Waskulopatia w przeszczepionym sercu

Zbigniew Starzyk, Jerzy Sadowski, Dorota Sobczyk, Karol Wierzbicki,
Dariusz Plicner, Piotr Przybyłowski
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu Kardiologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Waskulopatia w przeszczepionym sercu
Heart transplant vasculopathy
Cardiac allograft vasculopathy is an important factor
limiting long-term survival after heart transplantation. Patogenesis of the disease is complicated, and
prophylaxis and treatment strategies are uneffective.
In the present paper we present the recent data about mechanism, diagnostic tools and terapeutic strategies of cardiac allograft vasculopathy.
Key words: cardiac allograft vasculaopathy, orthotopic heart transplantation, risk factors, diagnosis,
late complications
Przeszczepienie serca (HTX, heart transplantation) jest
obecnie uznaną metodą leczenia chorych z krańcową
postacią niewydolności serca w przebiegu kardiomiopatii
o różnej etiologii. Dzięki wprowadzonej w 1980 roku
cyklosporynie pierwszy rok po przeszczepieniu serca
przeżywa obecnie około 85–90% chorych. Wydłużył się
również czas życia pacjentów z przeszczepionym sercem:
w 1974 roku — 5 lat po HTX — przeżywało około 18%
pacjentów, na przełomie lat 1970/1980 już około 45%,
w latach 90. 40% pacjentów przeżywało 8 lat [1, 2].
Zasadniczą przyczyną niepowodzeń w pierwszym
roku po operacji są: ostra reakcja odrzucania przeszczepionego serca oraz infekcje. Odległe powikłania, po upływie 12 miesięcy od operacji, to głównie: nowotwory,
infekcje oraz, przede wszystkim, przewlekłe odrzucanie,
manifestujące się jako przyspieszona choroba (waskulopatia) naczyń wieńcowych przeszczepionego serca (CAV,
cardiac allograft vasculopathy) [3].
OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY I KLINICZNY
WASKULOPATII
Przyspieszoną chorobę naczyń w przeszczepionym
sercu po raz pierwszy rozpoznano pod koniec lat 60.
w przeszczepionych eksperymentalnie sercach psich. Na-
stępnie jej występowanie zostało potwierdzone w przeszczepionych sercach ludzkich. Morfologicznie wykazuje
szerokie spektrum zmian. Wiąże się to z niejednorodną
naturą choroby — obecnością miażdżycy „przeniesionej”
wraz z sercem dawcy, rozwijającymi się po operacji de
novo blaszkami miażdżycowymi oraz zajmującymi dystalne segmenty naczyń koncentrycznymi, rozlanymi
zmianami waskulopatycznymi [4–6].
Istnieją wyraźne różnice pomiędzy miażdżycą a waskulopatią rozwijającą się w przeszczepionym sercu.
W miażdżycy zmiany są najczęściej ekscentryczne, powstają w proksymalnych odcinkach tętnic nasierdziowych, zwłaszcza w miejscach odejścia gałęzi drugo- i trzeciorzędowych oraz rozwijają się wiele lat. W typowej zaawansowanej blaszce miażdżycowej obecne są ogniska
martwicy z zakrzepowym czopem oraz odkładającymi się
pozakomórkowo złogami wapnia i cholesterolu. W obrazie waskulopatii dominuje koncentryczna, rozlana proliferacja błony wewnętrznej dystalnych odcinków naczyń
zarówno tętniczych, jak i żylnych, w tym odcinków śródmięśniowych. Złogi wapniowe oraz komórki piankowate są rzadkie i występują dopiero po kilku — 5, 6 latach
po transplantacji [7–9].
