skrypt do egzaminu - Serwis materiałów dla studentów medycyny
Transkrypt
skrypt do egzaminu - Serwis materiałów dla studentów medycyny
CHOROBY ZAKAŹNE I PASOśYTNICZE grupa IX V rok WL Wrocław 2009 wersja 1.7 PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 2 PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 3 Wykaz zagadnień z chorób zakaźnych i pasoŜytniczych obowiązujących do egzaminu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. Zasady rozpoznawania i róŜnicowania chorób zakaźnych: posiewy, hodowle, odczyny serologiczne, skórno-alergiczne. Odporność humoralna i komórkowa w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych. Swoiste i nieswoiste mechanizmy obronne. Choroby zakaźne i pasoŜytnicze szerzące się przez uszkodzoną skórę i śluzówki bądź drogą czynnego wnikania. Wymienić i omówić wybrane z nich. Choroby zakaźne szerzące się drogą kropelkową – zasady zapobiegania i leczenia. Omówić choroby zakaźne i pasoŜytnicze stanowiące obecnie w Polsce największy problem epidemiologiczno – kliniczny. Leczenie etiotropowe chorób zakaźnych. Antybiotykoterapia – wskazania, p/wskazania, powikłania, interakcje. Dysbakteriozy. Glikokortykoterapia w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych: wskazania, uzasadnienie patogenetyczne, p/wskazania, powikłania. ZakaŜenia u pacjentów leczonych immunosupresyjnie. ZakaŜenia oportunistyczne – istota zakaŜenia, etiopatogeneza, czynniki sprzyjające, metody zapobiegania i zwalczania. Postępowanie z chorymi nieprzytomnymi i ocena wydolności oddechowej chorych nieprzytomnych leczonych na OIT Oddziału Ch. Zakaźnych. Drgawki w chorobach zakaźnych – przyczyny, zasady leczenia. Szczepienia ochronne z uwzględnieniem p/wskazań. Aktualny kalendarz szczepień. Rodzaje szczepionek. Diagnostyka róŜnicowa stanów gorączkowych. Taktyka postępowania w stanach gorączkowych. Patogeneza zakaźnych i alergicznych wysypek na skórze i błonach śluzowych. RóŜnicowanie wysypek. Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego w chorobach zakaźnych. Zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy w chorobach zakaźnych, patomechanizmy. DIC. Diagnostyka róŜnicowa węzłowic. Aktualne zagroŜenia epidemiologiczne. Bioterroryzm. Posocznice – etiopatogeneza, obraz kliniczny, róŜnicowanie, rozpoznanie, leczenie, DIC. Posocznica u niemowląt – róŜnice w stosunku do dorosłych. Patomechanizm wstrząsu endotoksycznego. SIRS. Etiologia zakaŜeń układu oddechowego. ZakaŜenia wywołane przez M. pneumoniae. Potencjalne czynniki chorobotwórcze ŚZP. Przyczyny i leczenie ostrej niewydolności oddechowej w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych. Podział etiopatogenetyczny i diagnostyka róŜnicowa biegunek. Ostre biegunki dziecięce. Leczenie cięŜkich postaci biegunek z zaburzeniami wodno – eletrolitowymi (nawadnianie, realimentacja). Salmonellozy jako aktualny problem epidemiologiczno – kliniczny. ZakaŜenia salmonellozowe u dzieci – epidemiologia, problemy kliniczne, leczenie, nosicielstwo. Ostre stany biegunkowe u niemowląt. Bakteryjne zatrucia pokarmowe – gronkowcowe, paciorkowcowe, salmonellozy – patogeneza, obraz kliniczny, powikłania, profilaktyka i leczenie. Inne zakaźne zatrucia pokarmowe. Czerwonka bakteryjna, dur brzuszny i dury rzekome A, B, C. Zatrucie jadem kiełbasianym – etiopatogeneza, epidemiologa, obraz kliniczny, zasady diagnostyki, profilaktyka, leczenie. Wskazania do intensywnego nadzory medycznego. Cholera – patogeneza, objawy kliniczne, epidemiologia, przepisy sanitarne, leczenie. Etiologia neuroinfekcji, podział, diagnostyka róŜnicowa – ropne i nieropne. RóŜnicowanie neuroinfekcji w oparciu o obraz PMR. Neuroinfekcje enterowirusowe – podział etiopatologiczny, obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie, następstwa, powikłania, zapobieganie. ZakaŜenia meningokokowe i meningokokowe ZOMR – róŜnicowanie z zap. pneumokokowym. Charakterystyczne cechy PMR w ropnym ZOMR. Strategia leczenia ropnego ZOMR. Etiopatogenetyczne leczenie ZOMR i mózgu. ZakaŜeni arbowirusowe – charakterystyka etiopatogenetyczna i kliniczna tej grupy zakaŜeń, omówienie najwaŜniejszych z nich. Pierwotne pełzakowe zap. mózgu i OMR. TęŜec – klinika, leczenie, profilaktyka planowa i doraźna. Wścieklizna – epidemiologia, patogeneza, obraz kliniczny, leczenie. Zasady profilaktyki. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 4 45. Epidemiologia najczęściej spotykanych w Polsce zoonoz, podział etiologiczny. Diagnostyka, róŜnicowanie zoonoz. Udział odporności humoralnej i komórkowej w patomechanizmie obrazu klinicznego zoonoz – omówić na przykładach. 46. ZakaŜenia wywołane przez pałeczki z grupy Yersinia – etiopatogenza, epidemiologia, klinika, diagnostyka, powikłania, leczenie. 47. Pryszczyca. 48. Gorączka Q – etiologia, źródła, wrota i drogi zakaŜenia. Obraz kliniczny, rozpoznanie i leczenie. 49. Nowe wirusowe gorączki krwotoczne – Marburg, Ebola, Lassa, Doliny Riftu, krymsko – kongijska – etiopatogeneza, epidemiologia, obraz kliniczny, kryteria diagnostyczne, leczenie i zapobieganie. 50. Legionelloza. 51. ZakaŜenia wirusami Hanta. 52. ZakaŜenia chlamydiowe. 53. Jaglice. 54. Riketsjozy nawrotowe jako problem epidemiczny i kliniczny. 55. ZakaŜenia grzybicze. Grzybice narządowe, posocznica grzybicza. 56. Embriopatie, fetopatie i choroby zakaźne noworodka, zakaŜenia okołoporodowe. Zakaźne przyczyny embrio- i fetopatii. 57. Cytomegalia wrodzona i nabyta jako problem epidemiologiczny i kliniczny. 58. Listerioza – etiologia, postaci kliniczne, diagnostyka, leczenie. 59. ZakaŜenia gronkowcowe i paciorkowcowe. 60. RóŜa – postaci, leczenie, róŜnicowanie z róŜycą. 61. Płonica. 62. ZakaŜenia beztlenowcowe. 63. DŜuma, tularemia, nosacizna, róŜyca, wąglik – etiopatogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, róŜnicowanie, leczenie, profilaktyka. 64. Krztusiec i błonica. 65. Gorączka trzydniowa i rumień zakaźny. 66. Choroba kociego pazura. 67. Mononukleoza zakaźna. 68. ZakaŜenia wirusami ECHO. 69. ZakaŜenia wirusami Coxsackie. 70. Opryszczkowe zapalenie gardła. 71. Choroby wywoływane przez adenowirusy. 72. Grypa. 73. Ospa wietrzna i półpasiec. Półpasiec jako powikłanie układowych chorób nowotworowych, zakaŜenia HIV itp. – patogeneza. 74. Nagminne zapalenie przyusznic – róŜnice w obrazie klinicznym u dzieci i dorosłych, powikłania. 75. RóŜyczka i z. Gregga. 76. Typy zakaŜeń wirusowych – zakaŜenie ostre, latentne, zakaŜenia wirusami powolnymi. 77. Krętkowice – etiologia, epidemiologia, najczęstsze postaci kliniczne, diagnostyka kliniczna i serologiczna, profilaktyka, leczenie. 78. Boreliozy. 79. Priony. 80. Diagnostyka róŜnicowa Ŝółtaczek. 81. RóŜnicowanie etiopatogenetyczne Ŝółtaczek u niemowląt. 82. WZW – etiopatogeneza i diagnostyka. 83. Znaczenie wzorców serologicznych dla oceny stanu i przebiegu zakaŜenia wirusami hepatotropowymi. 84. Następstwa WZW. Utajone zakaŜenie HBV, nosicielstwo ag HBs i jego konsekwencje. 85. WZW typu C. 86. WZW typu D – moŜliwości zakaŜenia, przebieg kliniczny oraz leczenie. 87. Przewlekłe zap. wątroby – podział etiopatogenetyczny i patomorfologiczny. 88. Marskość pozapalna wątroby – przyczyny oraz leczenie. 89. Etiopatogenetyczne podstawy leczenia przewlekłych WZW. 90. Śpiączka wątrobowa w przebiegu WZW – patogeneza, kryteria kliniczne i biochemiczne oceny śpiączki, leczenie konwencjonalne i niekonwencjonalne. 91. RóŜnice w patomechanizmie i leczeniu endo- i egzogennej śpiączki wątrobowej. 92. Immunoprofilaktyka WZW z uwzględnieniem noworodków. Rodzaje szczepionek. 93. WZW u kobiet w ciąŜy – trudności diagnostyczne, powikłania, następstwa u płodu, noworodka, wpływ ciąŜy na przebieg kliniczny WZW. 94. Przebieg WZW u chorych przewlekle – cukrzyca, nadczynność tarczycy, ch. wrzodowa ś i XII. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 5 95. Historia naturalna zakaŜenia HIV. Patogeneza zakaŜenia. Profil serologiczny. Metosy wykrywania zakaŜeń HIV. 96. Z. wyczerpania (ang. wasting syndrome) w przebiegu AIDS. 97. Epidemiologia i drogi szerzenia się zakaŜeń HIV. 98. Podział kliniczny zakaŜenia HIV wg CDC i WHO. 99. Z. objawów neurologicznych w przebiegu AIDS – OUN i ObUN. Zmiany psychiczne w AIDS. 100. ZakaŜenia oportunistyczne w AIDS. 101. ZakaŜenia układu oddechowego w AIDS. 102. Zmiany w układzie krwiotwórczym w przebieg AIDS. 103. Biegunka w zakaŜeniu HIV – etiopatogeneza. 104. Zmiany skórne i śluzówkowe w przebiegu AIDS – etiologia, obraz kliniczny, zasady leczenia. 105. Zmiany nowotworowe w przebiegu AIDS. 106. AIDS u kobiet. 107. ZakaŜenia HIV matczyno – płodowe. 108. Obraz kliniczny i rozwój zakaŜenia HIV i AIDS u dzieci. 109. Zasady leczenia p/wirusowego zakaŜeń HIV i AIDS. 110. Prewencja zakaŜeń HIV w placówkach słuŜby zdrowia. Profilaktyka poekspozycyjna. 111. ZakaŜenia szpitalne. 112. Choroby pasoŜytnicze – drogi zakaŜenia, metody rozpoznawania parazytoz, leczenie. 113. Najczęstsze inwazje pierwotniakowe – etiologia, klinika, diagnostyka, leczenie. 114. Toksoplazmoza – kryteria diagnostyczne toksoplazmozy wrodzonej i nabytej. 115. Toksoplazmoza a ciąŜa. Toksoplazmoza w AIDS. Leczenie. 116. Lamblioza. 117. Pneumocystodoza u niemowląt. 118. Schistosomatozy. 119. Trypanosomatozy i leischmaniozy. 120. Przywrzyce – jelitowe, wątrobowe i płucne. 121. Zimnica. 122. Trichuroza i węgorczyca. 123. Inwazje A. duodenale i N. americanus. 124. Owsica i glistnica. 125. Tasieczyce. 126. Wągrzyca – etiopatomechanzm powstania u człowieka. 127. Bąblowica. 128. Filariozy. 129. Włośnica – etiopatogeneza, epidemiologia, kryteria podziału klinicznego, obraz kliniczny, badania pomocnicze, leczenie, rokowanie. 130. Z. larwy trzewnej wędrującej. 131. Pełzakowica – czerwonka pełzakowa, róŜnicowanie z czerwonką bakteryjną, profilaktyka w rejonach endemicznych, leczenie, powikłania. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 6 PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 7 1. Zasady rozpoznawania i róŜnicowania chorób zakaźnych: posiewy, hodowle, odczyny serologiczne i skórno – alergiczne. Ogólnie rzecz biorąc, efekt zakaŜenia czynnikami biologicznymi moŜe być dwojaki: W pierwszym przypadku obserwuje się typowy obraz kliniczny choroby zakaźnej – kiedy znany patogen wywołuje określoną konstelację objawów, np. angina paciorkowcowa, płonica, ospa wietrzna / półpasiec. W drugim przypadku czynnik zakaźny nie powoduje objawów pozwalających na jego jednoznaczną identyfikację, choć objawy świadczą o toczącej się reakcji zapalnej i/lub uszkodzeniu określonych tkanek czy narządów. W tym ostatnim przypadku poszukuje się czynnika etiologicznego zakaŜenia, stosując szereg metod diagnostycznych – albo dąŜy się do bezpośredniego wykazania jego obecności przez wykonywanie posiewów i hodowli z pobranych materiałów, albo teŜ szuka się oznak swoistej odpowiedzi odpornościowej organizmu na dany patogen, posługując się odczynami serologicznymi i skórnymi. Warunkiem powodzenia dalszej diagnostyki jest prawidłowe pobranie materiału. Pobranie kaŜdej próbki do badania powinno być uzasadnione stanem klinicznych chorego. Istotny jest zarówno odpowiedni dobór materiału, ilość (wielkość) próbki, czas i sposób pobrania, odpowiednie podłoŜe, warunki przechowywania i transportu. KaŜdy materiał pobiera się: przed włączeniem antybiotykoterapii (o ile to moŜliwe) (z zasady przed rozpoczęciem kaŜdej antybiotykoterapii powinien być pobrany materiał na badania mikrobiologiczne), z ogniska zakaŜenia lub z jego bezpośredniego sąsiedztwa, jałowymi narzędziami do jałowego pojemnika, w sposób ograniczający moŜliwość zanieczyszczenia florą fizjologiczną. Do kaŜdego przesyłanego materiału dołącza się skierowanie zawierające: dane pacjenta, rozpoznanie podstawowe i dodatkowe, rodzaj próbki, czas pobrania, aktualnie stosowane antybiotyki. Pełne badanie mikrobiologiczne obejmuje w klasycznym ujęciu: badanie mikroskopowe, posiew na szereg podłoŜy, a niekiedy równieŜ badania serologiczne / metaboliczne / genetyczne. Standardowo dąŜy się do oznaczenia gatunku, a w szczególnych sytuacjach serotypu (serogrupy) i/lub genotypu (waŜne szczególnie w dochodzeniu epidemiologicznym). Dodatkowo moŜliwa jest ocena lekowraŜliwości wyizolowanych drobnoustrojów, przy czym powinno oznaczać się wartość MIC oraz zwracać uwagę, czy nie wyizolowano patogenu alarmowego (obowiązek zgłoszenia). Badanie mikroskopowe przeprowadzać moŜna na materiale pobranym od pacjenta (tzw. preparat bezpośredni), bądź teŜ na wyniku posiewu na odpowiednim podłoŜu (por. dalej). NiezaleŜnie od pochodzenia, materiał przygotowywany do oglądania poddaje się najczęściej wstępnej obróbce, m. in. barwieniu. W mikrobiologii istnieje wiele metod barwienia, jednak zdecydowanie najpopularniejszą z nich jest metoda Grama. Barwienie metodą Grama wykorzystuje zdolność niektórych barwników, jak fiolet krystaliczny, do wiązania się z kwasami teichowymi ściany komórkowej bakterii G(+) i do nieulegania wypłukaniu pod wpływem alkoholu lub acetonu. Dlatego G(+) barwią się na niebiesko, a G(-) na róŜowo. Ta prosta reakcja uwidacznia znaczne róŜnice w budowie ściany bakterii. RóŜnica w strukturze ściany komórkowej odpowiada takŜe za róŜne właściwości patogenne i oporność na antybiotyki tych dwóch głównych grup bakterii. Znane są równieŜ inne metody barwienia (np. Ziehl – Nielsena, Löfflera, tuszem chińskim – negatywna), które jednak wykorzystywane są rzadziej. Oprócz stwierdzenia, w jaki sposób barwią się drobnoustroje, obserwuje się ich kształt (stąd podział na: ziarenkowce, pałeczki, wrzecionowce, przecinkowce, spiralne itd.) oraz np. obecność przetrwalników (char. dla rodzajów Clostridium i Bacillus). Najczęściej do obserwacji wykorzystuje się prosty mikroskop świetlny, naleŜy jednak pamiętać o bardziej zaawansowanych urządzeniach, jak np. mikroskop z ciemnym polem widzenia, kontrastowo – fazowy, czy fluorescencyjny. Ich zastosowanie ułatwia w niektórych przypadkach poprawną identyfikację drobnoustroju. Podstawową metodą hodowli i izolacji bakterii i grzybów jest posiew, polegający na przeniesieniu pobranego materiału na odpowiednie podłoŜa. Najczęściej wykonuje się posiew redukcyjny, dąŜąc do uzyskania osobnych kolonii – izolacji czystych kultur. Istnieje bardzo wiele rodzajów podłoŜy mikrobiologicznych, z czego najczęściej wykorzystywane są: agar z krwią (AK; namnaŜające) – do posiewu wszystkich materiałów z wyjątkiem kału, moŜna na nim określić obecność hemolizy i jej rodzaj (istotne dla paciorkowców), PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 8 podłoŜa wzbogacone – dla wzrostu wymagających organizmów, np. agar czekoladowy (CZ; podłoŜe Casmana) – dzięki ogrzaniu krwinki baranie uwalniają czynnik V (NAD+) i X (hemina), które są niezbędne do wzrostu niektórych rodzajów, np. Haemophilus czy Neisseria, podłoŜa wybiórcze, czyli hamujące wzrost bakterii innych niŜ poszukiwane, np. Thayer – Martin dla Neisseria, podłoŜa róŜnicujące, pozwalające określić pewne cechy biochemiczne, np. McConkey (MC) – wzrost większości bakterii G(-) oraz podział na lac(+) i lac(-); agar SS – dla róŜnicowania rodzajów Salmonella i Shigella, podłoŜa do hodowli beztlenowców – redukujące tlen cząsteczkowy, np. agar Schedlera lub podłoŜe tioglikolanowe (TG), podłoŜa specjalne dla poszczególnych rodzajów: prątków (Löwensteina – Jensena, Middlebrooka), gonokoków (Roiron), maczugowców (agar Tindale’a lub podłoŜe Löfflera), przecinkowców (TCBS), Legionella (agar węglowy + wyciąg z droŜdŜy – 3 antybotyki), podłoŜa do hodowli grzybów: Saburaud (S) – kwaśne, z 4 antybiotykami; Chrom agar – do barwnego róŜnicowania gatunków Candida. Na sztucznych poŜywkach nie moŜna hodować wirusów – wymagają one Ŝywych układów. Historycznie wirusami zakaŜano myszy i szympansy. Niektóre wirusy (świnki, grypy) mogą namnaŜać się w zaraŜonych nimi zarodkach kurzych. Jednak najczęściej stosowaną techniką izolacji jest namnaŜanie w hodowlach komórkowych – umoŜliwiło to badania replikacji wirusowej, otrzymywanie zmutowanych, atenuowanych szczepów wirusowych oraz opracowanie szczepionek przeciwwirusowych. Nie wszystkie wirusy mogą namnaŜać się we wszystkich liniach komórkowych. Wirus zakaŜa i replikuje się tylko w komórce zawierającej odpowiedni dla niego receptor (komórka permisywna = zezwalająca). Aby wyizolować nieznany wirus, materiałem diagnostycznym zakaŜa się 3 – 4 linie komórkowe w nadziei, Ŝe co najmniej jedna z nich okaŜe się linią permisywną dla poszukiwanego wirusa. Wykrywanie wirusów w hodowlach komórkowych opiera się na kilku metodach: obserwacja zmian cytopatycznych – W następstwie replikacji wirusa w jednowarstwowej hodowli komórkowej pojawiają się zmiany cytopatyczne. Typ zmian moŜe sugerować zakaŜenie wirusem naleŜącym do określonej rodziny lub grupy rodzin, ale jednoznaczne określenie gatunku wirusa zazwyczaj nie jest moŜliwe. hemadsorpcja – Wykorzystuje fakt, iŜ niektóre wirusy wbudowują w błonę zakaŜonej komórki hemaglutyniny. Dlatego dodane do hodowli erytrocyty są adsorbowane na powierzchni komórek, nadając im wygląd kiści winogron. hemaglutynacja – JeŜeli wirus posiada w swej osłonce hemaglutyniny, to po zmieszaniu poŜywki z zawiesiną erytrocytów ulegają one zlepianiu (aglutynacji). interferencja wirusowa z efektem cytopatycznym – moŜe być stosowana do wykrycia wirusów, które nie wywołują zmian morfologicznych zakaŜonych komórek, ale uniemoŜliwiają zakaŜenie linii komórkowej innym wirusem, wywołującym charakterystyczne zmiany cytopatyczne, np. interferencja wirusa róŜyczki z wirusem ECHO Dokładna identyfikacja wirusa namnoŜonego w hodowli wymaga zastosowania dodatkowych badań. Obserwacja budowy morfologicznej wirionów jest moŜliwa wyłącznie za pomocą mikroskopii elektronowej. Jest to technika trudna i kosztowna, a nie zawsze pozwala na pełną identyfikację wirusa. Stosowana jest raczej do badań naukowych niŜ do rutynowej diagnostyki. Hodowlę stosuje się równieŜ do bakterii wewnątrzkomórkowych – Chlmydii i Riketsji. Diagnostyka serologiczna (serodiagnostyka) opiera się na badaniu surowicy krwi pacjenta (obecnie moŜna posługiwać się bezpośrednio pobranym materiałem, bez potrzeby wstępnego opracowania). Opiera się ona na zjawiskach immunologicznych – bezpośrednio wykrywane są tu antygeny lub przeciwciała. Metody te znajdują zastosowanie w przypadkach, gdy klasyczny proces hodowli, izolacji i identyfikacji czynnika zakaźnego jest bardzo kłopotliwy, długotrwały lub z innych względów niemoŜliwy. MoŜliwa jest tu ponadto ocena serotypów, tj. podtypów określonego gatunku drobnoustroju, róŜniących się strukturą antygenową lub produkujących odmienne metabolity. W badaniach seroepidemiologicznych ocenia się odporność na zakaŜenia określonymi drobnoustrojami w populacji ogólnej i jej subpopulacjach (grupy ryzyka, poszczególne grupy wiekowe) poprzez identyfikację serokonwersji – pojawieniu się przeciwciał przeciwko określonemu antygenowi. Istnieje ogromna róŜnorodność technik serologicznych: MoŜna je wykonywać w fazie płynnej (roztwory), półpłynnej (Ŝele) oraz stałej (opłaszczenie na nośniku lub reakcja bezpośrednio na fragmentach tkanek – immunohistochemia in situ). Stosowane przeciwciała moŜna w celu łatwiejszej identyfikacji znakować: fluorochromami (immunofluorescencja), izotopami radioaktywnymi (RIA) lub enzymami (ELISA/EIA). Immunoelektronoskopia – wykorzystywana gł. do uwidoczniania wirusów. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 9 Immunoblotting (western-blot): separacja mieszaniny antygenów metodą elektroforezy Ŝelowej → przeniesienie na fazę stałą → naniesienie znakowanego przeciwciała → reakcja → uwidocznienie. Dostępne są paski / krąŜki z gotowymi naniesionymi antygenami. Najczęściej wykorzystywane są reakcje: precypitacji (antygen rozpuszczalny), aglutynacji (antygen cząsteczkowy) oraz odczyn wiązania dopełniacza (OWD) (antygen i przeciwciała). • reakcje aglutynacji Wynikiem tworzenia się krzyŜowych wiązań przeciwciał z upostaciowionymi (nierozpuszczalnymi) antygenami jest aglutynacja (zlep) cząsteczek antygenu, widoczna jako strąty w mieszaninie reagentów. Efekt ten wymaga odpowiedniej proporcji składników, dlatego określa się miano aglutynacyjne przeciwciał w badanej surowicy: do rzędu kolejnych dwukrotnych rozcieńczeń surowicy dodaje się równą ilość antygenu. Następnie aglutynację obserwuje się najczęściej przy pośrednich wartościach rozcieńczeń, zaś najwyŜsze rozcieńczenie badanej surowicy z jeszcze widocznym strątem określa się jako miano przeciwciał. Brak aglutynacji przy wysokich stęŜeniach przeciwciał to tzw. zjawisko pronozy. Miano aglutynacyjne jest wskaźnikiem półilościowym, słuŜącym do porównania z inną próbką po dodaniu tego samego antygenu; wzrost miana oznacza często ostre zakaŜenie. Reakcja ta moŜe być stosowana do rozpuszczalnych antygenów opłaszczonych na nierozpuszczalnym nośniku – np. cząstkach lateksu (metoda biernej aglutynacji) lub erytrocytach baranich (SRBC) (metoda hemaglutynacji). MoŜna teŜ wykorzystywać erytrocyty opłaszczone przeciwciałami (metoda hemaglutynacji biernej). Hemadsorpcja to technika wykorzystująca przyleganie erytrocytów do powierzchni komórek hodowanych in vitro i zakaŜonych niektórymi wirusami, co powoduje obecność na ich powierzchni hemaglutynin. • reakcje precypitacji Zachodzą one pomiędzy przeciwciałami i rozpuszczalnymi antygenami, zmieszanymi w odpowiednich proporcjach, dzięki powstawaniu wiązań krzyŜowych i tworzeniu przestrzennej sieci, która – po przekroczeniu pewnych rozmiarów – powoduje brak rozpuszczalności kompleksów immunologicznych w środowisku i ich uwidocznienie, czyli precypitację. Efekt taki uzyskuje się w środowiskach płynnych (roztwory) lub półpłynnych (Ŝel agarowy): W pierwszym przypadku do rosnących stęŜeń antygenu dodawane są równe ilości przeciwciał. Uwidaczniają się wówczas 3 strefy: nadmiaru przeciwciał, równowagi (tu największa precypitacja) oraz nadmiaru antygenu – moŜna na tej podstawie wykreślić krzywą precypitacji. W drugim przypadku roztwory przeciwciała i antygenu wkrapla się do dołków wyciętych w Ŝelu, po czym składniki te, dyfundując w Ŝelu, tworzą gradienty stęŜeń, a następnie reagują – tworząc linię precypitacyjną w miejscu zetknięcia się idealnych proporcji. Jest to tzw. reakcja precypitacji metodą podwójnej dyfuzji. Przy więcej niŜ jednym rodzaju antygenu moŜliwe są 3 sytuacje: identyczność antygenowa (ciągła linia precypitacji), nieidentyczność (2 linie przecinające się) oraz częściowa identyczność (wydłuŜenie jednej z linii od miejsca ich połączenia – tzw. ostroga – wynik większej liczby epitopów w jednym z antygenów). Modyfikacja w/w techniki – immunodyfuzja radialna: do dołków w Ŝelu z rozpuszczonym juŜ przeciwciałem wkrapla się roztwory o róŜnej zawartości antygenu. Dyfundujący antygen tworzy wokół dołków obszary precypitacji w postaci pierścieni o róŜnej średnicy, proporcjonalnej do stęŜenia antygenu w badanych roztworze. Następnie wynik porównuje się z pierścieniami wzorcowymi, co pozwala na ocenę stęŜenia antygenu. Inna modyfikacja – immunoelektroforeza: rozdzielenie antygenów w elektroforezie → dodanie przeciwciała → dyfuzja reagentów → reakcja precypitacji w miejscach optymalnych proporcji → porównanie linii precypitacyjnej z próbą kontrolną. Odmianą jest elektroforeza rakietowa: po elektroforezie antygenów zachodzi reakcja w Ŝelu zawierającym juŜ wcześniej rozpuszczone w nim przeciwciała. • odczyn wiązania dopełniacza (OWD) Reakcja ta umoŜliwia wykrywanie zarówno antygenów, jak i przeciwciał. Opiera się na fakcie, iŜ przeciwciała łączące się z antygenami drobnoustroju mogą aktywować układ dopełniacza, powodując cytolizę (choć polisacharydy i endotoksyny aktywują dopełniacz bez pośrednictwa kompleksu antygenprzeciwciało!). W technice tej sporządza się mieszaninę przeciwciał i antygenów, po czym dodaje surowicę świnki morskiej – stanowiącą źródło dopełniacza → następuje tworzenie kompleksów immunologicznych → kompleksy wiąŜą dopełniacz, który staje się przez to niewykrywalny. JeŜeli teraz po dodaniu SRBC uczulonych anty-SRBC nie zaobserwuje się hemolizy, znaczy to Ŝe dopełniacz został związany, czyli zaszła reakcja antygen-przeciwciało (a jeŜeli hemoliza wystąpi, to dopełniacz pozostał wolny, czyli kompleksów brak). Obecność lub brak hemolizy ocenia się spektrofotometrycznie – czy hemoglobina została uwolniona z erytrocytów do roztworu. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 10 Odmianą OWD jest wywołanie podobnej reakcji bezpośrednio w zakaŜonej tkance i uŜycie metody immunofluorescencji: dopełniacz wiązany jest przez kompleksy immunologiczne obecne w zakaŜonej tkance → efekt wykrywa się dodając przeciwciała p/ któremuś ze składników dopełniacza znakowane fluorochromem. OWD moŜe niekiedy dawać wyniki fałszywie pozytywne (np. przy aktywacji bez udziału kompleksów) lub fałszywie negatywne (np. z powodu właściwości antykomplementarnych pewnych materiałów). Metoda odczynów skórno – alergicznych równieŜ opiera się na zjawiskach immunologicznych. Polega na celowym wprowadzeniu antygenu od organizmu (na powierzchnię skóry lub śródskórnie), a następnie obserwacji miejsca podania (odczyt próby). Najpopularniejszym przykładem takiego testu jest próba tuberkulinowa, istniejąca w kilku wersjach (Mantoux – w Polsce, Pirqueta, Moro). Próba Mantoux polega na śródskórnym podaniu 2 j. tuberkuliny (kiedyś w postaci oczyszczonej pochodnej białkowej – purified protein derivatives = PPD, a obecnie referencyjnej tuberkuliny RT23) w środkową część powierzchni grzbietowej przedramienia. Odczytu dokonuje się po 48 – 72 h. reakcja ujemna świadczy o braku odporności p/gruźliczej i konieczności zaszczepienia, wynik fałszywie ujemny moŜna uzyskać w wyniku: anergii immunologicznej (w tym jatrogennej), niektórych chorób (sarkoidozy, grypy, odry, ksztuśca) oraz w gruźlicy ostro przebiegającej – prosówki, reakcja dodatnia świadczy o prawidłowej odporności p/gruźliczej, nabytej w wyniku szczepienia bądź przechorowania i wyzdrowienia, reakcja nadmiernie dodatnia moŜe świadczyć o aktywnie toczącym się procesie gruźliczym, jednak wynik taki jest wskazaniem do dalszej diagnostyki za kryterium uznania próby za dodatnią uwaŜa się obrzęk i stwardnienie (nie rumień) w miejscu podania o średnicy: ≥ 5 mm – u osób zakaŜonych HIV, kontaktujących się z chorymi na gruźlicę, posiadających w RTG zmiany odpowiadające przebytej gruźlicy lub znajdujące się w stanie immunosupresji, ≥ 10 mm – u osób imigrujących z krajów o duŜej zachorowalności na gruźlicę, chorych na cukrzycę i/lub PNN, mających zawodowy kontakt z prątkami, więźniów i narkomanów ≥ 15 mm – u pozostałych osób. Ponadto wykorzystuje się inne odczyny skórno – alergiczne: przy diagnostyce zakaŜeń Brucella, nasocizny (maleinizacja), odczyn alergiczny Burnetta, odczyn z tularyną, test skórny nadwraŜliwości typu IV (Montenegro) – w wykrywaniu L. tropica. Ponadto w badaniach mikrobiologicznych wykorzystuje się niekiedy techniki molekularne, opierające się na analizie materiału genetycznego (wirusowe RNA, cDNA w zakaŜonych komórkach, DNA większości patogenów, rRNA). Wykorzystanie specyficznych sekwencji nukleotydowych pozwala na szybką i dokładną identyfikację bez potrzeby hodowli i oznaczania właściwości. MoŜliwe jest równieŜ wykrywanie genów warunkujących lekooporność patogenów – nawet przy braku ich fenotypowej ekspresji! Zastosowanie: Gł. w zakaŜeniach wirusowych: ocena wariantu genetycznego, obecności mutacji (w tym lekooporności) i sekwencji polimorficznych, pokrewieństwa filogenetycznego, ilościowa ocena wiremii. Jest to podstawowa metoda diagnostyczna w przypadku nowych patogenow, np. SARS. W pewnych sytuacjach w zakaŜeniach bakteryjnych: czynnik etiologiczny niehodowalny lub rosnący bardzo powoli, np.: M. tuberculosis, B. pertussis, Legionella, Bartonella, potrzeba bardzo szybkiej diagnostyki, np. zakaŜenia paciorkowcami A i B, B. anthracis, popularnymi czynnikami etiologicznymi sepsy (SA, CNS, EC, C. albicans), diagnostyka czynników etiologicznych neuroinfekcji: SP, NM, HI, C. neoformans, L. monocytogenes, czynniki bioterrorystyczne, np. B. anthracis, wykrywanie genów kodujących toksyny A i B u C. difficile Typowanie genetyczne jest teŜ bardzo przydatne w badaniach epidemiologicznych. Klasyfikacja metod: technologie sekwencjonowania nukleotydów metodą Sangera – pozwala na definiowanie genomu, określenie architektury genów, genetycznych podstaw chorobotwórczości, identyfikacji mutacji warunkujących lekooporność, wariantów genetycznych istotnych epidemiologicznie, a nawet syntezy kodowanych peptydów, konstrukcję sond genetycznych i primerów, testy hybrydyzacji sond z określonymi fragmentami DNA/RNA → wykrywanie w reakcjach barwnych hybrydyzacja miejscowa (in situ) odwrotna hybrydyzacja (+ technika sond liniowych) hybrydyzacja w roztworze (HCS) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 11 mikromacierze DNA – być moŜe przyszłość technologia amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) PCR → elektroforeza, RFLP, analiza hybrydyzacyjna, SSCP, ilościowy PCR, multiplex PCR (testy na wiele patogenów sepsy / OUN / STD / zak. GDO), RT PCR LCR NASBA i pokrewna TMA metoda rozgałęzionego DNA (bDNA) 2. 3. Odporność humoralna i komórkowa w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych Swoiste i nieswoiste mechanizmy obronne • Układ odpornościowy organizmu to zintegrowany system komórek, tkanek i substancji humoralnych, których zadaniem jest zachowanie homeostazy organizmu. Pozwala on na odróŜnienie składników własnych organizmu od obcych oraz odpowiedź na pojawienie się tych drugich w ustroju. Bierze udział w zwalczaniu infekcji bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, inwazji pasoŜytniczych, przeciwdziała rozrostom nowotworowym, a takŜe zwalcza (odrzuca) obce przeszczepy tkankowe. Odporność p/zakaźną moŜna podzielić na wrodzoną (naturalną, nieswoistą) oraz nabytą (swoistą). • • • • • Odporność nieswoista jest starsza filogenetycznie, mniej precyzyjna, ale za to szybsza (rzędu minut – godzin) – dlatego stanowi pierwszą linię obrony organizmu, zanim pojawi się odpowiedź swoista, później natomiast ją wspomaga. Na odporność nieswoistą składają się mechanizmy miejscowe (anatomiczne bariery tkankowe) oraz układowe. Do mechanizmów miejscowych naleŜą: skóra – istotna jest fizyczna integralność (zdrowa skóra jest praktycznie nieprzepuszczalna dla drobnoustrojów) oraz kwaśny odczyn (pH 5 – 5,5) – obecny dzięki gruczołom potowym i łojowym oraz florze fizjologicznej (S. epidermidis, P. acnes), śluzówki – równieŜ zachowana integralność, a takŜe obecność śluzu i rzęsek (np. w drogach oddechowych), wymuszających ruch śluzu w kierunku zewnętrznym, sok Ŝołądkowy – kwaśny odczyn → znikoma ilość bakterii jest w stanie przeŜyć w niskim pH (niestety są wyjątki, np. H. pylori, Shigella), przepływ moczu – nie pozwala na kolonizację dróg moczowych, pasaŜ jelitowy – podobnie j. w.; kwasy Ŝółciowe – hamują wzrost bakterii G(+); krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe – hamują wzrost Salmonella Mechanizmy układowe – humoralne i komórkowe: Krew, PMR i śluz – zawierają pewne białka (CRP, lizozym, fibronektyna, laktoferryna, transferryna i inne), określane jako białka ostrej fazy, których poziom wzrasta w czasie zakaŜenia i nieswoiście zaburza procesy Ŝyciowe drobnoustrojów. lizozym obecny jest gł. we łzach, ślinie i pocie; niszczy on ścianę komórkową bakterii przez hydrolizę wiązań peptydoglikanu (między kwasem N-Ac-muraminowym a D-Glc-N-Ac), fibronektyna wiąŜe się ze ścianą gł. bakterii G(+) oraz z powierzchnią makrofagów i monocytów, przez co ułatwia fagocytozę, laktoferryna wiąŜe Ŝelazo, przez co moŜe hamować wzrost niektórych bakterii, CRP – wykazuje zdolność wiązania się z kwasem tejcholowym ściany bakterii (opłaszczanie), a następnie aktywacji układu dopełniacza niezaleŜnie od obecności przeciwciał, układ dopełniacza – jest to grupa ponad 40 białek, aktywujących się kaskadowo, prowadząc do produkcji licznych humoralnych mediatorów zapalnych → ↑ chemotaksja neutrofili, aktywacja makrofagów i bazofili Drobnoustroje i ich produkty aktywują makrofagi, które wydzielają przez to cytokiny (IL-1, 6, TNF-α), te z kolei pobudzają ośrodek termoregulacji w podwgórzu, dając gorączkę. Podniesienie temperatury hamuje replikację czynnika zakaźnego. Interferony (INF) są wydzielane przez wiele komórek, zwykle w odpowiedzi na zakaŜenie wirusowe. Dzielą się na 2 typy: typ I (INF-α i β) jest wydzielany przez większość komórek w odpowiedzi na samo zakaŜenie i hamuje replikację w zdrowych komórkach otaczających zakaŜenie, podczas gdy typ II (IFN-γ) jest uwalniany przez aktywowane komórki T, sam aktywuje makrofagi i komórki NK. W fagocytozę są zaangaŜowane głównie 2 typy komórek, tj. neutrofile (mikrofagi) oraz makrofagi. Proces ten ulega nasileniu pod wpływem opsonin, choć neutrofile są zdolne do pochłaniania takŜe cząstek niezopsonizowanych. Neutrofile posiadają na błonie receptory mannozowe, dzięki czemu rozpoznają i fagocytują organizmy o ścianie komórkowej bogatej w mannozę (np. Candida). PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 12 Komponent komórkowy: granulocyty i mastocyty posiadają ziarnistości z odpowiednimi białkami reakcji zapalnej, uwalnianymi przy kontakcie ze ścianą bakterii, składowymi dopełniacza bądź pod wpływem cytokin naturalne komórki bójcze (NK – natural killers) (subpopulacja limfocytów) – rozpoznają i uśmiercają komórki zmienione w wyniku zaraŜenia wirusem, bakterią wewnątrzkomórkową lub nowotworzenia • • • Odporność swoista to odpowiedź nabyta przez organizm w wyniku wcześniejszego kontaktu z antygenem. Jest ona młodsza filogenetycznie, bardziej precyzyjna, ale powolniejsza – do jej wytworzenia wymagany jest pewien okres czasu (kilka – kilkanaście dni). Przykładowo pierwotna odpowiedź humoralna potrzebuje 7 – 10 dni na pojawienie się IgM, którym od 14. dnia towarzyszą IgG (w odpowiedzi wtórnej IgG pojawia się szybciej i w większe ilości). Odporność swoistą moŜna podzielić na: czynną (nabytą samodzielnie przez organizm) i bierną (otrzymaną z zewnątrz), a takŜe na: naturalną (powstałą we własnym lub obcym organizmie) i sztuczną (podaną w ramach czynności medycznych). Ze względu na te kryteria mówimy od odpowiedzi nabytej: czynnej naturalnej – powstałej w wyniku przebycia zakaŜenia, czynnej sztucznej – powstałej przez uodpornienie szczepioną, biernej naturalnej – stanowią ją przeciwciała przekazane dziecku od matki, biernej sztucznej – podanie preparatu Ig. Odporność swoista oparta jest na agranulocytach – limfocytach B (produkujących przeciwciała – odpowiedź humoralna) oraz T (z receptorami wiąŜącymi antygen – odpowiedź komórkowa). • Odpowiedź komórkowa: KaŜda odpowiedź swoista składa się z fazy indukcyjnej i efektorowej. Po wniknięciu do organizmu, antygen degradowany jest przez komórki prezentujące ag (APC – gł. makrofagi i DC), które następnie wędrują z limfą do regionalnych węzłów chłonnych, gdzie epitopy antygenu prezentowane są limfocytom T. Swoiste dla antygenu limfocyty T ulegają aktywacji i proliferacji, dając zróŜnicowane komórki efektorowe, które przechodzą do krąŜenia i biorą udział w odpowiedzi komórkowej. Następnie zachodzi kontrakcja – eliminacja antygenu powoduje apoptozę limfocytów T i spadek ich aktywności, zaś nie zniszczone limfocyty pozostają jako pamięć immunologiczna. Efektorowe komórki T moŜna podzielić na Th, Ts i Tc. Z kolei Th dzielą się na kilka subpopulacji, róŜniących się profilem wydzielanych cytokin oraz przewaŜającą funkcją. Th1 → IL-2, TNF-α, IFN-γ → reakcje typu komórkowego → eliminacja zakaŜeń wewnątrzkomórkowych, Th2 → IL-4, 5, 9, 13 → reakcje typu humoralnego we współpracy z komórkami B → zakaŜenia wewnątrzkomórkowe i inwazje pasoŜytnicze, Th3 → IL-10, TGF-β → wygaszanie odpowiedzi po eliminacji antygenu Th0 → mieszany profil cytokin Aby mogło dojść do reakcji komórkowej, komórki układu odpornościowego muszą fizycznie dostać się do miejsca infekcji. Proces ten przebiega w kilku fazach: migracja komórek w pobliŜe miejsca zakaŜenia, wiązanie leukocytów ze śródbłonkiem naczyniowym, toczenie komórek wzdłuŜ ścian naczyń, adhezja i pobudzenie komórek, diapedeza – przechodzenie między komórkami endotelium, chemotaksja – napływ komórek do ogniska zapalnego W powyŜszy proces zaangaŜowane są liczne cząsteczki adhezyjne (CAM): selektyny (E, L, P), nadrodzina Ig (ICAM-1 – 3, VCAM-1, PECAM-1, MadCAM-1), integryny (β1 – 3, β7), kadheryny. Rodzaj, liczba i proporcje komórek obecnych w miejscu zapalenia zaleŜą od rodzaju antygenu oraz lokalizacji i czasu trwania zapalenia. Wpierw pojawiają się neutrofile, z czasem monocyty i limfocyty, najpóźniej komórki T CD8 i nieliczne B. W końcowej fazie efektorowej limfocyty T CD8 działają cytotoksycznie na zakaŜone komórki, powodując ich lizę i uwolnienie zawartych wewnątrz mikroorganizmów, które są następnie eliminowane przez mechanizmy humoralne i fagocytozę. Przy przejściu zaplenia w stan przewlekły dominują komórki T CD4 i makrofagi, natomiast neutrofili jest niewiele. • Odpowiedź humoralna – polega gł. na produkcji przeciwciał (Ig) przez komórki B i plazmocyty (zaleŜne od współpracy z Th → IL-4, 5). Ponadto składnikiem tych mechanizmów jest duŜa grupa cząsteczek zwanych cytokinami, a takŜe układ dopełniacza i białka ostrej fazy. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 13 • Przeciwciała – immunoglobuliny (Ig) – wyróŜnia się 5 klas: IgM – największe (pentamery), nie przechodzą do tkanek ani przez łoŜysko, wzrastają najszybciej ze wszystkich klas (po 3 – 4 dniach w ostrych infakcjach), aktywują dopełniacz drogą klasyczną, IgG – ilościowo najliczniejsze, jako jedyne przechodzą przez łoŜysko, stosunkowo powolny wzrost (2 – 4 tyg. w zak. przewlekłych), IgA: IgA1 – surowicze, IgA2 – wydzielnicze; aktywują dopełniacz drogą alternatywną, IgD – receptory na powierzchni komórek B, IgE – obecne w skórze, wydzielinach p. pok. i dróg oddechowych; biorą udział w odpowiedzi p/pasoŜytniczej, łącznie z bazofilami i mastocytami powodując wyrzut ich mediatorów. • Cytokiny – to małe białka uczestniczące w komunikacji m/komórkowej, gł. w obrębie układu immunologicznego. interleukiny (IL) – gł. 1, 6 i 8 (najwaŜniejsze prozapalne): IL-1 → stymulacja neutrofili w szpiku, aktywacja komórek T, bezpośrednie działanie cytotoksyczne, indukcja produkcji innych cytokin, ↑ PGE2 i LT, ↑ białka ostrej fazy, ↑ adhezja i aktywacja makrofagów, indukcja eNOS (→ ↑ NO), reakcja OUN (gorączka, anoreksja, senność, wydzielanie hormonów stresu w podwzgórzu), ↓ erytropoeza IL-6 → proliferacja komórek B i synteza Ig, ↑ białka ostrej fazy, proliferacja i róŜnicowanie komórek T, dojrzewanie megakariocytów, proliferacja mięśniówki naczyń, ↓ erytropoeza IL-8 → chemotakcja neutrofili interferony (IFN): IFN-α → ↓ wnikanie wirusów, translacja, składanie wirionów; ↑ synteza białek p/wirusowych, oddziaływanie na zintegrowane cząstki HBV DNA, róŜnicowanie Tc, ↑ cytotoksyczność komórek NK i TNF-α, wpływa na ekspresję MHC I na hepatocytach IFN-γ → aktywacja makrofagów i ↑ ich wraŜliwość na inne aktywatory, ↑ immunofagocytoza przez neutrofile, indukcja ADCC wobec komórek zaraŜonych wirusami czynniki martwicy guza (TNF): TNF-α: → (+) NF-κB → ↑ IL-1, 6, 8, TNF, GM-CSF → modulacja wzrostu i róŜnicowania, bezpośrednia cytotoksyczność, aktywacja neutrofili, ↑ ekspresja CAM, ↑ ACTH, endorfiny, katecholaminy → dz. przewlekłe: ↑ PAF, (+) ADCC, (+) apoptoza → dz. ogólnoustrojowe: anoreksja, gorączka, dz. prozakrzepowe, kacheksja nowotworowa, wstrząs septyczny TNF-β = limfotoksyna • Układ dopełniacza (komplement – C; składniki: C1 – C9) – zaktywowany obejmuje swym działaniem bliŜsze sąsiedztwo infekcji lub urazu. MoŜe być aktywowany przez kompleksy immunologiczne (antygen – przeciwciało; tzw. droga klasyczna), bądź niezaleŜnie od nich (droga alternatywna i lektynowa). Ostatecznie powoduje powstanie kompleksu atakującego błonę (MAC; składowe C5b – C9), który wbudowując się w błonę atakowanej komórki znosi jej selektywność transportu, doprowadzając do śmierci komórki. • Białka ostrej fazy – to białka m. in. zmieniające swoje stęŜenie w wyniku zainicjowania reakcji zapalnej. Dzieli się je na tzw. dodatnie (tzn. te, których stęŜenie wzrasta) oraz ujemne (analogicznie). Wzrost syntezy dodatnich b. o. f. indukowany jest w wątrobie przez cytokiny, gł. IL-6 > 1. ujemne b. o. f. to gł. albuminy i transferryna, dodatnia b. o. f. to m. in.: peptyd C-reaktywny (CRP), α2-makroglobulina, ferrytyna, haptoglobina (HAP), surowiczy amyloid A (SAA), α1-kwaśna glikoproteina = orozomukoid, najwaŜniejszym z w/w wydaje się CRP: niewielki wzrost jego poziomu powoduje aktywację konwersji C5 do C5a, co nasila chemotaksję fagocytów, prowadząc do usuwania drobnoustrojów i uszkodzonych tkanek, ponadto indukuje cytokiny p/zapalne, prowadząc do ograniczenia procesu zap., diagnostycznie CRP stanowi szybki i czuły marker ostrych infekcji bakteryjnych > wirusowych, chociaŜ nie wyklucza wszystkich procesów zap., a ponadto moŜe wzrastać z przyczyn pozainfekcyjnych • Inne parametry laboratoryjne intensywności procesu zap.: odczyn Biernackiego (OB) ←(+): ostre i przewlekłe zap. – gł. infekcje bakteryjne, choroba reumatyczna, nowotwory, cięŜkie anemie, martwica tkanek, ciąŜa i połóg, miesiączka, podeszły wiek, gammapatie monoklonalne (np. szpiczak mnogi), aktywne przewlekłe choroby tkanki łącznej prokalcytonina (PCT) – bardziej swoista niŜ CRP, jej pozom koreluje z cięŜkością procesu zap., neopteryna – odzwierciedla stan aktywacji odpowiedzi komórkowej. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 14 4. Choroby zakaźne i pasoŜytnicze szerzące się przez uszkodzoną skórę i śluzówki bądź drogą czynnego wnikania. Wymienić i omówić niektóre z nich. • Drogi zakaŜenia (szerzenia) – to sposoby i mechanizmy przenoszenia zakaŜeń z osoby chorej lub nosiciela na pierwotnie zdrową. MoŜliwe drogi zaleŜą m. in. od wymagań Ŝyciowych patogenu, w tym od czasu, przez jaki jest on w stanie przeŜyć poza zainfekowanym organizmem. WyróŜniamy: przeniesienie bezpośrednie – istnieje fizyczny kontakt Ŝywych organizmów wyŜszych z człowieka na człowieka (poza relacją matka – dziecko) – drogą kontaktową, tj. przez bezpośrednią styczność z chorym lub nosicielem: przez dotyk, pocałunki (np. CMV, HSV-1, EBV), seks (np. HIV, kiła, rzeŜączka, Chlamydia, WZW B), opiekę nad pacjentem (np. SA → liszajec pęcherzowy noworodków); są to tzw. zakaŜenia horyzontalne, z matki na dziecko – tzw. zakaŜenia wertykalne: w okresie prenatalnym – zak. wewnątrzmaciczne, czyli drogą łoŜyskową, np. róŜyczka, toksoplazmoza, kiła, cytomegalia, w trakcie porodu i bezpośrednio po nim – zak. okołoporodowe, czyli drogą pochwową (np. opryszczka, ZOMR noworodków) bądź w wyniku karmienia piersią, przez bezpośrednią styczność z zakaŜonym zwierzęciem, np. wścieklizna, przez zakaŜenie własnymi pasoŜytami – samozakaŜenie czyli autoinwazja, np. T. solium, H. nana, węgorek jelitowy, owsik, przeniesienie pośrednie – z udziałem środowiska, martwych przedmiotów, zwierząt niŜszych – wektorów przez zakaŜoną krew lub przeszczepiane tkanki, np. HBV, HCV, HIV, CMV, priony, przez kontakt skóry (zwł. uszkodzonej) lub śluzówek z zakaŜonym materiałem, np. liszajec zakaźny, róŜyca, stopa atlety, HPV, T. vaginalis, Leptospira, C. botulinum, przez czynne wnikanie patogenu przez skórę nieuszkodzoną, np. przywry krwi, węgorek jelitowy, tęgoryjec XII, filariozy – W. bancrofti i Loa loa, przez przeniesienie resztek odchodów w okolicę ust – droga fekalno – oralna, np. cholera, WZW A, polio, salmonellozy, rotawirusy, Shigella, Yersinia, przez spoŜycie pokarmów lub płynów zawierających drobnoustroje lub ich toksyny – droga pokarmowa, np. zatrucia pokarmowe (SA), botulizm, Salmonella, Shigella, Yersinia, przez wdychanie drobnoustrojów unoszących się w powietrzu – droga inhalacyjna, np. C. parvum, owsik, wąglik (postać płucna), przez kichanie lub kaszlenie na inną osobę – droga kropelkowa, np.: ospa wietrzna, grypa, angina, świnka, odra, róŜyczka, TBC, wirusowe infekcje GDO (przeziębienie), krztusiec, bakteryjne ZOMR, przez Ŝywe wektory – stawonogi (muchy, komary, wszy, pchły) lub gryzonie, np. śpiączka afrykańska, malaria, dŜuma, przez kontakt z glebą zawierającą patogeny, np. laseczki tęŜca 5. Choroby zakaźne szerzące się drogą kropelkową – zasady zapobiegania i leczenia. • ospa wietrzna: profilaktyka: izolacja osób wraŜliwych na zakaŜenie (trudne i niepraktyczne), w niektórych krajach dostępne szczepienia ochronne przeciw ospie wietrznej (w tym w Polsce), osobom z kontaktu z osobą chorą, o z duŜym ryzyku cięŜkich bądź śmiertelnych powikłań podaje się surowicę odpornościową leczenie: ogólnie leczenie objawowe – pozostanie w łóŜku, częste zmiany ubrania, kąpiele w płynach odkaŜających (KMnO4 / soda oczyszczona / siemię lniane), leki p/gorączkowe (poza salicylanami), smarowanie pudrami lub płynami – p/świądowo, u osób z zab. odporności, zwł. dorosłych – ACV • grypa: profilaktyka – szczepienia oraz ew. immunomodulacja, leczenie – gł. objawowe, a w powaŜniejszych przypadkach: inhibitory neuraminidazy: oseltamiwir, zanamiwir, inhibitory M2: amantadyna, rimantadyna, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 15 • angina – leczenie: p/gorączkowe, antybiotyki: amoksycylina → makrolidy → klindamycyna • świnka: profilaktyka – szczepienie, leczenie: objawowe, p/gorączkowe; zap. jąder lub stawów → GKS / NLPZ; ZOMR → p/obrzękowe • odra: profilaktyka – szczepienie, leczenie – objawowe, ew. ludzka Ig kilka dni po zakaŜeniu jeszcze przed pojawieniem się wysypki celem złagodzenia / zapobiegania chorobie • róŜyczka: profilaktyka – szczepienie, leczenie – objawowe, p/gorączkowe, ew. Ig (kobiety w ciąŜy po kontakcie z wirusem) • TBC – profilaktyka: identyfikacja i leczenie wszystkich osób chorych, odnajdywanie i ocena stanu osób, które miały kontakt z pacjentami chorymi dla określenia, czy przypadkiem nie ulegli infekcji, prowadzenie badań wśród grup wysokiego ryzyka, aby zidentyfikować kandydatów do leczenia zakaŜenia latentnego i zapewnić ukończenie leczenia, prowadzenie akcji szczepień szczepionką BCG, choć nie daje ona całkowitej skuteczności (ok. 80% i więcej w przypadku cięŜkich postaci u dzieci, natomiast skuteczność ochrony przed płucną postacią u dorosłych jest zmienna i mieści się w przedziale od 0% do 80%); efektywność szczepionki spada dodatkowo tam, gdzie mykobakterie są słabiej rozpowszechnione – z tego powodu w USA nie zaleca się rutynowo wszystkim ludziom szczepienia, z wyjątkiem osób, które spełniają specyficzne kryteria: dzieci i noworodki z negatywnymi testami skórnymi, które mają stały kontakt z osobami nieleczonymi lub leczonymi nieefektywnie albo będą miały ciągłą styczność z prątkami lekoopornymi, pracownicy słuŜby zdrowia mający kontakt z pacjentami z lekoopornymi postaciami gruźlicy, gdy przeniesienie szczepów lekoopornych jest bardzo prawdopodobne, bądź gdy zastosowane kontrolne zabezpieczenia przeciw gruźlicy są nieefektywne przestrzeganie higieny pomieszczeń – wietrzenie, a w placówkach opieki zdrowotnej dodatkowo uŜywanie lamp UV, • przeziębienie – leczenie objawowe: p/gorączkowe, p/kaszlowe lub wykrztuśne, p/zap., p/bólowe, miejscowo leki obkurczające naczynia, • krztusiec: profilaktyka – szczepionka (DTP) leczenie: makrolidy (erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna) → kotrimoksazol (TMP/SMX) • ZOMR bakteryjne – profilaktyka: szczepionki p/pneumokokom, meningokokom i HiB 6. Omówić choroby zakaźne i pasoŜytnicze stanowiące obecnie w Polsce największy problem epidemiologiczno – kliniczny. → patrz równieŜ pytanie 19 Problem chorób zakaźnych w Polsce – na podstawie raportu PZH 2008 • • Ogólną sytuację epidemiologiczną chorób zakaźnych w Polsce moŜna określić jako stosunkowo dobrą i względnie stabilną. Z perspektywy wieloletniej zapadalność na większość chorób zakaźnych wykazuje tendencje spadkowe. Współczynnik umieralności ogólnej z powodu chorób zakaźnych wynosi ok. 5 – 8 zgonów/rok/100 tys. ludności – zatem choroby te są przyczyną < 1 % zgonów. Mimo stałej poprawy sytuacji epidemiologicznej, zapadalność na wiele chorób zakaźnych w Polsce jest wyŜsza niŜ przeciętna w krajach Unii Europejskiej. Powszechnymi problemami są: z jednej strony nie zgłaszanie się do lekarza osób z chorobami o lŜejszym przebiegu, z drugiej zaś – ze strony słuŜby zdrowia – niewielkie wydatki na diagnostykę mikrobiologiczną, zastępowaną stosowaniem terapii empirycznej, co w rezultacie prowadzi do narastania oporności mikroorganizmów. W efekcie coraz więcej problemów sprawia antybiotykoterapia szczepów wieloopornych, a pacjenci często zgłaszają się ze swymi schorzeniami dopiero w znacznym PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 16 • • • • • • • • stopniu zaawansowania, co utrudnia postępowanie, czyni je mniej skutecznym, za to bardziej kosztownym. Równie powszechne zagadnienie stanowią zakaŜenia szpitalne, występujące w naszym kraju z częstością porównywalną do krajów rozwijających się. Domniemanym problemem jest ich niska zgłaszalność, podobnie jak szczepów opornych i patogenów alarmowych. Jedną z przyczyn mogą być problematyczne procedury rejestracji w/w. Ogólna sytuacja epidemiologiczna pod względem chorób objętych obowiązkiem szczepienia jest dobra. Problem moŜe dotyczyć gruźlicy oraz WZW B. Mimo obowiązkowych szczepień sytuacja epidemiologiczna TBC w Polsce wprawdzie systematycznie się poprawia, ale dosyć wolno. W stosunku do przeciętnej zapadalności w krajach UE częstość zachorowań na TBC w Polsce jest w ostatnich latach wyŜsza o ok. 40 %. W zakresie WZW B: szczyt zapadalności przesunął się z ludności najstarszej na starszą młodzieŜ oraz osoby w wieku średnim. Z drugiej strony szczepienia dzieci p/WZW B w Polsce były i są wykonywane w największym odsetku spośród wszystkich obowiązkowych szczepień dzieci, m. in. ze względu na społeczną akceptację tych szczepień, związaną ze świadomością zagroŜenia. Jeśli chodzi o HIV i AIDS, najwyŜszą liczbę zachorowań i zapadalność odnotowano w Polsce w 2004 r., jednak nawet wtedy wskaźniki te były 4 x niŜsze niŜ średnia UE. Natomiast w odróŜnieniu od ogólnych trendów UE, W Polsce zapadalność ma wprawdzie słabą, ale wyraźną tendencję do podwyŜszania się. Spowodowane jest to m. in. rosnącym przez kilka ostatnich lat udziałem tzw. późnych rozpoznań, tzn. zakaŜenia HIV rozpoznawane jest dopiero w fazie zaawansowanego AIDS. Ponadto znaczną grupę chorujących na AIDS tworzą osoby uzaleŜnione, których objęcie opieką medyczną jest z róŜnych względów utrudnione. Poza tym obecnie duŜa część osób Ŝyjących z HIV nie ma tego świadomości, o czym świadczy zarówno rosnący wskaźnik późnych rozpoznań, jak i bardzo niski wskaźnik wykonywanych w Polsce badań w kierunku HIV (jeden z najniŜszych w UE). Coraz większa jest liczba zakaŜeń wertykalnych, dotyczących w zasadzie wyłącznie dzieci kobiet z nierozpoznanym zakaŜeniem HIV; w ciągu 5 lat (2001 – 2006) liczba ta wzrosła 4 x. Nadzór nad HIV/AIDS nie dostarcza kluczowych informacji dotyczących aktualnych dróg szerzenia się wirusa w populacji polskiej, co wyklucza moŜliwość powadzenia racjonalnych działań ograniczających szerzenie się zakaŜenia. PowaŜny i narastający problem epidemiologiczny stanowi WZW C – w > 50 % przypadków początek jest bezobjawowy, a znacznie częściej niŜ w przypadku typu B występuje przewlekła faza zapalenia, prowadząca do marskości wątroby (ok. 20 %). Ponadto zakaŜenia to stanowi powaŜny czynnik ryzyka raka wątrobowokomórkowego (HCC). W przeciwieństwie do WZW B, przeciwko typowi C nie istnieje skuteczna szczepionka. Na przestrzeni 8 lat (1997 – 2005) zapadalność na WZW C wzrosła 3 x. Chorobowość w Polsce w populacji ogólnej przekracza 1 %, a wśród uzaleŜnionych moŜe sięgać nawet kilkudziesięciu %. PoŜądany jest wzrost kontroli higieny w instytucjach medycznych, zakładach kosmetycznych i innych, w których moŜe dochodzić do przerwania ciągłości tkanek. W zakresie zatruć i zakaŜeń pokarmowych obserwuje się tendencję wzrostową zakaŜeń wirusowych; coraz częstsze są zakaŜenia wywoływane przez norowirusy. Podobnie coraz częściej diagnozowane są zakaŜenia Yersinia i Campylobacter. W niemal 40 % czynnik etiologiczny pozostaje nieznany, co spowodowane jest w duŜej mierze niedostatkiem bazy laboratoryjnej, ale równieŜ brakiem zainteresowania lekarzy dokładniejszą diagnostyką. Zapadalność w Polsce na kiłę jest niŜsza niŜ średnia UE, z utrzymującą się tendencją spadkową. Obserwowane jest natomiast niepokojące zjawisko w postaci trendu wzrostowego stosunku zapadalności na kiłę wrodzoną (odzwierciedlającą zapadalność na kiłę kobiet w wieku rozrodczym) do kiły ogółem, co moŜe sygnalizować obniŜenie czułości nadzoru. RównieŜ pod względem rzeŜączki nasz kraj stoi lepiej od średniej UE. Problem epidemiologiczny i kliniczną stanowią nierzeŜączkowe zakaŜenia cewki moczowej i narządu rodnego, stanowiące odbicie zakaŜeń Ch. trachomatis. Istnieje duŜe ryzyko zawlekania STD do naszego kraju, co związane jest ze znaczną mobilnością społeczeństwa polskiego w ostatnich latach przy groźnej sytuacji epidemiologicznej w zakresie STD w krajach ościennych. Istotny problem stanowi grypa sezonowa ze względu na wysoką zapadalność, absencję chorobową, wzrost liczby zgonów, szczególnie osób starszych, przeciąŜenie instytucji medycznych oraz znaczne koszty społeczne. Jednocześnie poziom zaszczepienia społeczeństwa p/grypie sezonowej nie przekracza 10 % i powinien być zwiększony. W zakresie chorób zawlekanych z zagranicy pewien problem stanowi zawlekanie do Polski czerwonki i WZW A z podróŜy zagranicznych oraz przez przybywających do Polski uchodźców. Bardzo niska endemiczność WZW A skutkuje równie niskim poziomem odporności naturalnej, przez co zawlekanie stwarza groźbę wybuchu w kaŜdej chwili epidemii lokalnych i wyrównawczych. Nie występuje w Polsce malaria endemiczna, jednak w ciągu 10 lat zmarło na nią ok. 100 osób. Wynika to m. in. z PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 17 podobieństwa pierwszych objawów malarii do o wiele bardziej powszechnych w naszym kraju schorzeń, jak chociaŜby przeziębienia i grypy, które mają tendencję do samoistnego ustępowania. Ponadto wciąŜ zbyt mało pada od lekarzy pytań o wyjazdy pacjentów do krajów tropikalnych. RównieŜ leki p/malaryczne są do Polski sprowadzane z zagranicy, co w naturalny sposób opóźnia wdroŜenia właściwego leczenia. 7. Leczenie etiotropowe ch. zak. Antybiotykoterapia – wskazania, p/wskazania, powikłania, interakcje. Dysbakteriozy. • Leczenie etiotropowe – przyczynowe opiera się w chorobach zakaźnych na usunięciu czynnika etiologicznego infekcji. W przypadku infekcji bakteryjnych cel ten osiąga się przez farmakoterapię antybiotykami (antybiotykoterapię). • Rozpoczęcie kaŜdej antybiotykoterapii powinno być uzasadnione i przemyślane. W tym celu naleŜy odpowiedzieć na szereg pytań: czy w ogóle występuje zakaŜenie? – jednym z częstszych błędów jest leczenie antybiotykami „gorączki nieznanego pochodzenia” bez ustalenia właściwego rozpoznania, choć wiadomo, Ŝe gorączka nie jest objawem zarezerwowanym wyłącznie chorób zakaźnych (por. pyt. 14), czy w przypadku danej infekcji konieczne jest zastosowanie antybiotyku? – kolejnym częstym błędem jest leczenie antybiotykami zakaŜeń nie poddającego się antybiotykoterapii, np. empiryczne stosowanie antybiotyków w infekcjach górnych dróg oddechowych, które najczęściej mają etiologię wirusową; ponadto naleŜy się zastanowić, czy infekcja nie ma tendencji do samoistnego ustępowania i czy nie jest wystarczające leczenie objawowe (np. nawadnianie) – antybiotykoterapia w zak. i zatruciach pokarmowych moŜe czasem tylko przedłuŜyć okres nosicielstwa bądź spowolnić usuwanie toksyn; w botulizmie niemowląt podanie antybiotyków moŜe spowodować zwiększone uwalnianie toksyny, czy konieczne jest wykonywanie posiewu? – czy czynnik etiologiczny wywołuje typowy obraz kliniczny choroby zakaźnej, czy teŜ są to objawy nie charakterystyczne dla Ŝadnego konkretnego patogenu, czy antybiotykoterapia będzie wystarczającym postępowaniem w tym przypadku? – błędem jest ograniczanie się do podawania antybiotyków w sytuacjach, gdy wymagane jest chirurgiczne opracowanie miejsca infekcji, np. drenaŜ ropni, usunięcie tkanek martwiczych, zakaŜonych kamieni nerkowych, opracowanie okołokorzeniowych zakaŜeń zębów • Po ustaleniu rozpoznania najczęściej wdraŜa się terapię p/bakteryjną – w jej doborze bierze się pod uwagę następujące czynniki: wykryty lub przypuszczalny czynnik etiologiczny, stan pacjenta, jego bezpieczeństwo (nie powodowanie większego zagroŜenia niŜ sama infekcja) oraz – o ile to moŜliwe – wygodę, rodzaj i lokalizację zakaŜenia, właściwości leku – skuteczność (zdolność do wyleczenia danej infekcji), drogę podania, bezpieczeństwo (dz. niepoŜądane, p/wskazania i interakcje); skuteczność leku zaleŜy od: aktywności wobec czynnika etiologicznego (spektrum działania), farmakokinetyki (m. in. penetracji) oraz dawki (kolejny z popularnych błędów antybiotykoterapii to niewłaściwe dawkowanie), koszt leczenia, moŜliwie niewielkie szerzenie się oporności poprzez unikanie pewnych grup leków – z powodu szybkiego narastania na nie oporności (np. makrolidy) bądź indukujących syntezę β-laktamaz (np. cefoksytyna). • Początkowo leczenie ma charakter empiryczny, co jest szczególnie uzasadnione przy cięŜkim i/lub szybko pogarszającym się stanie chorego, kiedy kaŜde opóźnienie stanowi zagroŜenie. Jednak powinno się dąŜyć do identyfikacji patogenu i wówczas zmodyfikować terapię empiryczną na właściwą terapię celowaną. W terapii empirycznej stosuje się leki o szerokim spektrum, sprzyjające narastaniu oporności, dlatego ich uŜycie powinno być ograniczone do przypadków najcięŜszych – kiedy jest ono niezbędne. Przy wątpliwym wyniku badań naleŜy wybrać lek moŜliwie najbardziej specyficzny, kierując się obrazem klinicznym i prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym. MoŜliwa jest rezygnacja z terapii celowanej, gdy nie przewyŜsza ona skutecznością terapii empirycznej, np. w ostrym zap. ucha środkowego. W przypadku posocznicy naleŜy poszukiwać pierwotnych wrót zakaŜenia. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 18 • • • Czasami, chociaŜ stosunkowo rzadko, istnieją wskazania to podania antybiotyku pomimo braku aktualnie toczącej się infekcji – jest to tzw. profilaktyka antybiotykowa, np.: penicyliny w profilaktyce p/paciorkowcowej w gorączce reumatycznej, β-laktamy przed zabiegami stomatologicznymi, p/STD i ZUM po kontakcie płciowym – np. furagina, przed „brudnymi” zabiegami chirurgicznymi. Niestety zdarza się, Ŝe antybiotykoterapia nie jest świadomym wyborem profilaktycznym, a leczeniem „w ciemno”, bez ustalenia wskazań. Zazwyczaj w terapii p/drobnoustrojowej stosuje się pojedynczy preparat – tzw. monoterapia. Niekiedy jednak zachodzi potrzeba zastosowania > 1 leku, czyli terapii skojarzonej. Z klinicznego punktu widzenia uzasadnione jest kojarzenie tylko tych antybiotyków, dla których wykazano wyŜszość leczenia skojarzonego nad monoterapią, np. β-laktam z aminoglikozydem lub fluorochinolonem. Ogólne wskazania do terapii skojarzonej to: zakaŜenia mieszane – np. wewnątrzbrzuszne, ropnie wątroby lub mózgu – powodowane przez florę mieszaną (tlenową/beztlenową), których nie da się wyeliminować monoterapią, cięŜkie zakaŜenia (np. posocznice) spowodowane niezidentyfikowanym czynnikiem przyczynowym, wzmocnienie działania p/drobnoustrojowego w konkretnym zakaŜeniu, np. leczenie P. aeruginosa: βlaktam + aminoglikozyd (np. tikarcylina + gentamycyna), leczenie układowych grzybic: amfoterycyna B + flucytozyna, leczenie HIV – HAART, zapobieganie presji selekcyjnej i narastaniu oporności drobnoustrojów, zwłaszcza w chorobach z natury przewlekłych i leczonych długotrwale, np. TBC. NaleŜy pamiętać, Ŝe stosowanie terapii skojarzonej ogranicza się tylko do pewnych szczególnych przypadków oraz zawsze musi uwzględniać wzajemne interakcje antybiotyków. Składniki terapii skojarzonej mogą bowiem działać synergistycznie (np. penicyliny i aminoglikozydy p/Enterococcus), mogą jednak nasilać swą toksyczność i ryzyko reakcji alergicznej, lub teŜ wręcz działać antagonistycznie (np. imipenem i cefalosporyny lub penicyliny o szerokim spektrum). • W planowaniu racjonalnej antybiotykoterapii naleŜy brać pod uwagę właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne antybiotyków. • W trakcie badania mikrobiologicznego wskazane jest oznaczenie najmniejszego stęŜenia hamującego (MIC) oraz najmniejszego stęŜenia bakteriobójczego (MBC) danego antybiotyku wobec wyizolowanego patogenu. Na tej podstawie moŜna obliczyć tzw. indeks BMQ = BP / MIC (gdzie BP – ang. breakpoint – to arbitralna granicy uznania szczepu za wraŜliwy), określający ilościowo wraŜliwość patogenu in vitro oraz stosunek MBC do MIC – wartość ≤ 4 oznacza działanie bakteriobójcze, zaś wyŜsza – jedynie działanie bakteriostatyczne. • Ogólny podział antybiotyków na bakteriobójcze i –statyczne: leki bakteriostatyczne (makrolidy, linkozamidy, tetracykliny, sulfonamidy, chloramfenikol) jedynie hamują namnaŜanie się patogenu, którego unicestwieniem musi zająć się układ immunologiczny zakaŜonego organizmu (w przypadku jego osłabienia moŜe pojawić się nawrót choroby po odstawieniu leków bądź moŜe rozwinąć się zakaŜenie przewlekłe), leki bakteriobójcze (penicyliny, cefalosporyny, kabapenemy, aminoglikozydy, chinolony, nitroimidazole, glikopeptydy) działają natomiast niezaleŜnie od stanu odporności chorego. • NaleŜy pamiętać o pozornym działaniu antagonistycznym powyŜszych grup leków, które wynika z faktu, iŜ po zastosowaniu leków bakteriostatycznych, leki bakteriobójcze tracą substrat swego działania, jako Ŝe są aktywne gł. w stosunku do komórek dzielących się. • W celu uzyskania satysfakcjonującego efektu terapeutycznego stęŜenie leku w miejscu infekcji musi kilkukrotnie (4 – 10x) przewyŜszać wartość MIC, co nie zawsze jest moŜliwe ze względu na wartości indeksu terapeutycznego. • Istotnym parametrem jest penetracja leku do pewnych przestrzeni organizmu, jak OUN (przenikanie do PMR – czasem tylko w stanie zap.), kości i szpik (gł. linkozamidy i penicyliny), ropnie i ropniaki (generalnie słaba penetracja, stąd częsta potrzeba interwencji chirurgicznej). • Istotne są równieŜ proporcje dystrybucji leku w płynie wewnątrz- i zewnątrzkomórkowym, gdyŜ dla powodzenia terapii lek i patogen muszą mieć moŜliwość kontaktu „w tym samym miejscu i czasie”. • W dawkowaniu leków naleŜy wziąć pod uwagę od jakiego parametru najbardziej zaleŜy ich maksymalny efekt bakteriobójczy. Parametrem tym moŜe być: maksymalne stęŜenie w miejscu infekcji (np. aminoglikozydy i fluorochinolony) – dlatego całą dawką dobową podaje się jednorazowo, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 19 czas, w którym stęŜenie leku przewyŜsza MIC (np. większość β-laktamów, wankomycyna, makrolidy i klindamycyna) – dlatego dawkę dobową podaje się w kilku dawkach podzielonych, często we wlewie kroplowym, stosunku pola pod krzywą (AUC – odpowiadającego biodostępności leku) do MIC. • Efekt poantybiotykowy (PAE) – to zdolność do hamowania wzrostu bakterii przez dłuŜszy czas po ograniczeniu ekspozycji na działanie antybiotyku (gdy stęŜenie < MIC). Jego wystąpienie zaleŜy m. in. od rodzaju patogenu (G(+) > G(-), paciorkowce > gronkowce), stęŜenia leku, czasu ekspozycji, pH. Antybiotyki wykazujące taki efekt mogą być stosowane rzadziej (w mniejszej liczbie dawek podzielonych). NaleŜą tu: karbapenemy, trinemy, aminoglikozydy, makrolidy (~). • • • Pomimo właściwej antybiotykoterapii (pod względem doboru leku, dawki, drogi i sposobu podania, czasu terapii) moŜna nie uzyskać spodziewanego efektu terapeutycznego. MoŜe to być spowodowane opornością rzeczywistą lub kliniczną patogenu na zastosowane leczenie. Zjawisko oporności jest w terapii p/drobnoustrojowej problemem wielokrotnie bardziej istotnym niŜ w przypadku innych grup leków i stanowi istotną przyczynę jej niepowodzeń. Oporność na leki moŜe istnieć juŜ przed rozpoczęciem terapii (i pozostać nie zauwaŜoną) lub powstać w jej trakcie. Najczęściej spowodowana jest zbyt małą dawką antybiotyku, zbyt krótkim lub zbyt długim czasem jego podawania lub jego nieefektowną penetracją do ogniska infekcji. Sytuacja taka, utrudniając przeŜycie komórkom wraŜliwym, wytwarza presję selekcyjną, prowadzącą do szerzenia się szczepów opornych. Nieuchronność narastania oporności drobnoustrojów nie pozbawia nas natomiast wpływu na szybkość tego zjawiska. Istnieje wiele kryteriów klasyfikacji oporności: Oporność moŜe być naturalna, tj. stanowić cechę gatunkową danego drobnoustroju lub nabyta. Patogen moŜe samodzielnie wytworzyć oporność nabytą w wyniku kontaktu z lekiem dzięki zmienności mutacyjnej albo teŜ moŜe ją uzyskać od innego szczepu na róŜne sposoby (koniugacja, transformacja, transdukcja). Oporność związana jest z obecnością w komórce nowych genów. W zaleŜności od ich połoŜenia w obrębie genomu wyróŜnia się oporność chromosomalną (np. PRSP) lub plazmidową (np. ESBL). Ze względu na sam mechanizm oporności wyróŜniamy: oporność receptorową – opiera się na zmianie budowy miejsca wiązania leku w komórce bakteryjnej – tj. mutacji genu białka strukturalnego lub modyfikacji szlaku metabolicznego będącego punktem docelowym działania leku, np. MRSA, MRSE, PRSP, oporność enzymatyczną – uzyskanie zdolności produkcji enzymu unieczynniającego lek; dotyczy β-lakamów, aminoglikozydow i makrolidów, np. HLAR, ESBL, oporność transportową – polega na uniemoŜliwieniu dostania się leku do odpowiedniego punktu uchwytu (zab. przepuszczalności w wyniku np. utraty poryn lub mechanizmu transportu aktywnego) albo obecności mechanizmu czynnego usuwania leku z komórki (tzw. efflux) – często mało wybiórczego (tetracykliny, makrolidy, chinolony). Pojęciem oporności klinicznej (oporności na leczenie) określamy kliniczną nieskuteczność leku aktywnego in vitro wobec zakaŜającego drobnoustroju. MoŜe być ona spowodowana np. słabą penetracją do miejsca zakaŜenia, utrudnionym dostępem z powodu wytworzenia biofilmu, działaniem jedynie bakteriostatycznym przy osłabionej odporności, bądź czynnikami leŜącymi po stronie pacjenta a modyfikującymi farmakodynamikę leku (np. niewydolność wątroby / nerek). Nieskuteczność terapii moŜe mieć teŜ przyczynę w pojawieniu się w jej trakcie nowego czynnika etiologicznego (nadkaŜenie). • Pomimo iŜ antybiotyki są lekami względnie mało toksycznymi, mogą wywierać szereg działań niepoŜądanych, które moŜna podzielić na 3 główne grupy: reakcje alergiczne Antybiotyki mogą wywoływać reakcje nadwraŜliwości róŜnych typów. Ich siła i natęŜenie mogą być róŜne, od wysypek skórnych, przez obrzęki i gorączkę aŜ do potencjalnie śmiertelnego wstrząsu anafilaktycznego. Najbardziej niebezpieczne są pod tym względem β-laktamy, a zwłaszcza penicyliny (choć ryzyko wstrząsu wynosi tylko ok. 1 : 106). bezpośrednia toksyczność narządowa: nefrotoksyczność ← aminoglikozydy, glikopeptydy, polimyksyny, hepatotoksyczność ← RMP, kwas fusydowy, tetracykliny, makrolidy, nowobiocyna, mielotoksyczność ← chloramfenokol, nowobiocyna, ototoksyczność ← aminoglikozydy zab. Ŝołądkowo – jelitowe (nudności, wymioty, biegunki), dysbakteriozy i ich następstwa Działaniem niepoŜądanym antybiotyków, zwłaszcza podawanych doustnie, jest moŜliwość zmniejszenia lub znacznego wytrzebienia flory fizjologicznej. Konsekwencjami tego zjawiska PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 20 mogą być zaburzenia trawienia i przyswajania składników odŜywczych i następujące po tym niedobory (głównie witamin) oraz moŜliwość nadkaŜeń. Do nadkaŜeń moŜe dochodzić w wyniku zajęcia przez obce, szkodliwe drobnoustroje miejsca, w którym zazwyczaj Ŝyją bakterie stanowiące naturalną, korzystną florę bakteryjną. Najczęściej są to zakaŜenia opornymi na antybiotyki gronkowcami lub pałeczkami lub zakaŜenia grzybicze. Na szczególną uwagę zasługuje tu rzekomobłoniaste zap. jelit, wywołane przez C. difficile, występujące przede wszystkim u osób poddanych wcześniejszej antybiotykoterapii (gł. klindamycyną i niektórymi cefalosporynami – cefazoliną i cefaleksyną). Objawia się biegunką (czasem krwawą), gorączką, bólami brzucha, zmęczeniem, utratą apetytu, czasami (+) objawami otrzewnowymi, a w przypadku rozwoju perforacji lub megacolon toxicum moŜe być letalne. inną często przywoływaną dysbakteriozą jest kandydoza pochwy. 