwie zwiększa szanse na przeżycie. Wykonanie
cytologii u każdej ciężarnej z nieprawidłowym
krwawieniem z dróg rodnych jest proponowanym
działaniem przyspieszającym postawienie trafnej
diagnozy [20].
Piśmiennictwo dostępne w redakcji.
Artykuł pochodzi z numeru 4/2014 kwartalnika
„Analiza Przypadków w Ginekologii i Położnictwie”
Więcej informacji o czasopiśmie dostępne na stronie:
http://i.pzwl.pl/analiza/