Charakterystyczny jest obraz histopatologiczny waskulopatii. Zmiany są homogenne, gdyż są spowodowane proliferacją komórek mięśni gładkich i fibroblastów,
infiltracją makrofagów i limfocytów T oraz równomiernym na całym obwodzie naczynia koncentrycznym przerostem. Formowanie neointimy prowadzi do przewężenia światła naczynia i ograniczenia przepływu wieńcowego, a nawet do okluzji drobnych gałązek naczyniowych. Zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego może
doprowadzić do rozwoju niewydolności lewokomorowej
z typowymi objawami duszności wysiłkowej. W wyniku
zamknięcia światła tętnic wieńcowych, zazwyczaj gałązek
Adres do korespondencji: dr med. Zbigniew Starzyk
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CM UJ
ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków, tel.: (0 prefiks 12) 614 32 03, 614 30 75; faks: (0 prefiks 12) 423 39 00
Forum Kardiologów 2002, 7, 4, 169–174
Copyright „ 2002 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
169
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 4
śródmięśniowych, dochodzi do powstania mikrozawałów, zaburzeń kurczliwości odcinkowej, obniżenia frakcji
wyrzutowej lewej komory mięśnia sercowego [7–9].
PATOGENEZA WASKULOPATII
PRZESZCZEPIONEGO SERCA
Etiopatogeneza CAV nie jest jeszcze w pełni wyjaśniona. Doświadczenia nad zwierzęcymi modelami CAV oraz
dane kliniczne wskazują, że jest ona wieloczynnikowa,
ale decydującą rolę odgrywają mechanizmy immunologiczne, modyfikowane przez różnorodne czynniki nieimmunologiczne. Pewne jest natomiast, iż centralną rolę
w rozwoju CAV zajmuje śródbłonek naczyń wieńcowych.
Komórki endotelium odgrywają ważną rolę w zachowaniu prawidłowej funkcji naczyń, zapobiegając: agregacji płytek, aktywacji kaskady krzepnięcia, adhezji leukocytów, regulując napięcie ściany naczynia i jej przepuszczalność. Biorą udział w reakcji zapalnej poprzez
zdolność do prezentacji antygenów limfocytom. Uszkodzenie śródbłonka zaburza wszystkie wymienione funkcje i umożliwia powstawanie w naczyniach reakcji zapalnej, zakrzepów, proliferacji komórek mięśni gładkich
(VSMC, vascular smooth muscle cell) i wazokonstrykcji.
Po przeszczepieniu serca humoralna i komórkowa
odpowiedź immunologiczna na antygeny HLA (histocompatibility leukocyte antigen) i na antygeny komórek
śródbłonka oraz uraz niedokrwienny mogą być potencjalnym źródłem destrukcji endotelium. Czynniki uszkadzające powodują aktywację komórek endotelium i uruchomienie procesów regeneracyjnych — dochodzi między innymi do ekspresji na błonie komórkowej antygenów HLA i cząstek adhezyjnych (ICAM-1, intercellular
adhesion molecule; VCAM-1, vascular cell adhesion
molecule i innych), a także sekrecji płytkowopochodnego czynnika wzrostu (PDGF, platelet-derived growth factor) i interleukiny-1 [10]. Ekspresja antygenów HLA nasila komórkową i humoralną odpowiedź immunologiczną i, w konsekwencji, zwiększa uszkodzenie endotelium. Ekspresja adhezyn umożliwia komórkom zapalnym
(aktywne makrofagi, limfocyty) przyleganie do powierzchni ściany naczynia, a następnie infiltrację ściany
naczynia, wydzielenie cytokin — co w efekcie prowadzi
do nasilenia uszkodzenia endotelium. Płytkowopochodny
czynnik wzrostu pobudza do migracji i proliferacji komórki VSMC oraz fibroblasty oraz zwiększa produkcję macierzy tkanki łącznej. Interleukina-1 pobudza limfocyty T
do odpowiedzi na stymulację antygenami oraz do produkcji interleukiny-6, która stymuluje zwrotnie proliferację limfocytów. Infiltrujące ścianę naczynia komórki zapalne przyczyniają się do pogłębienia zmian waskulopatycznych. Limfocyty CD4+ wydzielają interleukinę-2,
która stymuluje limfocyty B i T. Limfocyty T-pomocnicze,
wydzielając liczne limfokiny, aktywują makrofagi do pro-
170
dukcji PDGF, limfocyty T-cytotoksyczne bezpośrednio
uszkadzają śródbłonek. Makrofagi, oprócz sekrecji PDGF,
wydzielają: czynnik chemotaktyczny leukocytów, TNF-a
(tumor necrosis factor-a), który zwiększa ekspresję adhezyn i antygenów HLA oraz produkcję cytokin i przyspiesza
proliferację VSMC, TGF-b (transforming growth factor-b),
który zwiększa produkcję białka pozakomórkowego
oraz interleukinę-1. Przerwanie integralności endotelium
prowadzi do aktywacji i agregacji płytek krwi i w efekcie
— do tworzenia skrzeplin i wydzielania przez trombocyty PDGF. Umożliwia również chemotaksją makrofagów
i kumulację lipidów z tworzeniem komórek piankowatych [11].