8. Glikokortykoterapia w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych: wskazania, uzasadnienie patogenetyczne, p/wskazania, powikłania. Glikokortykoidy mają bardzo bogate i wielokierunkowe działanie na organizm ludzki, w tym na jego układ immunologiczny. Po przeniknięciu przez błonę komórkową łączą się z wewnątrzkomórkowym (cytoplazmatycznym / jądrowym?) receptorem (GR), od powstałego kompleksu odłączają się białka szoku cieplnego (Hsp), a sam kompleks łączy się z chromatyną jądrową w sekwencjach GREs. Powoduje to modyfikację ekspresji wielu genów, gł. na poziomie transkrypcji DNA do mRNA: indukcja syntezy lipokortyny-1 – białka p/zapalnego z rodziny aneksyn → lipokortyny wiąŜą się z fosfolipidami błon, uniemoŜliwiając PLA2 uwolnienie kwasu arachidonowego – substratu syntezy lipidowych mediatorów zapalnych (PG, LT), hamowanie indukowalnego izoenzymu syntazy tlenku azotu (iNOS), co zmniejsza produkcję NO, który jest silnym czynnikiem wazodylatacyjnym oraz nasila stres oksydacyjny, bezpośrednie hamowanie czynników transkrypcyjnych – białka aktywatorowego AP-1 oraz jądrowego czynnika NF-κB – będących regulatorami ekspresji cytokin zap. i cząsteczek adhezyjnych → w konsekwencji zmniejsza się ekspresja CAM (m. in. ICAM i selektyny E), co hamuje migrację leukocytów do ogniska zap., a takŜe obniŜa się poziom wielu cytokin (IL-1 – 6 i 13, TNF-α, GM-CSF) i liczba ich receptorów, zmniejszenie przepuszczalności naczyń → obniŜona produkcja śluzu oraz ogólne dz. p/obrzękowe, mniejsze działanie wazodylatacyjne histaminy, obniŜanie: liczebności i przeŜycia eozynofili, napływu mastocytów i bazofili do ogniska zap. oraz uwalniania z nich mediatorów (preformowanych i syntetyzowanych de novo), liczby limfocytów T w śluzówce, wychwytu i obróbki antygenów przez APC, ogólne hamowanie rozwoju tkanki limfoidalnej, zmniejszanie masy grasicy, hamowanie aktywności fibroblastów i syntezy kolagenu → spowolnienie procesów wytwórczych (włóknienia) Jak widać, glikokortykoidy wykazują ogólne działanie p/zapalne, p/alergiczne i immunosupresyjne. Z punktu widzenia terapii chorób zakaźnych wydaje się, Ŝe to wpływ niekorzystny – w końcu osłabienie odpowiedzi immunologicznej daje patogenowi przewagę – powoduje, Ŝe walka z infekcją jest mniej skuteczna i przeciąga się dłuŜej, a drobnoustrój moŜe wyrządzić większe szkody. Znany jest fakt cięŜszego przebiegu zakaŜeń u osób przewlekle leczonych sterydami oraz moŜliwość rozwoju u nich infekcji oportunistycznych. Często jednak ma miejsce sytuacja, kiedy to nie sam czynnik zakaźny jest główną przyczyną zniszczeń, lecz nadmiernie nasilona reakcja zapalna. Wówczas do podstawowej terapii p/drobnoustrojowej dołącza się sterydoterapię – czas trwania terapii, rodzaj preparatu i wielkość dawki zaleŜą od samego drobnoustroju, etapu progresji choroby, stanu ogólnego chorego itd. Naturalnym pytaniem jest: kiedy (w jakich zakaŜeniach) stosować dodatkowo sterydy? Ze względu na skutek podania sterydów w róŜnych chorobach zakaźnych, moŜemy je podzielić na kilka grup: choroby, w których sterydy są wskazane ze względu na poprawę przeŜycia – wszyscy pacjenci z tymi chorobami powinni mieć włączone sterydy; efekty są tym wyraźniejsze, im cięŜsza i bardziej zaawansowana choroba: bakteryjne ZOMR – GKS skracają czas trwania stuporu, śpiączki i ogólnie gorączki, zmniejszają drgawki, obniŜają ryzyko powikłań w postaci zaburzeń słuchu, przyspieszają powrót glukozy w PMR do normy (i stosunku glukozy w PMR do osocza), gruźlicze ZOMR – GKS przyspieszają ustąpienie gorączki, zmniejszają liczbę gruźliczaków oraz ilość powikłań po terapii tuberkulostatykami (zwł. zap. wątroby), PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 21 gruźlicze zap. osierdzia – GKS przyspieszają ustąpienie wodobrzusza, podwyŜszonego ciśnienie Ŝylnego, tachykardii, hepatomegalii, retencji płynów, niekiedy znoszą konieczność odbarczenia tamponady, poprawiają tolerancję wysiłku, cięŜki dur brzuszny – GKS przyspieszają ustąpienie gorączki i poprawiają odpowiedź na leczenie, cięŜki tęŜec – zastosowanie GKS pozwala obniŜyć dawki leków uspokajających, PCP – GKS przyspieszają ustąpienie gorączki, tachypnöe, zmniejszają ryzyko niewydolności oddechowej, zmniejszają nadwraŜliwość na kotrimoksazol (TMP/SMX) choroby, w których sterydy wskazane ze względu na długoterminową poprawę stanu – np. bakteryjne zap. stawów – GKS skracają czas trwania gorączki, bólu i obrzęku stawu, ograniczonej ruchomości, równieŜ czas trwania antybiotykoterapii, zmniejszają ryzyko późnej dysfunkcji, choroby, w których sterydy są wskazane z powodu zmniejszania objawów i dolegliwości: półpasiec – GKS zmniejszają ból (i potrzebę uŜycia analgetyków), poprawiają jakość snu, przyspieszają gojenie się zmian skórnych i powrót do codziennych czynności, mononukleoza zakaźna – GKS przyspieszają ustąpienie bólu gardła, powiększenia węzłów chłonnych, złego samopoczucia, trudności w koncentracji, obecności atypowych limfocytów oraz przeciwciał heterofilnych, ostre laryngotracheobronchitis – GKS skracają czas trwania dolegliwości (kaszel, stridor), ew. hospitalizacji i intubacji, pneumokokowe zap. płuc – GKS zmniejszają ból opłucnowy, przyspieszają ustąpienie gorączki i zmian RTG, poprawę utlenowania krwi, zmniejszają ryzyko wentylacji mechanicznej, wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej, zap. gardła ± ropień okołomigdałkowy – GKS skracają gorączkę, ból gardła i trudności w połkaniu, zap. tkanki podskórnej – GKS skracają gorączkę i rumień, przewlekłe zap. ucha środkowego z wysiękiem – szybsze ustąpienie wysięku, wągrzyca (cysticerkoza) OUN – zmniejszenie częstości ataków drgawkowych, gruźlica płucna – GKS skracają gorączkę, kaszel, zmiany RTG, przyspieszają oczyszczanie z plwociny i przybieranie masy ciała, gruźlica węzłowo – oskrzelowa – zmniejszenie ucisku węzłów na oskrzela, gruźlica opłucnej – skrócenie gorączki, bólu w klatce piersiowej, czasu wchłaniania wysięku, choroby, w których sterydoterapia nie daje efektów lub są one niepewne (moŜna rozwaŜyć podanie GKS, aczkolwiek nie jest to jednoznaczne wskazanie), np. ostre zap. oskrzelików o etiologii RSV, gorączka krwotoczna Hantaan, krztusiec (ew. nieznaczne skrócenie hospitalizacji), choroby, w których podanie sterydów jest p/wskazane z powodu szkodliwości: WZW B – przyspieszają ustąpienie Ŝółtaczki i anoreksji, lecz zwiększają replikację wirusa i ogólną śmiertelność, malaria OUN – zupełny brak reakcji lub wręcz przedłuŜenie śpiączki oraz nasilenie krwotoków z p. pok., AIDS – obserwowano wyŜsze poziomy HIV RNA oraz częstsze występowanie mięsaka Kaposiego u pacjentów przyjmujących sterydy Podsumowując – GKS są wskazane w trzech pierwszych grupach chorób. Ponadto sterydoterapia jest elementem leczenia wstrząsu, równieŜ z przyczyn zakaźnych. Osobnym zagadnieniem jest podawanie sterydów jako terapii substytucyjnej w ostrej niewydolności kory nadnerczy, której zakaźną przyczyną moŜe być z. Waterhouse’a – Friderichsena w przebiegu sepsy (najczęściej meningokokowej, ale i gronkowcowej). Wskazaniami do sterydoterapii są równieŜ: ostre reakcje nadwraŜliwości na leki, cięŜkie postaci rumienia wielopostaciowego (EM; potencjalne przyczyny: paciorkowce, Mycoplazma, HSV, Coxsackie, enterowirusy, sulfonamidy), niedroŜność dróg oddechowych spowodowana znacznym obrzękiem tkanek, np. migdałków w przebiegu anginy oraz zap. jąder lub stawów w przebiegu świnki. Działania niepoŜądane sterydoterapii (większość dotyczy duŜych dawek, długotrwałego i nieprzerwanego stosowania: jatrogenny z. Cushinga, ↓ ACTH → zanik z bezczynności kory nadnerczy → osłabienie czynności aŜ do niewydolności kory nadnerczy, immunosupresja nasila ryzyko nowych zakaŜeń oraz uaktywnienia zak. latentnych (wirusy neurotropowe), działanie hiperglikemiczne (↑ glikogen wątrobowy, ↑ glukoza we krwi, ↓ zuŜycie glukozy, ↑ glukoneogeneza z białek) → ~ glukozuria → ~ ZUM, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 22 działanie lipolityczne → zmiany w rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej → bawoli kark, char. sylwetka (otyłość i chude kończyny), ↑ RR →→ nadciśnienie tętnicze, owrzodzenia ś/XII, dz. prozakrzepowe, zab. funkcji fibroblastów, syntezy kolagenu, elastyny i substancji podstawowej (gł. GAG) → kruchość i łamliwość naczyń aŜ do skazy naczyniowej, opóźnione gojenie ran i bliznowacenie, czerwone rozstępy, trądzik posterydowy, ścieńczenie skóry aŜ do zaniku, wtórne nadkaŜenia skórno – śluzówkowe, w tym grzybicze, retencja wody i Na+ → obrzęki, hipokaliemia i hipokalcemia → pogorszenie uwapnienia kości → zab. wzrostu u dzieci, osteoporoza posterydowa aŜ do złamań kompresyjnych kręgów i aseptycznej martwicy kości, objawy ze strony OUN: bezsenność, zab. nastroju, schizofrenia, psychoza dwubiegunowa, napady drgawkowe u chorych na padaczkę, owrzodzenia i perforacje rogówki, indukcja / zaostrzenie jaskry, ↓ przezroczystość soczewki, zap. n. II. Oczywiście podawanie GKS jest p/wskazane u chorych prezentujących objawy z powyŜszej listy działań niepoŜądanych tej grupy leków. NaleŜą tu: nadwraŜliwość na GKS, uogólnione infekcje grzybicze, ch. wrzodowa, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krąŜenia, osteoporoza, psychozy, obrzęki, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, stwardnienie tt. mózgowych, jaskra, ch. zakrzepowo – zatorowa, okres ciąŜy i laktacji, ponadto nie naleŜy stosować 8 tyg. przed i 2 tyg. po szczepieniach ochronnych. Poza dwoma pierwszymi, reszta przeciwwskazań ma charakter względny. Ponadto w ostrych stanach zagroŜenia Ŝycia nie ma p/wskazań, zwłaszcza jeśli planuje się stosowanie sterydów przez krótki czas. 9. ZakaŜenia u pacjentów leczonych immunosupresyjnie. 10. ZakaŜenia oportunistyczne – istota zakaŜenia, etiopatogeneza, czynniki sprzyjające, metody zapobiegania i zwalczania. • • • ZakaŜenie oportunistyczne – zakaŜenia charakterystyczne dla osób o obniŜonej odporności; przyczyną takiego stanu mogą być: wrodzone niedobory, AIDS, zab. hematologiczne (aplazja lub hipoplazja szpiku, ch. rozrostowe → objawy z wyparcia), terapia GKS, cytostatykami lub immunosupresyjna oraz splenektomia??. Czynnikiem tych zakaŜeń są głównie patogeny uznawane do niedawna za niechorobotwórcze (np. zakaŜenia florą endogenną). Patogeny powodujące zakaŜenia oportunistyczne zwykle nie powodują choroby u osób o prawidłowym systemie odpornościowym lub zakaŜenia te przebiegają skapoobjawowo i maja tendencje do samoograniczania. klasyfikacja ze względu na czynnik etiologiczny: pierwotniakowe tokspolazmoza (zajęcie ośrodkowego układu nerwowego lub jako zapalenie płuc) kroptosporydioza (wodnista biegunka) – Okres wylęgania choroby wynosi 3-12 dni. Oprócz wodnistej biegunki często występują dolegliwości brzuszne oraz niska gorączka. Niektóre osoby nie mają objawów, lecz są zakaźne. Po ustąpieniu objawów zakaźność utrzymuje się przez kilka tygodni. U chorych w immunosupresji objawy są ostrzejsze i trwają duŜo dłuŜej; rzadko mają przebieg bezobjawowy. Kryptosporydiozę wykryto dopiero w 1976, pomimo tego, Ŝe jest to jedna z najczęstszych na świecie chorób przenoszonych wraz z wodą. grzybicze kandydoza jamy ustnej, przełyku i dalszych odcinków przewodu pokarmowego, a takŜe płuc kryptokokoza (zapalenie płuc, cięŜkie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu) zakaŜenie Pneumocystis jiroveci najczęściej spotykane zakaŜenie oportunistyczne u chorych na AIDS – zapalenie płuc o cięŜkim i nawracającym przebiegu, wymagające leczenia szpitalnego; w 50 % przypadków jest pierwszym objawem AIDS wirusowe cytomegalia (zajęcie układu pokarmowego, siatkówki, zapalenie płuc) opryszczka półpasiec o cięŜkim przebiegu bakteryjne wywołane przez prątki gruźlicy (gruźlica płuc, częste są postaci nietypowe – MAC) posocznice salmonellowe ZakaŜeniom oportunistycznym zazwyczaj towarzyszą nowotwory. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 23 11. Postępowanie z chorymi nieprzytomnymi i ocena wydolności oddechowej chorych nieprzytomnych leczonych na Oddziale Intensywnej Terapii Oddz. Zakaźnych • Przyczyny bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia w chorobach zakaźnych: działanie jadów właściwych(egzotoksyn): błonica → błony rzekome → duszność, obstrukcja GDO → niewydolność oddechowa tęŜec → poraŜenie spastyczne → zab. mm. oddechowych → niewydolność odd. zatrucie jadem kiełbasianym → poraŜenie wiotkie → zab. mm. odd. → niewydolność odd. neuroinfekcje: bakteryjne (bakt. ZOMR , ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy, gruźlica, kiła) grzybice (kandydoza, kryptokokoza, aspergilloza) – rzadko wirusowe (wścieklizna, kleszczowe zap. mózgu, opryszczkowe zap. mózgu, zap. mózgu w przebiegu odry, ospy wietrznej) pasoŜytnicze (malaria tropikalna – P. falciparum , Negleriae – zakaŜenie przez nitki węchowe) wstrząs endotoksyczny (w posocznicach G(-)) → upośledzenie perfuzji → MOFS krwotoczne postacie grypy z zajęciem układu oddechowego pierwotne wirusowe zapal. m. sercowego → niewydolność krąŜenia → upośledzenie perfuzji → MOFS ostra niewydolność wątroby z encefalopatią w przebiegu WZW → mocznica, śpiączka • małe mnogie ropnie mózgu → leczenie zachowawcze, ale torebka ropnia hamuje penetrację leku duŜe pojedyncze ropnie → drenaŜ (leczenie operacyjne) • Odsetek chorych wymagających leczenia IT: wścieklizna: 100% tęŜec: 50% polio: 10% ropne neuroinfekcje: 10-20% cholera: 10% w posocznicach: od kilku do kilkudziesięciu % w zaleŜności od przyczyny • TęŜec – ok. 100/rok, śmiertelność 30 % po ustaleniu wskazań do leczenia intensywnego wykonuje się intubację chorego odessanie zalegającej wydzieliny podawanie leków zmniejszających napięcie mięśni (diazepam, dormicum) w wypadkach wydłuŜenia się czasu pręŜenia, narastania ich intensywności i skracania odstępów między nimi wykonuje się: tracheotomia z przewidywania oddychanie wspomagane oddychanie zastępcze transport zawsze karetką “R” obserwacja – gdy pręŜenia z bezdechem-intubacja, tracheotomia objawy trwają 2 tyg. – nie moŜna tak długo trzymać rurki, zatem tracheotomia (laryngolog!!!) nie zapominać o sedacji bo w tęŜcu pełna świadomość • Zatrucie jadem kiełbasianym W przebiegu silnej intoksykacji moŜe dochodzić do szybko rozwijającej się niewydolności oddechowej wskutek poraŜenia mięśni oddechowych. Na ogół pomoc oddechowa jest potrzebna przez parodniowy okres czasu Główne źródło zatruć – konserwy wyrobu domowego; moŜe być botulinizm przyranny; nie dawajcie swym dzieciakom miodu bo to jedyne udowodnione źródło zak. • Błonica poraŜenie późne występujące w 6 – 8 tyg. choroby moŜe dotyczyć mm. krtani, przepony, mm. oddechowych, mogą zmuszać do wykonania tracheotomii oraz prowadzenia zastępczego oddechu krup – błonicze zapal. krtani, przebiegające z wytworzeniem błon stanowiących mechaniczną przeszkodę oddechową PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 24 • Neuroinfekcje Co najmniej dwie przyczyny pogarszają rokowanie: moŜliwość wystąpienia niewydolności oddechowej obrzęk mózgu Metody obniŜania ciśnienia wewnątrzczaszkowego: odwodnienie: prowadzić na ujemnym bilansie płynowym 500-1000ml/ 24h mannitol bardzo dobry ale w późnym okresie chor. gdy uszkodzona jest bariera krew – mózg mannitol przechodzi poza naczynia, nasila obrzęk mózgu pociągając wodę do przestrzeni pozakom. W pierwszych 10-20min. po podaniu mannitolu wyraźnie zwiększa się przepływ i wypełnienie naczyń mózgowych, co powoduje zwiększenie obj. mózgu. Aby zmniejszyć to niekorzystne działanie podaje się furosemid. mannitol 0,3-0,5g/kg m.c. w ciągu 20 min co 4-6h Monitorowanie: wzrost OCś, PAWP, CO hiperwentylacja – zaleca się taką hiperwent. przy której PaCO2 = 30-45mmHg kortykosterydy (tylko w cięŜkim obrzęku) max efektywny: deksametazon istotne znaczenie gdy obrzęk związany z guzem niewskazany w obrzęku spowodowanym urazem w bakteryjnym zap. opon zmniejsza powikłania odległe w zapaleniu ropnym pierwszą dawkę ster. podać przed pierwszą dawką antybiotykupróba zmniejszenia odczynu zapalnego duŜe dawki do 60mg/24h i.v. w 4 porcjach (dawkach podzielonych) po 4 dniach przerwać (nie wymaga po tak krótkim czasie stopniowego odstawiania) • Leczenie objawowe – adekwatne do aktualnie występującej patologii 12. Drgawki w chorobach zakaźnych – przyczyny, zasady leczenia • Przyczyny drgawek: Pochodzenia pierwotnego OUN-owego: zakaŜenie OUN, urazy OUN, padaczka, guzy OUN, wady wrodzone OUN. Spowodowane stanami wpływającymi na OUN: hipoglikemia, zab. elektrolitowe: hipo /hipernatremia, hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia, wrodzone choroby metaboliczne, niedobór witaminy B6, zatrucia, zespoły abstynencyjne, niedotlenienie gorączka – najczęstsza przyczyna drgawek wczesnodziecięcych, właściwie mogłyby podpadać pod choroby metaboliczne. Drgawki powyŜej 6 r. Ŝ. bez gorączki, zaburzeń metabolicznych → naleŜy podejrzewać padaczkę lub nowotwór. • Drgawki gorączkowe - charakterystyka: 4 m. Ŝ. – 4 r. Ŝ. (szczyt w 2 r. Ŝ.) (< 3 m-ca nie i > 4 r. Ŝ. – raczej nie), towarzyszą narastaniu gorączki, towarzyszą długotrwałej gorączce, krótkotrwałe (do 5 min) – najczęściej, choć zdarzają się stany drgawkowe, predyspozycja rodzinna, nie towarzyszą im inne zaburzenia powodujące napady drgawkowe. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 25 • Postępowanie w napadzie drgawek: zabezpieczenie droŜności dróg oddechowych (ułoŜenie, odessanie itp.), monitorowanie czynności Ŝyciowych (RR, EKG, pulsoksymetria), zabezpieczenie dojścia do Ŝyły, leki p/drgawkowe, leczenie wspomagające (obniŜenie temperatury, tlenoterapia, postępowanie p/obrzękowe). • Diagnostyka – kaŜdy napad musi być zdiagnozowany co do etiologii, zastosowanie badań: PMR – nie wolno pobierać przy ↑ ICP (w celu wykluczenia – badanie dna oka), obrazowanie: RTG czaszki i zatok, USG mózgowia, TK, krew – morfologia, toksykologia, elektrolity na cito, inne. • Schemat diagnostyki po napadzie drgawek pierwszy raz w Ŝyciu: wywiad badanie w dniu przyjęcia, podejrzenie: Podejrzenie drgawki gorączkowe, stany zapalne OUN stan po urazie głowy zatrucie drgawki metaboliczne Badania dodatkowe leukocytoza + rozmaz, dno oka → PMR RTG czaszki, USG mózgowia, TK, MR poziom substancji podejrzanej o zatrucie we krwi i w moczu elektrolity, cukier w surowicy, gazometria – CITO, mocznik, kreatynina, transaminazy – funkcja nerek i wątroby Badanie w dniach następnych (w zaleŜności od wyników w/w badań): EEG: w pierwszym tygodniu moŜemy tylko potwierdzić, Ŝe był napad, po 3-4 tygodniach do diagnostyki np. padaczki. inne: arteriografia, specjalistyczne badania metaboliczne. Drgawki gorączkowe są zjawiskiem częstym u dzieci w wieku 6-60 miesięcy Pomimo występowania gwałtownych objawów, wzbudzających często bardzo duŜy niepokój rodziców, większość przypadków drgawek gorączkowych u dzieci nie niesie za sobą istotnych zagroŜeń zdrowotnych. Istnieją dowody, Ŝe przewlekłe leczenie róŜnymi lekami przeciwdrgawkowymi, znamiennie statystycznie redukuje ryzyko nawrotu drgawek gorączkowych. Ze stosowaniem tych leków wiąŜą się jednak liczne działania uboczne. Leczenie Leki podajemy doustnie, ale jeŜeli pacjent jest we wstrząsie lub nie moŜemy dostać się do Ŝyły, to podajemy doodbytniczo. BDZ: diazepam – wlewamy w roztworze czegokolwiek lub nie rozcieńczając, ciągle aŜ do ustąpienia drgawek (lub nie); klonazepam – podajemy, gdy nie zadziała diazepam lub wodzian chloralu luminal – tu: nie uŜywa się do przerywania napadów, raczej do zapobiegania Dormicum – przygotowanie do zabiegów np. gastroskopia, cewnikowanie pęcherza u starszych dzieci wodzian chloralu roztwór gumy arabskiej wchłania się natychmiast rozprowadza się i działa w miarę szybko. diazepam, klonazepam: i.v., ale trzeba się umieć wkłuć, mogą zablokować ośrodek oddechowy, krótkotrwające bezdechy. Kolejność: wodzian chloralu → (brak reakcji) → diazepam → (brak reakcji) → klonazepam Równolegle: obniŜenie temperatury ciała – leki i zimne okłady, tlenoterapia. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 26 Leki wspomagające – walka z obrzękiem mózgu: mannitol: 1 – 2 g/kg mc/dobę i.v. we wlewie 15 – 20 % roztwór działa szybko, ale krótko, dlatego podajemy takŜe inne leki, silnie obkurczający mózg, obrzęka. GKS z powinowactwem do OUN: deksametazon 0.1 mg/kg mc/dawkę (od 0.5-2 mg/kg mc) hydrokortyzon 5 – 10 mg/kg mc, furosemid – równolegle z mannitolem 1 – 2 mg/kg mc/dobę i.v., kontrola diurezy. 13. Szczepienia ochronne z uwzględnieniem przeciwwskazań. Aktualny kalendarz szczepień. Rodzaje szczepionek. Wiek Szczepienie przeciw Uwagi 1 rok w ciągu 24 godzin po WZW typu B domięśniowo GRUŹLICY śródskórnie szczepionką BCG Szczepienie noworodków przeciw gruźlicy powinno być wykonane jednocześnie lub nie później niŜ w 24 godz. od szczepienia przeciw WZW typu B 2 miesiąc Ŝycia (po 6 tygodniach od szczepienia przeciw gruźlicy i WZW typu B) WZW typu B domięśniowo BŁONICY, TĘśCOWI, KRZTUŚCOWI podskórnie szczepionką DTP BŁONICY, TĘśCOWI, KRZTUŚCOWI przełom 3 i 4 podskórnie miesiąca Ŝycia szczepionką DTP POLIOMYELITIS (po 6 tygodniach od podskórnie lub poprzedniego domięśniowo szczepienia) szczepionką zabitą IPV (1, 2 i 3 typ wirusa) pierwsza dawka Dwie kolejne dawki szczepienia pierwotnego przeciw WZW typu B podawane są w odstępach sześciotygodniowych, trzecia dawka uzupełniająca szczepienie podstawowe po 6 miesiącach od pierwszej dawki (cykl 0; 1; 6). Dawkę drugą szczepionki WZW typu B naleŜy podać jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki DTP, a dawkę trzecią - jednocześnie z trzecią dawką POLIO. Jako pierwszą dawkę szczepienia przeciw POLIOMYELITIS stosuje się szczepionkę zabitą IPV. Podaje się ją na przełomie 3 i 4 miesiąca Ŝycia jednocześnie z drugą dawką szczepionki DTP. Pozostałe dawki szczepienia POLIO prowadzi się szczepionką Ŝywą. Dzieciom z przeciwwskazaniami do szczepienia Ŝywą szczepionką przeciw poliomyelitis (OPV) naleŜy wykonać równieŜ pozostałe dawki podskórnie szczepionką inaktywowaną (IPV) w cyklu jak szczepionką Ŝywą. Trzy kolejne dawki szczepienia podstawowego DTP BŁONICY, podawane są w odstępach sześciotygodniowych. TĘśCOWI, KRZTUŚCOWI 5 miesiąc podskórnie Ŝycia (po 6 szczepionką DTP tygodniach od POLIOMYELITIS poprzedniego doustnie szczepionką szczepienia) Ŝywą poliwalentną OPV (1, 2 i 3 typ wirusa) druga dawka PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 27 Wiek Szczepienie przeciw WZW typu B domięśniowo POLIOMYELITIS doustnie szczepionką przełom 6 i 7 Ŝywą poliwalentną miesiąca Ŝycia OPV (1, 2 i 3 typ (po 6 wirusa) trzecia dawka tygodniach od poprzedniego szczepienia) 12 miesiąc Ŝycia 2 rok GRUŹLICY śródskórnie szczepionką BCG Uwagi U dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw krztuścowi moŜna: a) zastosować szczepionkę DT według zaleceń producenta. Wówczas w 2 miesiącu Ŝycia trzeba podać domięśniowo szczepionkę przeciw WZW typu B, a po 6 tygodniach jednocześnie zaszczepić pierwszą dawką DT (podskórnie) i pierwszą dawką szczepionki POLIO (IPV - podskórnie). Po następnych 6 tygodniach podać: drugą dawkę szczepionki DT (podskórnie) i jednocześnie - drugą dawkę szczepionki POLIO (OPV - doustnie); b) rozwaŜyć zastosowanie szczepionki DTaP (z bezkomórkową komponentą krztuścową) w cyklu jak DTP Patrz równieŜ "Informacje uzupełniające" - część III PSO Szczepienie tylko u dzieci, które w wyniku pierwszego szczepienia BCG nie mają blizny bądź mają bliznę o średnicy mniejszej niŜ 3 mm. U dzieci ze styczności z chorym na gruźlicę naleŜy wykonać próbę tuberkulinową; naleŜy szczepić dzieci tuberkulinoujemne w dniu odczytania próby. ODRZE - podskórnie Szczepienie podstawowe. Podawane w wywiadzie szczepionką Ŝywą przebycie zachorowania na odrę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia; szczepionkę naleŜy podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia. 13-14 miesiąc Ŝycia Zamiast szczepionki pojedynczej przeciw odrze moŜna podać w 13-15 miesiącu Ŝycia szczepionkę potrójną przeciw odrze, śwince i róŜyczce zalecaną w części IIB PSO. BłONICY, TĘśCOWI, KRZTUŚCOWI podskórnie 16-18 miesiąc szczepionką DTP Ŝycia POLIOMYELITIS doustnie poliwalentną OPV (1,2 i 3 typ wirusa) czwarta dawka okres przedszkolny 6 rok Ŝycia Czwarta dawka, uzupełniająca szczepienie podstawowe DTP i POLIO. Dzieci, które w pierwszym roku Ŝycia otrzymały dwie dawki DT, naleŜy zaszczepić podskórnie trzecią dawką DT. Dzieciom z przeciwwskazaniami do szczepienia Ŝywą szczepionką szczepionką Ŝywą przeciw poliomyelitis (OPV) naleŜy podać podskórnie szczepionkę inaktywowaną (IPV). BŁONICY, Pierwsza dawka przypominająca TĘśCOWI podskórnie szczepionką DT POLIOMYELITIS doustnie szczepionką Ŝywą poliwalentną OPV (1,2 i,3 typ wirusa) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 28 Wiek Szczepienie przeciw 7 rok Ŝycia ODRZE - podskórnie szczepionką Ŝywą po 6 tygodniach od GRUŹLICY szczepienia przeciw śródskórnie ODRZE szczepionką BCG szkoła podstawowa i gimnazjum 11 rok Ŝycia Uwagi Dawka przypominająca. Podawane w wywiadzie przebycie zachorowania na odrę nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia; szczepionkę naleŜy podać po upływie dwóch miesięcy od wyzdrowienia. Zamiast szczepionki pojedynczej przeciw odrze moŜna podać szczepionkę potrójną przeciw odrze, śwince i róŜyczce zalecaną w części IIB PSO. Szczepienie bez próby tuberkulinowej. U dzieci ze styczności z szczepienia chorym na gruźlicę naleŜy wykonać próbę tuberkulinową; naleŜy szczepić dzieci tuberkulinoujemne w dniu odczytania próby. POLIOMYELITIS - Druga dawka przypominająca doustnie szczepionką Ŝywą poliwalentną OPV (1, 2 i 3 typ wirusa) 12 rok Ŝycia GRUŹLICY śródskórnie szczepionką BCG Tylko dzieci z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej Mantoux. Szczepienie naleŜy wykonać w dniu odczytania próby. 13 rok Ŝycia RÓśYCZCE podskórnie Tylko dziewczęta 14 rok Ŝycia szkoła ponad 18 rok Ŝycia podstawowa WZW typu B Szczepienie naleŜy podać młodzieŜy rozpoczynającej domięśniowo 3naukę w gimnazjum (I lub II klasa). Nie naleŜy szczepić krotnie w cyklu 0;1;6 osób szczepionych podstawowo w ramach szczepień miesięcy zalecanych. BŁONICY, TĘśCOWI podskórnie szczepionką Td Druga dawka przypominająca. Szczepienie moŜna podać jednocześnie (tzn. w tym samym dniu) ze szczepieniem przeciwko WZW typu B. GRUŹLICY śródskórnie szczepionką BCG Tylko osoby z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej Mantoux. Szczepienie naleŜy wykonać w dniu odczytania próby. BŁONICY, 19 rok Ŝycia TĘśCOWI lub ostatni rok podskórnie nauki w szkole szczepionką Td Trzecia dawka przypominająca; nie powinna być podana wcześniej niŜ po upływie 3 lat od ostatniej dawki szczepionki DT lub Td. • Typy szczepionek klasyczne: Ŝywe o pełnej wirulencji. Jedyna do dziś stosowana (pierwsza w historii) to szczepionka Edwarda Jennera przeciw ospie prawdziwej. Zawiera on wirusa krowianki. Ŝywe atenuowane – w 1881 wprowadzone przez Ludwika Pasteura, obecnie przykładem są: BCG, szczepionka Sabina (OPV), MMR. Ryzyko stanowi moŜliwość przejścia atenuowanych szczepów w formę w pełni wirulentną. zabite – wywołują odporność krótkotrwałą, zwykle poprzez odpowiedź humoralną. Przykłady: szczepionka na krztusiec (Per z Di-Per-Te), grypę, IPV (Salka), anatoksyny, toksoidy – toksyny pozbawione zjadliwości, lecz o zachowanych właściwościach antygenowych. Przykład: szczepionka przeciw błonicy i tęŜcowi z Di-Per-Te. Szczepionki nowej generacji: Ŝywe atenuowane patogeny zmodyfikowane genetycznie (najczęściej delecja) podjednostkowe – antygen danego patogenu na większym nośniku. Przykład: antygen Haemophilus influenzae na cząsteczce difosforybozylofosforanu (PRPP) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 29 z czystego DNA "wbijana" w komórki szczepionego – słaba odpowiedź limfocytów Tc w roślinach zakaŜonych genetycznie modyfikowanymi bakteriami produkującymi antygen patogenu – brak kontroli dawki antygenu, niestabilność bakterii (moŜliwe mutacje). Szczepionki poliwalentne Aktualnie coraz częściej stosuje się szczepionki, które uodparniają przed kilkoma chorobami – są to tzw. szczepionki skojarzone (poliwalentne). Przykładem takiej szczepionki jest Di-Per-Te przeciw błonicy, tęŜcowi i krztuścowi. Ponadto takie szczepionki dają wyŜszą odporność niŜ antygeny podane osobno. • Przeciwwskazania do szczepień: bezwzględne: nadwraŜliwość na składniki szczepionki (antygeny jaja kurzego) nadwraŜliwość na czynniki konserwujące (antybiotyki) nadwraŜliwość na elementy drobnoustroju nadmierna reakcja na poprzednią dawkę szczepionki schorzenia przewlekłe (niedobory immunologiczne, osłabienie układu odpornościowego przez róŜne czynniki, choroby nowotworowe) przeciwwskazania do poszczególnych szczepionek ciąŜa (dotyczy głównie pierwszego trymestru, przede wszystkim szczepionki atenuowane, głównie przeciw róŜyczce) względne: ostra choroba z gorączką ,okres zaostrzenia choroby przewlekłej okres inkubacji choroby zakaźnej W przypadku wystąpienia przeciwwskazania względnego, dziecko powinno być zaszczepione jak najszybciej po wyzdrowieniu. przeciwwskazania – mity: PoniŜsze stany nie są przeciwwskazaniem do szczepienia: miejscowe odczyny po poprzednich szczepieniach łagodne choroby, które wystąpiły po poprzednim szczepieniu przebiegające z niewielką gorączką infekcje górnych dróg oddechowych lub biegunka z gorączką poniŜej 38.5°C choroby alergiczne takie jak: astma, katar sienny, objawy atopii sapanie przez zatkany nos wcześniactwo, mała masa urodzeniową u niemowląt niedoŜywienie występowanie drgawek u bliskich krewnych stosowanie antybiotyków, stosowanie małych dawek sterydów opóźnienie rozwoju psychicznego zapalenie skóry, wyprysk lub miejscowe zakaŜenie skóry przewlekłe choroby serca, płuc, nerek i wątroby Ŝółtaczka noworodka 14. Diagnostyka róŜnicowa stanów gorączkowych. Taktyka postępowania w stanach gorączkowych Proces powstawania gorączki zapoczątkowuje pojawienie się w organizmie pirogenów pochodzenia zewnętrznego, są to substancje białkowe, stanowiące np. produkt metabolizmu bakteriii. Komórki fagocytujące, w kontakcie z nimi, rozpoczynają produkcję tzw. pirogenów endogennych, które wraz z krwią dostają się do podwzgórza, pobudzając je do produkcji neuromediatorów zapalenia, w tym głównie prostaglandyn. Po dotarciu do ośrodka termoregulacji powodują one zmianę punktu nastawczego (tzw. therm set point) na wyŜszy, co skutkuje zwiększeniem temperatury organizmu. Po zmianie punktu nastawczego organizm zaczyna intensywnie produkować ciepło (poprzez termogenezę mięśniową oraz bezdrŜeniową) oraz zapobiega jego utracie. Trwa to do momentu osiągnięcia temperatury nowego punktu nastawczego. W przypadku infekcji, naturalną odpowiedzią organizmu jest wzrost temperatury. Ośrodek termoregulacji podwyŜsza swój punkt nastawczy (tzw. set point) na wyŜszy. Organizm zaczyna dąŜyć do osiągnięcia nowego, wyŜszego punktu nastawczego. Następuje chwilowa hipotermia podczas której jest intensywnie produkowane ciepło (na przykład poprzez drŜenie mięśni). Trwa to do osiągnięcia temperatury PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 30 wyznaczonej przez ośrodek termoregulacji. Po podaniu leków przeciwgorączkowych punkt nastawczy obniŜa się, następuje chwilowa hipertermia z intensywną utratą ciepła (intensywne pocenie) do osiągnięcia punktu nastawczego. Gorączka i anapireksja są stanami w których organizm kontroluje temperaturę narzuconą mu przez ośrodek termoregulacji. Tory gorączkowe: gorączka ciągła (febris continua), gorączka zwalniająca (febris remittens), gorączka trawiąca (febris hectica), gorączka przerywana (febris intermittens) gorączka powrotna (febris recurrens), np. w brucelozie, gorączka przelotna (febris ephemerea) – trwająca do 1 dnia, gorączka nieregularna (febris irregularis) – brak charakterystycznego toru gorączka falista Pela-Ebsteina w chorobie Hodgkina – typ gorączki z cyklicznymi wzrostami i spadkami temperatury w okresie średnio 1 – 2 tygodni U człowieka umownie mówimy o stanie podgorączkowym jeŜeli temperatura ciała wynosi > 37°C, zaś o gorączce jeśli przekroczy 38°. Po intensywnym wysiłku fizycznym temperatura zdrowej osoby moŜe wzrosnąć o 0,5 stopnia. Pomiaru dokonuje w trzech miejscach: pod pachą (prawidłowa temperatura 36,6°C) – najmniej dokładny pomiar z medycznego punktu widzenia; w jamie ustnej (prawidłowa temperatura 36,9°C); w odbycie (metoda rektalna, dla niemowląt) (prawidłowa temperatura 37,1°C) – najdokładniejszy pomiar z medycznego punktu widzenia. Gorączka powyŜej 39°C męczy i osłabia organizm. Powoduje wyraźną tachykardię. Najbardziej wraŜliwy na podwyŜszenie temperatury jest jednak mózg. Utrzymująca się gorączka powyŜej 41,5oC grozi uszkodzeniem białek w komórkach nerwowych, co moŜe prowadzić do śmierci. Organizm jednak zazwyczaj potrafi "kontrolować" gorączkę i bardzo rzadko przekracza ona niebezpieczny dla zdrowia próg. Pomimo to powinna być bezwzględnie obniŜana u dzieci (ze względu na niesprawność układu termoregulacyjnego), kobiet w ciąŜy (ochrona płodu), u osób z niewydolnym układem krąŜenia (wysoka temp. obciąŜa układ krąŜenia) oraz u pacjentów po operacji (ze względu na wyczerpanie organizmu). • Zakaźne przyczyny gorączek: infekcje – najczęściej zakaŜenia bakteriami G(+), choroba legionistów, pyelonephritis abakteryjne, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, dur brzuszny zapalenie płuc związane ze sztuczną wentylacją zapalenie zatok przynosowych posocznica związana z cewnikami naczyniowymi posocznica bakteriami G(-) biegunka związana z zakaŜeniem C. difficile (poantybiotykowa) posocznica z ogniska zakaŜenia w jamie brzusznej zakaŜenie ran • Niezakaźne przyczyny gorączek: ciąŜa wysiłek fizyczny trawienie owulacja nadcieplność wegetatywna nowotwory odstawienie alkoholu lub narkotyków gorączka pooperacyjna (48 h po operacji) gorączka poprzetoczeniowa gorączka polekowa zawał mózgu, krwotok mózgowy niewydolność nadnerczy zawał serca PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 31 zapalenie trzustki bezkamicze zapalenie pęcherzyka Ŝółciowego niedokrwienie jelit aspiracyjne zapalenie płuc ARDS (zarówno faza wczesna, jak i późna, włóknistoproliferacyjna) krwotok podpajęczynówkowy (SAH) zatory tłuszczowe odrzucanie przeszczepu zakrzepica Ŝył głębokich zatorowość płucna dna, dna rzekoma krwiak marskość wątroby (bez pierwotnego zapalenia otrzewnej) krwawienie z przewodu pokarmowego zapalenie Ŝył lub zakrzepowe zapalenie Ŝył reakcja na podany doŜylnie środek cieniujący odleŜyny • Gorączka ciągła: utrzymuje się przez całą dobę, a wahania nie przekraczają 1°, dreszcze naleŜą do rzadkości, najczęściej towarzyszy utrwalonej obecności bakterii we krwi, klasycznie w durze brzusznym, płatowym zapaleniu płuc, nieraz w durze wysypkowym i pierwotnym, takŜe w ziarnicy złośliwej. • Gorączka zwalniająca: temperatura najniŜsza nie wraca do wartości prawidłowych, wahania dobowe wynoszą 1,1 – 1,5oC, odmianą jest gorączka trawiąca utrzymująca się przez wiele tygodni, wahania dobowe są tu większe (2 – 4oC), w roponerczu, ropniaku pęcherzyka Ŝółciowego, zapaleniu dróg Ŝółciowych, zapaleniu szpiku, posocznicach, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, róŜy, niekiedy w białaczkach, kolagenozach, gruźlicy płuc; często taka gorączka wskazuje na ognisko ropne; teŜ u chorych z nadwraŜliwością na leki. • Gorączka przerywana: napady gorączki poprzedzone dreszczami, utrzymuje się kilka godzin i jej spadkowi towarzyszą poty, okresy gorączki są przedzielone dniami, w których temperatura ciała jest prawidłowa, typowa występuje w malarii (w trzeciaczce – P. vivax, w czwartaczce – P. malariae), z reguły poprzedzone objawami zwiastunowymi: dreszcze, bladość, u dzieci drgawki, takŜe w posocznicy, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia. • Gorączka falista: temperatura w ciągu kilku dni wzrasta do wysokiego poziomu, a następnie litycznie