wzór podania o zwrot op³aty za PESDL.cdr

Imiê i nazwisko
MiejscowoϾ i data
Dyrektor
Centrum Egzaminów Medycznych
w £odzi
Adres
Nr telefonu/e-mail
ul. Rzgowska 281/289,
93-338 £ódŸ
Data nadania pisma (wype³nia CEM)
Dziedzina specjalizacji
Termin sesji Pañstwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Diagnostów
Laboratoryjnych, którego dotyczy rezygnacja
O ΠW I A D C Z E N I E
Dzia³aj¹c na podstawie § 24 ust. 4. rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2004 r.
w sprawie specjalizacji oraz uzyskiwania tytu³u specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych
(Dz. U. Nr 126, poz. 1319, zm.: Dz. U. z 2006 r. Nr 109, poz. 754; Dz. U. z 2009 r. Nr 62, poz.
516) oœwiadczam, i¿ nie bêdê przystêpowaæ do Pañstwowego Egzaminu Specjalizacyjnego
Diagnostów Laboratoryjnych w dziedzinie
w wiosennej/jesiennej* sesji egzaminacyjnej w 20
r.
* niepotrzebne skreœliæ
Jednoczeœnie wnoszê o dokonanie zwrotu op³aty egzaminacyjnej na rachunek bankowy
w Banku
nr rachunku
W³asnorêczny, czytelny podpis
Pouczenie:
Formularz nale¿y wype³niæ pismem maszynowym albo czytelnie pismem odrêcznym i z³o¿yæ do
Dyrektora Centrum Egzaminów Medycznych w £odzi, na co najmniej 30 dni przed sesj¹
egzaminacyjn¹, w której diagnosta laboratoryjny rezygnuje z udzia³u w Pañstwowym Egzaminie
Specjalizacyjnym Diagnostów Laboratoryjnych. Do oœwiadczenia mo¿na do³¹czyæ dokumentacjê
potwierdzaj¹c¹ przyczynê rezygnacji. Zwrot op³aty egzaminacyjnej nast¹pi w terminie 30 dni od daty
otrzymania niniejszego pisma. Rozporz¹dzenie nie przewiduje mo¿liwoœci przeniesienia op³aty
egzaminacyjnej na poczet innej sesji egzaminacyjnej.