Wiele kontrowersji budzi zagadnienie wpływu czynników nieimmunologicznych na progresję CAV. Wymienia się wśród nich przede wszystkim: uraz niedokrwienny (w tym czas zimnego niedokrwienia), chorobę wieńcową jako przyczynę przeszczepienia serca [6, 12], zakażenie cytomegalowirusem (CMV) [13, 14] oraz czynniki
ryzyka rozwoju miażdżycy, na przykład: cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, płeć i otyłość [6, 15–
–18]. W wieloośrodkowej pracy Constanzo i wsp. [18] za
istotne czynniki ryzyka rozwoju CAV (diagnoza koronarograficzna) uznano: starszy wiek dawców, płeć męską
i wywiad nadciśnieniowy dawców, płeć męską oraz rasę
czarną biorców. W analogicznej pracy Shao i wsp. wśród
132 pacjentów z ośrodka w Stanford statystycznie znamienne były jedynie starszy wiek dawców oraz podwyższone stężenie triglicerydów u biorców. W innej pracy
tego autora [6] analiza wieloczynnikowa wykazała za
istotne statystycznie przyczyny szybkiego rozwoju CAV
obecność zmian miażdżycowych w sercach dawców
podczas transplantacji, nieprzyjmowanie blokerów kanałów wapniowych po transplantacji, starszy wiek dawców, chorobę wieńcową jako przyczynę przeszczepienia
u biorcy, infekcję CMV, podwyższone stężenie frakcji LDL
lipidów. Rolę lipidów w progresji CAV potwierdza mniejsze jej nasilenie lub regresja u pacjentów stosujących leki
obniżające stężenie cholesterolu (inhibitorami HMG-CoA
reduktazy, 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A) bądź
aferezą [19]. Wykazano również wpływ zaburzeń gospodarki węglowodanowej na rozwój CAV — wyższe stężenie glukozy oraz insuliny po doustnym obciążeniu glukozą występowało w grupie pacjentów z CAV (diagnoza z wykorzystaniem IVUS, intravascular ultrasound),
w porównaniu z pacjentami po HTX bez CAV i ze zdrowymi ochotnikami [16]. Na rolę urazu niedokrwiennego
w powstawaniu i progresji CAV wskazują zarówno doświadczenia na zwierzętach, jak i różnorodne dane kliniczne. Knight i wsp. potwierdzili znaczenie czasu zimnego niedokrwienia w powstaniu i progresji CAV w jej
zwierzęcym (szczury) modelu. Day i wsp. wykazali, że
obecność w trzech pierwszych biopsjach po transplan-
[email protected]
Waskulopatia w przeszczepionym sercu
tacji cech uszkodzenia mięśnia sercowego, na przykład
węzły skurczy lub martwica kardiomiocytów, ściśle koreluje z szybszym rozwojem CAV.
Kolejnym czynnikiem zaburzającym prawidłowe
funkcjonowanie endotelium jest wirus cytomegalii [13–
–14]. Jest on jednym z najczęstszych patogenów u chorych po przeszczepieniu narządów. Infekcja cytomegalowirusowa rozwija się najczęściej w pierwszych miesiącach po operacji i rozpoczęciu terapii immunosupresyjnej. W ciągu pierwszego półrocza u około 20% pacjentów stwierdzano replikację wirusa CMV, zaś w obserwacji
długoterminowej infekcja rozwija się u około 50–75%
pacjentów, zwłaszcza tych, u których zastosowano przeciwciała monoklonalne. Podczas infekcji CMV przeszczepione narządy są znacząco częściej atakowane i bardziej
niszczone niż narządy biorcy. Infekcja prowadzi do uszkodzenia komórek śródbłonka w wyniku bezpośredniego
urazu oraz na skutek mechanizmów pośrednich. Wirus
powoduje wzrost adhezji monocytów, ich aktywację
i migrację do ściany naczynia. Blokuje też białko p5, które jest inhibitorem proliferacji komórek SMC i apoptozy.