opada, tzw. Pel – Ebsteina spostrzegana w ziarnicy złośliwej. • Gorączka dwugarbna: charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała z przejściowym powrotem do normy, w odrze, polio, chorobie bornholmskiej (Coxsackie, silne bóle mm. m/Ŝebrowych i opłucnej), leptospirozach GNP (gorączka o nie ustalonym patomechaniźmie): • choroba gorączkowa trwająca dłuŜej niŜ 3 tygodnie (temperatura > 38,3 °C), przyczyny której nie daje się ustalić w ciągu pierwszego tygodnia hospitalizacji, • przyczyny: infekcje 30-40 %: gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zlokalizowane procesy zapalne w nerkach, wątrobie, drogach Ŝółciowych, ropnie wewnątrzbrzuszne, septyczne zakrzepowe zapalenie Ŝył miednicy, niektóre choroby wirusowe (CMV,EBV,HIV), nowotwory 20-30 %: chłoniaki, białaczki, rak jasnokomórkowy nerki (CCC), guzy przewodu pokarmowego, przerzuty raka jajnika, kolagenozy 15 %: SLE, RZS, MCTD, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 32 • • • • pozostałe 15-20 % to gorączka polekowa, zatorowość płucna, zapalne choroby przewodu pokarmowego, sarkoidoza, zapalenie tętnicy skroniowej, gorączki celowo wywoływane przez pacjenta (młode kobiety, więźniowie, chorzy, u których nie ma tachykardii zazwyczaj towarzyszącej gorączce), 10 % gorączek u dorosłych pozostaje nie zdiagnozowanych, zaś u dzieci nawet do 30 %, zakaźne przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii (45-55 %): gruźlica, zwykle pozapłucna, prosówkowa lub utajona, posocznica, szczególnie narządowa lub ropień, choroby występujące sporadycznie lub zawleczone (bruceloza, dur brzuszny), podostre zapalenie wsierdzia, choroby odzwierzęce o powolnym przebiegu, nowotworowe przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii (12-20 %): chłoniaki nieziarnicze i ziarnica złośliwa, białaczki, szczególnie monocytowa i mielomonocytowa, histiocytoza (szczególnie u dzieci), rak nerki, pierwotny rak wątroby (HCC), śluzak serca (rzadki), pospolite alergiczne przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii: leki: sulfonamidy, penicyliny, RMP, INH, SM, fenytoina, fenobarbital, metyldopa, czynniki środowiskowe: zakaŜenie grzybniami ziaren zbóŜ (płuco farmera), białko ptasie (płuco hodowców gołębi), rzadkie metaboliczne przyczyny gorączki o nieustalonej etiologii: porfirie (ostra przerywana i mieszana), rodzinna nawracająca gorączka śródziemnomorska (polyserositis), niektóre przypadki guzów jelitowych wytwarzających enterohormony, Postępowanie w przypadku GNP: • starannie zebrany wywiad: podróŜe, ekspozycja na gruźlicę, zwierzęta, środowisko, upodobania, pochodzenie etniczne, ryzyko HIV, • badanie fizykalne: skóra: np. obwodowe objawy bakteryjnego zapalenia wsierdzia, wysypki, inne zmiany skórne dostępne do biopsji, węzły chłonne, objawy hepatomegalii, opory w obrębie jamy brzusznej, badanie per rectum i per vaginam, badanie układu krąŜenia – obecność szmeru moŜe przemawiać za bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, • badania laboratoryjne: kilkukrotne posiewy krwi, podstawowe badania laboratoryjne, biopsja węzłów chłonnych, biopsja wątroby, biopsja zmian skórnych, mięśni, badania serologiczne, CT, badanie RTG kontrastowe, badanie radioizotopowe, szczególnie wątroby i śledziony, USG. Gorączka nie występuje pomimo zakaŜenia: cięŜkie choroby u noworodków, osoby starsze, pacjenci z mocznicą, leczeni kortykosterydami, leczeni przeciwgorączkowo PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 33 15. Patogeneza zakaźnych i alergicznych wysypek na skórze i błonach śluzowych. RóŜnicowanie wysypek. • Klasyfikacje wysypek: ze względu na lokalizację: enanthema – występuje na skórze exanthema – występuje na śluzówkach ze względu na czasowy charakter występowania: moŜe być monomorficzna (jeden rzut wysypki) lub polimorficzna (kilka rzutów wysypki o róŜnej morfologii, np. ospa wietrzna) ze względu na morfologię – w przebiegu chorób zakaźnych najczęściej występują: wysypka plamista, wysypka plamisto – grudkowa, wysypka plamisto – krwotoczna, wysypka pęcherzykowa Łuszczenie (desquamatio): płatowe (squamosa) otrębiaste (furfuracea) • Bardzo waŜne jest współwystępowanie innych objawów i kolejność, w jakiej się pojawiają. KaŜdemu typowi wysypki moŜe towarzyszyć odczyn krwotoczny (wybroczyny krwawe), który nie ma znaczenia diagnostycznego, natomiast jest rokowniczo niekorzystny. JeŜeli wysypce nie towarzyszą Ŝadne inne objawy, to prawdopodobnie mamy do czynienia ze schorzeniem dermatologicznym. Choroba i charakterystyka występującej w niej wysypki: • odra: wysypka uogólniona zstępująca kolejność pojawiania się i zanikania: za uszami, na brodzie, całej twarzy, szyi, tułowiu i kończynach początkowo ciemnoczerwone wyniosłe plamki, następnie grudki, które zlewają się pozostawiając nieco białych pasm (skóra lamparcia) wysypka pozostawia ciemnobrązowe przebarwienia, skóra się łuszczy otrębiaście • róŜyczka: wysypka uogólniona, bladoróŜowa, drobnoplamista plamki niekiedy wyniosłe, zbliŜone do grudek, rzadko się zlewają (częściej na twarzy i dłoniach) wysypka ginie nie pozostawiając przebarwień plamki mogą pojawić się na błonach śluzowych, na podniebieniu (plamki Forsheimera) • rumień zakaźny: wysypka uogólniona, tzw. najpiękniejsza z wysypek, girlandowata, wielopostaciowa (rumieniowo - plamisto – grudkowa), występująca na zewnętrznej powierzchni kończyn, pośladków, tułowia, na twarzy w kształcie motyla błony śluzowe nie wykazują zmian wysypka nie daje przebarwień ani łuszczenia • • rumień nagły: wysypka uogólniona średniej wielkości bladoróŜowe plamy rozsiane głównie na tułowiu ginie nie pozostawiając przebarwień ospa wietrzna: wysypka uogólniona wykwity rozrzucone na tułowiu jak gwiazdy na niebie, plamki, które zmieniają się w grudki, pęcherzyki wypełnione początkowo przejrzystym, a następnie mętniejącym płynem pęcherzyki zapadają się lejkowato, zasychają w strupy, pozostają przebarwienia wysypka rzadko występuje na dłoniach i stopach, z reguły stwierdza się ją na owłosionej części głowy wysypka pojawia się rzutami, stąd polimorfizm zmian skórnych na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła oraz narządów płciowych występują pęcherzyki i owrzodzenia PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 34 • • • półpasiec: wysypka wzdłuŜ przebiegu nerwów czuciowych na tułowiu, czasem na twarzy zmiany rumieniowe i pęcherzykowe, ułoŜone w grupach na tle pasmowatych zaczerwienień ból w okolicy zmian skórnych pęcherzyki zasychają, tworzą się strupy opryszczka zwykła: wysypka na ograniczonych obszarach skóry początkowo liczne grudki, kolejno zmieniające się w pęcherzyki, krosty i strupy błony śluzowe przekrwione, obrzmiałe, pokryte bolesnymi pęcherzykami, które pękają powodując powstanie białawych owrzodzeń, otoczonych czerwoną obwódką mononukleoza: wysypka uogólniona, róŜnego typu, najczęściej grudkowo plamista, czasem pokrzywkowa lub krwotoczna Wysypki alergiczne Główna hipoteza zakłada, Ŝe przewlekły stan zapalny skóry jest spowodowany zaburzeniami immunologicznymi, spowodowanymi przede wszystkim przez cechy genetyczne; te zaburzenia to przede wszystkim: nadmierne wytwarzanie swoistych IgE przeciwko alergenom pokarmowym i wziewnym (co określane jest mianem „astmy skórnej”); ta reakcja alergiczna prowadzi do nadmiernej produkcji róŜnych białek odpowiedzialnych za powstanie stanu zapalnego uwalniania z komórek tucznych histaminy, oraz uwalnianie LT, PG, proteaz (co daje objawy zapalne róŜnych narządów np.: skóra, oczy i układów np.: oddechowym, pokarmowym) nadmiernej produkcji i upośledzenia działania limfocytów T (upośledzenie mechanizmów komórkowych związanych z reakcją immunologiczną) biorących udział w przebiegu procesu zapalnego. 16. Zaburzenia czynności układu krwiotwórczego w chorobach zakaźnych. 17. Zaburzenie krzepnięcia i fibrynolizy w chorobach zakaźnych, patomechanizmy, DIC. Chorobach zakaźne i pasoŜytnicze mogą w bardzo zróŜnicowany sposób wpływać na obraz krwi obwodowej. Reakcja zapalna zmienia potencjalnie stan wszystkich linii komórkowych krwi, jak równieŜ zaburza wszystkie frakcje białek osocza. Skutki te mogą być efektem działania centralnego – na narządy hemopoezy – bądź obwodowego – na wytworzone juŜ składniki krwi. Zaburzenia w obrębie układu czerwonokrwinkowego mają przede wszystkim charakter niedokrwistości (anemii), rzadko nadkrwistości wtórnej (por. dalej). Anemia w chorobach zakaźnych moŜe być końcowym rezultatem wielu mechanizmów: • działanie centralne – uszkodzenie szpiku Same ch. zak., jak równieŜ ich powikłania i leczenie mogą spowodować hipoplazję lub aplazję szpiku kostnego, w wyniku czego zahamowana zostaje produkcja wszystkich elementów morfotycznych. Potencjalne przyczyny to: zakaŜenia wirusowe (WZW A – C, EBV, CMV, HIV, herpeswirusy, PV B19), mielotoksyczne chemioterapeutyki (sulfonamidy, chloramfenikol, chinina, NLPZ), niewydolność w przebiegu posocznicy. MoŜliwa jest teŜ aplazja czysto czerwonokrwinkowa (wybiórcza), spowodowana WZW, HIV, PV B19 lub herpeswirusami. Wirusy onkogenne mogą indukować z. mielodysplastyczny (MDS), równieŜ objawiający się anemią. • utrata krwi Anemia moŜe być spowodowana krwotokami w DIC (por. dalej) lub powikłaniami krwotocznymi w przebiegu: wtórnej TBC (z płuc), zak. EHEC (z jelit), HP (z wrzodów trawiennych), ch. Weila (z narządów wewn.), krwotocznej postaci półpaśca, ospy prawdziwej (variola major), gorączek krwotocznych (Ebola, Hanta, Lassa). • niedobór witamin (B12, kwas foliowy) i mikroelementów (Fe, Cu) Przyczyną mogą być zab. wchłaniania (zniszczenie śluzówki / antybiotykoterapia), przewlekłe biegunki lub krwawienia z p. pok., obecność pasoŜytów (bruzdogłowiec szeroki), leczenie (np. neomycyna, TMP), ch. wątroby (zab. magazynowania). PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 35 • hemoliza toksyczna: hemolizyny mikroorganizmów: paciorkowce (streptolizyna O i S), pneumokoki, gronkowce (hemolizyny α – δ), Listeria (listeriolizyna O), EHEC (enterohemolizyna), Salmonella, grypa A, EBV, WZP obecność pasoŜytów – malaria, hemolityczne działanie leków: dapson, sulfasalazyna, primachina (przy niedoborze G6PDH) mechaniczna – np. mikroangiopatyczna (por. dalej – HUS), autoimmunologiczna – z przeciwciałami ciepłymi (IgG; np. antybiotyki, wirusy) bądź zimnymi (IgM; np. Mycoplasma), w przebiegu niewydolności wątroby i/lub nerek • zab. metabolizmu Fe Przewlekłe zak., niedobory witamin (B6) czy stosowanie pewnych leków (INH, CPH, cykloseryna) mogą prowadzić do niedokrwistości syderoblastycznej. • przewlekłe stany zap. Przewlekłe zakaŜenia (np. TBC, ZUM) mogą być przyczyną tzw. niedokrwistości ch. przewlekłych (ACD). Chroniczny proces zap. związany jest z wysokim poziomem cytokin (IL-1, TNF-α, IFN-γ), które bezpośrednio hamują erytropoezę, ↓ ekspresję genu EPO i jej receptora oraz ograniczają zasoby Fe (cytokiny → wątroba → ↑ poziom hepcydyny → hamowanie ferroportyny – białka odpowiedzialnego za uwalnianie Fe z enterocytów i makrofagów). • hemofagocytoza Pewne infekcje wirusowe (EBV, CMV, HIV, HHV-6, PV B19) mogą powodować dysregulację zainfekowanych nimi limfocytów T, przez co uwalnianie przez nie cytokin wymyka się spod kontroli, prowadząc do nadmiernej aktywacji komórek fagocytujących, niszczących w rezultacie czerwone ciałka krwinki. Określa się to wirusowym zespołem hemofagocytozy (VAHS). • tworzenie poch. hemoglobiny Pewne leki mogą powodować powstawanie pochodnych HGB niezdolnych do przenoszenia tlenu – methemoglobiny (sulfonamidy, dapson, paracetamol), rzadziej sulfhemoglobiny (sulfonamidy). Wtórna nadkrwistość w ch. zakaźnych moŜe być rezultatem: niedotlenienia (zak. DDO), odwodnienia (wymioty, biegunki,), npl wątroby (WZW → HCC), zab. hormonalnych (jatrogenny z. Cushinga). Zmiany w zakresie krwinek białych są w procesach zap. oczywiste, jeśli weźmie się pod uwagę ich udział w odpowiedzi immunologicznej. Zaburzenia mogą dotyczyć kaŜdej linii leukocytów, mogą mieć charakter wzrostu lub spadku liczebności, wyjątkowo pojawienia się form nietypowych. Jest to odpowiedź układu odpornościowego na stymulację przez antygeny i cytokiny (IL-1, 6, TNF-α → GM-CSF). Szczegółowe przyczyny zmian leukogramu przedstawia poniŜsza tabela: składnik ↑↑ (-cytoza) neutrofile bakterie: ziarniaki, pałeczki, laseczki, maczugowce; wirusy: VZV, VARV, MEV, polio; przywra wątrobowa; dŜuma eozynofile bazofile monocyty limfocyty robaki (tasiemce, włośnie, glisty) > filariozy, rzadko malaria, toksplazmoza lub lamblioza; rekonwalescencja po płonicy, SP, Salmonella, trądzie, kile, EBV TBC; przewlekłe zap. zatok; ospa wietrzna TBC, bruceloza, kiła; droŜdŜaki; malaria, leiszmanioza; regeneracja szpiku po infekcji bakteryjnej wirusy: EBV, RUBV; bakterie: TBC, kiła, krztusiec, bruceloza, ch. Banga,; atypowe limfocyty: EBV, CMV, toksoplazmoza; u dzieci często odczynowa ↓↓ (-penia) bakterie: Salmonella, dur brzuszny, bruceloza, prątki; wirusy: EBV, grypa, WZW, ospa w., RUBV, MEV, rzadko EBV i HIV; riketsjozy, malaria, toksoplazmoza; cięŜkie sepsy ostre infekcje: sepsa, zap. otrzewnej, zap. płuc, dur brzuszny ostre cięŜkie infekcje infekcje powodujące neutropenię TBC; AIDS Ponadto infekcje wirusowe biorą udział w patogenezie ch. nowotworowych – białaczek (CML – MPS), chłoniaków ziarniczych (EBV, HIV) i nieziarniczych (HIV) oraz szpiczaka. Zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy w ch. zak. mogą dotyczyć hemostazy płytkowej, osoczowej i naczyniowej. Mogą ponadto mieć charakter spadku bądź wzrostu krzepliwości. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 36 W zakresie liczebności i funkcji płytek krwi typowym objawem jest małopłytkowość; rzadziej występują inne zaburzenia – dotyczące funkcji płytek bądź związane z ich nadmiarem. • Małopłytkowość (trombocytopenia) moŜe być efektem wielu mechanizmów: Niedostateczna produkcja PLT (tzw. trombocytopenia centralna nabyta) moŜe być wynikiem aplazji/hipoplazji szpiku bądź niedoboru witamin (B6, B12, kwas foliowy) – przyczyny tych stanów wymienione są przy anemii. Zab. rozmieszczenia PLT dotyczą gł. splenomegalii/hipersplenizmu z powodu (podkreślone – znaczne): odpowiedzi immunologicznej: EBV, HIV, WZW, sepsa bakteryjna, podostre zap. wsierdzia, dur brzuszny, TBC, bruceloza, leptospiroza, histoplazmoza, malaria, leishmanioza (zwł. trzewna – kala azar), trypanosomoza, ehrlichioza, zab. przepływu krwi z powodu ch. wątroby: marskości lub parazytozy (schistosomatoza, echinokokoza), Zbytnia eliminacja PLT ma miejsce w HUS, TTP i DIC (por. dalej). Z. hemolityczno – mocznicowy to występujące gł. u małych dzieci cięŜkie powikłanie infekcji p. pok. (w 90% z tow. biegunką) lub układu oddechowego takim patogenami jak: EC O157:H8, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, S. pneumoniae, VZV, ECHO, Coxsackie. Werotoksyna powoduje zniszczenie śródbłonka (w tym nerek) z następowym wykrzepianiem, powodując ONN, trombocytopenię ze zuŜycia oraz mikroangiopatyczną anemię hemolityczną (MAHA). Hemostaza osoczowa pozostaje w normie (w przeciwieństwie do DIC). Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) moŜe występować m. in. w infekcji EC lub HIV-1. Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka, duŜego wzrostu agregacji PLT i ich hemolizy. • Zaburzenia funkcji PLT (trombocytopatie) mogą być rezultatem ch. wątroby, stosowania GKS lub NLPZ. • Nadpłytkowość moŜe towarzyszyć przewlekłym ch. infekcyjnym i zap., np. TBC, zap. kości, WZW. Jest odpowiedzią na długotrwałą stymulację cytokinami – gł. IL-6 i TNF-α. Nabyte skazy osoczowe w ch. zak. są gł. rezultatem jednego z dwóch zjawisk: • Objawy niedoboru wit. K mogą być spowodowane zniszczeniem fizjologicznej flory jelitowej bądź ch. wątroby. Upośledzona jest wówczas synteza osoczowych czynników krzepnięcia: II, VII, IX, X. • Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC, z. defibrynacji, koagulopatia ze zuŜycia) moŜe towarzyszyć wielu infekcjom, jak: sepsa – zwł. G(-), N. meningitidis, S. pneumoniae, malaria, Histoplasma, Aspergillus, Rikettsia, HBV, HCV, CMV, herpeswirusy. Pod wpływem endotoksyny (LPS) i cytokin (IL-1, TNF-α) monocyty pobudzane są do ekspresji czynnika tkankowego (TF), co aktywuje obydwa (wewnątrz- i zewnątrzpochodny) szlaki krzepnięcia. Równoczesna ogólnoustrojowa aktywacja powoduje zuŜycie czynników osoczowych – gł. I, V i VIII – oraz trombocytów, wskutek czego w miejscach aktywacji powstają mikrozakrzepy, zaś w pozostałych – krwawienia. Nabyte skazy naczyniowe w ch. zak. są efektem: • uszkodzenia naczyń spowodowanego leczeniem GKS lub penicyliną, • plamicą Henocha – Schönleina (HSP) – polegającą na uszkodzeniu drobnych naczyń przez odkładanie w ich ścianach kompleksów immunologicznych zawierających IgA; moŜe być następstwem: anginy paciorkowcowej, zak. HP, Myscoplasma, VZV, MEV, RUBV, HBV, HSV, PV B19, Coxsackie 18. Diagnostyka róŜnicowa limfadenopatii. • • Węzły chłonne są elementem układu immunologicznego – obwodowym narządem limfatycznym. Występują w 7 gł. obszarach ciała – z tego względu dzieli się je na: szyjne, nadobojczykowe, pachowe, śródpiersiowe, zaotrzewnowe, miedniczne oraz pachwinowe. • Powiększenie węzłów (limfadenopatia) towarzyszy wielu procesom chorobowym – gł. zapalnym i nowotworowym. Najczęstszą przyczyną są zakaŜenia – ok. ¾ przypadków. Pierwszorzędnym celem diagnostyki powiększonych węzłów jest zróŜnicowanie przyczyn samoograniczających się od nieodwracalnych – gł. rozrostowych – wymagających specjalistycznego i ukierunkowanego leczenia. • Klasyfikacja przyczyn limfadenopatii: zakaźne: wirusowe: EBV, CMV, WZW, HSV, HHV-6, VZV, RUBV, MEV, HIV, adenowirusy bakteryjne: gronkowce, paciorkowce, bruceloza, tularemia, TBC, kiła grzybicze: Histoplasma, Coccidiomyces chlamydiowe: jaglice riketsjowe: ospa riketsjowa, ch. kociego pazura pasoŜytnicze: toksoplazmoza, leiszmanioza, filarioza autoimmunolgiczne: RZS, MZS, SLE, SS, GvHD, nadwraŜliwość na leki (p/padaczkowe, allopurinol, Au, Fe), silikon, odczyny poszczepienne PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 37 nowotworowe: HD, NHL, ALL, CLL, HCL, meta guzów litych, mastocytoza spiechrzeniowe: ch. Gauchera, Niemanna – Picka, Fabry’ego, tangierska inne: hormonalne (nadczynność tarczycy), ch. Castelmana, sarkoidoza, ch. Kikurchi, ch. Kawasaki, histiocytoza X • Wciągnięciu węzłów w proces chorobowy moŜe towarzyszyć: ich powiększenie (lokalne lub uogólnione), ból, zrastanie z otoczeniem i ze sobą nawzajem (↓ przesuwalność), zmiany skóry połoŜonej nad nimi, ucisk na otaczające struktury, objawy systemowe (gorączka, chudnięcie, poty zwł. nocne). • W diagnostyce wykorzystuje się: badanie fizykalne (podstawa – cechy fizyczne), badania obrazowe (m. in. dokładna ocena wymiarów), biopsję i badanie hist.-pat. oraz czasem badania dodatkowe. W ocenie węzłów bierze się pod uwagę: wiek pacjenta (młodsi – np. EBV; meta – gł. > 50 r. Ŝ.), rozmiar: za powiększenie uznaje się wymiary >1x1 cm; powiększenie >1,5x1,5 cm moŜe sugerować przyczynę nowotworową lub ziarniniakową, lokalizację: lokalne powiększenie świadczy typowo o procesie toczącym się w obszarze dorzecza określonej grupy węzłów, tj.: szyjne – zak. GDO, zębów, ucha; nadobojczykowe – TBC, grzybice; pachowe – kończyna górna np. turalermia, ch. kociego pazura; pachwinowe – STD; śródpiersiowe i/lub wnękowe – zap. płuc, TBC, grzybice; jamy brzusznej – TBC uogólnione powiększenie występuje w przebiegu zakaŜeń: EBV, CMV, TBC, Toksoplazma, Histoplazma, Coccidiomyces, HIV, bruceloza konsystencję – pozwalającą wstępnie określić charakter powiększenia: zapalny przesuwane względem podłoŜa bolesne miękkie, ~ z chełbotniem ~ regresja samoistna lub po antybiotykach nowotworowy nieprzesuwalne niebolesne twarde stały, nieprzerwany, postępujący wzrost objawy towarzyszące: objaw poty, chudnięcie, gorączka splenomegalia gorączka zab. wchłaniania bóle stawów uszkodzenie nerek moŜliwe przyczyny chłoniaki EBV, chłoniaki, CLL, A_L wiele – zak., chłoniaki, inne celiakia, amyloidoza, ch. L-C, ch. Whippla RZS, SLE, ziarniniak Wegenera, chłoniaki amyloidoza, HD, MCTD, SLE Metody obrazowe to – oprócz klasycznych (RTG, USG, TK, MR) – scyntygrafia 67Ga oraz PET 17FDG. Metody biopsji: biopsja cienkoigłowa – małoinwazyjna, niewielki koszt i ryzyko powikłań biopsja otwarta (chir.) całego węzła – większa ilość materiału → moŜliwość wykonania dodatkowych badań (immunohistochemiczne, molekularne) Metody uzupełniające – wykorzystywane są gł. w diagnostyce zmian nowotworowych (chłoniaki). Inmunofenotypowanie – badanie ekspresji ag róŜnicowania (CD) za pomocą mab – pozwala na ocenę pochodzenia (B / T / NK / HD), dojrzałości i zróŜnicowania zmienionych komórek. Genetyka molekularna – PCR, FISH. 19. Aktualne zagroŜenia epidemiologiczne. • Choroby zakaźne eradykowane, o stale spadającej lub stale małej zapadalności i znaczeniu, rzadkie: choroba Heinego – Medina (poliomyelitis) odra błonica świnka trąd ospa prawdziwa dŜuma PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 38 dur brzuszny tęŜec (za wyjątkiem Afryki) wścieklizna tularemia bruceloza czerwonka bakteryjna (Shigella) leptospiroza WZW A Haemophilus influenzae (ZMOR i mózgu, posocznica) Clostridium perfringens zatrucia jadem kiełbasianym • Choroby zakaźne o stale rosnącym lub stale duŜym znaczeniu, częste oraz nowoodkryte: WZW typu B i C CMV borelioza (zaburzona równowaga ekosystemu, ocieplanie się klimatu, co sprzyja coraz intensywniejszym wysiewom kleszczy) HIV (obecnie tendencja spadkowa w USA i Europie a wzrostowa w Afryce i Azji) bakteryjne zakaŜenia przewodu pokarmowego (głównym czynnikiem etiologicznym jest Salomonella enteritidis i S. typhimurium, częste zatrucia pokarmowe o etiologii gronkowcowej) wirusowe zakaŜenia przewodu pokarmowego, głównie rotawirusowe wirus grypy róŜyczka ospa wietrzna świerzb neuroinfekcje (bakteryjne i wirusowe) pierwotne pierwotniakowe zapalenie opon mózgowych i mózgu (baseny z podgrzewaną wodą) Neisseria meningitidis (ZOMR i mózgu, posocznica) pneumokoki (ZOMR i mózgu, posocznica ) zakaŜenia szpitalne (problem wielooporności szczepów szpitalnych jak: S. aureus MRSA, E. coli i Klebsiella pneumoniae wytwarzające β-laktamazę ESBL, Acinetobacter i Pseudomonas oporne na karbapenemy – CRPA i CRAB, z czego nowo zauwaŜalny jest wzrost występowania zakaŜeń wieloopornymi szczepami Enteroccoccus) zakaŜenia u osób w immunosupresji (zakaŜenia oportunistyczne) zakaŜenia grzybicze wirus Denga wirus Marburg (endemicznie w Afryce, w okolicach Ugandy, w Angolii, rezerwuarem małpy i gryzonie, zakaŜenie drogą kropelkową, w Europie ogniska w Niemczech, Jugosławii od makaków przywiezionych z Ugandy jako małpy laboratoryjne) wirus Ebola (Zair, Sudan) hantawirusy (Bałkany, wirusy przenoszone przez gryzonie z ich odchodami, powodują u ludzi gorączkę krwotoczną z uszkodzeniem nerek) wszystkie inne gorączki krwotoczne Helicobacter pylori (choroba wrzodowa Ŝołądka, dwunastnicy, chłoniak strefy MALT Ŝołądka) E. coli O157:H7 (HUS) Flesh-eating bacteria (zakaŜenia o piorunującym przebiegu wieloopornymi szczepami paciorkowców z grupy A) HPV (rak szyjki macicy, sromu, odbytu) HHV-8 (mięsak Kaposiego) EBV (mononukleoza zakaźna, choroba Hodgkina) chlamydie SARS ptasia grypa H5N1 wirus usutu (arbowirus, rezerwuarem ptaki, dla których jest śmiertelnym zakaŜeniem, wektorem komary Culex, gł. w Afryce, Austrii, Szwajcarii, Hiszpanii, na Węgrzech, u zakaŜonych ludzi jak na razie tylko łagodne objawy grypopodobne, wysypka, gorączka) wirusy z rodzaju: cardiovirus (pikornawirusy o powinowactwie do układu nerwowo-mięśniowego, zakaŜania drogą fekalno-oralną, choroba brudnych rąk, namnaŜają się w przewodzie pokarmowym kręgowców, domniemany udział w patogenezie cukrzycy, stwardnienia rozsianego i innych chorób demielinizacyjnych, istnieje 8 gatunków wirusa patogennych dla ludzi, TMEV = wirus Theilera: PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 39 zapalenia mózgu i mięśni poprzecznie prąŜkowanych, EMCV: zapalenia mózgu, mięśni poprzecznie prąŜkowanych i mięśnia sercowego, wirus Vilynisk: objawy grypopodobne i zapalenia mózgu u dzieci, wirus Saffold: wyizolowany z kału niemowlęcia z gorączką) metapneumowirus ludzki wirus Nipah powodujący zapalenie mózgu choroby prionowe • Choroby zakaźne znane od dawna, przeŜywające obecnie swój renesans: gruźlica, w tym prątki wielooporne błonica (szczególnie u naszych wschodnich sąsiadów) krztusiec cholera (nowe szczepy przecinkowców O139 w Ameryce Południowej) malaria • NajwaŜniejsze aktualnie przyczyny pojawiania się epidemii i nowych czynników infekcyjnych: kataklizmy, ekokatastrofy (ZOMR, posocznice, ostre choroby zakaźne dróg oddechowych, biegunki, cholera, salmonellozy, leptospirozy, WZW A i E, odra) złe warunki bytowe (ubóstwo, niedoŜywienie, bliskie kontakty człowieka z róŜnymi gatunkami zwierząt) i sanitarno-epidemiologiczne w krajach trzeciego świata narastające róŜnice ekonomiczne, demograficzne, cywilizacyjne na świecie wzrost stosowania antybiotyków i dodawanie ich do paszy dla zwierząt hodowlanych, brak racjonalnej strategii ich wykorzystywania, co sprzyja rozwojowi szczepów wieloopornych leki immunosupresyjne masowe podróŜe turystyczne i migracje ludzi z terenów objętych działaniami wojennymi ogólnoświatowy ruch handlowy skaŜenie środowiska, ocieplanie się klimatu, stosowanie pestycydów, insektycydów, co sprzyja zaburzeniom ekosystemu (szczególnie istotne przy chorobach pasoŜytniczych i chorobach zakaźnych przenoszonych przez specyficzne wektory) manipulacje w materiale genetycznym drobnoustrojów dla celów wojskowych ewolucja i zmiany genetyczne drobnoustrojów starzenie się populacji światowej wzrost zagęszczenia populacji zakaŜenia obniŜające odporność jak np. HIV 20. Bioterroryzm. Bioterrorism is terrorism by intentional release or dissemination of biological agents (bacteria, viruses, or toxins); these may be in a naturally-occurring or in a human-modified form. Definition According to the U.S. CDC: A bioterrorism attack is the deliberate release of viruses, bacteria, or other germs (agents) used to cause illness or death in people, animals, or plants. These agents are typically found in nature, but it is possible that they could be changed to increase their ability to cause disease, make them resistant to current medicines, or to increase their ability to be spread into the environment. Biological agents can be spread through the air, through water, or in food. Terrorists may use biological agents because they can be extremely difficult to detect and do not cause illness for several hours to several days. Some bioterrorism agents, like the smallpox virus, can be spread from person to person and some, like anthrax, cannot. History Biological terrorism dates as far back as ancient Roman civilization, where feces was thrown into faces of enemies. This early version of biological terrorism was used to destroy enemy forces covertly. It continued on into the 14th century where the bubonic plague was used to infiltrate enemy cities, both by instilling the fear of infection in residences, in hopes that they would evacuate, and also to destroy defending forces that would not yield to the attack. The use of disease as a weapon in this stage of history exhibited a lack of control aggressors had over their own biological weapons. Primitive medical technology provided limited means of protection for the aggressor and a battle's surrounding geographical regions. After the battle was won, the inability to contain enemies who escaped death led to widespread epidemics affecting not only the enemy forces, but also surrounding regions' inhabitants. Due to the use of these biological weapons, and the apparent lack of medical advancement necessary to defend surrounding regions from them, widespread epidemics such as the bubonic plague quickly moved across all of Western Europe, destroying a large portion of its population. The victims of PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 40 biological terrorism in fact became weapons themselves. This was noted in the Middle Ages, but medical advancements had not progressed far enough to prevent the consequences of a weapons use. Over time, biological warfare became more and more sophisticated. Countries began to develop weapons which were much more effective, and much less likely to cause infection to the wrong party. One significant enhancement in biological weapon development was the first use of anthrax. Anthrax effectiveness was initially limited to victims of large dosages. This became a weapon of choice because it is easily transferred, has a high mortality rate, and could be easily obtained. Also, variants of the anthrax bacterium can be found all around the world making it the biological weapon of choice in the early 19th century. Another property of anthrax that helped fuel its use as a biological weapon is its poor ability to spread far beyond the targeted population. By the time World War I began, attempts to use anthrax were directed at animal populations. This was ineffective. Instead, the use of poisonous mustard gas became the biological weapon of choice. The sheer horror of its effects lead to a treaty called the Geneva Protocol of 1925. The treaty was created to prevent the use of asphyxiating gas as a method of biological warfare. While this was a significant advancement toward the prevention of biological weapon use, the treaty said nothing about weapon development. Secretly, biological weapon development programs existed in many nations. While no documented instances of biological weapon use exist it is believed that this was primarily due to the programs immaturity and not the unwillingness to use them. American biological weapon development began in 1942. President Franklin D. Roosevelt placed George W. Merck in charge of the effort to create a development program. These programs continued until 1969, when by executive order President Richard Nixon shut down all programs related to American offensive use of biological weapons. Accusations of the use of biological weapons against North Korea were spread during Vietnam, however it is believed that those accusations were propaganda developed by the North Korean regime to villainize American Armed Forces. As the 1970s passed, global efforts to prevent the development of biological weapons and their use were widespread. In 1972 the prohibition of development, production and stockpiling biological weapons was developed. In the 1980’s Iraq made substantial efforts to develop and stockpile large amounts of biological weapons. By the end of the 80’s Iraq had several sites dedicated to the research and development of biological warfare. They began to test their findings in the late 80’s. These actions lead to the first Gulf war in which Iraq’s biological weapons were dismantled and destroyed. Since that time, efforts to use biological warfare has been more apparent in small radical organizations attempting to create fear in the eyes of large groups. Some efforts have been partially effective in creating fear, due to the lack of visibility associated with modern biological weapon use by small organizations. In 1995 a small terrorist group, then called Aum Shinrikyo but today called Aleph, launched a Sarin gas attack on the Tokyo subway system. The attack killed 12 and affected more than 5000. The response of Japanese emergency services successfully prevented an outcome with much higher mortality rates. In the US a more recent biological terrorism attack occurred in 2001 when letters laced with infectious anthrax were delivered to news media offices and the U.S Congress. The letters killed 5. While many believed this attack to be in relation to Iraq’s development of biological weapons, tests on the anthrax strand used in the attack pointed to a domestic source. Types of biological agents The CDC has defined and categorized bioterrorism agents according to priority as follows: Category A agents – These are biological agents with both a high potential for adverse public health impact and that also have a serious potential for large-scale dissemination. Many of these agents require Biosafety Level 4 laboratories. The Category A agents are anthrax, smallpox, plague, botulism, tularemia, and viral hemorrhagic fevers. • Anthrax is a non-contagious disease. An anthrax vaccine does exist but requires many injections for stable use. Anthrax was used in a series of attacks on the offices of several United States Senators in late 2001. The Anthrax was in a powder form and it was delivered by the mail. Anthrax is one of the few biological agents that federal employees have been vaccinated for. • Smallpox is a highly contagious virus. It transmits easily through the atmosphere and has a high mortality rate (20-40%). Smallpox was eliminated in the world in the 1970s, thanks to a worldwide vaccination program. However, some virus samples are still available in Russian and American laboratories. Some believe that after the collapse of the Soviet Union, cultures of smallpox have become available in other countries. Although people born pre-1970 will have been vaccinated for smallpox under the WHO program, the effectiveness of vaccination is limited since the vaccine provides high level of immunity for only 3 to 5 years. As a biological weapon smallpox is dangerous because of the highly contagious nature of both the infected and their pox. Also, the infrequency with which vaccines PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 41 • • • • are administered among the general population since the eradication of the disease would leave most people unprotected in the event of an outbreak. Smallpox occurs only in humans, and has no external hosts or vectors. Botulinum toxin is one of the deadliest toxins known, and is produced by the bacterium Clostridium botulinum. Botulism causes death by respiratory failure and paralysis. Plague is a disease caused by the Yersinia pestis bacterium. Rodents are the normal host of plague, and the disease is transmitted to humans by flea bites and occasionally by aerosol in the form of pneumonic plague. The disease has a history of use in biological warfare dating back many centuries, and is considered a threat due to its ease of culture and ability to remain in circulation among local rodents for a long period of time. Viral hemorrhagic fever – This includes the Filoviridae (containing the Marburg and Ebola genera), and the Arenaviridae (for example Lassa or Machupo). Ebola has fatality rates ranging from 50-90%. No cure currently exists, although vaccines are in development. The US and the erstwhile Soviet Union both investigated the use of Ebola for biological warfare, and the Aum Shinrikyo group possessed cultures of the virus. Ebola kills its victims through multiple organ failure and hypovolemic shock. Marburg was first discovered in Marburg, Germany. Fatality rates range from 25-100%, and although a vaccine is in development, no treatments currently exist aside from supportive care. The Arenaviruses have a greatly reduced fatality rate, but a larger presence, chiefly in central Africa and South America. Tularemia, or rabbit fever, has a very low fatality rate if treated, but can severely incapacitate. The disease is caused by the Francisella tularensis bacterium. Category B agents – These agents are moderately easy to disseminate and have low mortality rates. • Brucellosis (Brucella species) Brucellosis is an infectious disease caused by the bacteria of the genus Brucella. These bacteria are primarily passed among animals, and they cause disease in many different vertebrates. Various Brucella species affect sheep, goats, cattle, deer, elk, pigs, dogs, and several other animals. Humans become infected by coming in contact with animals or animal products that are contaminated with these bacteria. In humans brucellosis can cause a range of symptoms that are similar to the flu and may include fever, sweats, headaches, back pains, and physical weakness. Severe infections of the CNS or lining of the heart may occur. Brucellosis can also cause long-lasting or chronic symptoms that include recurrent fevers, joint pain, and fatigue • Epsilon toxin of Clostridium perfringens • Food safety threats (e.g., Salmonella species, E coli O157:H7, Shigella, Staph) • Glanders (Burkholderia mallei) • Melioidosis (Burkholderia pseudomallei) • Psittacosis (Chlamydia psittaci) • Q fever (Coxiella burnetii) • Ricin toxin from Ricinus communis (castor beans) • Staphylococcal enterotoxin B • Typhus (Rickettsia prowazekii) • Viral encephalitis (alphaviruses, e.g.: Venezuelan equine encephalitis, eastern equine encephalitis, western equine encephalitis) • Water supply threats (e.g., Vibrio cholerae, Cryptosporidium parvum) Category C agents - pathogens that might be engineered for mass dissemination because they are easy to produce and have potential for high morbidity or mortality (examples: nipah virus, hantavirus and MDR TBC (MTB)). Modern bioterrorist incidents 1915-16 Livestock sabotage by Germany Following the start of World War One, Germany launched a biological sabotage campaign in the United States, Russia, Romania, and France. At that time, Anton Dilger lived in Germany, but in 1915 he was sent to the United States carrying cultures of glanders, a virulent disease of horses and mules. Dilger set up a laboratory in his home in Chevy Chase, Maryland. He used stevedores working the docks in Baltimore to infect horses with glanders while they were waiting to be shipped to Britain. Dilger was under suspicion as being a German agent, but was never arrested. Dilger eventually fled to Madrid, Spain, where he died during the Influenza Pandemic of 1918. In 1916, the Russians arrested a German agent with similar intentions. Germany and its allies infected French cavalry horses and many of Russia’s mules and horses on the Eastern Front. These actions hindered artillery and troop movements, as well as supply convoys. