Podanie o przyjęcie do gimnazjum

Gimnazjum w Książkach, ul. Szkolna 6, 87-222 Książki
Tel. (56) 6888410, e-mail: [email protected], strona internetowa: gimksiazki.edupage.org/
KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA
(wypełnia rodzic / opiekun prawny)
Dane osobowe ucznia (zgodnie z aktem urodzenia)
Nazwisko
Pierwsze imię
PESEL
Data urodzenia
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Drugie imię
Miejsce urodzenia
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Adres zamieszkania ucznia
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer lokalu
Gmina
__ __ - __ __ __
Województwo
Powiat
Adres zameldowania ucznia (podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer lokalu
Gmina
__ __ - __ __ __
Województwo
Powiat
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych
Matka / opiekun prawny
Ojciec / opiekun prawny
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego (podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania ucznia)
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer lokalu
Gmina
__ __ - __ __ __
Województwo
Powiat
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego (podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania ucznia)
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
__ __ - __ __ __
Powiat
Województwo
1
Numer lokalu
Gimnazjum w Książkach, ul. Szkolna 6, 87-222 Książki
Tel. (56) 6888410, e-mail: [email protected], strona internetowa: gimksiazki.edupage.org/
Telefony kontaktowe do rodziców / opiekunów prawnych
Numer telefonu matki / opiekuna prawnego
Numer telefonu ojca / opiekuna prawnego
Oświadczenie rodziców w sprawie uczestniczenia dziecka w zajęciach religii / etyki
Wyrażam wolę, aby syn/córka ______________________________________________________________ uczestniczył/a w zajęciach
(imię i nazwisko)
(zaznaczyć właściwy kwadrat):


religii
etyki

religii i etyki
W przypadku, gdy uczeń nie będzie korzystał z wyżej wymienionych zajęć, szkoła będzie zobowiązana zapewnić
w czasie ich trwania opiekę lub zajęcia wychowawcze.
Informacje uzupełniające
Poprzednia szkoła
Nauczany język obcy w szkole podstawowej
Czy uczeń był badany w poradni psychologiczno-pedagogicznej? (zaznaczyć właściwy kwadrat)

TAK
 NIE
Czy uczeń posiada opinię bądź orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej? (zaznaczyć właściwy kwadrat)

TAK
 NIE
Informacja o uzdolnieniach i osiągnięciach ucznia
Dodatkowe uwagi
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji
oraz realizacji celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r.
o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).
…………………………………………………….
Książki, dn. ……………….…….………….
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
2