Przyczynia się również do wzrostu produkcji cytokin oraz
rozregulowania wewnątrzkomórkowego metabolizmu
lipidów, nasilającego uszkodzenie endotelium.
Wiele prac wskazuje, że istotny wpływ na wystąpienie i nasilenie CAV ma choroba wieńcowa jako wskazanie do transplantacji [6, 12]. Porównanie 10-letnich wyników HTX w grupach pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną i rozstrzeniową wykazało, że CAV rozwinęła się u 35% pacjentów, u których choroba wieńcowa
była wskazaniem do HTX, a tylko u 9% chorych z pierwotną kardiomiopatią rozstrzeniową (DCM, dilated cardiomyopathy). Przeżycia 1-, 5- i 10-letnie wynosiły odpowiednio 77%, 62% i 39% w grupie osób z chorobą wieńcową i 85%, 82% i 80% w grupie chorych z DCM.
DIAGNOSTYKA I WYSTĘPOWANIE MIAŻDŻYCY
W PRZESZCZEPIONYM SERCU
Ze względu na operacyjne odnerwienie przeszczepionego serca pacjenci po HTX nie odczuwają typowych
dolegliwości stenokardialnych. Z tego powodu brak stenokardii w badaniu podmiotowym nie wyklucza obecności zmian w tętnicach wieńcowych. Dopiero zaawansowana postać choroby, prowadząca do obniżenia frakcji wyrzutowej, powoduje rozwój niewydolności lewej
komory serca z męczliwością, dusznością wysiłkową
i spoczynkową. Częstym pierwszym objawem CAV są
komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca oraz
nagła śmierć sercowa [7, 19].
Rola nieinwazyjnych metod w diagnostyce CAV jest
ograniczona ze względu na ich małą czułość. Badania
prowadzone przez Smarta i wsp. [20] oraz Fanga i wsp.
[21], w których oceniano przydatność echokardiografii,
[email protected]
24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera,
tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu, scyntygrafii
perfuzyjnej mięśnia sercowego i testu wysiłkowego
w rozpoznaniu CAV, wykazały, że czułość powyższych
metod waha się pomiędzy 21% a 53%.
Dużą wartość w diagnostyce CAV przypisuje się echokardiograficznemu testowi z dobutaminą (DSE, dobutamine stress echocardiography). W pracy Spesa i wsp. [22]
czułość DSE była porównywalna z czułością ultrasonografii wewnątrznaczyniowej i zdecydowanie większa niż
czułość koronarografii: 90% vs. 48%. Podobne wyniki
uzyskał Larsen i wsp. w grupie dzieci po HTX; czułość
i swoistość DSE określono odpowiednio na 72% i 80%.
Najpowszechniej stosowanym badaniem inwazyjnym w diagnostyce CAV jest koronarografia. Do czasu
wprowadzenia ultrasonografii wewnątrznaczyniowej
była ona metodą referencyjną w diagnostyce CAV. Częstość występowania CAV określa się koronarograficznie
na około 10% w pierwszym roku po przeszczepie, około
30% po 3 latach i 50% po 5 latach od przeszczepienia serca
[5, 23, 24]. W wieloośrodkowym badaniu Constanzo i wsp.
[18] obecność CAV została stwierdzona w koronarografii u 42% pacjentów w 5 lat po przeszczepie. W 27%
przypadków określono ją jako łagodną, w 8% — jako
średnią i w 7% — jako ciężką.
Zastosowanie w latach 90. ultrasonografii wewnątrznaczyniowej pozwoliło na bezpośrednie, in vivo, wejrzenie w strukturę ściany badanego naczynia i jej ocenę
morfologiczną. Badania porównawcze z zastosowaniem
koronarografii i ultrasonografii wewnątrznaczyniowej
wykazały znacznie większą częstość występowania CAV.