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 42 1984 Rajneeshee Salmonella attack In 1984, followers of the Bhagwan Shree Rajneesh attempted to control a local election by incapacitating the local population. This was done by infecting salad bars in eleven restaurants, produce in grocery stores, doorknobs, and other public domains with Salmonella typhimurium bacteria in the city of The Dalles, Oregon. The attack infected 751 people with severe food poisoning. However, there were no fatalities. This incident was the first known bioterrorist attack in the United States in the 20th century. 2001 Anthrax attack In September and October 2001, several cases of anthrax broke out in the US in the 2001 anthrax attacks, caused deliberately. This was a well-publicized act of bioterrorism. It motivated efforts to define biodefense and biosecurity, where more limited definitions of biosafety had focused on unintentional or accidental impacts of agricultural and medical technologies. Ricin incidents In September 1978, the Bulgarian dissident Georgi Markov was assassinated in London by means of a ricinfilled poison dart fired from an umbrella. This was the first of a long series of ricin events which would slowly unroll over the next thirty years. Bioterrorism remained quiescent for twenty-two years until March 2000, when following his suicide, police discovered ricin, a blowgun, and darts in the Irvine, California home of Dr. Larry C. Ford. A total of 266 bottles and vials of pathogens were found in refrigerators at his home and office. A cluster of ricin-related events occurred in 2003. In January that year, Scotland Yard arrested seven Algerian terror suspects after traces of ricin were discovered in their homes. Then in March, French police found small bottles containing traces of ricin in a Paris train station. During October, ricin was discovered in an envelope at a post office in Greenville, South Carolina. A month later in November, the Secret Service intercepted a letter addressed to the White House which contained a vial of ricin and a letter. The letter was a complaint about trucking regulations, and was very similar to the ricin letter discovered a month earlier in South Carolina. Ricin was found again in Washington, DC, this time in the Dirksen Senate Office building mailroom in February 2004. Ricin activity remained quiet until January 2005, when an Ocala, Florida man was arrested after FBI agents found ricin in his home. Most recently in February 2008, a man living in a Las Vegas motel was taken to a hospital in critical condition. A number of firearms and an anarchist manual were found in his motel room along with several vials of ricin. Planning for and reacting to a bioterrorist attack Planning may involve the development of biological identification systems. Until recently in the US, most biological defense strategies have been geared to protecting soldiers on the battlefield rather than ordinary people in cities. Financial cutbacks have limited the tracking of disease outbreaks. Some outbreaks, such as food poisoning due to E. coli or Salmonella, could be of either natural or deliberate origin. Preparedness and response to a biological attack Biological agents are relatively easy to obtain by terrorists and are becoming more threatening in the U.S., and laboratories are working on advanced detection systems to provide early warning, identify contaminated areas and populations at risk, and to facilitate prompt treatment. Methods for predicting the use of biological agents in urban areas as well as assessing the area for the hazards associated with a biological attack are being established in major cities. In addition, forensic technologies are working on identifying biological agents, their geographical origins and/or their initial son. forts include decontamination technologies to restore facilities without causing additional environmental concerns. Biosurveillance strategies In 1999, the University of Pittsburgh's Center for Biomedical Informatics deployed the first automated bioterrorism detection system, called RODS (Real-Time Outbreak Disease Surveillance). RODS is designed to draw collect data from many data sources and use them to perform signal detection, that is, to detect the a possible bioterrorism event at the earliest possible moment. RODS, and other systems like it, collect data from sources including clinic data, laboratory data, and data from over-the-counter drug sales. In 2000, Michael Wagner, the codirector of the RODS laboratory, and Ron Aryel, a subcontractor, conceived of the idea of obtaining live data feeds from "non-traditional" (non-health-care) data sources. The RODS laboratory's first efforts eventually led to the establishment of the National Retail Data Monitor, a system which collects data from 20,000 retail locations nation-wide. On February 5, 2002, George W. Bush visited the RODS laboratory and used it as a model for a $300 million spending proposal to equip all 50 states with biosurveillance systems. In a speech delivered at the nearby Masonic temple, Bush compared the RODS system to a modern "DEW" line (referring to the Cold War ballistic missile early warning system). The principles and practices of biosurveillance, a new interdisciplinary science, were defined and described in the Handbook of Biosurveillance, edited by Michael Wagner, Andrew Moore and Ron Aryel, and published in PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 43 2006. Biosurveillance is the science of real-time disease outbreak detection. Its principles apply to both natural and man-made epidemics (bioterrorism). Data which potentially could assist in early detection of a bioterrorism event include many categories of information. Health-related data such as that from hospital computer systems, clinical laboratories, electronic health record systems, medical examiner record-keeping systems, 911 call center computers, and veterinary medical record systems could be of help; researchers are also considering the utility of data generated by ranching and feedlot operations, food processors, drinking water systems, school attendance recording, and physiologic monitors, among others. Intuitively, one would expect systems which collect more than one type of data to be more useful than systems which collect only one type of information (such as single-purpose laboratory or 911 call-center based systems), and be less prone to false alarms, and this appears to be the case. In Europe, disease surveillance is beginning to be organized on the continent-wide scale needed to track a biological emergency. The system not only monitors infected persons, but attempts to discern the origin of the outbreak. Researchers are experimenting with devices to detect the existence of a threat: • Tiny electronic chips that would contain living nerve cells to warn of the presence of bacterial toxins (identification of broad range toxins) • Fiber-optic tubes lined with antibodies coupled to light-emitting molecules (identification of specific pathogens, such as anthrax, botulinum, ricin) New research shows that ultraviolet avalanche photodiodes offer the high gain, reliability and robustness needed to detect anthrax and other bioterrorism agents in the air. The fabrication methods and device characteristics were described at the 50th Electronic Materials Conference in Santa Barbara on June 25, 2008. Details of the photodiodes were also published in the February 14, 2008 issue of the journal Electronics Letters and the November 2007 issue of the journal IEEE Photonics Technology Letters. Limitations of bioterrorism Bioterrorism is inherently limited as a warfare tactic because of the uncontrollable nature of the agent involved. A biological weapon is useful to a terrorist group mainly as a method of creating mass panic and disruption to a society. However, technologists such as Bill Joy have warned of the potential power which genetic engineering might place in the hands of future bio-terrorists; a bacterial agent might be engineered for genetic or geographical selectivity. Other forms of bioterrorism The use of agents that do not cause harm to humans but disrupt the economy have been discussed. A highly relevant pathogen in this context is the foot-and-mouth disease (FMD) virus, which is capable of causing widespread economic damage and public concern (as witnessed in the 2001 and 2007 FMD outbreaks in the UK), whilst having almost no capacity to infect humans. The genomic revolution requires scientists to follow a recognised Code of Conduct. The 'dual-use' technology dilemma implicates issues further; good scientific inventions can be reapplied along a sinister vector. 21. Posocznice – etiopatogeneza, obraz kliniczny, róŜnicowanie, rozpoznanie, leczenie, DIC. • • Sepsa to zespół uogólnionej reakcji zapalnej będący wynikiem zakaŜenia Zespół ogólnoustojowej reakcji zapalnej (SIRS) – jest to reakcja organizmu na róŜne czynniki kliniczne manifestujące się wystąpieniem 2 lub więcej z następujących objawów: temperatura ciała > 38°C,lub hypotermia < 36°C tachypnoë > 20/min lub hypokapnia z pCO2 < 32 mm Hg, częstość tętna > 90/min leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000 albo > 10 % niedojrzałych postaci neutrofilów Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych natomiast w przypadku nie zidentyfikowania ogniska zakaŜenia stwierdzamy SIRS (sepsa bez bakterii). • Etiologia Posocznica występuje w warunkach szpitalnych i pozaszpitalnych. W Polsce przeprowadzone badania wykazały ze na OIT częstość występowania sepsy wynosiła 34%,cięzkiej sepsy 16%,a wstrząsu septycznego 6%. Czynniki usposabiające to stan zdrowia, zdolność odpowiedzi na infekcję, rodzaj zastosowanej diagnostyki i leczenia, a do czynników ryzyka (głownie jatrogennych) zalicza się wkłucia doŜylne, cewniki dopęcherzowe, dreny, wszczepione protezy i urządzenia, mechaniczną wentylację płuc, Ŝywienie pozajelitowe, przetaczanie krwi i płynów oraz obecność odleŜyn i ran. Punktem wyjścia posocznicy moŜe być kaŜde ognisko zapalne w organizmie, np. ropnie PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 44 przywierzchołkowe zębów, ropnie okołomigdałkowe, ucho środkowe, zatoki oboczne nosa, płuca, opłucna, rozstrzenie oskrzeli, zastawki serca, narządy miednicy mniejszej, wątroba, pęcherzyk Ŝółciowy, drogi Ŝółciowe, trzustka, wyrostek robaczkowy, czyrak w skórze, kości itp. • Czynnikami etiologicznymi posocznicy są: bakterie G(+) (Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus) – zakaŜenia o tej etiologii dominują na świecie, najczęstszymi wewnątrzustrojowymi ogniskami zapalnymi są w tych przypadkach zapalenia płuc oraz zakaŜenia skóry i tkanki podskórnej, bakterie G(-) (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Neisseria, Acinetobacter) – te zakaŜenia dominują w Polsce (OIT), a najczęstszym punktem wyjścia są zmiany zapalne w obrębie jamy brzusznej. Za kilkanaście procent przypadków odpowiadają zakaŜenia grzybicze, najczęściej C. albicans, a czynnikami ryzyka w tym wypadku mogą być: spadek odporności, neutropenia, cukrzyca, kandyduria, podeszły wiek i czynniki jatrogenne. • W warunkach spadku odporności humoralnej i komórkowej następuje wysiew drobnoustrojów i ich toksyn do krwioobiegu; wysiewy są częste i nieregularne. Następnie z prądem krwi drobnoustroje i toksyny docierają do róŜnych narządów, powodując w nich zmiany zapalne i zaburzenia funkcji. Posocznica jest schorzeniem endogennym, bardzo rzadko egzogennym (wprowadzenie drobnoustrojów bezpośrednio do krwi np. u narkomanów). • Patogeneza: Do najlepiej poznanych mechanizmów patogenetycznych naleŜy mechanizm działania lipopolisacharydu (LPS) – jest to endotoksyna występującą w ścianie kom. bakterii G(-). Uwalniana jest ona w momencie zniszczenia komórki bakteryjnej, czy to przez naturalne mechanizmy odpornościowe, czy teŜ chemioterapeutyki. Po przedostaniu się do krwiobiegu wiąŜe się ze specjalnymi białkami wiąŜącymi ostrej fazy (LBP). Taki kompleks jest wychwytywany przez receptory CD14 (znajdujące się na powierzchni monocytów makrofagów i neutrofili), a takŜe receptory wolno krąŜące w osoczu. Po związaniu kompleksu LBP-LPS z CD14 dochodzi do przekazania sygnału do wnętrza komórki przy pomocy receptorów TLR (toll-like receptors) i białka MD-2. Przekazany sygnał powoduje odłączenie inhibitora od czynnika jądrowego NFκB, który uaktywniony w ten sposób, wnika do jądra kom. i indukuje ekspresję genów kodujących mediatory reakcji zapalnej. W wyniku tego następuje wyrzut cytokin i chemokin prozapalnych takich jak: IL-6,12,15,18 oraz TNF-α, który jest jednym z głównych mediatorów reakcji septycznej. TNF-α stymuluje leukocyty i komórki śródbłonka do wydzielania innych cytokin oraz samego siebie. W efekcie dochodzi do rozwoju uogólnionej reakcji zapalnej, w której biorą udział równieŜ LT, PG, TX, białka ostrej fazy, ICAM, PAF, iNOS i rodniki tlenowe. Istotnym objawem rozwijającej się reakcji septycznej jest rozsiane wykrzepienie wewnątrznaczyniowe. TNF-α pobudza monocyty do ekspresji czynnika tkankowego (TF), który wiąŜe się z cz. VIIa tworząc czynny kompleks, który z kolei aktywuje czynniki: X i XI. Następuje rozwinięcie kaskady krzepnięcia i zwiększone wytwarzanie włóknika. Dochodzi do zakrzepicy i krwotoków. Największą rolę w patogenezie sepsy i rozwoju niewydolności narządowej przypisuje się śródbłonkowi. Warunkuje on, po stymulacji mediatorami prozapalnymi, adhezję i migrację leukocytów do okolicznych tkanek. Rezultatem tego jest uszkodzenie zarówno śródbłonka, jak i tkanek. Odpowiednio silnie związane ze śródbłonkiem leukocyty migrują następnie do otaczających tkanek, głównie przez ściany Ŝyłek postkapilarnych (w mniejszym stopniu przez włośniczki). Całość procesu prowadzi do uszkodzenia śródbłonka. Cytokiny prozapalne indukują apoptozę komórkową, na którą nakłada się działanie uaktywnionych neutrofilów prowadzące do wytworzenia rodników tlenowych. DuŜą rolę w rozwoju niewydolności wielonarządowej w patogenezie sepsy przypisuje się równieŜ NO. Wypiera on z tzw. kompleksu IV O2. Następuje upośledzenie łańcucha oddechowego i zwiększone powstawanie rodników tlenowych prowadząc do apoptozy. Jako Ŝe w sepsie dochodzi do zaburzeń mitochondrialnych na poziomie róŜnych tkanek, posocznica prowadzi do niewydolności wielonarządowej – MODS czyli zespół niewydolności wielonarządowej (jest synonimem MOF – niewydolności wielonarządowej – stan, w którym u chorego doszło do niewydolności co najmniej dwóch narządów lub układów: CUN, krąŜenia, niewydolności oddechowej, wątroby, nerek. • Obraz kliniczny: Klinicznie posocznicę dzieli się w zaleŜności od cięŜkości przebiegu na: posocznica posocznica cięŜką – oprócz ogólnych objawów posocznicy, dochodzi do niewydolności przynajmniej jednego narządu: płuc (hipoksja, kwasica oddechowa), nerek (skąpomocz, bezmocz, kwasica metaboliczna),wątroby (Ŝółtaczka) lub serca (niewydolność naczyniowo-sercowa). MoŜe PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 45 równieŜ dojść do zaburzeń ze strony ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego, szpiku kostnego wstrząs septyczny – występuje średnio u 58% pacjentów z rozpoznaną cięŜka sepsą Rozpoznaje się go w chwili, kiedy pomimo prawidłowego nawodnienia, dochodzi do uporczywego spadku ciśnienia tętniczego powodującego upośledzenie perfuzji narządowej (spadek przepływu tkankowego krwi). Jest to stan, który wymaga podawania leków obkurczających naczynia (wazopresorów). • Rozpoznanie Rozpoznanie sepsy stawia się na podstawie stwierdzenia objawów SIRS. Następnym etapem jest potwierdzenie obecności specyficznego patogenu w badaniach mikrobiologicznych. Pobiera się powyŜej 2 próbek krwi z osobnego nakłucia Ŝyły oraz z kaŜdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed upływem 48 godzin. W zaleŜności od przypuszczalnej etiologii pobiera się materiał na posiew takŜe z innych miejsc: z dróg oddechowych, z moczu, z PMR, z płynu opłucnowego, wydzieliny z ran itp. Nie ma specyficznego markera laboratoryjnego potwierdzającego sepsę. Stosowane w oznaczeniach CRP i prokalcytonina (PCT) ze względu niewystarczającą czułość i swoistość są wykorzystywane jedynie do monitorowania (oceny nasilenia) stanu zapalnego. W wykrywaniu procesu zapalnego i ocenie skuteczności leczenia stosuje się równieŜ oznaczanie poziomu leukocytów, OB czy IL- 6. W procesie diagnostycznym duŜą rolę odgrywają równieŜ badania obrazowe, mające na celu zlokalizowanie ogniska zakaŜenia, takie jak RTG płuc, USG (gł. jamy brzusznej), TK i inne. Dysfunkcję narządową monitoruje się za pośrednictwem badań laboratoryjnych takich jak: gazometria krwi Ŝylnej i tętniczej, poziom mleczanów w surowicy, ocena parametrów hemostazy, nerkowych (kreatynina, mocznik) czy wątrobowych (AspAT, AlAT, bilirubina). • Leczenie Leczenie cięŜkich postaci sepsy stanowi duŜy problem kliniczny. Powinno być prowadzone na oddziałach intensywnej terapii, gdzie pacjentowi moŜna zapewnić odpowiednią opiekę. Leczenie przyczynowe: Usunięcie ogniska zakaŜenia (tkanek lub narządów), drenaŜ ropni, czy usunięcie zakaŜonych cewników. DoŜylne podawanie antybiotyków powinno się rozpocząć nie później niŜ w godzinę od rozpoznania cięŜkiej postaci sepsy (po pobraniu próbek do badań mikrobiologicznych). Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną z zastosowaniem leków p/drobnoustrojowych o szerokim spektrum. Po uzyskaniu (+) wyników posiewu przechodzimy na terapię celowaną (jak najszybciej aby uniknąć lekooporności). Leczenie powinno trwać przez 7-10 dni. Hamowanie rozwoju reakcji zapalnej – Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (rhAPC, drotrekogin, Xigris®) zastosować u ludzi we wstrząsie septycznym lub z niewydolnością wielonarządową (przeciwwskazania: zwiększone ryzyko krwawienia). Leczenie objawowe: Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe: NaleŜy rozpocząć zaraz po stwierdzeniu sepsy, przed przekazaniem pacjenta na OIT. Leczenie polega głównie na przetaczaniu płynów doŜylnie w takich ilościach, aby w ciągu pierwszych 6 godzin osiągnąć OCś na poziomie 8 – 12 mmHg (u chorych mechanicznie wentylowanych 12 – 15 mmHg), średnie RR (MABP) > 65 mm Hg, diurezę > 0,5 ml/kg/h, wysycenie tlenem hemoglobiny krwi Ŝylnej z Ŝył centralnych bądź krwi mieszanej (SvO2) > 70%. Przy braku wzrostu wysycenia hemoglobiny powyŜej 70%, a przy osiągniętym zalecanym poziomem ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego, pacjentowi przetacza się koncentrat krwinek czerwonych (KKCz) w takich ilościach, aby osiągnąć hematoktyt > 30% lub stosuje się wlewy doŜylne z dobutaminy. Leczenie zab. układu krąŜenia: Stosuje się głównie krystaloidy lub kolidy. Początkowo przetacza się 500-1000 ml krystaloidów (lub 300-500 ml koloidów) w ciągu 30 minut, ewentualnie, w zaleŜności od obecności wzrostu ciśnienia, zabieg powtarza się (tzw. próba płynowa). NaleŜy uwaŜać na działania niepoŜądanie np. objawy przeciąŜenia objętościowego. Leki obkurczające naczynia: JeŜeli po przetoczeniu odpowiedniej ilości płynów nie dochodzi do wzrostu ciśnienia rozwija się wstrząs septyczny. Lekami PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 46 pierwszego rzutu jest adrenalina i dopamina, jeŜeli to nie pomaga stosujemy wazopresynę we wlewie ciągłym. Leki podajemy kontrolując stęŜenie mleczanów w surowicy, które są wskaźnikiem ukrwienia narządowego i niedotlenienia. JeŜeli u chorego występuje zmniejszony rzut serca mimo prawidłowej terapii moŜna podawać dobutaminę. Często będziemy spotykać się z koniecznością leczenia niewydolności oddechowej, niewydolności nerek (zmiany występujące na początku posocznicy są odwracalne, w razie niewydolności stosuje się hemodializę) oraz leczenia kwasicy (korekcja równowagi k-z za pomocą roztworów dwuwęglanów). Zaleca się stosowanie kortykoidów (np. hydrokortyzon) we wstrząsie septycznym nie reagującym na właściwe nawodnienie i wymagającym stosowania wazopresorów. Zaleca się równieŜ utrzymanie glikemii mniejszej lub równej 145 mg/dl, a w razie wyŜszych wartości stosuje się insulinę. W przypadku cięŜkich koagulopatii stosujemy białko C. Stosowne Ŝywienie, najlepiej dojelitowe. 22. Posocznica u dzieci – róŜnice w stosunku do dorosłych. Postępowanie u dzieci: 1. Mechaniczna wentylacja płuc. Ze względu na małą czynnościową pojemność zalegającą młodsze niemowlęta i noworodki z cięŜką sepsą mogą wcześnie wymagać intubacji. Zasady wentylacji oszczędzającej płuca odnoszą się do dzieci, tak samo jak do dorosłych. U wcześniaków dodatkowo zwraca się szczególną uwagę na unikanie nadmiernego ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi, by zapobiec retinopatii. 2. Nawodnienie. U dzieci trudniej niŜ u dorosłych uzyskać dostęp doŜylny konieczny do przetaczania płynów i podawania leków obkurczających naczynia i(lub) zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego. American Heart Association opracowało wytyczne dotyczące uzyskiwania dostępu naczyniowego w stanach nagłych w ramach zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych u dzieci. Na podstawie wyników licznych badań przyjęto, Ŝe intensywne przetaczanie płynów (krystaloidów lub koloidów) ma fundamentalne znaczenie dla przeŜycia dzieci we wstrząsie septycznym. Przeprowadzono tylko jedno badanie z randomizacją porównujące krystaloidy i koloidy (dekstran, Ŝelatynę, roztwór Ringera z mleczanem i 0,9% roztwór NaCl) w leczeniu przeciwwstrząsowym u dzieci we wstrząsie spowodowanym przez wirus dengi. Wszystkie badane dzieci przeŜyły, niezaleŜnie od rodzaju przetaczanego płynu, ale najdłuŜej trwało leczenie chorych otrzymujących roztwór Ringera z mleczanem. Wysunięto przypuszczenie, Ŝe u dzieci z najniŜszym ciśnieniem tętna koloidy były skuteczniejsze od krystaloidów w przywracaniu prawidłowego ciśnienia tętna. Wlew płynów najlepiej zacząć od szybkich (w ciągu 5–10 minut) przetoczeń 20 ml/kg, dostosowując łączną objętość do klinicznej oceny rzutu serca, częstotliwości rytmu serca, diurezy, powrotu włośniczkowego oraz stanu świadomości. Prawidłowo ciśnienie tętnicze u dzieci jest niŜsze niŜ u dorosłych, a mechanizmy kompensacyjne są w stanie zapobiec jego spadkowi poprzez obkurczenie naczyń i przyspieszenie czynności serca. Dlatego teŜ ciśnienie tętnicze nie jest właściwym punktem końcowym do oceny, czy nawodnienie dziecka jest odpowiednie. Niemniej jednak, gdy wystąpi hipotonia, niebawem moŜe dojść do zapaści krąŜeniowej. Po przetoczeniu nadmiernej objętości płynów u dzieci moŜe wystąpić powiększenie wątroby; objaw ten bywa pomocny w ocenie stanu nawodnienia. Zazwyczaj istnieje duŜy niedobór płynów, dlatego na ogół trzeba przetoczyć 40–60 ml/kg, choć czasami znacznie więcej. 3. Leki obkurczające naczynia lub zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (naleŜy stosować tylko po odpowiednim nawodnieniu). U dzieci w cięŜkiej sepsie moŜe występować mały rzut serca i duŜy obwodowy opór naczyniowy lub mały rzut serca z małym obwodowym oporem naczyniowym. ZaleŜnie od sytuacji w razie nieskuteczności nawodnienia w leczeniu wstrząsu naleŜy rozpocząć podawanie leków zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego lub terapię skojarzoną lekiem zwiększającym kurczliwość z lekiem obkurczającym lub rozszerzającym naczynia. Dopamina jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu dzieci z hipotonią nieustępującą pomimo nawodnienia. Wybór leku wazoaktywnego zaleŜy od klinicznej oceny stanu chorego. Wstrząs niepodatny na dopaminę moŜe ustąpić po zastosowaniu adrenaliny lub noradrenaliny. Dzieci z małym rzutem serca mogą odnieść korzyść z podania dobutaminy. Zastosowanie leków rozszerzających naczynia moŜe prowadzić do cofnięcia się wstrząsu u dzieci niestabilnych hemodynamicznie z duŜym obwodowym oporem naczyniowym pomimo przetoczenia płynów i leczenia zwiększającego kurczliwość mięśnia sercowego. Azotanowe leki rozszerzające naczynia o bardzo krótkim okresie półtrwania (nitroprusydek sodu i nitrogliceryna) są lekami pierwszego wyboru u dzieci we wstrząsie z małym rzutem serca i ze zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym opornym na adrenalinę. W badaniu z randomizacją stwierdzono, Ŝe tlenek azotu podawany wziewnie u donoszonych noworodków z sepsą i z przetrwałym nadciśnieniem w tętnicy płucnej zmniejszał częstość stosowania zewnątrzustrojowego, przezbłonowego PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 47 utlenowania krwi (ECMO). Jeśli u dziecka, pomimo podawania adrenaliny i azotanowych leków rozszerzających naczynia, utrzymuje się mały rzut serca przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym i duŜym oporze naczyniowym, wówczas naleŜy powaŜnie rozwaŜyć zastosowanie inhibitorów fosfodiesterazy. W badaniu z randomizacją pentoksyfilina (niedostępna w USA) podawana przez 6 godzin na dobę przez 5 dni poprawiła wyniki leczenia wcześniaków z sepsą. 4. Parametry skuteczności leczenia. Parametrami skuteczności (punktami końcowymi) leczenia są: czas powrotu włośniczkowego < 2 sekund, prawidłowe tętno bez róŜnicy pomiędzy tętnicami obwodowymi i głównymi, ciepłe kończyny, diureza > 1 ml/kg/h, prawidłowy stan świadomości, zmniejszone stęŜenie mleczanu i zwiększony niedobór zasad oraz saturacja krwi w Ŝyle głównej górnej lub mieszanej krwi Ŝylnej >70%. Do oceny rzutu serca u dzieci z niedotlenieniem ośrodkowym, na przykład w siniczych wrodzonych wadach serca lub w cięŜkiej chorobie płuc, znacznie lepszym wskaźnikiem od saturacji mieszanej krwi Ŝylnej jest tętniczoŜylna róŜnica wysycenia hemoglobiny tlenem. Poprawa obciąŜenia wstępnego pociąga za sobą zwiększenie wskaźnika sercowego. Jak wcześniej wspomniano, samo ciśnienie tętnicze nie jest wiarygodnym punktem końcowym w ocenie skuteczności leczenia przeciwwstrząsowego. Jeśli został wprowadzony cewnik do tętnicy płucnej, to terapeutycznymi punktami końcowymi są: wskaźnik sercowy > 3,3 i < 6,0 l/min/m2 przy ciśnieniu perfuzji (średnie RR – OCś) prawidłowym dla wieku. 5. Kortykosteroidy. Leczenie hydrokortyzonem naleŜy zarezerwować dla dzieci niereagujacych na aminy katecholowe, u których podejrzewa się lub stwierdzono niewydolność nadnerczy. Do grupy ryzyka naleŜą dzieci w cięŜkim wstrząsie septycznym z plamicą, dzieci wcześniej otrzymujące kortykosteroidy z powodu choroby przewlekłej oraz dzieci z zaburzeniami czynności przysadki lub nadnerczy. Nie ustalono ścisłej definicji, ale się przyjmuje, Ŝe niewydolność kory nadnerczy we wstrząsie septycznym niereagującym na aminy katecholowe ma miejsce wtedy, gdy stęŜenie kortyzolu całkowitego w przygodnej próbce krwi wynosi <18 µg/dl (496 nmol/l). Nie ma powszechnie akceptowanego stanowiska w sprawie roli kortykosteroidów ani ich optymalnej dawki u dzieci we wstrząsie septycznym. Wzrost stęŜenia kortyzolu o ≤ 9 µg/dl (248 nmol/l) w 30 lub 60 minut po stymulacji ACTH równieŜ pozwala rozpoznać niewydolność nadnerczy. W dwóch badaniach z randomizacją stosowano u dzieci „wstrząsowe dawki” hydrokortyzonu (25 razy przewyŜszające dawki „stresowe”), w obu przypadkach w gorączce wywołanej wirusem dengi. Wyniki tych badań są sprzeczne. Zalecane dawki wahają się od 1–2 mg/kg dla pokrycia zapotrzebowania związanego ze stresem (na podstawie klinicznego rozpoznania niewydolności nadnerczy), do 50 mg/kg w empirycznym leczeniu wstrząsu, z powtórzeniem takiej samej dawki we wlewie trwającym 24 godziny. 7. Białko C i aktywowane białko C. StęŜenie białka C jest juŜ u 3-letnich dzieci takie jak u dorosłych. Fakt ten mógłby wskazywać, Ŝe znaczenie suplementacji białka C w postaci koncentratu tego białka lub rhAPC jest u dzieci nawet większe niŜ u dorosłych. Przeprowadzono jedno badanie z uŜyciem placebo w grupie kontrolnej, mające na celu ustalenie optymalnej dawki koncentratu białka C. Badanie to nie miało odpowiedniej mocy statystycznej do wykazania wpływu leku na śmiertelność, ale wykazano korzystny wpływ na zaburzenia krzepnięcia spowodowane przez sepsę. Nie przeprowadzono badań z randomizacją przy zastosowaniu rhAPC u dzieci (badania w toku). 8. Czynnik wzrostu kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF). Czynniki wzrostu lub preparaty krwinek białych podaje się chorym z sepsą i neutropenią wskutek chemioterapii lub pierwotnego niedoboru odporności dotyczącego leukocytów. W badaniu z randomizacją wykazano poprawę wyników leczenia noworodków z sepsą i bezwzględną liczbą neutrofilów <1500/µl (1,5 x 109/l), którym przez 7 dni podawano GM-CSF. 9. Profilaktyka zakrzepicy Ŝył głębokich. Większość przypadków ZśG u małych dzieci wiąŜe się z cewnikami w Ŝyłach centralnych. U dzieci powszechnie wprowadza się cewniki przez Ŝyłę udową, a ZśG związana z cewnikiem w Ŝyle centralnej występuje u około 25% chorych z cewnikiem w Ŝyle udowej. Nie ma danych na temat stosowania heparyny w profilaktyce ZśG u dzieci. 10. Profilaktyka owrzodzeń stresowych. Nie przeprowadzono badań nad skutecznością profilaktyki owrzodzeń stresowych u dzieci. Badania wskazują, Ŝe powaŜne krwawienia do przewodu pokarmowego występują u dzieci z podobną częstością jak u dorosłych. Podobnie jak u dorosłych zaburzenia krzepnięcia i mechaniczna wentylacja płuc są czynnikami ryzyka wystąpienia klinicznie istotnego krwawienia do przewodu pokarmowego. Profilaktykę owrzodzeń stresowych stosuje się powszechnie u dzieci mechanicznie wentylowanych, zazwyczaj z uŜyciem antagonistów receptora H2. Skuteczność takiej profilaktyki nie jest znana. 11. Leczenie nerkozastępcze. Ciągła hemofiltracja Ŝylno-Ŝylna moŜe być przydatna w leczeniu dzieci z bezmoczem lub znacznym skąpomoczem i przewodnieniem, ale dotychczas nie przeprowadzono badania z randomizacją obejmującego duŜą liczbę takich chorych. 12. Kontrola glikemii. Ogólnie rzecz biorąc, dzieci są zagroŜone wystąpieniem hipoglikemii, gdy są zaleŜne od doŜylnego przetaczania płynów. Oznacza to, Ŝe konieczny jest dowóz glukozy w ilości 4–6 mg/kg/min lub podawanie 10% glukozy w 0,45% roztworze NaCl. Nie przeprowadzono badań u dzieci nad wpływem sztywnego schematu kontroli glikemii za pomocą insuliny. Leczenie takie moŜna prowadzić pod warunkiem częstej kontroli stęŜenia glukozy, z uwagi na ryzyko wystąpienia hipoglikemii. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 48 13. Sedacja i leczenie przeciwbólowe. Odpowiednia sedacja i leczenie przeciwbólowe stanowią standardowe postępowanie u dzieci poddawanych mechanicznej wentylacji płuc, chociaŜ nie ma danych przemawiających za stosowaniem określonego leku lub schematu dawkowania. 14. Preparaty krwiopochodne. Mimo Ŝe nie ma na ten temat danych, to u dzieci chorych z cięŜką sepsą lub wstrząsem septycznym rozsądne jest utrzymywanie stęŜenia hemoglobiny w przedziale wartości prawidłowych dla wieku (≥10 g/dl [100 g/l]). 15. Immunoglobuliny podawane doŜylnie. Donoszono o zmniejszeniu śmiertelności poprzez doŜylne podawanie immunoglobulin poliklonalnych; jest to obiecujący sposób leczenia wspomagającego w sepsie i wstrząsie septycznym. JednakŜe wszystkie badania przeprowadzone u dzieci obejmowały niewielką liczbę chorych i całość danych jest niewystarczająca do wyciągnięcia mocnego wniosku o korzyściach. Stosowanie immunoglobulin monoklonalnych w leczeniu wspomagającym pozostaje postępowaniem eksperymentalnym. 