St Goar i wsp. [24] wykazali u 50% pacjentów po HTX
z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi w badaniu koronarograficznym istotne zmiany w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej. Pflugfelder i wsp. stwierdzili zmiany arteriopatyczne jedynie w 15% analizowanych w koronarografii segmentów tętnic wieńcowych (w porównaniu z 34% w IVUS).
PREWENCJA I LECZENIE
Strategia postępowania u chorych po przeszczepieniu serca opiera się na prewencji pierwotnej, mającej za
zadanie opóźnienie lub zapobieżenie rozwojowi waskulopatii. Ma to istotne znaczenie, ponieważ skuteczność
leczenia rewaskularyzacyjnego w rozwiniętej postaci
schorzenia jest ograniczona.
Profilaktyka powinna obejmować eliminację bądź
ograniczenie czynników uszkadzających śródbłonek, to
znaczy czasu zimnego niedokrwienia, reakcji ostrego
odrzucania, prewencji i leczenia infekcji (zwłaszcza
wirusowych), czynników ryzyka miażdżycy — zaburzeń
gospodarki lipidowej i węglowodanowej, nadciśnienia
tętniczego. Zwraca się również uwagę na rolę środków
171
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 4
farmakologicznych w prewencji waskulopatii [25–28].
Badania na modelach zwierzęcych oraz dane kliniczne
sugerują, że stosowanie blokerów kanału wapniowego,
inhibitorów enzymu konwertującego angiotesynę (ACE,
angiotensin-converting enzyme inhibitor), blokerów
hydroksy-metyloglutarylo koenzymu A (HMG-CoA) oraz
gancyklowiru chroni pacjentów po HTX przed proliferacją błony wewnętrznej bądź zwalnia jej postęp [25–28].
Z prospektywnej pracy Schroedera i wsp. [26] wynika że,
stosowanie diltizemu wiąże się z mniejszą redukcją światła tętnic wieńcowych (w koronarografii) oraz mniejszą
śmiertelnością po roku oraz 2 latach po przeszczepie.
Mehra i wsp. [28] stwierdzili u pacjentów po HTX, u których stosowano inhibitory ACE, mniejsze nasilenie waskulopatii (ocena w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej) rok po operacji. Wenke i wsp. w 4-letniej oraz Kobashigawa i wsp. w 12-miesięcznej obserwacji wykazali
pozytywny wpływ inhibitorów HMG-CoA na gospodarkę lipidową, zmniejszenie śmiertelności, liczby epizodów
ostrego odrzucania oraz progresji waskulopatii. Valantine i wsp. [25] stwierdzili, iż leczenie gancyklowirem
w ciągu pierwszych 28 dni po przeszczepieniu serca wiąże się z mniejszym nasileniem waskulopatii u pacjentów
nieleczonych blokerami kanałów wapniowych w obserwacji 5-letniej.
Wyniki leczenia rewaskularyzacyjnego, to znaczy interwencji przezskórnych (PCI, percutaneous coronary interventions), pomostów aortalno-wieńcowych, rewaskularyzacji laserowej oraz retransplantacji, stosowanego
u chorych po transplantacji serca są niejednoznaczne.
W populacji pacjentów po HTX przeprowadza się
różnorodne zabiegi przezskórne: przezskórna angioplastyka, implantacja stentu, rotablacja. Halle i wsp. oceniali
wyniki angioplastyki wieńcowej wykonanej u 35 pacjentów po HTX w 11 ośrodkach transplantacyjnych. Wskazaniami do interwencji była zdiagnozowana angiograficznie choroba wieńcowa w 43% przypadków i niedokrwienie mięśnia sercowego diagnozowane metodami
nieinwazyjnymi w 35%. W 93% przypadków zabieg zakończył się sukcesem. Powikłania to zawał serca i zgon
w odległej dobie hospitalizacji oraz krwiaki w miejscu
wkłucia u 3 pacjentów. U 66% pacjentów w ciągu 13-miesięcznej obserwacji nie zanotowano takich niekorzystnych zdarzeń, jak: zawał serca, śmierć i retransplantacja. Czterech pacjentów zmarło w ciągu 6 miesięcy,
a kolejnych 4 powyżej 6 miesięcy po zabiegu. Dwóch pacjentów wymagało retransplantacji po 2 miesiącach,
a 1 po 18 miesiącach po angioplastyce. Sharifi i wsp.
zwracają uwagę na duży odsetek restenoz po przeprowadzonych zabiegach przezskórnych. W okresie średnio
5,2 miesięcy (2,5–6,2 miesiąca) restenozy stwierdzono
u wszystkich pacjentów, u których wykonano angioplastykę balonową, i u 50% pacjentów po implantacji sten-
172
tu. Nie wykazano różnic w śmiertelności pomiędzy grupami pacjentów leczonych i nieleczonych za pomocą PCI.
Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG, coronary
artery bypass grafting) wykonywano u pacjentów po HTX
zarówno elektywnie, jak i z przyczyn nagłych. Musci i wsp.
[27] przeprowadzili zabiegi CABG u 7 pacjentów — planowo u 2 ze zmianami w 3 tętnicach wieńcowych ze
zwężeniami i u 1 pacjenta z niedomykalnością zastawki
trójdzielnej i chorobą jednonaczyniową. U wszystkich
były to zmiany ogniskowe w odcinkach proksymalnych
tętnic (typ A). Z przyczyn nagłych operowano 4 chorych
— 3 z zaostrzeniem niewydolności serca po zawale serca ze zmianami w tętnicach wieńcowych typu B/C (zmiany dystalne) i 1 — z powodu powikłania angioplastyki.
Wszyscy pacjenci operowani elektywnie oraz pacjent
operowany z powodu powikłania plastyki przeżyli, natomiast 3 pacjenci z rozsianą miażdżycą zmarli z powodu niewydolności lewokomorowej.
Transmiokardialna rewaskularyzacja laserowa (TMLR,
transmycardial laser revascularization) jest stosunkowo
nową metodą wykorzystywaną w leczeniu choroby wieńcowej. Ze względu na morfologię zmian w tętnicach
wieńcowych przeszczepionego serca oraz postulowany
mechanizm rewaskularyzacji laserowej — neoangiogenezę, zastosowanie TMLR u pacjentów po przeszczepieniu serca i z waskulopatią wydawało się celowe. Frazier
i wsp. opisują dobre wczesne wyniki laserowej rewaskularyzacji u 2 pacjentów po HTX. U obu stwierdzono poprawę frakcji wyrzutowej. Jeden z leczonych pacjentów
zmarł w 55. dobie od zabiegu z powodu niewydolności
nerek i sepsy, drugi — pozostawał w obserwacji przez 1,5
roku. Mehra i wsp. [28] przedstawili wyniki odległej,
24-miesięcznej obserwacji pacjentów po TMLR. Pomimo
zachęcających wyników 4- i 8-tygodniowych w obserwacji 2-letniej zmarli wszyscy leczeni tą metodą pacjenci.
Przedstawione wyniki świadczą o tym, że leczenie
rewaskularyzacyjne może być efektywnym, paliatywnym
postępowaniem u wybranych pacjentów z ogniskowymi zmianami w proksymalnych odcinkach tętnic wieńcowych.
Retransplantacja jest często jedyną dostępną opcją
w przypadku zaawansowanej postaci waskulopatii
z objawami niewydolności serca. Jednakże ze względu
na gorsze wyniki w porównaniu z pierwotną transplantacją oraz ograniczoną liczbę dawców większość ośrodków nie zaleca tej metody postępowania.
PODSUMOWANIE
Waskulopatia jest istotnym czynnikiem pogarszającym
odległe wyniki po przeszczepieniu serca. Interakcja immunologicznych i nieimmunologicznych czynników ryzyka
oraz złożony mechanizm patogenezy schorzenia powodują, że brak jednoznacznie skutecznych sposobów zapo-
[email protected]
Waskulopatia w przeszczepionym sercu
biegania i leczenia. Modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca), leki
antyproliferacyjne (blokery kanałów wapniowych, inhibitory ACE, nowe leki immunosupresyjne — rapamycyna)
mogą zapobiegać lub spowalniać rozwój schorzenia. Leczenie rewaskularyzacyjne jest postępowaniem paliatywnym
i ma zastosowanie u ograniczonej liczby chorych.