16. ECMO. ECMO stosowano u dzieci we wstrząsie septycznym, ale korzyści z takiego leczenia nie są jasne. PrzeŜywalność noworodków we wstrząsie septycznym opornym na leczenie lub z niewydolnością oddechową spowodowaną przez sepsę wynosi 80%, a niemowląt i starszych dzieci – 50%. Przeprowadzono jedno badanie obejmujące 12 chorych z sepsą meningokokową leczonych za pomocą ECMO; 8 dzieci przeŜyło, z czego po upływie 1 roku (mediana; obserwacja od 4 miesięcy do 4 lat) normalnie funkcjonowało sześcioro. W długotrwałej obserwacji dzieci leczone ECMO radzą sobie nie gorzej od dzieci, które nie przebyły sepsy. Podsumowując, u dzieci naleŜy brać pod uwagę: – większe prawdopodobieństwo konieczności intubacji dotchawiczej ze względu na mniejszą czynnościową pojemność zalegającą, – trudniejszy dostęp do Ŝyły, – uzaleŜnienie objętości przetaczanych płynów w postępowaniu przeciwwstrząsowym od masy ciała (40–60 ml/kg lub więcej, jeśli potrzeba), – najczęstsze zaburzenia hemodynamiczne w postaci zmniejszenia rzutu serca i zwiększenia oporu naczyń krąŜenia duŜego, – opieranie się w większym stopniu na wynikach badania przedmiotowego w ocenie skuteczności leczenia, – nierozstrzygniętą kwestię stosowania steroidów w duŜych dawkach w leczeniu wstrząsu septycznego, – większe ryzyko hipoglikemii przy intensywnej kontroli stęŜenia glukozy we krwi. 23. Patomechanizm wstrząsu endotoksycznego. SIRS. • SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – to zespół uogólnionej reakcji zapalnej, charakteryzuje się nagłym wystąpieniem conajmniej dwóch spośród następujących objawów: objawy ogólne: gorączka (centralna temperatura ciała powyŜej 38,3°C) hipotermia (podstawowa temperatura ciała poniŜej 36°C) HR > 90/ min lub > 2 odchylenia standardowe (SD) ponad prawidłową wartość dla danego wieku przyspieszony oddech lub konieczność wentylacji mechanicznej zaburzenia stanu świadomości znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów (> 20 ml/ kg/ 24 godz.) hiperglikemia (stęŜenie glukozy w surowicy krwi > 120 mg/ dl przy nieobecności cukrzycy) objawy reakcji zapalnej: leukocytoza (liczba białych krwinek > 12 000/µl) leukopenia (liczba białych krwinek < 4 000/µ/l) prawidłowa liczba białych krwinek z odsetkiem form niedojrzałych > 10% stęŜenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad wartość prawidłową stęŜenie prokalcytoniny (PCT) w surowicy > 2 odchylenia standardowe ponad wartość prawidłową inne: SvO2 < 70% wskaźnik sercowy (CI) < 3,5 l/ min/m2 • Wstrząs septyczny jest stanem kiedy potwierdzonemu zakaŜeniu lub jego podejrzeniu towarzyszy ostra niewydolność krąŜenia, której nie da się wyjaśnić innymi przyczynami. Ostra niewydolność krąŜenia (ONK) definiowana jest jako utrzymujące się niedociśnienie tętnicze (skurczowe <90 mmHg, średnie ciśnienie <60 mmHg lub spadek o ponad 40 mmHg w porównaniu do stanu wyjściowego pomimo odpowiedniego uzupełnienia płynów). PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 49 Hipotensja i hipoperfuzja tkanek jest następstwem hipowolemii (względnej i bezwzględnej) i zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego. Hipowolemia względna jest efektem rozszerzenia łoŜyska naczyniowego, a bezwzględna zwiększeniem przepuszczalności naczyń. Skutkiem wstrząsu jest hipoksja tkanek i nasilenie przemian beztlenowych, wskutek czego rozwija się kwasica mleczanowa. Następstwami wstrząsu septycznego mogą być: ostra niewydolność oddechowa ALI i ARDS ostra przednerkowa niewydolność nerek zaburzenia świadomości wskutek niedokrwienia OUN i działania mediatorów zapalenia zaburzenia czynności przewodu pokarmowego: poraŜenna niedroŜność jelit, uszkodzenie śluzówki → translokacja bakteryjna (do krwioobiegu), gastropatia, wrzody stresowe, niedokrwienne zapalenie jelita grubego ostra niewydolność wątroby względna ostra niewydolność kory nadnerczy Mechanizm reakcji zapalnej w przebiegu posocznicy – patrz pyt. 21. 24. Etiologia zakaŜeń układu oddechowego. ZakaŜenia wywołane przez Mycoplasma pneumoniae. • Zapalenie zatok przynosowych: Wirusy: głównie rynowirusy (50%) Bakterie: S. pneumoniae (20-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%), S. pyogenes (39%), beztlenowce (0-9%), S. aureus (0-8%), inne bakterie (4%) Grzyby: głównie Aspergillus, Phycomycetes, Zygomycetes • Wirusowe zapalenie krtani • Ostre zapalenie oskrzeli: Wirusy: grypy A, grypy B, paragrypy, RSV, koronawirusy, adenowirusy, rynowirusy Bakterie (<10%): B. pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae • Pozaszpitalne zapalenia płuc: S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae • Szpitalne zapalenia płuc: Do 4 dnia: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, rzadko: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia (z zachowaną wraŜliwością na antybiotyki) Od 5 dnia: głównie wielolekooporne P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter spp., L. pneumophila, MRSA. • Mycoplasma pneumoniae nie posiada ściany komórkowej, jest jedną z najmniejszych bakterii, wywołuje około 15% pozaszpitalnych zapaleń płuc. ZakaŜenie szerzy się drogą kropelkową, źródłem jest człowiek. Okres inkubacji trwa średnio 3 tygodnie, rozprzestrzenia się endemicznie, a najczęściej chorują dzieci i młodzieŜ. Przebieg zakaŜenia moŜe być bezobjawowy (10-20%), w 60-80% przypadków przebiega jako zakaŜenie górnych dróg oddechowych, a tylko u 3-10% rozwija się zapalenie płuc, choć w okresach epidemicznych odsetek zapaleń płuc moŜe sięgać 30-50%. Infekcja przebiega zazwyczaj z występowaniem owrzodzeń i destrukcją nabłonka urzęsionego, powstają nacieki z makrofagów i dochodzi do obrzęku ściany oskrzeli. W efekcie moŜe dochodzić do obturacji i nadreaktywności oskrzeli. Choroba ma tendencję do samoograniczania się, moŜe wystąpić niewielki wzrost temperatury, katar, ból głowy, a charakterystyczny jest przewlekający się suchy kaszel. Zapalenie płuc ma najczęściej przebieg łagodny, osłuchowo czasami drobne trzeszczenia u podstawy płuc, najczęściej nie ma zmian w badaniu fizykalnym. W RTG widoczne są zazwyczaj jednostronne zgrubienia okołooskrzelowe i nacieki śródmiąŜszowe rozsiane obwodowo w dolnych płatach płuc, bez zagęszczeń miąŜszowych i konsolidacji. MoŜe pojawić się płyn w jamie opłucnowej. Występują ogniska pozapłucne. Mogą towarzyszyć: niedokrwistość hemolityczna, zaczerwienienie skóry, rumień wielopostaciowy, bóle stawów, zaburzenia gastryczne, nefropatia IgA. Czasami rozwija się zapalenie błony bębenkowej. Wykrywanie: OWD (pojedynczy pomiar > 1:32 lub czterokrotny wzrost w okresie zdrowienia w stosunku do fazy ostrej – potwierdza). Najczulszy i najbardziej specyficzny jest PCR (badamy wydzielinę z nosogardła). Leczenie: tetracykliny, makrolidy, fluorochinolony, ketolidy. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 50 25. Potencjalne czynniki chorobotwórcze śródmiąŜszowego zapalenia płuc. • • • Drobnoustroje atypowe, czyli: Mycoplasma sp, Chlamydiophila pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella spp. Wirusy: influenza, parainfluenza, Adenowirus, RSV, Coronavirus. Grzyby: Histoplasma capsulatum, Pneumocystis jiroveci (P. carinii). Proces zapalny dotyczy zrębu, stąd mogą nie występować Ŝadne zmiany osłuchowe. Przebieg jak w pyt. 24. 26. Przyczyny i leczenie ostrej niewydolności oddechowej w chorobach zakaźnych i pasoŜytniczych. • Chorzy z ostrą niewydolnością oddechową powinni być hospitalizowani na oddziałach intensywnej terapii, a początkowo leczenie jest empiryczne, uwzględniając najczęstsze infekcje i czynniki ryzyka. Czynnik ryzyka POChP Niedawna hospitalizacja Niedawna antybiotykoterapia Mała aspiracja Znaczna aspiracja Grypa Kontakt z ptakami Narkomania PodróŜ w basen Morza Śródziemnego Leczenie GKS Patogen H. influenzae, P. aeruginosa, G(-) G(-), P. aeruginosa G(-), P. aeruginosa flora mieszana, beztlenowce G(-), P. aeruginosa, beztlenowce S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae Chlamydia psittaci MRSA L. pneumophila Aspergillus • Rekomendowane leczenie: u osób bez ryzyka zakaŜenia P. aeruginosa: cefalosporyna III generacji + makrolid cefalosporyna III generacji + nowy fluorochinolon u osób z ryzykiem zakaŜenia P. aeruginosa: cefalosporyna III generacji antypseudomonalna ureidopenicylina z inhibitorem β-laktamazy karbapenem z cyprofloksacyną • • • • Aminoglikozydy nie są polecane jako lek pierwszego rzutu z uwagi na toksyczność oraz fakt rozwijania lekooporności w monoterapii, zamiast tego zaleca się β-laktam w skojarzeniu z fluorochinolonem. Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej chorym z niewydolnością oddechową zmniejsza ryzyko rozwinięcia zatorowości płucnej. Glikokortykosteroidy stosuje tylko w przypadkach wstrząsu septycznego. Nieinwazyjna wentylacja nie ma udowodnionego wpływu na przebieg choroby u chorych bez towarzyszącego POChP, natomiast u POChP-owców poprawia rokowanie. • Zalecane leczenie gdy podejrzewamy udział MRSA, P. aeruginosa, szczepy szpitalne wielolekooporne: antypseudomonalna cefalosporyna (ceftazydym/cefepim) w połączeniu z klindamycyną wankomycyna lub linezolid w połączeniu z antypseudomonalnym β-laktamem (piperacyliną) lub βlaktam z inhibitorem β-laktamazy (piperacylina z tazobaktamem) karbapenem o szerokim spektrum (imipenem/cylastyna) lub meropenem Jeśli jest moŜliwość to zawsze leczymy wg antybiogramu, ale jeśli uzyska się poprawę kliniczną i radiologiczną to mimo stwierdzenia in vitro oporności na stosowane leczenie, nie zmieniamy terapii. 27. Podział etiopatogenetyczny, diagnostyka róŜnicowa biegunek. Ostre biegunki dziecięce. Leczenie. • Biegunka to zmiana prawidłowego rytmu wypróŜnień, charakteryzująca się zwiększeniem zawartości wody w stolcu, jego objętości lub częstotliwości wypróŜnień. Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją, biegunka oznacza oddawanie płynnego, półpłynnego lub papkowatego (nieuformowanego) stolca z częstością większą od 3 razy na dobę, przy czym łączna ilość oddawanego kału przekracza 250 g i PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 51 • zawiera więcej niŜ 7 g tłuszczów. Biegunkę rozpoznaje się równieŜ wówczas, gdy chory odda przynajmniej jeden luźny stolec zawierający krew, śluz lub ropę. Biegunka zakaźna to biegunka o etiologii infekcyjnej, której często towarzyszą nudności, wymioty i/lub kurczowe bóle brzucha. Ostra biegunka (diarrhoea acuta) to epizod trwający nie dłuŜej niŜ 10–14 dni, najczęściej od kilku godzin do kilku dni, natomiast gdy trwa ona ponad 14 dni mówimy o biegunce przewlekającej się (diarrhoea protracta). Biegunkę utrzymującą się ponad 30 dni niektórzy eksperci określają mianem przewlekłej (diarrhoea chronica). Poznanie patomechanizmu biegunki w znacznym stopniu przyczynia się do racjonalnego zaplanowania diagnostyki i ustalenia najskuteczniejszego schematu terapeutycznego. Podział biegunek wg etiologii: zakaŜenia: bakteryjne, wirusowe, pasoŜytnicze, grzybicze, zatrucia pokarmowe (intoksykacje), alergia na produkty spoŜywcze, choroby prowadzące do zaburzeń trawienia: stan po resekcji Ŝołądka, z. utraty kwasów Ŝółciowych, ch. prowadzące do zaburzeń wchłaniania: celiakia, sprue tropikalna, choroba Whipple’a, niedobór laktazy, przewlekłe stany zapalne jelit, gruczolaki i raki okręŜnicy, zaburzenia hormonalne: nadczynność tarczycy, rakowiak, VIP-oma, gastrinoma, zespół jelita draŜliwego (IBS = irritable bowel syndrom), leki i powikłanie po leczeniu antybiotykami. • Podział wg patogenezy: biegunka osmotyczna, biegunka wydzielnicza, biegunka wysiękowa, biegunka motoryczna, biegunka czynnościowa. • Podział wg lokalizacji: biegunka jelita cienkiego (enteritis), biegunka jelita grubego (colitis). Biegunka przewlekła • Gdy objawy biegunki utrzymują się dłuŜej niŜ 2 tyg. lub jeśli ostre objawy zanikają, a następnie nawracają, mówimy o biegunce przewlekłej. • WyróŜnia się 5 kategorii przewlekłej biegunki (w wielu przypadkach współistnieją one ze sobą): biegunka wydzielnicza – podłoŜem zaburzenia równowagi między wydzielaniem a wchłanianiem w jelitach jest hipersekrecja w enterocytach, spowodowana działaniem toksyn (egzo- lub endogennych) bądź zwiększonym wydzielaniem hormonów (np. w rakowiaku); pacjent oddaje ponad 1 l wolnego stolca na dobę, a wprowadzenie ścisłej diety nie powoduje znaczącej redukcji jego objętości, biegunka wysiękowa – w wyniku stanu zapalnego błony śluzowej jelita do światła przewodu pokarmowego dostaje się śluz, białka osocza i elementy morforyczne krwi, czyli typowe składniki wysięku (exsudatum). Występuje w przebiegu colitis ulcerosa, chorobie Leśniowskiego-Crohna, limfocytarnego czy kolagenowego zapalenia jelita grubego; pacjent manifestuje kurczowe bóle brzucha, bolesne parcie na stolec; częste wypróŜnienia występują w nocy; biegunce towarzyszy hipoalbuminemia, niedokrwistość oraz podwyŜszone OB, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 52 biegunka osmotyczna – przyczyną jest obecność w jelicie aktywnych osmotycznie, słabo wchłanialnych substancji, powodujących zwiększoną utratę wody: najczęściej są to niewchłonięte węglowodany, np. w przypadku celiakii czy nietolerancji fruktozy, rzadziej – substancje zawierające magnez lub siarkę (środki przeczyszczające, zobojętniające HCI); stolce są częste, ale niezbyt obfite, ich objętość radykalnie zmniejsza się po wprowadzeniu ścisłej diety; tego typu biegunce zazwyczaj towarzyszą wzdęcia oraz odchodzenie duŜej ilości gazów, biegunka motoryczna – pojawia się jako konsekwencja róŜnorodnych zaburzeń perystaltyki jelit; tło zaburzeń moŜe stanowić uogólniona miaŜdŜyca, w tym takŜe pnia trzewnego, neuropatia cukrzycowa czy pseudoniedroŜność; szczególnie częsta u osób starszych, biegunka czynnościowa – rozpoznajemy ją wówczas, gdy nie znajdujemy Ŝadnej organicznej przyczyny dolegliwości; istnieją sugestie, Ŝe pewne znaczenie w patomechanizmie biegunki czynnościowej mogą mieć hormony płciowe oraz czynniki psychiczne; ta kategoria zaburzeń stanowi blisko połowę przypadków biegunek przewlekłych, występuje ona częściej u kobiet i pojawia się przed 50. rokiem Ŝycia; dolegliwości nasilają się podczas zdenerwowania, emocji, zmniejszają zaś po wypróŜnieniu, czego nie stwierdza się w przypadku zmian organicznych – tu biegunka utrzymuje się stale. Biegunka ostra • Prawidłowy mechanizm formowania i wydalania stolca opiera się na dwóch zasadniczych funkcjach jelit: czynności resorpcyjnej (absorpcyjnej, wchłaniania), czynności wydzielniczej (sekrecyjnej). Zaburzenia tych czynności stanowią podstawowe kryterium podziału biegunki wg patomechanizmu na: biegunkę absorpcyjną (zapalną, resorpcyjną) oraz biegunkę sekrecyjną (niezapalną, wydzielniczą). • Cechy charakterystyczne biegunki absorpcyjnej: wynika z zaburzeń czynności jelit związanych z wchłanianiem w przebiegu zmian strukturalnych nabłonka, a w szczególności rąbka szczoteczkowego (stany zapalne, zwyrodnieniowe, wrodzone i nabyte defekty enzymatyczne). Destrukcja rąbka szczoteczkowego w wyniku inwazji bakterii lub w wyniku działania ich cytotoksyn nekrotycznych powoduje zaburzenia w rozkładzie laktozy, czego konsekwencją jest defekt transportu sodu stymulowanego glukozą, spadek aktywności błonowej ATP-azy Na+/K+-zaleŜnej i w efekcie końcowym zaburzenia wchłaniania sodu, wody i glukozy. stolce skąpe, ale bardzo częste, zawierają krew, śluz bądź ropę (leukocyty), pH stolca < 6, gorączka, w badaniu przedmiotowym często stwierdza się wzmoŜone napięcie powłok brzucha i Ŝywą bolesność, ograniczenie podaŜy płynów zmniejsza radykalnie liczbę wypróŜnień. Czynnikami etiologicznymi zapalnej, zakaźnej biegunki absorpcyjnej, określanej jako colitis (zmiany dotyczą głównie jelita grubego) są: bakterie zaliczane do grupy inwazyjnych: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli (szczepy: ECEI – enteroinwazyjne, ECEP – enteropatogenne i ECEH – enterokrwotoczne), wirusy – pomimo istnienia zmian zapalnych nie obserwuje się krwi i leukocytów w kale, pasoŜyty – Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Isospora Belli • Cechy charakterystyczne biegunki sekrecyjnej: związana jest z dysregulacją mechanizmów odpowiedzialnych za sekrecję jelitową, do których naleŜą: ilość cyklicznego AMP (cAMP) powstającego w nabłonku jelitowym, ciśnienie hydrostatyczne w przestrzeni śródmiąŜszowej jelita oraz aktywność autonomicznego układu parasympatycznego. Wzrost cAMP pobudza sekrecję NaCl lub Cldo światła jelita, nie wpływa natomiast na resorpcję glukozy i aminokwasów, ani na sprzęŜony z nią transport wody i elektrolitów. Czynnikami pobudzającymi powstawanie cAMP są: VIP, PG, wolne kwasy Ŝółciowe (WKT) oraz toksyny bakteryjne E. coli, V. cholerae, pałeczek czerwonki. stolce bardzo obfite, wodniste (> 60 g/kg/dobę), nie zawierają krwi, śluzu i ropy, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 53 pH stolca > 6, brak gorączki, pomimo ograniczenia podaŜy płynów objętość stolców nie ulega redukcji. Czynnikami etiologicznymi niezapalnej, zakaźnej biegunki wydzielniczej, określanej jako enteritis (zmiany dotyczą jelita cienkiego) są: bakterie zaliczane do grupy enterotoksycznych: V. cholerae, V. El Tor, E. coli – szczepy enterotoksyczne (ECET), S. aureus, C. perfringens, B. cereus oraz rzadziej występujące: Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Vibrio parahaemolyticus. Do zakaŜenia dochodzi poprzez dostanie się do przewodu pokarmowego samych drobnoustrojów i tu wytworzenie toksyn, bądź spoŜycie z pokarmem samych jadów bakteryjnych, wytworzonych poza organizmem człowieka (intoksykacja). Wirusy z grupy rotawirusów; jak wynika z najnowszych badań, oprócz typowego mechanizmu inwazji nabłonka jelitowego przez wirusy, istnieje jeszcze inna droga wywoływania biegunki. Polega ona na wytwarzaniu przez rotawirusy substancji, pełniącej rolę enterotoksyny. W istocie jest nią niestrukturalne białko wirusowe o symbolu NSP4, które ma zdolność wiązania się z receptorami błonowymi enterocytów, a efekt przez nie wywołany jest zbliŜony do wywołanego przez enterotoksyny ECET (enterotoksyczne szczepy E. Coli). • • Pediatryczna definicja ostrej biegunki: Jest to zespół chorobowy charakteryzujący się oddawaniem przez dziecko co najmniej 3 wolnych (wodnistych) stolców w ciągu 12 godz. lub nawet tylko jednego stolca, ale z domieszką śluzu, ropy lub krwi – w okresie do 10 dni. PowyŜej tego okresu biegunkę uznaje się za przewlekającą się, a trwającą ponad 3 tyg. za przewlekłą lub oporną na leczenie. NaleŜy przypomnieć, Ŝe dziecko karmione piersią wydala fizjologicznie luźny stolec, a oddawanie 3 takich stolców jest jeszcze normą. Zatem klasyczna definicja jest zmodyfikowana o zastrzeŜenie, iŜ u dzieci karmionych naturalnie biegunkę rozpoznajemy wówczas, gdy oddają one średnio o 2 stolce więcej niŜ zazwyczaj. NajwaŜniejszym powikłaniem ostrej biegunki, szczególnie u dzieci, jest odwodnienie. Wśród wirusów powodujących biegunki dziecięce największe znaczenia mają rotawirusy. Odsetek zakaŜeń rotawirusowych wśród wszystkich biegunek wymagających hospitalizacji u dzieci poniŜej 2 lat wynosi 12 – 70 %. W naszym umiarkowanym klimacie nasilenie infekcji spotyka się późną jesienią i zimą. Najczęściej mali pacjenci chorują w wieku 6 mies. – 2 lat. Wśród dorosłych zachorowania są rzadkie, zwykle mają przebieg bezobjawowy. Infekcje rotawirusowe znacznie rzadziej dotyczą noworodków. Przypuszcza się, Ŝe są one chronione zawartymi w mleku matki przeciwciałami. W sytuacjach endemicznych infekcji jelitowych dochodzi do stymulacji produkcji Ig w mleku matki, która wydziela Ig anty-rotawirusowe. UwaŜa się, Ŝe aktywność Ig chroni przed wystąpieniem biegunki, ale nie przed samym zakaŜeniem. Leczenie jest wyłącznie objawowe. Nie dysponujemy Ŝadnymi lekami przyczynowymi. Stosowanie antybiotyków nie jest celowe, nawet szkodliwe ze względu na moŜliwość rozwoju dysbakteriozy. Leczenie objawowe prowadzone jest wg ogólnych zasad leczenia zespołów biegunkowych. Do niedawna najskuteczniejszą metodą zapobiegającą było karmienie piersią. Pomimo obecnych w mleku matki przeciwciał (Ig A) ochrona ta nie zawsze okazuje się skuteczna. Leczenie • nawadnianie Podstawą leczenia biegunki jest uzupełnienie płynów i elektrolitów. Chory powinien wypijać tyle, na ile ma ochotę. Do wskazanych płynów w biegunce lekkiego stopnia naleŜą: przegotowana woda, niegazowana, alkaliczna woda mineralna, herbata, rozcieńczone soki owocowe (bogatopotasowe, z powodu biegunkowej utraty potasu: bananowy, pomarańczowy, ananasowy, pomidorowy). W lekkim i umiarkowanym odwodnieniu (< 10 %) wskazane jest nawadnianie doustne (ORS – Oral Rehydration Solutions) gotowymi nawadniającymi płynami glukozo-elektrolitowymi (Gastrolit, Saltoral). Zapewnia ono odpowiednie, fizjologiczne uzupełnienie płynów i elektrolitów, nie naleŜy go jednak stosować bez klinicznej oceny zapotrzebowania dłuŜej niŜ 2 dni. Leczenie płynami obejmuje dwie fazy: rehydratację, podczas której podaje się wyłącznie ORS leczenie podtrzymujące, podczas którego oprócz kontynuacji podaŜy ORS rozpoczyna się Ŝywienie. DoŜylne uzupełnianie płynów i elektrolitów stosuje się tylko w przypadkach cięŜkiego odwodnienia (>10 % masy ciała) lub objawów wstrząsu, szczególnie częstych u osób starszych. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 54 • postępowanie dietetyczne – realimentacja: Wczesny powrót po ostrej biegunce do Ŝywienia doustnego zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki przewlekającej się (biegunka poinfekcyjna, postenteritis syndrome). Wykazano, Ŝe pokarm stymuluje wydzielanie czynników wzrostowych i przyspiesza regenerację uszkodzonej błony śluzowej jelita. Szczególnie korzystnie działa skrobia i błonnik krótkołańcuchowy, które stymulują wchłanianie, zwiększają stałą masę stolca i przyspieszają ustępowanie wodnistej biegunki. W okresie ostrej biegunki unikać naleŜy: kawy, produktów mlecznych, alkoholu, większości owoców i warzyw, czerwonego mięsa. Po ok. 12 godz. od ustąpienia biegunki moŜna podawać czyste (klarowne) zupy, grzanki, krakersy, lekko czerstwy chleb. Po zmniejszeniu się częstości wypróŜnień, dieta winna być oparta na gotowanej skrobi i kaszach (ziemniaki, makaron, ryŜ, pszenica, owies), uzupełniona bananami, jogurtami, gotowanymi jarzynami i zupami. Gdy stolce są całkowicie uformowane, powraca się do normalnej diety. NaleŜy pamiętać o następujących zasadach: pokarmy tłuszczowe przez działanie Ŝółciopędne pobudzają perystaltykę przewodu pokarmowego, zaś pokarmy białkowe hamują, więc dieta w okresie biegunkowym powinna być bogatobiałkowa i ubogotłuszczowa wypijane przez chorego płyny powinny być zawsze ciepłe, gdyŜ zimne, zwłaszcza pite na pusty Ŝołądek, bardzo silnie pobudzają perystaltykę przez tzw. odruch Ŝołądkowo-jelitowy z popularnych uŜywek napoje zawierające kofeinę (kawa, coca-cola) działają lekko przeczyszczająco, a herbata i kakao – lekko zapierająco wina białe, zwłaszcza musujące, działają przeczyszczająco, zaś czerwone – lekko zapierająco. • Leczenie objawowe: Probiotyki – NaleŜą do nich niektóre szczepy bakterii kwasu mlekowego oraz droŜdŜy. Przywracając równowagę bakteryjnej flory jelitowej przyspieszają ustępowanie objawów biegunki i normalizują perystaltykę jelit (Trilac). Środki ściągające – Garbniki (kora dębu, galasówki, liście borówki brusznicy, jagody borówki czernicy, kłącze pięciornika, kłącze węŜownika) stanowią surowiec do przyrządzania preparatów galenowych i herbatek. Skuteczność umiarkowana, aczkolwiek chętnie stosowane przez pacjentów. Środki adsorpcyjne – Mogą być stosowane w zakaŜeniach bakteryjnych, ale nie mają wpływu na częstotliwość stolców. Najbardziej klasycznym preparatem w tej grupie jest węgiel leczniczy. Drugim preparatem jest bolinan (poliwinylopirolidon) – syntetyczny polimer o właściwościach adsorpcyjnych. Pektyny – wielocukry występujące w wielu surowcach roślinnych (marchew, jabłko, banany) oraz węgiel leczniczy są wartościowymi środkami w biegunkach bakteryjnych i nie ustępują wielu drogim, złoŜonym lekom Leki mio- i spazmolityczne. Ich skuteczność jest niekwestionowana, ale nie działają w biegunkach zapalnych. Leki zwalniające perystaltykę przewodu pokarmowego: Loperamid – dobra tolerancja i duŜa skuteczność (zmniejsza liczbę wypróŜnień średnio o 80 %). Nie zaleca się podawania leku dzieciom do 12. roku Ŝycia. Dawkowanie: 4 mg (2 kapsułki) jako pierwsza dawka, a następnie po jednej kapsułce po kaŜdym luźnym wypróŜnieniu. Nieco mniej skuteczny jest difenoksylat. Regulatory motoryki przewodu pokarmowego – wykorzystywane w biegunkach czynnościowych (funkcjonalnych), mało przydatne w infekcyjnych (Trimebutyna). • Leczenie przyczynowe Ustalenie przyczyny biegunki jest kluczem do skutecznej terapii. Ostra biegunka jest wprawdzie mechanizmem fizjologicznym, prowadzącym do wydalenia zakaŜonej lub toksycznej treści, niemniej jednak w sytuacji, gdy stan ten utrzymuje się i zidentyfikowany jest czynnik infekcyjny: bakteryjny czy pierwotniakowy, naleŜy włączyć leczenie przyczynowe. Wskazania do leczenia swoistego są bardzo ograniczone i naleŜy pamiętać, Ŝe nieracjonalne stosowanie antybiotyków z powodu biegunki moŜe przynieść więcej szkód niŜ korzyści. Empiryczne leczenie przeciwbakteryjne – w oczekiwaniu na wyniki badań mikrobiologicznych – moŜna rozpocząć u chorego gorączkującego (>38oC), u którego stwierdzono krwistą biegunkę i/lub obecność w stolcu leukocytów lub laktoferryny. W takich przypadkach naleŜy podejrzewać zakaŜenie bakteriami enteroinwazyjnymi i zastosować: u młodzieŜy po 14. roku Ŝycia i dorosłych fluorochinolon przez 3–5 dni: norfloksacyna 2 razy 400 mg/24 godz.; ciprofloksacyna 2 razy 500 mg/24 godz.; ofloksacyna 2 razy 300 mg/24 godz. u dzieci ko-trimoksazol 5–10 mg/kg m.c./24 godz. w 2 dawkach (w przeliczeniu na trimetoprym) przez 3–5 dni. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 55 Proponowane leczenie przyczynowe w biegunkach infekcyjnych przedstawia się następująco: Shigella: szybko rozwija oporność na wiele leków, w tym tetracyklinę, ampicylinę, kwas nalidyksowy. Obecnie stosuje się trymetoprym/sulfametoksazol (TMP/SMX, Biseptol), odpowiednio 160–600 mg 2 razy dziennie przez 5 dni, lub ciprofloksacynę 2 razy 500 mg przez 10 dni (w USA jest lekiem z wyboru). Ze względu na chondrotoksyczność chinolonów, podjęto próby stosowania (szczególnie u dzieci i młodzieŜy) azytromycyny, wypadła ona jednak gorzej i okazała się mniej skuteczna od ciprofloksacyny. Campylobacter jejuni: standardem była erytromycyna, jednak w związku z jej silnymi właściwościami przeczyszczającymi, obecnie stosuje się nowe makrolidy lub ciprofloksacynę w dawce 2 razy 500 mg przez 5 dni. JednakŜe i chinolony tracą na znaczeniu, bo masowo pojawiają się szczepy oporne na chinolony, szczególnie fluorowane (np. kwas nalidyksowy). Czynnikami ryzyka zakaŜeń szczepami opornymi na fluorowane chinolony są podróŜe zagraniczne i wcześniejsze stosowanie tych leków. Salmonella: antybiotyki są przeciwwskazane u pacjentów z zakaŜeniem wywołanym przez Salmonellę, chyba Ŝe jest to Salmonella typhi lub pacjent jest w stanie septycznym. Oporność wielolekowa tego szczepu, zdefiniowana jako niewraŜliwość na ampicylinę, chloramfenikol i TMP/SMX, wymusiła podjęcie prób leczenia chinolonami u dorosłych i azytromycyną u dzieci. W Polsce do arsenału leków z wyboru w leczeniu duru (chloramfenikol lub ampicylina) włączono chinolony (ciprofloksacyna w dawce 2 razy 500 mg przez 2 tygodnie) oraz cefalosporyny (ceftriakson i cefoperazon i.v.). Vibrio cholerae: Leczeniem typowym jest pojedyncza dawka doksycykliny (300 mg p.o.) lub 50 mg/kg przez 3 dni tetracykliny dla dorosłych i dzieci starszych, TMP/SMX co 12 godz. przez 3 dni dla małych dzieci. U kobiet cięŜarnych: furazolidon w dawce 100 mg 4 razy dziennie przez 7–10 dni. Gdy szczepy są oporne, efektywne jest jednorazowe podanie ciprofloksacyny (1,0 g p.o.). Prowadzono badania zastosowania w leczeniu biegunki sekrecyjnej choleropodobnej analogu somatostatyny – oktreotydu (Sandostatin). Poprzez swój mechanizm hamowania wydzielania peptydów Ŝołądkowo – jelitowo – trzustkowych (sekretyny, gastryny, VIP), spowodował on zmniejszenie objętości stolców, szybkie wyzdrowienie bez objawów ubocznych. Ciekawe obserwacje dotyczą granisetronu, antagonisty receptora 5-HT3, hamującego aktywność neuronów DA, stosowanego jako neuroleptyk nowej generacji. Ma on zdolność wybiórczego blokowania sekrecji jelitowej indukowanej przez toksynę cholery. • Nowoczesne leczenie biegunek Rifaximina jest nowym antybiotykiem, który moŜe być stosowany w biegunkach podróŜnych. Jest to nie wchłaniający się z przewodu pokarmowego antybiotyk, szeroko stosowany (z powodzeniem) w Europie Zachodniej w encefalopatii wątrobowej. Stosowana w dawce 200, 400 lub 600 mg co 8 godz. przez 5 dni, jest tak samo skuteczna jak powszechnie stosowany biseptol (TMP/SMX). Ogranicza biegunkę w czasie krótszym niŜ biseptol Cynk. Jako strukturalny i funkcjonalny składnik wielu enzymów wewnątrzkomórkowych moŜe okazać się czynnikiem pomocnym w terapii ostrej biegunki. Mechanizm działania, jak równieŜ ustalenie dawkowania cynku pozostaje zagadnieniem otwartym, jednak jest dalece prawdopodobne, Ŝe uzupełnienie zasobów tego pierwiastka będzie jednym z elementów postępowania terapeutycznego u małych pacjentów, szczególnie niedoŜywionych, z ostrą biegunką. Bromelaina. Enzym proteolityczny uzyskiwany z ananasa, okazał się czynnikiem protekcji przeciwko enterotoksycznym szczepom E. Coli u prosiąt.Bromelaina wywiera bezpośredni efekt proteolityczny na receptory enterocytów będące miejscem przyczepu adhezyn E.coli, uniemoŜliwiając tym samym inwazję bakterii. Oprócz efektu proteolitycznego, ekstrakt ten ma teŜ zdolność blokowania nadmiernej sekrecji jelitowej wywołanej przez bakteryjne toksyny: LT i ST. Badacze hiszpańscy dowiedli , Ŝe czerwone wino posiada bardzo duŜą aktywność bakteriobójczą w stosunku do biegunkowych szczepów Salmonella enteritidis. Efekt taki wywierają zawarte w czerwonym winie polifenole, a dodatkowymi mechanizmami promującymi przeciwbakteryjny efekt czerwonego wina są: wzrost wydzielania kwasu solnego oraz pobudzenie pasaŜu jelitowego. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 56 28. Salmonellozy jako aktualny problem epidemiologiczno-kliniczny + 32. Czerwonka bakteryjna, dur brzuszny i dury rzekome A, B, C. Czerwonka bakteryjna • Jest chorobą zakaźną, wywołaną przez róŜne grupy pałeczek Shigella. Oprócz tych bakterii podobne objawy mogą wywoływać inne drobnoustroje – P. vulgaris, E. coli, P. aeruginosa, niektóre Salmonella, a u dzieci takŜe niektóre wirusy • Etiologia: Jest rozprzestrzeniona na całym świecie, największa zachorowalność w krajach o klimacie gorącym. ZakaŜenie następuje na drodze pokarmowej (fekalno-oralnej).Choroba szerzy się przez bezpośredni kontakt z chorym lub pośrednio przez zakaŜone kałem pokarmy, przedmioty, rzadziej przez zanieczyszczoną wodę lub mechanicznie przez muchy. • Patogeneza: Objawy kliniczne wywołane są działaniem endotoksyny. Zmiany zlokalizowane są głównie w błonie śluzowej jelita grubego, nie dochodzi do bakteriemii. Endotoksyna uszkadza błonę śluzową, zmiany najwyraźniejsze są w esicy i odbytnicy. Ostry zespół czerwonkowy zaczyna się obrzękiem zapalnym błony podśluzowej. Błona śluzowa jest przekrwiona, obrzmiała, z odczynem zapalnym ze strony grudek chłonnych. Wydzielanie śluzu jest zwiększone i występują punkcikowate i plamiste wybroczyny. W cięŜszych przypadkach na powierzchni błony śluzowej pojawia się błoniasty nalot utworzony z włóknika, wysięku, złuszczonych elementów komórkowych i drobnoustrojów. Po starciu nalotu widać płytkie owrzodzenia. • Obraz kliniczny: Obecnie nie spotyka się czerwonki o cięŜkim przebiegu. PrzewaŜają zachorowania z krótkotrwałą biegunką, często bez domieszki krwi w stolcu. Okres wylęgania 2 – 5 dni. Choroba moŜe być poprzedzona na 12 – 36 h objawami zwiastunowymi – upośledzeniem łaknienia, znuŜeniem, bólami głowy, zaburzeniami snu, dreszczami. Częściej jednak zaczyna się nagle, bez zwiastunów. Typowy (najczęstszy) średnio cięŜki przebieg: bóle brzucha (często kolkowe), biegunka, nudności, rzadziej wymioty. Stolce początkowo papkowate, w miarę częstości tracą wygląd i woń kałową, są oddawane z nasilającym się parciem, stają się skąpe, śluzowe, z domieszką krwi. W badaniu przedmiotowym: zapadnięcie brzucha, bolesność uciskowa w okolicy dołów biodrowych temp. od stanów podgorączkowych do duŜych wartości w przypadkach cięŜkich język zwykle obłoŜony, u chorych z cięŜkim przebiegiem suchy tętno przyspieszone, ciśnienie obniŜone cechy odwodnienia i zaburzenia elektrolitowe → zaburzenia hemodynamiczne → zapaść naczyniowa zaburzenia wodno-elektrolitowe → bóle kurczowe mięśni (głównie łydek) Czerwonka rzadko prowadzi do powikłań. Opisywany dawniej z. Reitera obserwuje się sporadycznie, zjawia się późno (3-4 tydzień choroby) przewaŜnie u chorych nie leczonych. • Rozpoznanie: stałe i częste wypróŜnienia krwiste z parciem na stolec badania pomocnicze: rektoromanoskopia i posiew kału na poŜywce z Ŝółcią (MC) w obrazie koprocytologicznym stwierdza się krwinki czerwone, leukocyty wielojądrowe i pasma śluzu W czerwonce przewlekłej, w ciągu wielu miesięcy, a nawet lat, występują okresy remisji i zaostrzeń. Bad. rektoromanoskopowe: wygląd bł. śluzowej traci cechy ostrego zapalenia. Zmiany nieŜytowo – przerostowe, skłonność do krwawień, przerost grudek chłonnych • Leczenie: Wyrównanie strat wodno-elektrolitowych(we wlewie kroplowym PWE, fizjologiczny roztwór NaCl lub 10% r-r glukozy, po określeniu stęŜ. elektrolitów uzupełnia się odpowiednio niedobory potasu lub sodu). Środki zapierające: difenoksylat (Reasec) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 57 loperamid (Imodium) Preparaty o działaniu przyczynowym podaje się osobom starszym, wyniszczonym, kiedy istnieje obawa przełamania bariery jelitowej. TMP/SMX (Biseptol) lub ciprofloksacyna ze względu na chondrotoksyczność chinolonów, zwłaszcza u dzieci i młodzieŜy, próbuje się leczenie azytromycyną (z gorszym skutkiem) Okres ostry – ścisła dieta (kleik + sucharki, herbata), w miarę ustępowania objawów wprowadza się gotowane białe mięso, chude wędliny itp. Do czasu całkowitego ustania objawów nie podaje się pokarmów zawierających błonnik. Przy bólach stosuje się przetwory belladonny, papawerynę i inne spazmolityki. Rifaximina – nowy antybiotyk, nie wchłaniający się z p. pok. (stosowany w encefalopatii wątrobowej) – skuteczność podobna do TMP/SMX. Dur brzuszny • Ostra choroba zakaźna, występująca tylko u człowieka, charakteryzująca się ciągłą gorączką, róŜnorodnością objawów, moŜliwością nawrotów i groźnych powikłań. • Etiologia: G(-) pałeczka duru brzusznego – Salmonella typhi Jest wraŜliwa na działanie środków odkaŜających, promieni słonecznych i ciepła, natomiast dobrze znosi niską temperaturę i wysychanie. Pałeczka zawiera antygeny, które stymulują w organizmie ludzkim wytwarzanie aglutynin, odgrywających podstawową rolę w diagnostyce serologicznej duru brzusznego • Epidemiologia: Choroba występuje na całym świecie, w krajach rozwiniętych rzadko. Materiał zakaźny – wydaliny, głównie kał. Szerzenie się przez: wodę, Ŝywność i mleko, owady, kontakt bezpośredni z chorym lub nosicielem. Nosiciele odgrywają w szerzeniu się duru rolę większą niŜ chorzy. Po przebyciu choroby mogą w organizmie utrzymywać się ogniska namnaŜania pałeczek i okresowego lub ciągłego wydalania ich do środowiska. 