Waskulopatia jest istotnym czynnikiem pogarszającym odległe wyniki po przeszczepieniu serca. Złożona patogeneza schorzenia powoduje, że brak jednoznacznie skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia. W niniejszej pracy przedstawiono aktualne
poglądy na temat mechanizmu powstawania, dostępnych metod diagnostycznych i leczenia waskulopatii serca przeszczepionego.
Słowa kluczowe: waskulopatia, ortotopowy
przeszczep serca, czynniki ryzyka, diagnostyka,
powikłania odległe
PIŚMIENNICTWO
1. Bieber C.P., Hunt S.A., Schwinn D.A., Jamieson S.A., Oyer
B.A., Shumway N.E., Stinson E.B. Complication in long-term
survivors of cardiac transplantation. Transplant. Proc. 1981;
12: 207–211.
2. Radovancevic B., McGrifin D.C., Kobashigawa J.A., Cintron
G.B., Mullen G.M., Pitts D.E., O’Donnell J., Thomas C., Bourge R.C., Naftel D.C. A multi-institutional study of cardiac
retransplantation: incidence, risk factors for mortality, and
outcome. J. Heart Lung Transplant. 2001; 20: 181.
3. Schroeder J.S., Gao S.Z., Hunt S.A., Stinson E.B. Acceleraterd graft coronary artery disease: diagnosis and prevention.
J. Heart Lung Transplant. 1992; 11: 258–265.
4. Tuzcu E.M., Hobbs R.E., Rincon G., Bott-Silverman C.,
De Franco A., Robinson K., MacCarthy P.M., Stewart R.W.,
Guyer S.N., Steven E. Coronary heart disease/myocardial infarction: occult an frequent transmission of atherosclerotic
coronary disease with cardiac transplantation: insights from
intracoronary ultrasund. Circulation 1995; 91: 1706–1713.
5. Gao S.Z., Alderman E.L., Schroeder J.S., Silverman J.F., Hunt S.
Accelerated coronary vascular disease in the heart transplant patient: coronary arteriography findings. J. Am. Coll.
Cardiol. 1988; 12: 334–340.
6. Gao S.Z., Hunt S., Alderman E.L., Liang D., Yeung A.C., Schroeder J.S. Relation of donor age and preexisting coronary artery disease on angiography and intracoronary ultrasound
to later development of accelerated allograft coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 29: 623–629.
7. Shivkumar K., Espejo M., Kobashigawa J., Watanbe M., Ikeda M., Chuang J., Patel J., Moriguchi J., Hamilton M., Kawata N., Laks H. Sudden cardiac death after heart transplantation: the major mode of the death. J. Heart Lung Transplant. 2001; 20: 180.
8. Hãyry P. Pathophysiology of chronic rejection. Transplant.
Proc. 1996; 28: 7–10.
9. Brunner-La Rocca H.P., Schneider J., Kunzuli A., Turina M.,
Kiowski W. Cardiac allograft rejection late after transplantation is a risk factor for graft coronary artery disease. Transplantation 1998; 65: 538–543.
[email protected]
10. Zembala M., Wojnicz R., Zakilczyński M., Wojarski J., Nożyński J., Knapik P., Białkowski J., Foremny J., Rożek M. Cellular
adhesion molecules changes in myocardium during first year
post heart transplant. Ann. Transplant. 1999; 2: 16–20.
11. Libby P., Salomon R.N., Payne D.D., Schoen F.J., Pober J.S.
Functions of vascular wall cells related to development of
transplantation-associated coronary arteriosclerosis. Transplant. Proc. 1989; 21: 3677–3684.
12. Aziz T., Burgess M., Rahman A.N., Campbell C.S., Yonan N.
Cardiac transplantation for cardiomyopathy and ischaemic
heart disease: differences in outcome up to 10 years. J. Heart
Lung Transplant. 2001; 20: 525–533.
13. Grattan M.T., Moreno-Cabral C.E., Starnes V.A., Oyer P.E.,
Stinson E.B., Shumwey N.E.: Cytomegalovirus infection is
associated with cardiac allograft rejection and atherosclerosis. JAMA 1989; 261: 3561–3566.
14. Valantine H.A. Role of CMV in transplant coronary artery
disease and survival after heart transplantation. Transplant.
Infect. Dis. 1999; 1: 25–30.
15. Gao S.Z., Sharon A.H., Schroeder J.S., Hill I.R., Stinson E.B.
Early development of accelerated graft coronary artery disease: risk factor and course. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:
673–679.
16. Valantine H., Rickenbacher P., Kemna M., Hunt S., Chen Y.,
Reaven G., Stinson E. Metabolic abnormalities characteristic of dysmetabolic syndrome predict the development of
transplant coronary artery disease: a prospective study. Circulation 2001; 103: 2144–2152.
17. Johnson M.R. Transplant coronary disease: nonimmunologic risk factors. J. Heart Lung Transplant. 1992; 11: 124–132.
18. Costanzo M.R., Nafatel D.C., Pritzker M.R., Heilman J.K.,
Boehmer J.P., Brozena S.C., Dec G.W., Ventura H.O., Kirkin
J.K., Bourge R.C., Miller L.W. Heart transplant coronary artery disease detected by coronary angiografy: a multiinstitutional study of preoperative donor and recipient risk factors. J. Heart Lung Transplant. 1998; 17: 744–753.
19. Wenke K., Meiser B., Thiery J., Nagel D., von Scheidt W.,
Steinbeck G., Seidel D., Reichart B. Simvastatin reduces graft
vessel disease and mortality after heart transplant. A 4-year
randomized trial. Circulation 1997; 96: 1398–1402.
20. Smart F.W., Ballantyne C.M., Cocanougher B., Farmer J.A.,
Sekela M.E., Noon G.P., Young J.B. Insensivity of noninvasive test to detect coronary artery vaculopathy after heart
transplantation. Am. J. Cardiol. 1991; 67: 243–247.
21. Fang J.C., Rocco T., Jarcho J., Ganz P., Mudge G.H. Noninvasive assessment of transplant associated arterioscerosis.
Am. Heart J. 1998; 135: 980–987.
22. Spes Ch.H., Klauss V., Mudra H., Schnaack S.D., Tammen
A., Rieber J., Siebert U., Henneke K.H., Uberfuhr P., Reichart
B., Theisen K., Angermann Ch.E. Diagnostic and prognostic
value of serial Dobutamine stress echocardiography for
noninvasive assesment of cardiac allograft vasculopathy:
a comparison with coronary angiography and intravascular ultrasound: Circulation 1999; 100: 509–515.
23. Grant S.C.D., Brooks N.H., Levy R.D. Routine coronary angiography after heart transplantation. Heart 1997; 78: 101–102.
24. St Goar F.G., Pinto F.J., Alderman L., Valantine H.A., Schroeder J.S., Gao S.Z., Stinson E.B., Popp R.L. Intracoronary
Ultrasound in cardiac transplant recipiens in vivo evidence
of “angiografically silent” intimal thickening. Circulation
1992; 85: 979–987.
25. Valantine H.A., Gao S.Z., Menon S.G. i wsp. Impact on prophylactic immediate postransplant Ganciclovir on development of transplant atherosclerosis. A post hoc analysis of
a randomized, placebo-controlled study. Circulation 1999;
100: 61–66.
173
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 4
26. Schroeder J.S., Gao S.Z., Alderman E.L. i wsp. A preliminary study of Diltiazem in the prevention of coronary artery
disease in heart-transplant recipients. N. Engl. J. Med. 1993;
328 (3): 164–170.
27. Musci M., Loebe M., Wellnhofer E. i wsp. Coronary angioplasty, bypass surgery and retransplantation in cardiac
174
transplant patients with graft coronary disease. Thorac.
Cardiovasc. Surgeon 1998; 46 (5): 268–274.
28. Mehra M.R., Uber P.A., Prasad A.K. i wsp. Long-term outcome of cardiac allograft vasculopathy treated by transmyocardial laser revascularization: early rewards, late losses.
J. Heart Lung Transplant. 2000; 19 (8): 8010–8014.
[email protected]