2 typy nosicielstwa: nosicielstwo ozdrowieńców, które zazwyczaj ustaje przed upływem 3 miesięcy nosicielstwo przewlekłe, które moŜe utrzymywać się przez całe Ŝycie Utrzymywaniu się nosicielstwa sprzyjają stany zapalne i schorzenia dróg Ŝółciowych, układu moczowego i układu pokarmowego. Nosicielami mogą być teŜ ludzie zdrowi, u których nigdy nie wystąpiły objawy (największe zagroŜenie epidemiologiczne). • Patogeneza: Pałeczki duru w dolnym odcinku jelita cienkiego wnikają do jego układu chłonnego przez grudki samotne i kępki Peyera. Ułatwiają to wyzwolona z rozpadu pałeczek endotoksyna oraz wydzielana przez nie hialuronidaza. Następnie pałeczki przedostają się z prądem limfy do węzłów chłonnych krezkowych i zaotrzewnowych. Okres od dostania się pałeczek do p. pok. do pojawienia się ich we krwi – okres wylęgania (10 – 14 dni). Drobnoustroje we krwi – objawy choroby. Stopniowe (do 7 dni) narastanie temperatury i objawów. Powiększenie wątroby i śledziony (namnaŜanie pałeczek w wątrobie i drogach Ŝółciowych). Następnie pałeczki spływają z Ŝółcią do światła jelit, rozpadają się i wyzwalają endotoksynę – wywołuje swoisty odczyn, najpierw hiperergiczny, później martwiczy. KrąŜąca we krwi endotoksyna uszkadza m. sercowy, OUN, szpik, ukł. autonomiczny. • Obraz kliniczny: okres wylęgania – pogorszenie samopoczucia i łaknienia, bóle głowy, stan podgorączkowy okres narastania objawów narastająca gorączka – po 3 – 7 dniach 39-40oC silne bóle głowy, bóle mięśni, czasem krwawienia z nosa u dzieci częściej wymioty, objawy nieŜyty oskrzeli, angina, mogą wystąpić objawy oponowe odurzenie aŜ do całkowitego zamroczenia język suchy z brunatnym nalotem PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 58 brzuch wzdęty, bolesność oraz kruczenia i przelewania przy obmacywaniu obniŜenie ciśnienia, dwubitność, nieproporcjonalne do temp. ciała zwolnienie tętna powiększenie wątroby i śledziony po 5 – 6 dniach gorączka ustala się na wysokim poziomie i choroba przechodzi w okres pełnego rozwoju okres pełnego rozwoju choroby silne bóle głowy, przymroczenie czasem upośledzające znacznie świadomość bezsenność okresu początkowego przechodzi w senność wargi suche i popękane, język suchy, ślina skąpa i lepka spojówki wysuszone rysy twarzy zaostrzone maleje dobowa ilość moczu ciśnienie niskie brzuch wzdęty, bolesny na dotyk stolce zaparte lub wolne powiększenie niebolesnej śledziony 2. tydzień choroby – na skórze brzucha, dolnej części kl. piersiowej, wyjątkowo na kończynach wysypka (róŜyczka durowa) w szczytowym okresie stale występuje zapalenie oskrzeli okres ten trwa ok. 2 tyg. i jest dla chorego najniebezpieczniejszy w 4. tyg. gorączka stopniowo opada okres zdrowienia: obniŜenie temp., poprawa samopoczucia, zmniejszenie śledziony, język oczyszcza się, wraca łaknienie przechodząc w „wilczy głód”, ustępuje biegunka • Powikłania: krwawienia jelitowe i perforacja jelita odoskrzelowe zapalenie płuc zakrzepowe zapalenie Ŝył, zazwyczaj kończyn dolnych (przez zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne), zapalenie pęcherzyka Ŝółciowego i dróg Ŝółciowych • Rozpoznanie: wyniki posiewów krwi w pierwszych dniach choroby w okresie bakteriemii, posiewów kału i moczu w 2 – 3 tyg. choroby. • Leczenie: chloramfenikol (30 – 50 mg/kg m. c./d) równieŜ przez kilka dni po obniŜeniu gorączki. U dzieci go nie stosujemy. podobne rezultaty: aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina), cyprofloksacyna, aztreonam niekiedy Biseptol wyrównanie zaburzeń wodno – elektrolitowych, podtrzymanie układu krąŜenia objawy cięŜkiej toksemii → 3 – 5-dniowe stosowanie GKS w dawce 1 mg/kg m. c./d leczenie nosicielstwa: ampicylina lub amoksycylina Biseptol z rifampicyną przez 6 tyg. fluorochinolony przez 4 tyg. Dury rzekome • Są chorobami wywołanymi przez Salmonella paratyphi A, B i C, o łagodniejszym przebiegu niŜ dur brzuszny. • Epidemiologia: Dur rzekomy A występuje głównie na Dalekim Wschodzie, C – na Bliskim Wschodzie i w niektórych krajach śródziemnomorskich, B – jest rozpowszechniony na całym świecie. ZakaŜenie następuje teŜ drogą pokarmową, drogi szerzenia są identyczne jak w durze brzusznym. Okres inkubacji jest krótszy (8 – 11dni). • Patogeneza jak w durze brzusznym ale owrzodzenia nie są tak liczne i głębokie. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 59 • Obraz kliniczny: okres wylęgania ok. 7 dni dur A – przebieg łagodniejszy niŜ duru brzusznego B – początek choroby nagły, gorączka wzrasta szybciej, nie ma zazwyczaj gorączki ciągłej; często występuje opryszczka wargowa, której nie ma nigdy w durze brzusznym C – nie ma typowych zmian jelitowych; w > 50% przypadków towarzyszy innej chorobie torującej (zimnicy, WZW, gorączce powrotnej, durowi plamistemu) • Leczenie – jak duru brzusznego. Inne salmonellozy • • • • Mogą występować jako ostra biegunka, posocznica, miejscowe ropnie, ZOMR, zapalenie kości, zapalenie wsierdzia, mogą teŜ być bezobjawowe. Niemal kaŜdy serotyp (jest ich > 2300) moŜe wywołać banalne schorzenie lub zagroŜenie zdrowia i Ŝycia, jeśli trafi na osobę z obniŜoną odpornością lub jeśli wystąpi jako zakaŜenie masywne bądź spowodowane wyjątkowo zjadliwym szczepem. Salmonellozy jako powikłanie innych chorób (HIV/AIDS) są jednym z waŜniejszych patogenów towarzyszących stanom obniŜonej odporności. Epidemiologia – najwaŜniejsze gatunki: S. enterica, enteritidis, typhimurium • Obraz kliniczny – postacie kliniczne: Ŝołądkowo – jelitowa, najczęściej w postaci zatrucia pokarmowego Zapalenie Ŝołądkowo – jelitowe: okres wylęgania 24-48h. Początek gwałtowny z bólami brzucha, biegunkami i wymiotami. Objawy te utrzymują się kilka dni. Od początku choroby występuje gorączka. Bóle głowy w pierwszych dniach. Bolesność palpacyjna całego brzucha. Niekiedy objawy otrzewnowe. Przypadki cięŜkie: objawy odwodnienia. septyczna i durowa posocznica z dodatnimi posiewami krwi, lecz bez biegunki, najczęściej spowodowana przez S. choleraesuis i S. dublin duŜa śmiertelność spotykana u pacjentów ze schistosomozą u pacjentów z AIDS częściej spowodowana przez S. typhimurium ogniskowa lub narządowa – mogą dotyczyć prawie kaŜdego narządu lub układu Lokalizacje pozajelitowe: zap. dróg Ŝółciowych i ropnie śledziony (S. typhimurium, S. enteritidis) ZUM zapalenie płuc oraz ropnie u pacjentów ze schorzeniami płuc lub opłucnej ZOMR (głównie u dzieci) zapalenie wsierdzia (rzadko) zak. stawów u pacjentów w immunosupresji • Rozpoznanie – polega na izolacji bakterii z krwi, kału i płynów ustrojowych. • Leczenie: postaci ogniskowych: antybiotyki, drenaŜ ropni lub resekcji zakaŜonych tkanek, chinolony u dorosłych, azytromycyna u dzieci (niewraŜliwość Salmonella na ampicylinę, chloramfenikol i TMP/SMX) zapalenia Ŝołądkowo-jelitowe – uzupełnienie strat wodno – elektroliowych nadmierna biegunka: difenoksylat, loperamid, nifuroksazyd 29. ZakaŜenia salmonellozowe u dzieci • • • Zachorowania występują na całym świecie. ZakaŜenie szerzy się szczególnie łatwo wśród noworodków, niemowląt karmionych sztucznie i osłabionych z powodu innych chorób i pobytu w szpitalu, a szczególnie u leczonych antybiotykami. Najczęściej chorują dzieci do 2 rŜ. Okres inkubacji u niemowląt trwa najczęściej 7-14 dni. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 60 • Objawy: gorączka śluzowa lub śluzowo-ropna biegunka wymioty niebezpieczne jest: odwodnienie, zaburzenia kwasowo-zasadowe i elektrolitowe • Postaci zakaŜenia: Nosicielstwo bezobjawowe trwające od tygodni do wielu miesięcy, Biegunka o róŜnej skali cięŜkości 10% przypadków stanowi posocznica z zajęciem narządów wewnętrznych (gorączka, leukocytoza, Ŝółtaczka) postać pseudodurowa: długotrwała gorączka, hepatosplenomegalia, pałeczki Salmonella w rozmazie krwi, postaci narządowe w wyniku przerzutu bakterii do nerek, płuc, ucha środkowego, kości itd.; cięŜką postacią jest ropne ZOMR • Śmiertelność niemowląt z powodu Salmonellozy narządowej wynosi ok. 5% • Leczenie: w postaciach nieinwazyjnych jak biegunka czy nosicielstwo, nie stosuje się antybiotyków, które na ogół przedłuŜają nosicielstwo, u noworodków i niemowląt w I kwartale Ŝycia oraz w postaciach narządowych lub posocznicy podaje się aminoglikozydy, cefalosporyny lub aztreonam, ampicylina i Biseptol są najczęściej nieskuteczne w zakaŜeniach szpitalnych, kortykosteroidy i leki przeciwgorączkowe są niewskazane, najwaŜniejsze – nawadnianie, wyrównanie zasadowe i elektrolitowe, obowiązuje zgłoszenie zachorowania i nosicielstwa oraz kontrola posiewów. Po 3-krotnym ujemnym posiewie kału w odstępach co 3 dni uwaŜa się pacjenta za niezakaźnego. 30. Ostre stany biegunkowe u niemowląt • • Ostra biegunka jest to stan utrzymujący się nie dłuŜej niŜ 10 dni, w którym niemowlę karmione sztucznie oddaje 3 lub więcej stolców w ciągu 24 godzin lub jeden tzw. Stolec patologiczny, czyli zawierający krew, śluz lub ropę. Biegunkę ostrą moŜna równieŜ zdefiniować jako stan, w którym zwiększa się objętość stolców u niemowląt > 10 g/kg mc/d . U zdrowych niemowląt karmionych piersią stolce są częstsze i luźniejsze. Biegunkę wywołują zakaŜenia wirusowe (40 – 50 % rotawirusy), bakteryjne (Salmonella, Shigella, C. jejuni, E. coli, Y. enterocolitica, C. difficile, S. aureus), pasoŜyty (G. lamblia), zatrucia pokarmowe, leki (antybiotyki, środki przeczyszczające). W biegunce rotawirusowej głównie dochodzi do uszkodzenia dojrzałych enterocytów, wtórnego obniŜenia disacharydaz, upośledzenia wchłaniania glukozy i sodu. Ponadto wydzielana enterotoksyna NSP4 wywołuje sekrecję elektrolitów i wody do światła jelita. Przebieg biegunki wirusowej jest zazwyczaj łagodny, charakteryzuje się wodnistymi stolcami, współwystępowaniem wymiotów (90%) oraz nieŜytów górnych dróg oddechowych (20-40%). JeŜeli w stolcu pojawia się krew, świadczy to o współistniejącym zakaŜeniu bakteryjnym. W biegunkach bakteryjnych występują róŜne mechanizmy, prowadzące do uszkodzenia jelita (mechanizm inwazyjny, cytotoksyczny), z objawami biegunki osmotycznej. Pobudzenie cyklazy adenylanowej powoduje biegunkę sekrecyjną. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 61 Stan ogólny Gałki oczne Łzy Jama ustna i język Pragnienie Ubytek masy ciała (%) Niedobór płynów (ml/kg mc) NaleŜy ocenić stopień odwodnienia według następującej skali: Stopień odwodnienia • Io (lekki) spokojne, przytomne prawidłowo napięte obecne wilgotne pije normalnie, niespragnione <5 < 50 IIo (umiark.) pobudzone zapadnięte brak suche spragnione 5 – 10 50 – 100 IIIo (cięŜki) podsypiające lub nieprzytomne, wiotkie b. zapadnięte, suche brak b. suche pije słabo lub niezdolne do picia > 10 > 100 • Leczenie: w warunkach domowych w odwodnieniu lekkim i umiarkowanym (płyny doustne), hospitalizacja w odwodnieniu cięŜkim (nawadnianie doŜylne) u niemowląt karmionych piersią powinno być kontynuowane Ŝywienie naturalne, niezaleŜnie od sposobu nawadniania u niemowląt karmionych sztucznie realimentację naleŜy rozpocząć po 4h nawadniania wskazania do chemioterapii: biegunka w okresie noworodkowym zakaŜenia uogólnione lub współistniejące zakaŜenia z innych układów objawy „dyzenterii”, tzn. stolec z krwią leki: Biseptol 5-8 mg/kg mc/d Metronidazol 20-30 mg/kg mc/d Kolistyna 100 000-150 000 j/kg mc/d • Nawadnianie doustne: W pierwszych 4h podajemy ok. 50-100 ml/kg mc/4h płynów, np. Gastrolit (1,6% glukoza, 60 mmol/l Na+, 20mmol/l K+, 30mmol/l HCO3-). Zalecane jest Ŝywienie naturalne, a niemowlętom karmionym mieszankami sztucznym podajemy dodatkowo 100 – 200 ml wody do picia. W następnych godzinach, aŜ do ustąpienia biegunki, kontynuujemy nawadnianie doustne (ok. 100ml płynu/kg mc/24h). W leczeniu podtrzymującym po kaŜdym oddanym stolcu zaleca się podawanie 10 – 20 ml płynu/kg mc. Przyczyny niepowodzenia doustnego nawadniania-wskazania do nawadniania doŜylnego: biegunka o bardzo cięŜkim przebiegu > 10ml/kg mc/h cięŜkie odwodnienie uporczywe wymioty niemoŜność lub odmowa picia, np. zapalenie j. ustnej, śpiączka niedroŜność p. pok. złe wchłanianie glukozy • • Nawadnianie doŜylne: słuŜy wyrównaniu kwasicy i normalizacja objętości przestrzeni pozakomórkowej w początkowej fazie stosowane są płyny zawierające wysokie stęŜenia sodu (np. płyn Ringera) doŜylne nawadnianie w odwodnieniu hipernatremicznym polega na stopniowej redukcji podaŜy Na+ wyrównanie kwasicy metabolicznej podaŜą wodorowęglanów wskazane jest we wstrząsie PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 62 • śywienie: zaleca się wczesny, bezpośrednio po 4-h, wyłącznym nawadnianiu doustnym, powrót do diety stosowanej przed wystąpieniem biegunki dzieciom z objawami lekkiego odwodnienia, oprócz płynów nawadniających moŜna podawać zupy, niesłodzone soki owocowe i napoje mleczne przygotowane z jogurtu, kleiki ryŜowe nie naleŜy stosować w tym okresie potraw zawierających gluten 31. Zakaźne zatrucia pokarmowe • Najczęściej są to nagłe stany chorobowe wywołane spoŜyciem pokarmu zawierającego patogenne drobnoustroje lub toksyny bakteryjne. • Etiologia: Salmonella (> 90%): najczęściej: S. enteritidis rzadziej: S. typhimurium, S. agona, S. Heidelberg zupełnie rzadko: S. Virchow, S. Newport, S. Thomson patogenne typy E. coli, niektóre gatunki Campylobacter i Yersinia inny pod względem patogenetycznym rodzaj zatrucia – enterotoksyną gronkowcową, wytworzoną wcześniej w pokarmie przez S. aureus. zatrucia mogą wywoływać równieŜ rotawirusy i wirus Norwalk (gł. u dzieci) • Epidemiologia: występują na całym świecie (częściej w strefie klimatu ciepłego) sprzyja im pół-przemysłowy system produkcji środków spoŜywczych źródłem zakaŜenia dla człowieka są przede wszystkim produkty pochodzenia zwierzęcego niektóre gatunki z rodzaju Campylobacter mogą wywołać zakaŜenia w postaci zatrucia pokarmowego lub zespołów Ŝołądkowo-jelitowych; źródłem zakaŜenia są zwierzęta domowe i dzikie a rezerwuarem ptaki u dzieci zdarzają się ostre zapalenia Ŝołądkowo – jeliowe spowodowane pałeczką Y. enterocolitica; źródłem zakaŜenia są najczęściej woda lub gleba źródłem zatruć enterotoksyną gronkowcową są z reguły pokarmy bogate w węglowodany, głównie cukry proste (stanowią dobrą poŜywkę do rozwoju gronkowców); źródłem zakaŜenia jest najczęściej człowiek zakaŜony • Patogeneza: ZaleŜna od rodzaju drobnoustroju, jego zdolności inwazyjnych i zdolności obronnych gospodarza. Do wywołania objawów choroby w zatruciu wywołanym przez E. coli i Salmonella konieczne jest spoŜycie 105-109 drobnoustrojów, podczas gdy pałeczek Shigella wystarcza < 100. E.coli enterotoksyczna (ETEC) wytwarza białka adherencyjne ułatwiające kolonizację, enteropatogenna E.coli (EPEC) wytwarza czynnik wirulencji – pozwala niszczyć nabłonek jelita. Enteropatogenne bakterie wytwarzają: enterotoksyny wywołujące biegunkę wodnistą cytotoksyny niszczące komórki błony śluzowej jelita i wywołujące biegunki zapalne neurotoksyny atakujące ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy • Obraz kliniczny: Salmonella Choroba rozpoczyna się nagle, najczęściej przebiega w postaci ostrego nieŜytu Ŝołądka jelit. Pierwsze objawy to bóle brzucha i biegunka, rzadko nudności i wymioty. Stolce początkowo częste (15/d), kałowe, potem wodniste, cuchnące, niekiedy z domieszką śluzu i krwi. Postać durowa zatrucia (przełamanie przez Salmonella bariery jelitowej): wysoka gorączka 710 dni, silne bóle głowy, złe samopoczucie, niekiedy splenomegalia. S. enteritidis Szczególnie częste i zawierające krew stolce, ponadto dreszcze i gorączka 38-40oC, bóle głowy, mięśni, osłabienie, obłoŜenie języka. Silne odwodnienie – suchość w j. ustnej, pragnienie. Spadek ciśnienia, przyspieszenie tętna. Mogą wystąpić objawy sugerujące ostry brzuch z objawami otrzewnowymi. Objawy po 1 – 2 dniach łagodnieją i ustępują zwykle bez leczenia. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 63 Postać czerwonkowa zatrucia – silne bóle brzucha (przypominające kolkę) oraz w stolcu świeŜa krew. Zatrucie gronkowcowe – początek b. ostry i nagły. Na początku złe samopoczucie, zawroty głowy, ostre bóle brzucha, nudności, gwałtowne wymioty. Mogą wystąpić objawy zapaści naczyniowej z obniŜeniem ciśnienia, tachykardią, bladością powłok, zaburzeniami świadomości. Gorączka występująca na początku ustępuje wraz z ustaniem wymiotów. Choroba trwa zwykle kilkanaście godzin i jeśli nie doszło do znacznych zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej chory szybko wraca do zdrowia. • Rozpoznanie: istotne jest ustalenie okresu wylęgania (objawy wkrótce po spoŜyciu → zatrucie gronkowcowe, okres wylęgania 8 – 12 h → Salmonella) o rozpoznaniu decyduje wynik badań bakteriologicznych • RóŜnicowanie z: durem, czerwonką, ostrą chorobą chirurgiczną, u kobiet z powikłaniami ciąŜy pozamacicznej. RównieŜ niektóre postacie zawału m. sercowego lub zawału krezki mogą przebiegać jak ostre zatrucie pokarmowe. • Leczenie – objawowe: uzupełnienie strat wodno – elektrolitowych (PWE we wlewach i.v.) w zatruciu enterotoksyną nie naleŜy wstrzymywać wymiotów (pomagają w wydaleniu toksyny) w zachorowaniach bez powikłań nie naleŜy podawać anybiotyków (wydłuŜa się okres wydalania pałeczek z kałem) hamowanie biegunki: difenoksylat (Reasec) silniejszy loperamid (Imodium) • Zapobieganie – nie jadanie pokarmów nieświeŜych, pochodzących z niepewnych źródeł. 32. → patrz pytanie 28. 33. Zatrucia jadem kiełbasianym – etiopatogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, profilaktyka, leczenie, wskazania go intensywnego nadzoru medycznego. • Zatrucie jadem kiełbasianym – botulizm, wywołane jest przez toksynę produkowaną przez Clostridium botulinum. • Człowiek moŜe zostać zaraŜony przez: spoŜycie toksyny lub bakterii (zatrucie pokarmowe), wchłonięcie toksyny przez uszkodzoną skórę w ranie zakaŜonej C. botulinum (botulizm przyranny), w wyniku kolonizacji przewodu pokarmowego bakteriami C. botulinum uwalniających toksynę (botulizm przewodu pokarmowego), drogą wziewną (aerogenne zakaŜenie jadem kiełbasianym), prawdopodobnie przez spoŜycie zakaŜonego miodu u niemowląt (botulizm niemowlęcy). • Laseczki Clostridium botulinum występują w glebie, przewodzie pokarmowym niektórych zwierząt, zbiornikach wodnych. Typy toksyn szkodliwe dla ludzi to A, B, E (produkowana teŜ przez C. butyricum), i F (wydzielana równieŜ przez C. baratii). RóŜnice pomiędzy poszczególnymi typami toksyny botulinowej to inny skład aminokwasowy, inna wraŜliwość na enzymy proteolityczne i brak reakcji krzyŜowej przeciwciał neutralizujących – antytoksyna która unieszkodliwi np. typ A nie zadziała w przypadku innych typów toksyn (B, E, F). Wszystkie typy botuliny są wraŜliwe na temperaturę (w przeciwieństwie do sporów Clostridium które mogą przetrwać nawet w 100º C). • Działanie toksyny botulinowej polega na poraŜeniu wiotkim mięśni. Dzieje się tak poniewaŜ hamuje ona połączenie pęcherzyka zawierającego acetylocholinę z jego receptorem i tym samym nie dopuszcza do jego degranulacji. NiemoŜliwy jest więc skurcz mięśnia. Następuje trwałe uszkodzenie płytki nerwowo-mięśniowej, która odzyskuje swoją funkcję dopiero po wytworzeniu nowej synapsy, po 3 – 6 miesiącach. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 64 • Botulina dostaje się do organizmu tylko z błon śluzowych lub ran – nie ma moŜliwości przenikania przez nieuszkodzony naskórek. Najczęściej jest to zabrudzona rana lub spoŜycie nieprawidłowo przygotowanej Ŝywności (z puszek i słoików). Objawy pojawiają się w zaleŜności od ilości i sposobu dostarczenia toksyny do organizmu w czasie od 6 godzin do 14 dni. • Najszybciej ujawnia się zatrucie botuliną przez spoŜycie toksyny – po około 24 godzinach do wchłonięcia z przewodu pokarmowego. Rany zakaŜone sporami C. botulinum często formują ropnie i do zakaŜenia toksyną botulinową dochodzi dopiero podczas lub po leczeniu stanu zapalnego, po 4 – 14 dniach. Botulizm jelitowy i niemowlęcy trudny jest w ocenie, jeśli chodzi o okres wylęgania, bo trudno jest wyznaczyć czas zaraŜenia sporami. Niewiele informacji jest teŜ o czasie wystąpienia objawów po zatruciu aerogennym, poniewaŜ tych przypadków jest niewiele (szacuje się Ŝe ok. 12 – 80 h). • Objawy botulizmu to głównie objawy neurologiczne, ale po zakaŜeniu drogą pokarmową mogą wcześniej pojawić się nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, co związane jest z metabolizmem C. botulinum. Chorobę charakteryzuje brak gorączki, chyba, Ŝe jest ona wynikiem nadkaŜenia innym patogenem. Dolegliwości jakie się pojawiają to zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, światłowstręt), suchość jamy ustnej, trudności w połykaniu i mówieniu. Występuje teŜ osłabienie mięśni biegnące od szyi, karku, przez ręce i grzbiet do kończyn dolnych. PoraŜone mogą być teŜ mięśnie odpowiedzialne wypieranie moczu i oddawanie kału, a w cięŜkich przypadkach przepona. Badanie przedmiotowe wykazuje szerokie i sztywne źrenice, opadanie powiek, czasem oczopląs, zaburzenia akomodacji, brak reakcji na światło, choć nie we wszystkich przypadkach. Inne objawy to suche śluzówki, osłabienie perystaltyki, ciche szmery oddechowe, osłabienie siły mięśni i parestezje. U niemowląt – apatia, wiotkość, brak odruchu ssania, niewydolność oddechowa. • • • Aby rozpoznać botulizm muszą występować: symetryczne zstępujące poraŜenie wiotkie, dyzartia, dysfonia, dysgrafia, diplopia, brak gorączki, pacjent jest świadomy. Jeśli dodatkowo potwierdzimy laboratoryjnie obecność toksyny w kale, surowicy, wymiocinach, popłuczynach Ŝołądka lub C. botulinum w kale / próbkach Ŝywności to jest to przypadek potwierdzony. W diagnostyce stosujemy teŜ testy ELISA, hemaglutynacji pośredniej, precypitacji w Ŝelu a takŜe próby na myszach. • Botulizm róŜnicujemy z miastenią, błonicą, zatruciem związkami fosfoorganicznymi lub magnezem, zawałem pnia mózgu, chorobą Guillaina-Barrego, zespołem Millera-Fishera. • Leczenie moŜemy podzielić na swoiste i objawowe. Swoiste – surowica antybotulinowa z przeciwciałami przeciwko toksynie. Stosowana u objawowo chorych lub podejrzanych o zachorowanie. Antytoksyna jest wielowaŜna, pochodzenia końskiego, naleŜy podać ją do 72 h od pojawienia się pierwszych objawów. Gdy potwierdzimy zakaŜenie i zidentyfikujemy typ toksyny, podajemy juŜ antytoksynę swoistą. Aby nie dopuścić do rozwinięcia się wstrząsu alergicznego przy podawaniu antytoksyny wpierw wykonujemy próbę uczuleniową i ewentualnie antytoksynę metodą odczulania. Objawy niepoŜądane które mogą wystąpić to właśnie wstrząs, pokrzywka, choroba posurowicza. U niemowląt stosujemy tylko antytoksynę ludzką i nie podajemy antybiotyków, gdyŜ mogą one nasilić uwalnianie toksyny botulinowej, czego nie obserwuje się u dorosłych. W przypadku botulizmu przyrannego naleŜy takŜe opracować ranę chirurgicznie. Objawowe: wentylacja i tlenoterapia przy zaburzeniach oddychania, cewnik dopęcherzowy, wlewki doodbytnicze, Ŝywienie parenteralne, podawanie płynów, antybiotyki (np. w zachłystowym zapaleniu płuc, ale nie tetracykliny, klindamycynę ani aminoglikozydy bo nasilają poraŜenie wiotkie przez dz. chelatujące na jony dwuwartościowe – m. in. Ca2+). PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 65 34. Cholera – patogeneza, objawy, epidemiologia, przepisy sanitarne, leczenie. • Chorobę zwaną cholerą wywołuje przecinkowiec – Vibrio cholerae, wykryty w 1883 roku przez Kocha. Jest to ostry nieŜyt jelit z biegunką i narastającym odwodnieniem. W Polsce występuje rzadko, zazwyczaj przywieziona z wycieczki do krajów rozwijających się. Sama bakreria to zakrzywiona pałeczka, ruchliwa i względnie beztlenowa, pozyskująca energię z utleniania i fermentacji glukozy do kwasnych produktów. W wyniku biochemicznych i serologicznych badan nad pałeczkami cholery wyróŜniono kilka grup (01, 0139, non-01, non-0139) i biotypów. Warto tu wspomnieć o biotypach klasycznym i El Tor w grupie 01, które znacznie się róŜnią – typ klasyczny wywołuje cięŜkie odwodnienie i zakaŜenie nim cechuje duŜa śmiertelność, natomiast typ El Tor jest duŜo łagodniejszy i często przebieg zakaŜenia jest bezobjawowy. • Czynnikami które umoŜliwiają przecinkowcom cholery na duŜą chorobotwórczość są: toksyny Enterotoksyna – główny czynnik wywołujący objawy cholery. Składa się ona z 6 podjednostek (A i 5 B), z których A jest aktywną enzymatycznie a B wiąŜą się z gangliozydami w organizmie gospodarza. Gdy toksyna zwiąŜe się z receptorami następuje endocytoza i transport jej do retikulum endoplazmatycznego. Podjednostka A aktywuje białka G i prowadzi do wzrostu cAMP i fosforylacji białek. Pojawiają się zaburzenia gospodarki Na i Cl, są one zatrzymywane w jelicie. Co prowadzi do przenikania zwiększonej ilości wody do światła jelita i wydzielania jej w postaci wodnistej biegunki. Neuraminidaza, która zwiększa dostępność receptorów dla toksyny cholery geny kodujące czynniki wirulencji w ograniczonym fragmencie chromosomu bakterii; znajdują się tam geny dla wymienionych wyŜej enzymów oraz umoŜliwiające syntezę: toksyny ZOT zwiększającej przepuszczalność jelita cienkiego, toksyny pomocniczej zwiększającej akumulację wody w jelicie, fimbrii ułatwiających kolonizację bakterii w jelicie. • Przecinkowiec cholery jest oporny na sole Ŝółciowe, nawet w duŜym stęŜeniu. • Epidemiologia: Zachorowania szerzą się endemicznie głównie w ubogich krajach Azji, Afryki i Ameryki Południowej. Bakterie wymagające do wzrostu NaCl moŜna znaleźć w deltach rzek i przybrzeŜnych strefach mórz, a jej rezerwuarem jest człowiek. Przecinkowcem zaraŜamy się drogą pokarmową przez spoŜywaną wodę lub zanieczyszczone poŜywienie, gdy znajdują się w nich wysokie stęŜenia Vibrio cholerae. Szczególnie naraŜone na zakaŜenie są osoby o zbyt małym stęŜeniu kwasu Ŝołądkowego i spoŜywające wodę pozostającą długo na słońcu. • Głównymi objawami u chorujących na cholerę są: obfita, wodnista biegunka, wymioty, odwodnienie. Brak natomiast jest gorączki i bolesnych skurczów brzucha. ZagroŜeniem przy braku odpowiedniego leczenia jest śmierć przez odwodnienie. W miarę jego narastania widać u chorego zapadnięcie gałek ocznych, wyostrzenie rysów twarzy, osłabienie, skurcze. Osobom z tymi objawami, które są po powrocie z zagranicy i spoŜywały ryby/kąpały się w miejscach zagroŜonych występowaniem V. cholerae naleŜy zlecić badania w kierunku zaraŜenia tą bakterią. Badania te obejmują testy biochemiczne i serologiczne w WSSE. W przypadku izolacji przecinkowca cholery z posiewu wykonanego w poszukiwaniu innych patogenów naleŜy niezwłocznie zgłosić ten fakt do WSSE i przekazać tam wykryty szczep. • przecinkowece cholery NON-01 i NON-0139 Są to Vibrio cholerae o innej strukturze antygenowej i chorobotwórczości niŜ wcześniej opisane klasy. Izoluje się je głównie od osób z biegunką. Mogą one być, tak jak V. cholerae 01 i 0139 przycyzną epidemii. Toksyny które mogą one wytwarzać to: Shiga-like toksyna (SLT) ST-toksyna ciepłostała hemolizyny/cytolizyny – odpowiedzialne za zatrucie pokarmowe po spoŜyciu owoców morza bez obróbki cieplnej. Toksyny te obecne są teŜ w przecinkowcu morskim. V. cholerae non-01 i non-0139 występują , tak jak klasyczne przecinkowce w wodach morskich i przy ujściach rzek, a czasem teŜ w jeziorach. ZakaŜenie następuje po spoŜyciu ryb, skorupiaków lub wody skaŜonej przecinkowcami. W związku z uzdatnianiem wody, rzadziej spotykane są zakaŜenia jelitowe, mogą natomiast występować zakaŜenia ran. Objawy wywoływane przez te szczepy to biegunki o róŜnym stopniu nasilenia, zakaŜenia ran i posocznica, a u osób z niedoborami immunologicznymi takŜe zmiany chorobowe uszu, obecność w moczu, plwocinie, czasem takŜe krwi. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 66 • Leczenie cholery moŜemy podzielić na objawowe i przeciwbakteryjne. Objawowe polega na uzupełnieniu płynów i poziomu sodu, potasu i chloru, a takŜe wyrównywaniu kwasicy. Podaje się wodne roztwory elektrolitów i glukozy, doustnie, a w cięŜkim odwodnieniu takŜe doŜylnie. WaŜna przy tym jest stała kontrola funkcji nerek i bilansu w – e. Leczenie przeciwbakteryjne stosujemy głównie po to, by skrócić czas trwania biegunki, ograniczając tym samym czas podawania płynów infuzyjnych. Do tego celu stosujemy tetracyklinę, u dorosłych moŜna takŜe podać jednorazowo doksycyklinę. W przypadku opornego szczepu stosujemy furazolidon, u dorosłych takŜe cyprofloksacynę lub erytromycynę, a u dzieci trymetoprym z sulfametoksazolem. Przecinkowce cholery są oporne na wiele antybiotyków, głównie z powodu nieodpowiedniego stosowania antybiotyków. • Zapobieganie zaraŜeniom Vibrio cholerae regulują krajowe i międzynarodowe przepisy. Obejmują one dochodzenie epidemiologiczne, rejestrację, izolację chorych, dezynfekcję wydalin i badania nad wykrytymi szczepami by róŜnicować szczepy oporne. NajwaŜniejsze jest jednak przestrzeganie zasad higieny i picie wody z pewnych źródeł (ewentualnie przegotowanej). 35. Neuroinfekcje – etiologia, podział, diagnostyka, podział na ropne i nieropne zakaŜenia OUN. • Neuroinfekcje to zakaŜenia OUN. MoŜemy wśród nich wyróŜnić zapalenie opon mózgowordzeniowych (głównie miękkiej i pajęczynówki), mózgu lub rdzenia kręgowego. Wywoływane mogą być przez bakterie, wirusy, grzyby i pasoŜyty. • ZakaŜenie OUN moŜemy podejrzewać u osób które mają następujące objawy: bóle głowy nudności wymioty światłowstręt zaburzenia świadomości (myślenia i zachowania – pobudzenie, utrata świadomości) dodatnie objawy oponowe (Kerniga, karkowy, łonowy, Brudzińskiego, Hermana) gorączka objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu niedowłady, zniesione odruchy drgawki zaburzenia mowy bradykardia (wskazuje na narastanie obrzęku mózgu) inne: wysypka krwotoczna, DIC, wstrząs septyczny, niewydolność oddechowa. • U kaŜdej osoby u której podejrzewamy zakaŜenie OUN naleŜy wykonać nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Przeciwwskazaniami do tego są: obrzęk mózgu, wysokie ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia krzepnięcia i zakaŜenia miejscowe. • Podstawą diagnostyki jest określenie zmian patologicznych w PMR. WyróŜniamy: ropne zapalenie – PMR jest mętny, Ŝółtawy, obecne są komórki wielojądrzaste (1000-2000/mm³), białko w ilości 100-500 mg/dl, obniŜone stęŜenie glukozy, zapalenie aseptyczne – PMR jest klarowny, czasem lekko mętny, obecne są komórki jednojądrzaste, białko 10-50 mg/dl, poziom glukozy w normie. • Badanie PMR pozwala na szybkie wdroŜenie leczenia i zapobieganie powikłaniom neurologicznym, jak wzrost ciśnienia śródczaszkowego, napady drgawek, wodniak/ropniak podtwardówkowy, zawał mózgu, wodogłowie. Oprócz nich mogą takŜe wystąpić powikłania ogólne – niewydolność układu oddechowego, sepsa, DIC. Bakteryje zakaŜenia OUN: • Bakteryjne zakaŜenia OUN moŜna podzielić na ostre i przewlekłe. Ostre są zazwyczaj ropne, szybko postępują, dają granulocytozę w PMR. • Główne patogeny to: Neisseria meningitidis (najczęściej grupa C) – często przy niedoborach składowych układu dopełniacza i uogólnionych infekcjach, gdy choruje cała rodzina PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 67 Streptococcus pneumoniae – w nowotworach hematologicznych i przy chemio/radioterapii, przy alkoholizmie i > 60 r. Ŝ., przy uszkodzonej śledzionie, takŜe zapalenie ucha środkowego, zatok, płuc, urazy czaszki Haemophilus influenzae typ b – częstsze przy obecności nowotworów hematologicznych, chemioterapii, radioterapii, przy uszkodzonej śledzionie, takŜe zapalenie ucha środkowego, zatok, płuc, urazy czaszki Escherichia coli, po zabiegach neurochirurgicznych Pseudomonas aeruginosa – w białaczkach, neutropenii, po zabiegach neurochirurgicznych, zakaŜeniu zastawki komorowo – otrzewnowej, drenaŜu PMR Listeria monocytogenes – przy alkoholiźmie, w ciąŜy, w immunosupresji i przy obecności chorób autoimmunologicznych. • Dochodzi do nich najczęściej drogą krwiopochodną, ze stanu zapalnego zatok, płuc, nosa, kolonizacji jamy nosowo-gardłowej. Uszkodzona przez proces zapalny bariera krew – PMR jest przepuszczalna dla bakterii i mediatorów reakcji zapalnej, więc proces ten postępuje. Prowadzi to takŜe do zwiększenia przepuszczalności naczyń mózgowych i uniemoŜliwia autoregulację ciśnienia, co ułatwia wystąpienie obrzęku mózgu. Mediatory reakcji zapalnej które oddziałują na tkankę mózgową prowadzą takŜe do rozwoju obrzęku mózgu powodując gromadzenie się sodu i wody. PMR jest trudniej wchłaniany przez rozwój stanu zapalnego i zaburzona jest jego cyrkulacja. Do tego dochodzi glikoliza beztlenowa, nagromadzenie mleczanów i kwasica, co moŜe doprowadzić do trwałego uszkodzenia OUN. • Diagnostyka: PMR (j. w.) + posiewy i preparat metodą Giemsy białka ostrej fazy w surowicy (↑ CRP i PCT) leukocytoza przekracza 20000 w 1 µl + hiatus leucaemicus w rozmazie posiewy krwi badania obrazowe – TK lub MR EEG – moŜna rozpoznać stan drgawkowy i zacząć go leczyć nim się rozwinie • RóŜnicujemy ostre zakaŜenie OUN z: wylewem podpajęczynówkowym, który na podstawie TK moŜna potwierdzić lub wykluczyć zakaŜeniem OUN innego pochodzenia (wirusowe, gruźlicze, grzybicze) ropniem mózgu zmianami nowotworowymi podraŜnieniem OMR (meningismus) • Leczenie: po wynikach badań bakteriologicznych odpowiednie antybiotyki zgodnie z antybiogramem deksametazon jako lek przeciwzapalny i przeciw obrzękom mannitol i furosemid przeciw obrzękom profilaktyka przeciwzakrzepowa płyny i elektrolity wentylacja leczenie wstrząsu W miarę upływu czasu badamy PMR w poszukiwaniu cofania się zmian. • Przewlekłe zakaŜenia OUN są zwykle nieropne, obejmują ZOMR, tkankę mózgową i poraŜenia nerwów czaszkowych. Zaliczamy do nich: Kiłę OUN, która moŜe występować jako zapalenie oponowo-naczyniowe, kiła miąŜszowa (zanik nerwu wzrokowego, wiąd rdzenia, poraŜenie postępujące), lub zakaŜenie mózgu w przebiegu AIDS. Kiła moŜe pojawić się jako zakaŜenie bezobjawowe, wykryte przypadkowo lub objawowe – z bólami głowy, draŜliwością, objawami oponowymi i poraŜeniem nerwów czaszkowych. W PMR obserwujemy podwyŜszony poziom białka do 250 mg/dl, do 99 % limfocytów, dodatni test FTA ABS. Lekiem z wyboru jest krystaliczna penicylina G lub penicylina prokainowa z probenecidem. Boreliozę – krętkowicę przenoszoną przez kleszcze. ZakaŜenie rozpoczyna się od charakterystycznego rumienia w miejscu ugryzienia. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 68 Następnie moŜe wystąpić zapalenie opon, rdzenia, nerwów czaszkowych, korzeni ruchowych i czuciowych nerwów, pląsawica i ataksja. MoŜe dochodzić do przewlekłego zapalenia pod postacią niedowładu połowicznego, poraŜenia kończyn, zaburzeń otępiennych lub móŜdŜkowych. Gruźlicze ZOMR, którą charakteryzuje apatia, stany podgorączkowe, senność, napady drgawkowe, objawy uszkodzenia OUN, obrzęk tarcz nerwów wzrokowych. Najczęściej występuje teŜ czynna gruźlica płuc. Prątki najszybciej wykrywamy metodą PCR z PMR. Leptospirozę – chorobę którą zaraŜamy się przez kontakt z wydalinami chorych zwierząt. Podczas choroby moŜe wystąpić zapalenie OUN jak równieŜ zmiany narządowe. Diagnozujemy na podstawie obecności Leptospira we krwi lub PMR. Wirusowe zakaŜenia OUN • Zwykle jest to aseptyczne, łagodne ZOMR oraz mózgu które rzadko daje powikłania. Najczęstsze patogeny to myksowirusy i enterowirusy, oraz HHV i adenowirusy. W obrazie klinicznym widać duŜą róŜnorodność objawów spośród zaburzeń świadomości, gorączki, ataksji, napadów padaczkowych, niedowładów, zaburzeń czynności nerwów czaszkowych, ubytków w polu widzenia. • Wirusy wywołujące zakaŜenie układy nerwowego: Enterowirusy – Coxackie, ECHO, WZW typu A, polio- początek łagodny, z gorączką i zaburzeniami przewodu pokarmowego, później objawy uszkodzenia OUN, wysypka plamistogrudkowa, brak apetytu, światłowstręt. Ustępuje po samoistnie, ale u chorych z defektami immunologicznymi ma cięŜszy przebieg i moŜe trwać latami. Arbowirusy – wylęganie trwa 1-2 tyg., wpierw objawy grypopodobne, po kilku dniach wymioty, bóle głowy, objawy oponowe. Zwykle ustępuje po kilku dniach. Wirus świnki – moŜe powodować ZOMR lub mózgu, zwykle łagodne. rabdowirusy arenawirusy adenowirusy herpeswirusy – CMV, HSV, EBV • Szczególnie groźne są opryszczkowe zakaŜenia układu nerwowego – szybko narastające objawy z bólem głowy, zaburzeniami świadomości, niedowładem i drgawkami. Często pojawiają się zaburzenia psychiczne. Rozpoznanie polega na diagnostyce PMR, we krwi nie ma wzrostu CRP i PCT, EEG i badaniach obrazujących mózgu. Leczenie jest objawowe – zwykle juŜ upust PMR daje ulgę, podajemy teŜ NLPZ, mannitol, ACV, famcyklowir. • • Grzybicze zakaŜenia OUN • • • Grzyby wywołujące zakaŜenia układu nerwowego to: Cryptococcus Coccidoides Mucor Candida Actinomyces Histoplasma Aspergillus ZakaŜenia te występują najczęściej u osób z obniŜoną odpornością, chorych na chłoniaki i AIDS. W PMR wykrywa się grzyby, moŜna teŜ wykonać testy immunologiczne i znaleźć antygeny grzybicze. PasoŜytnicze zakaŜenia OUN • Toxoplasma gondii obraz w TK: ogniska nacieku z obecnymi trofozoitami, ulegające wapnieniu testy serologiczne i przeciwciała wskazują na tego pasoŜyta leczenie: pirymetamina, sulfadiazyna i spiramycyna PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 69 • Taenia solium – moŜe przypominać guza mózgu, występuje nawet po 30 latach od zakaŜenia. Często aby usunąć pasoŜyta chirurgicznie. 36. RóŜnicowanie neuroinfekcji w oparciu o obraz PMR. NORMA ZAPALENIE ROPNE ZAPALENIE WIRUSOWE ZAPALENIE GRUŹLICZE ZAPALENIE GRZYBICZE BARWA wodojasny Ŝółtawy wodojasny wodojasny opalizujący lepki, kolor jasny PRZEJRZYSTOŚĆ klarowny mętny klarowny klarowny klarowny PLEOCYTOZA W 1 µl ≤5 kilkanaście do całego pola zajętego kilka do kilkuset kilkadziesiąt do tysiąca kilkadziesiąt do tysiąca % KOMÓREK N: 0 L: 100 N: 90-100 L: 0 N: 0-25 L: 75-100 N: 0-25 L: 75-100 ? BIAŁKO g/l 0,15 – 0,45 > 2,0 < 2,0 > 0,5 około 1 bardzo wysokie GLUKOZA W PMR / SUROWICA > 0,6 < 0,4 > 0,6 < 0,4 < 0,4 MLECZANY [mmol/l] < 2,1 > 4,0 < 2,1-3,0 > 4,0 ? CHLORKI [mmol/l] > 117 obniŜone norma / niskie obniŜone ? CIŚNIENIE 150 – 200 mmH2O norma lub wysokie norma lub podwyŜszone > 300 mmH2O norma lub wysokie 37. Neuroinfekcje enterowirusowe – podział, obraz, diagnostyka, leczenie, następstwa, powikłania, zapobieganie. • • ZakaŜenia OUN wywołane przez wirusy mogą przyjmować formę zapalenia opon mózgowordzeniowych, zapalenia mózgu i zapalenia rdzenia kręgowego. Najczęściej spotykane jest wirusowe ZOMR, którego główną przyczyną są enterowirusy – ECHO, Coxackie A i B. Innymi czynnikami chorobotwórczymi mogą być arbowirusy (HSV-2), wirus świnki, HIV, HSV-1, HHV-6, VZV, CMV, EBV, wirus grypy i inne. Enterowirusowe ZOMR • W przypadku enterowirusowych ZOMR początek choroby jest zwykle dwufazowy: pierwsza faza podczas której występują objawy grypopodobne: gorączka, bóle głowy, nieŜyt górnych dróg oddechowych bądź nieŜyt jelit; trwa około tygodnia; faza druga: po kilkudniowej poprawie samopoczucia pojawiają się znów objawy choroby: gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe, czasem występuje teŜ grudkowo-plamista wysypka skórna, brak apetytu, światłowstręt, biegunka, bóle mięśni i ich osłabienie. • Choroba trwa około tygodnia, choć u osób z zaburzeniami immunologicznymi mogą przedłuŜać się do kilku tygodni. • Przy zakaŜeniach enterowirusowych główną role odgrywa skuteczność humoralnej odpowiedzi immunologicznej. U chorych u których odporność ta jest zaburzona - w hipogammaglobulinemii lub przy defekcie immunoglobulin moŜe rozwinąć się wieloletnie zapalenie OUN, a czasem zapalenie nerwowo-mięśniowe. ZakaŜenie enterowirusowe moŜe przebiegać cięŜko takŜe u noworodków z powodu braku przeciwciał matczynych przeciwko określonym typom wirusów. • Rozpoznanie enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych opiera się oczywiście na ocenie płynu mózgowo- rdzeniowego. O wirusowym pochodzeniu zakaŜenia świadczą: PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 70 wzrost pleocytozy (do 1000/µl) w której 80-90% to limfocyty. Wyjątkiem jest początkowa faza zakaŜenia gdy mogą przewaŜać neutrofile nieznaczny wzrost stęŜenia białka – ok. 1g/l (proces zapalny jest niewielki) stęŜenie glukozy w stosunku do jej stęŜenia we krwi jest prawidłowy (2/3) zawartość chlorków takŜe jest prawidłowa, ewentualnie lekko obniŜona ciśnienie w normie lub podwyŜszone Enterowirusowe zap. mózgu • • • Enterowirusy oprócz ZOMR mogą takŜe, choć rzadko, wywoływać zapalenie mózgu. Jest to proces zapalny obejmujący tkankę nerwową, glej, mikroglej i naczynia krwionośne mózgu. Do mózgu wirusy mogą dostać się drogą krwiopochodną i przez włókna nerwowe (rozsiew neuronalny). W przypadku przyzakaźnego zapalenia mózgu proces zapalny przebiega poza komórkami nerwowymi, poniewaŜ jest wynikiem autoimmunizacji lub reakcji alergicznej skierowanej przeciwko mielinie, wywołanej zakaŜeniem wirusowym. Zmiany które mogą występować w zapaleniu mózgu są rozsiane, zlokalizowane głównie w istocie białej. Wokół drobnych naczyń pojawiają się nacieki komórkowe i ogniska demielinizacji, a w preparatach barwionych widać uszkodzenia osłonki mielinowej. Objawy podobne są niezaleŜnie od etiologii zakaŜenia. Jest to gorączka, bóle głowy, nudności, zaburzenia świadomości, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu – niedowłady, poraŜenia, ubytki w polu widzenia, afazja, mioklonie, drgawki, zmiany osobowości oraz zaburzenia psychiczne. Enterowirusowe zap. rdzenia • • • • W XX wieku choroba Heinego-Medina wywoływana przez wirusy polio, naleŜące do enterowirusów była bardzo częsta. Dziś zapalenie rogów przednich rdzenia (poliomyelitis anterior acuta) występuje sporadycznie, i najczęściej dotyczy krajów rozwijających się. Bardziej prawdopodobne jest zakaŜenie jako powikłanie szczepienia OPV niŜ zakaŜenie szczepem dzikim – jest to tzw. poraŜenne polio związane ze szczepieniem (VAPP). Oprócz wirusów polio takŜe inne enterowirusy mogą atakować rdzeń kręgowy, są to wirusy Coxackie A7, A9, B1, B3, B4; ECHO 2, 5, 11, 18, 19, 25 i EV 70 i 71. Wirus polio dostaje się do organizmu przez przewód pokarmowy, namnaŜa się w tkance limfatycznej, przechodzi do węzłów chłonnych i krwiopochodną drogą do OUN. Powinowactwo do rogów przednich rdzenia powoduje Ŝe właśnie te obszary są atakowane, co doprowadza do ich chromatolizy i martwicy. Dochodzi do zapalenia, rozplemu mikrogleju, neuronofagii i w efekcie do zwyrodnienia uszkodzonej tkanki. Objawy zapalenia rdzenia kręgowego zaleŜą od lokalizacji i rozległości zmian. Początek choroby jest dwufazowy, jak w ZOMR. Wpierw pojawia się gorączka, dreszcze, nudności, osłabienie i inne objawy grypopodobne, a następnie, po 2-3 dniach pozornego wyzdrowienia – ponowna gorączka, ból mięśni pleców oraz dodatnie objawy oponowe. W ciągu następnych 2-3 tygodni dochodzi do powstania niedowładów i poraŜenia wiotkiego, które jest niesymetryczne i głównie obejmuje proksymalne mięśnie, nie doprowadzając do zaburzeń czucia w tych obszarach. Uszkodzenie dotyczy głównie mięśni kończyn dolnych, choć moŜe rozwinąć się postać wstępująca Landry`ego, w której stopniowo dochodzi do poraŜenia mięśni oddechowych i opuszki rdzenia kręgowego. Po wielu (25 – 35) latach moŜe rozwinąć się z. poporaŜenny, dotyczący tych samych grup mm. co zajętych pierwotnie. • Diagnostyka: W poszukiwaniu patogenu który wywołał zapalenia OUN moŜemy wykonać testy serologiczne, ale stosuje się je bardzo rzadko. W przypadku zakaŜenia enterowirusami z hodowli komórkowej PMR moŜna wyizolować patogen. W zapaleniu mózgu i rdzenia kręgowego moŜemy wykonać takŜe MR (ew. TK) – widoczne będą rozlane, wieloogniskowe zmiany, szczególnie w okolicy podstawy, wzgórza i w rdzeniu przedłuŜonym. • Leczenie: objawowe – w czasie ostrych objawów chory ma leŜeć (obowiązkowa hospitalizacja wszystkich chorych z wirusowym zapaleniem OUN). Podajemy wtedy: deksametazon do 1 mg/kg w 3 – 4 dawkach na dobę mannitol 20 %, we wlewie i.v. 3 – 4 razy dziennie po 125 ml (zmniejsza bóle głowy) benzodiazepiny przy napadach padaczkowych PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 71 wyrównanie bilansu wodno-elektrolitowego profilaktyka przeciwzakrzepowa Ŝywienie pozajelitowe profilaktyka przeciwodleŜynowa swoiste: ~pleconaril – hamowanie adhezji i wnikania wirusa do komórki Ig poliwalentna – wsk. w cięŜkich neuroinfekcjach u noworodków i w stanach immunosupresji 38. ZakaŜenia meningokokowe i meningokokowe ZOMR. RóŜnicowanie ZOMR pochodzenia pneumokokowego i meningokokowego. • ZakaŜenia ośrodkowego układu nerwowego to wciąŜ powaŜny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Nieleczone, lub leczone nieprawidłowo mogą prowadzić do trwałego upośledzenia fizycznego i umysłowego. Z tego powodu przy podejrzeniu zakaŜenia OUN naleŜy natychmiast rozpocząć diagnostykę i leczenie. • Najczęstszą postacią zakaŜenia ośrodkowego układu nerwowego jest ZOMR. Wywoływać je mogą wirusy, bakterie, grzyby i pasoŜyty, największym problemem są jednak zakaŜenia bakteryjne. Najczęstsze patogeny atakujące OUN to: N. meningitidis, H. influenzae i S. pneumoniae, natomiast u noworodków i we wczesnym okresie niemowlęcym są to głównie S. agalactiae, E. coli i L. monocytogenes. Rozpoznanie ZOMR u pacjentów od 2-3 roku Ŝycia zwykle nie jest trudne, poniewaŜ choroba najczęściej przebiega gwałtownie, występuje wysoka gorączka, ból głowy i dodatnie objawy oponowe, a nieleczone nasilają się, prowadząc do zaburzeń świadomości, a w najcięŜszych przypadkach do śpiączki i zgonu. U noworodków i niemowląt rozpoznanie moŜe być trudniejsze, poniewaŜ objawy są niespecyficzne (niepokój, draŜliwość, spadek łaknienia) i mogą kierować próby diagnozy na inny tor. ZakaŜenia meningokokowe OUN • • • • • • • • • Neisseria meningitidis, to G(–) dwoinka, wywołuje m.in. cięŜkie zakaŜenia inwazyjne, takie jak ZOMR i posocznica. Meningokoki mogą równieŜ wywoływać ropne zapalenie stawów, zapalenie płuc, zapalenie osierdzia i wsierdzia, zapalenie spojówek, szpiku kostnego, ucha środkowego, gardła, zakaŜenia w obrębie układu moczowo-płciowego i miednicy małej. WyróŜniono 13 grup serologicznych Neisseria meningitidis: A, B, C, D, X, Y, Z, W135, 29E, H, I, K i L, które róŜnią się między sobą antygenami wielocukrów otoczki. Grupy A, B, C, Y i W135 odpowiadają za prawie wszystkie przypadki zachorowań. Rezerwuarem meningokoków jest człowiek, zarówno chory, jak i bezobjawowy nosiciel (2 – 25 % populacji, najwięcej w wieku od 15 do 24 lat). Nosicielstwo meningokoków moŜe świadczyć o występowaniu znacznych róŜnic w zjadliwości poszczególnych szczepów oraz o róŜnej podatności na zakaŜenie. Kolonizują one jamę nosowo-gardłową i są przenoszone drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni. Okres wylęgania inwazyjnej choroby meningokokowej moŜe wynosić 2 – 10 dni. U niemowląt i młodszych dzieci choroba moŜe mieć przebieg piorunujący, prowadzący w ciągu kilku godzin do zgonu. Najwięcej zachorowań wywoływanych przez Neisseria meningitidis obserwuje się u młodszych dzieci i młodzieŜy, epidemie dotyczą zazwyczaj środowisk zamkniętych, jak szkoły, przedszkola, domy dziecka, akademiki, koszary, więzienia, domy opieki. Śmiertelność wynosi około 10 – 13 %, ale w przypadku wystąpienia wstrząsu septycznego moŜe sięgać 50%. Meningokokowe zapalenie OUN częściej spotyka się w miesiącach od stycznia do kwietnia, ich ilość spada latem. Pod względem objawów klinicznych zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywoływane przez Neisseria meningitidis zasadniczo nie róŜni się od innych bakteryjnych zapaleń opon mózgowordzeniowych. Występuje więc senność, wymioty, bóle głowy, objawy oponowe, światłowstręt. Częstym objawem posocznicy meningokokowej, jest wysypka krwotoczna, występująca u około 10-50% chorych. Niekiedy w postaci piorunującej występują wylewy do nadnerczy (zespół WaterhouseFriderichsena), będące niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. W cięŜszych przypadkach mogą teŜ powstać zawały dystalne w kończynach mogące wymagać amputacji palców a nawet całej kończyny. ZakaŜenie Neisseria meningitidis potwierdzamy badaniem mikroskopowym i posiewem PMR, a jeśli występuje takŜe sepsa bądź bakteriemia wykonać posiew krwi. MoŜemy teŜ wykonać badanie PCR krwi lub PMR. W leczeniu stosujemy penicylinę krystaliczną, cefalosporyny w skojarzeniu z ampicyliną lub wankomycyną (w wyjątkowych sytuacjach takŜe chloramfenikol) oraz leczenie objawowe. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 72 • U osób które miały bliski kontakt z chorym u którego potwierdzone jest zakaŜenie meningokokiem naleŜy wprowadzić profilaktykę poekspozycyjną, są to osoby które mieszkały, spały, utrzymywały intymny kontakt, osoby dzielące kuchnie, skoszarowani Ŝołnierze, osoby resuscytujące chorego. Podajemy wtedy ryfampicynę, cyprofloksacynę, ceftriakson. ZakaŜenia pneumokokowe OUN • • • • • • • Streptococcus pneumoniae to Gram(+) dwoinki, wytwarzające otoczkę wielocukrową. WyróŜniamy wśród nich 90 serotypów otoczkowych. W odróŜnieniu od Neisseria meningitidis pneumokoki mogą wywoływać zakaŜenia nie tylko u ludzi. U ludzi naturalnym rezerwuarem pneumokoków jest, jak w przypadku Neisseria, nosogardło, a kolonizacja dotyczy około 5-10% zdrowych dorosłych i 20 – 40 % zdrowych dzieci. ZakaŜenie Streptococcus pneumoniae przenoszone jest drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni. Wywołują one zapalenie płuc, posocznicę, ZOMR, zatok i ucha środkowego. Posocznica moŜe występować niezaleŜnie od zapalenia płuc lub być jego następstwem. Śmiertelność w jej przebiegu jest podobna do opisywanej dla pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i wynosi 17 – 25 %. Streptococcus pneumoniae jako czynnik etiologiczny ZOMR duŜo częściej wywołuje powaŜne powikłania niŜ inne bakterie i moŜe odpowiadać za nawrotowe zapalenie. Dochodzi do niego po złamaniu kości podstawy czaszki, gdy bakterie mają dostęp do opon mózgowo-rdzeniowych lub w wyniku sepsy po zapaleniu płuc. Przy pneumokokowym zapaleniu OUN częściej niŜ przy zakaŜeniu innymi patogenami występuje głuchota odbiorczo-przewodzeniowa. Najwięcej inwazyjnych zachorowań występuje w skrajnych grupach wiekowych (u dzieci do 2 r.Ŝ. oraz u osób powyŜej 65 r.Ŝ.). Zachorowania najczęściej występują w miesiącach zimowych i wczesną wiosną, kiedy więcej jest zakaŜeń dróg oddechowych. Diagnostyka obejmuje posiew PMR, krwi i PCR. Czynnikiem ryzyka zakaŜenia jest oprócz wieku, stan po splenektomii. Osoby które są szczególnie zagroŜone zakaŜeniem pneumokokami powinny zostać zaszczepione przeciw Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae. Leczenie to antybiotykoterapia – penicylina G, cefalosporyna III generacji, ewentualnie z wankomycyną. W kaŜdym przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy naleŜy dąŜyć do ustalenia czynnika etiologicznego i jego wraŜliwości na antybiotyki. Jest to moŜliwe jedynie w przypadku prawidłowego pobrania (i w odpowiednim czasie) właściwego materiału do badań. Podstawowym materiałem do badań w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest płyn mózgowo-rdzeniowy. W większości przypadków drobnoustroje dostają się do opon mózgowordzeniowych drogą krwiopochodną, rzadziej przez ciągłość bądź bezpośrednio do OUN. Dlatego waŜnym materiałem diagnostycznym jest krew i w kaŜdym przypadku podejrzenia ZOMR naleŜy wykonać posiew krwi, który w początkowym stadium zakaŜenia jest dodatni nawet w ponad 50% przypadków. Pomocnym badaniem moŜe teŜ być pobranie wymazu z jamy nosowo-gardłowej, gdyŜ bakterie, które najczęściej wywołują ZOMR początkowo kolonizują jamę nosowo-gardłową, stąd przedostają się do krwi, a następnie pokonują barierę krew-mózg. NaleŜy pamiętać, Ŝe pobranie wymazu z jamy nosowogardłowej od osób z otoczenia chorego na meningokokową chorobę inwazyjną jest bardzo waŜnym postępowaniem w zapobieganiu dalszym zachorowaniom w środowisku. W przypadku zakaŜenia wywołanego przez Neisseria meningitidis bakterie mogą być izolowane z wybroczyn na skórze, które są częstym objawem choroby. 39. Charakterystyczne cechy płynu mózgowo-rdzeniowego w ropnym ZOMR. Strategia leczenia ropnego ZOMR. • Klasyfikacja – ZOMR moŜna podzielić na: ropne: o etiologii bakteryjnej o charakterystycznym obrazie płynu mózgowo-rdzeniowego ostre, zagraŜające Ŝyciu zakaŜenie jałowe, aseptyczne, nieropne: krótki i łagodny przebieg o etiologii wirusowej o etiologii grzybiczej o etiologii pasoŜytniczej PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 73 o etiologii bakteryjnej gdzie obraz PMR jest niecharakterystyczny, a czynnika bakteryjnego na ogół nie udaje się wyhodować (prątek gruźlicy, krętki Treponema, Borrelia, Leptospira, chlamydie, mycoplasmy, ricketsie, Nocardia, Bartonella henselae) o etiologii niezakaźnej (autoimmunologiczne, polekowe, w zatruciach – toksyczne, na tle nowotworowym, pourazowe) odczyny oponowe o etiologii poszczepiennej • Etiologia ropnego ZOMR: noworodki: źródłem zakaŜenia skolonizowane drogi rodne matki a do zakaŜenia u noworodka dochodzi w czasie porodu: E. coli Salmonella spp. Streptococcus agalactiae Staphylococcus epidermidis Enterococcus Listeria monocytogenes Klebsiella spp. zakaŜenia szpitalne : Salmonella spp. Pseudomonas aeruginosa Proteus Staphylococcus aureus Enterococcus 1 – 3 m. Ŝ.: Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae typ b Streptococcus pneumoniae rzadko patogeny szpitalne z grupy noworodków 3 m. Ŝ. – 5 r. Ŝ.: Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae typ b Streptococcus pneumoniae 5 r. Ŝ. – 50 r. Ŝ.: Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae powyŜej 50 r. Ŝ.: Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes • PMR w ropnym ZOMR: Pleocytoza Granulocytoza Białko Glukoza Chlorki pH Kwas mlekowy Norma fizjologiczna 0 – 5 kom/µl 0% 100 – 200 mg/dl ½ – 2/3 stęŜ. w surowicy (40 – 70 mg %) 118 – 132 mM/l 7,31 – 7,34 < 2 mM/l Ropne zapalenie > 1000 kom/µl 80 – 100% z odmłodzeniem 500 – 5000 mg/dl poniŜej ½ stęŜ. w surowicy (0 – 40 mg%) 110 – 120 mM/l kwaśne, obniŜone > 4,5 mM/ml Makroskopowo – płyn mętny, podŜółcony Dodatnie badania mikrobiologiczne w kierunku bakterii (barwienie metodą Grama bezpośredniego rozmazu z osadu po odwirowaniu, posiewy bakteryjne na podłoŜe Meningomedium, szybkie testy aglutynacyjne lateksowe wykrywające antygeny bakteryjne) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 74 • Strategia leczenia ropnego ZOMR: ogólne zasady: pobranie krwi na posiew oraz pobranie PMR (jeśli nie ma przeciwwskazań o nakłucia lędźwiowego) w kaŜdym przypadku podejrzenia ZOMR jeszcze przed podaniem antybiotyków antybiotykoterapię rozpocząć natychmiast po pobraniu PMR i krwi, empirycznie, na podstawie wieku chorego, wywiadu, objawów podawać tylko te antybiotyki, które są zdolne do przejścia przez barierę krew – mózg antybiotyki podawać i.v. a w przypadku ropni mózgu, zapalenia komór mózgu i zapalenia w wodogłowiu dokomorowo lub dokanałowo duŜe, maksymalne dawki antybiotyku niezmiennie przez cały okres leczenia moŜna podawać deksametazon p/obrzękowo i p/zapalnie na 10 minut przed podaniem antybiotyku, przez 4 pierwsze dni, 0,6 mg/kg/dobę w 4 dawkach leczenie empiryczne: noworodki, zakaŜenia okołoporodowe: ampicylina + cefotaxim lub ceftriakson + aminoglikozyd w cięŜkich zakaŜeniach noworodki, zakaŜenia szpitalne: wankomycyna + ceftazidim 1 m.Ŝ – 50 r.Ŝ: cefotaxim lub ceftriakson + wankomycyna powyŜej 50 r.Ŝ: cefotaxim lub ceftriakson + wankomycyna + ampicylina leczenie celowane: N. meningitidis: benzylopenicylina = penicylina G lub cefalosporyna 3 generacji Listeria monocytogenes, Enterococcus, S. agalactiae: ampicylina H. influenzae, S. pneumoniae: cefalosporyna 3 generacji MRSA, wysokooporny Enterococcus, wysokooporny S. pneumoniae: wankomycyna lub linezolid Pseudomonas aeruginosa: ceftazidim + aztreonam długość lecznia: N. meningitidis 7 dni H. influenzae, S. pneumoniae 14 dni S. agalactiae 14 – 21 dni Inne ponad 21 dni kontrola leczenia: PMR w 0 – 24 – 48 h leczenia (do wyjałowienia płynu powinno dojść w 2 pierwszych dobach skutecznego leczenia, o poprawie świadczą: spadek pleocytozy, spadek granulocytozy poniŜej 25%, spadek stęŜenia białka, wzrost stęŜenia glukozy) ustępowanie objawów oponowych poprawa stanu ogólnego 40. Etiopatogenetyczne leczenie ZOMR i mózgu. W ZOMR naleŜy włączyć antybiotykoterapię w pierwszej godzinie, po pobraniu krwi i PMR do badań ogólnych i mikrobiologicznych. W razie przeciwwskazań do nakłucia lędźwiowego pobiera się tylko krew. Podstawowy schemat leczenia uwzględniający najczęstszą etiologię: • ceftriakson 2 x 2g i.v. lub cefotaksym 4 x 2-3g i.v. plus penicylina G 4 x 6mln. j. w wolnym wlewie i.v. u chorych z obniŜoną odpornością komórkową naleŜy dodatkowo stosować ampicylinę 6 x 2 g i.v. przeciwko L.monocytogenes. Po otrzymaniu wyników badań mikrobiologicznych weryfikujemy leczenie przyczynowe ZakaŜenie jatrogenne neurochirurgiczne, po urazie drąŜącym mózgu, u chorych z drenaŜem PMR: • wankomcyna 2-3 x 1g/dobę i.v. w wolnym wlewie + meropenem 3 x 2g/dobę i.v. lub cefepim/ceftazydym 3 x 2g/dobę i.v. przez 2 tygodnie S. pneumoniae, szczep oporny na penicylinę: • wankomycyna 2-3 x 1g i.v. w wolnym wlewie lub meropenem 3 x2g i.v. przez około 10-14 dni. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 75 MRSA lub MRSE: • wankomycyna 2-3 x1g i.v. lub linezolid 2 x 600mg i.v. przez 10-14 dni Pałeczki G(-), flora szpitalna: • meropenem 3 x2g i.v. gdy szczepy oporne na karbapenemy: kolistyna 3 x2-3 mln.j. i.v. lub aztreonam 3-4 x2g i.v. przez ok. 14 dni lub dłuŜej Pałeczki G(-) wraŜliwe: • cefepim/ceftazydym 3 x2g i.v. + amikacyna 5mg/kg 3x dziennie w wolnym wlewie i.v. lub meropenem 3 x2g i.v. przez ok. 14 dni L. monocytogenes: • ampicylina 6 x2g i.v. + amikacyna 5mg/kg 3x dziennie w wolnym wlewie i.v. przez 3 tyg. lub meropenem 3 x2g ewentualnie kotrymoksazol 20mg/kg/dobę w przeliczeniu na trymetoprym w 4 dawkach Leptospiroza OUN: • Penicylina G 4 x6mln.j./.dobę i.v. przez 2-3tyg. Alternatywnie ampicylina 4-6- x2g i.v. lub ceftriakson 2 x2g i.v./dobę Kiłowe zapalenie OUN • Penicylina G 4 x6mln.j./dobę przez ok. 30 dni alternatywnie cefalosporyny III generacji. Gruźlica OUN: • INH 5mg/kg (max 300mg/dobę + wit. B6 10mg/dobę), PZA 25mg/kg (max 2000mg/dobę), RMP 10 mg/kg (max 600mg/dobę), EMB 15-25 mg/kg, SM domięśniowo w jednej dawce 15mg/kg (max 1000mg/dobę, max 90 dni). • Trzy lub cztery leki przez 2-3 miesiące, później dwa leki (zazwyczaj INH i RMP) Wirusowe zapalenie OMR: • u chorych z HSV-2: acyklowir 200mg p.o. 5x na dobę lub walacyklowir 1000mg p.o. 2x dziennie przez 7 – 10 dni; gdy WZOMR jest powikłaniem półpaścia: acyklowir 800mg 5x na dobę lub famacyklowir 500mg 3 x dziennie lub walacyklowir 1000mg 3x na dobę, przez 7-10 dni Wirusowe zapalenie mózgu: • acylowir i.v. 10mg/kg co 8 godzin, a gdy zakaŜenie wywołane CMV stosujemy gancyklowir 5mg/kg przez 2-3tyg. 41. ZakaŜenia arbowirusowe – charakterystyka etiopatogenetyczna i kliniczna tej grupy zakaŜeń. Omówienie najwaŜniejszych z nich. Grupa arbowirusów obejmuje przedstawicieli kilku rodzin wirusów (Togaviridae [rodzaj Alphavirus], Flaviviridae, Bunyaviridae), przenoszonych przez stawonogi, przed wszystkim przez komary i kleszcze. Nazwa grupy jest skrótem angielskiego określenia arthropod borne viruses. Są to RNA wirusy. Niektóre choroby wywoływane przez arbowirusy: gorączka Zachodniego Nilu choroba denga zapalenie mózgu LaCrosse japońskie zapalenie mózgu wschodnie końskie zapalenie mózgu (EEE) zachodnie końskie zapalenie mózgu wenezuelskie końskie Ŝółta febra chikungunya zakaŜenie wirusem Sindbis krymsko-kongijska gorączka krwotoczna rosyjskie wiosenno-letnie kleszczowe zapalenie mózgu zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez wirusa Tribec gorączka doliny Rift PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 76 śółta febra: Obszar: Afryka subsaharyjska, Ameryka Południowa Inkubacja 3 – 6 dni, początek nagły z gorączką i złym samopoczuciem, jadłowstrętem, bólami głowy i mięśni oraz nastrzyknięciem spojówek. Około 10% bezobjawowe, większość ma przebieg cięŜki z Ŝółtaczką, skazą krwotoczną, bradykardią, białkomoczem, anurią. Spadek gorączki po 7-10 dniach jest dobrym objawem rokowniczym, śmiertelność dotyczy 5-10% dorosłych chorych. Zalecane są szczepienia atenuowanym wirusem typu 17D (skuteczność 95-100%) ZakaŜenie potwierdzamy PCR lub odczynem serologicznym (po 7. dniu) Leczenie objawowe. Choroba denga Obszar: Karaiby, Meksyk, Azja SE., Afryka, Australia Inkubacja 4-7 dni, zazwyczaj przebieg grypopodobny, moŜe przebiegać skąpoobjawowo, poronnie, powodować gorączkę krwotoczną, zespół wstrząsowy denga. W przebiegu typowym grypopodobnym objawy występują nagle, pojawia się gorączka ok. 40oC, gwałtowne bóle głowy za gałkami ocznymi, bóle mięśni i stawów, nudności i wymioty. Po spadku gorączki pojawia się wysypka plamisto-grudkowa, hepatomegalia, limfadenopatia, biegunka. Rokowanie w postaci typowej jest dobre, wyzdrowienie obserwuje się juŜ po 4-7 dniach. Nieklasyczne postaci choroby rokują gorzej, po ustąpieniu gorączki stan chorego gwałtownie się pogarsza, objawy wracają, dochodzą zaburzenia świadomości, wybroczyny, krwotoki, leukopenia, osłabienie krzepliwości. MoŜe rozwinąć się wstrząs. Leczenie objawowe. Badania nad szczepionką trwają, profilaktyka opiera się na stosowaniu repelentów i moskitier. 42. Pierwotne pełzakowe zapalenie mózgu i ZOMR • Definicja i epidemiologia: neglerioza = PAM – ostre pierwotne pełzakowe zap. mózgu rzadka choroba pasoŜytnicza OUN opisano ponad 150 śmiertelnych inwazji OUN na całym świecie w Polsce Naegleria fowleri udało się wyizolować z gleby, wody i powietrza, ale przypadków negleriozy u ludzi jak dotąd nie odnotowano w byłej Czechosłowacji w latach 60. opisano 16 śmiertelnych przypadków negleriozy u młodych pływaków korzystających z tego samego krytego basenu choroba zwykle młodych ludzi, dzieci, młodzieŜy • Etiologia: pierwotniak Naegleria fowleri kosmopolityczny bytuje w ciepłych wodach słodkich w miejscach o niskim ciśnieniu tlenu, w wilgotnych glebach, w powietrzu, szczególnie często znajduje się tego pasoŜyta w mule, na dnie kałuŜ, jezior PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 77 postaci: trofozoit pełzakowaty (forma mnoŜąca się i dzieląca), trofozoit wiciowaty (forma pływająca), cysta (forma przetrwalnikowa) cysta ↔ trofozoit pełzakowaty ↔ trofozoit wiciowaty ↓ (podział) trofozoit pełzakowaty • ZaraŜenie: zarówno formą trofozoitu jak i cysty przez jamę nosowo – gardłową w środowisku wodnym ( baseny, jeziora, rzeki ) inwazja postępuje z jamy nosowo-gardłowej przez kość sitową, wzdłuŜ nerwów węchowych do mózgu czas od inwazji do wystąpienia objawów: 5 – 7 dni • Objawy negleriozy: silne bóle głowy podwyŜszona temperatura ciała 39 – 40°C nudności, wymioty, brak łaknienia światłowstręt inne objawy oponowe nadmierna senność, splątanie / nadmierne pobudzenie omamy podwójne lub osłabione widzenie zatarcie konturów tarczy nerwu wzrokowego poraŜenie nerwu twarzowego VII zbaczanie języka zaburzenia węchu i smaku zaburzenia psychiatryczne śmierć w ciągu 3 – 7 dni od wystąpienia pierwszych objawów • Wykrywanie: bardzo trudne materiał mikrobiologiczny: osad z PMR po odwirowaniu, wymaz z nosa, wymaz z gardła, plwocina, krew, biopsja mózgu hodowla: w temp. 37°C , na podłoŜu agarowym dla pełzaków Limax preparat bezpośredni – ocena w mikroskopie fazowo-kontrastowym preparat trwały – barwiony metoda Giemsy lub Wrighta diagnostyczna inwazja pobranymi materiałami biologicznymi zwierząt laboratoryjnych drogą donosową, dootrzewnową, doŜylną a następnie ocena objawów u zwierząt oraz ocena preparatów z ich tkanek i płynów ustrojowych pod mikroskopem PMR: Ŝółtawo-biały lub szarawy, podbarwiony krwią, erytrocyty zwiększone do 25 tys./mm3, leukocyty zwiększone do 25 tys./mm3 z przewagą granulocytów, białko z przewagą gammaglobulin zwiększone do 570 mM/ mm3, jałowy bakteriologicznie i mikologicznie analiza antygenów Naegleria immunofluorescencją pośrednią, immunoenzymatycznie, immunodyfuzją, immunoelektroforezą w autopsji: zmiany krwotoczno-martwicze z zajmowaniem kory czołowej, skroniowej, podstawy mózgu i móŜdŜku, w his-pat zapalenie włóknikowo-ropne z ogniskami martwicy • Profilaktyka i leczenie: ustawianie, wokół zbiorników wodnych, w których wykryto pierwotniaki, tablic ostrzegających przed zaraŜeniem się nimi podczas pływania próby stosowania w inwazjach doświadczalnych amfoterycyny B, ketokonazolu, mikonazolu, sulfonamidów PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 78 43. TęŜec – profilaktyka planowa i doraźna • • • • W przypadku tęŜca obowiązuje profilaktyka dwutorowa, tj. planowa oraz doraźna. Profilaktyka planowa polega na szczepieniu szczepionką DTP (w kalendarzu szczepień od 1954 r.) – jest to anatoksyna tęŜcowa. Szczepienie wykonuje się w 2 m. Ŝ. i następnie 2 x co 6 tyg. Następnie powtarza się w: 16 – 18 m. Ŝ., 6 r. Ŝ. (DT), 14 r. Ŝ. (Td) i 19 r. Ŝ. (lub w ostatnim roku nauki szkolnej) (Td). Wskazane jest przyjmowanie dawki przypominającej co 10 lat. Dzięki takiemu postępowaniu juŜ w 2 r. Ŝ. osiąga się odporność p/tęŜcową. Dzieci < 6 m. Ŝ. nie posiadają odporności. W profilaktyce doraźnej stosuje się szczepionką i surowicę p/tęŜcową. Profilaktykę doraźną stosuje się m. in. przy zanieczyszczeniu ran – gł. głębokich – ziemią, która moŜe zawierać laseczki tęŜca. W naszych warunkach najbardziej niebezpiecznym rezerwuarem tęŜca jest przewód pokarmowy koni – np. policja konna, doroŜki, nawozy naturalne, stadniny, ujeŜdŜalnie. Zasady profilaktyki doraźnej zostały zmodyfikowane w 1998 r. O wyborze postępowania decydują 2 czynniki, tj. status immunologiczny pacjenta oraz ryzyko zakaŜenia tęŜcem. W przypadku osób szczepionych: jeŜeli czas od ostatniego szczepienia lub 2. dawki przypominającej jest < 5 lat, to nie podejmuje się Ŝadnych działań profilaktycznych, jeŜeli minęło 5 – 10 lat, to podaje się 1 dawkę anatoksyny, jeŜeli minęło > 10 lat, to przy małym ryzyku postępuje się j. w., zaś przy duŜym podaje się anatoksynę oraz surowicę p/tęŜcową w dawce 250 j. (jednorazowo, w odstępie 20 min., w odległe miejsca ciała). W przypadku osób nigdy nie szczepionych, szczepionych niepełnym schematem bądź gdy szczepienie jest niepewne (kaŜda osoba > 55 r. Ŝ. moŜe nie być uodporniona, zwłaszcza osoby starsze z małych miejscowości): przy małym ryzyku odtwarza się schemat szczepienia 0-1-6 m-cy (uodpornienie uzyskuje się po 3. dawce), przy duŜym ryzyku postępuje się j. w. oraz dodatkowo z 1. dawką szczepionki podaje się surowicę p/tęŜcową w dawce 500 j. W leczeniu stosuje się surowicę w dawkach 3000 – 10 000 j. Wszystkie powyŜsze dawki dotyczą stosowania surowicy ludzkiej. Dostępna jest równieŜ surowica zwierzęca, dla której dawka profilaktyczna wynosi 3000 j., zaś zakres dawek leczniczych: 20 000 – 100 000 j. Niebezpieczeństwo dotyczy dzieci i młodzieŜy w okresie 5 – 17 r. Ŝ. – pomimo prawidłowego szczepienia jest to długi okres czasu cechujący się wyjątkowo duŜym naraŜeniem. MoŜna podać dawkę przyspieszoną w 11 – 14 r. Ŝ. (fakt ten naleŜy odnotować w ksiąŜeczce). Zbyt częste podawanie dawki przypominającej moŜe spowodować reakcję nadwraŜliwości typu III. W przypadkach cięŜkiej immunosupresji stosuje się wyłącznie surowicę. Najszybszy okres inkubacji tęŜca wynosi 2 – 3 dni. • Pozostałe informacje na temat tęŜca → patrz skrypt Mikrobiologia. • • • • 44. Wścieklizna (patrz równieŜ pyt. 45 – zoonozy) Jest ostrą infekcją OUN, wywołaną przez wirus wścieklizny lub wirusy pokrewne. Klinicznie istota choroby jest zapalenie mózgu. Dla ludzi jest to choroba odzwierzęca – zoonoza. Epidemiologia Choroba występuje w dwóch formach – miejskiej i leśnej. W Europie – rudy lis, jenoty, kuny, borsuki, nietoperze – owadoŜerne (mroczek i nocek). Rocznie odnotowuje się 30 – 100 000 przypadków , a 99 % z nich w strefie subtropikalnej i tropikalnej. W Polsce od 1985 do 2006 wystąpiły 3 przypadki wścieklizny. Drogi przenoszenia: ślina, pogryzienie (uwaga na niewidoczne pogryzienia w czasie snu przez nietoperze), ośliniona rana, podczas skórowania, przez spojówkowo oraz przez zakończenia nerwu węchowego (rozpylona postać wirusa w grotach z nietoperzami-naraŜeni grotołazi) ponadto droga jatrogenna – transplantacje m. in. rogówki oraz kontakty seksualne. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 79 Patogeneza: Wstępne namnaŜanie wirusa następuje w komórkach mięśni prąŜkowanych w miejscu inwazji. Po kilku godzinach wirus przedostaje się do zakończeń obwodowych nerwów czuciowych. W aksoplazmie wirus przemieszcza się dośrodkowo, osiągając kolejno zwoje korzeni grzbietowych, rdzeń kręgowy, i w końcu ośrodkowy okład nerwowy. W komórkach ośrodkowego układu nerwowego, głównie istocie szarej zachodzi masywna replikacja. Następnie poprzez autonomiczne włókna eferentne dostaje się do ślinianek (dlatego wydzielanie ze śliną) gruczołów łzowych (łzy) , nadnercza, nerki i pęcherza (wydzielanie z moczem), wątroby płuc oraz serca. Objawy: U ludzi i zwierząt występują dwie formy: gwałtowna (ze stanami agresji i pobudzenia) i poraŜenna (cicha). U zwierząt występują zmiana temperatury, zachowania (łagodne staja się agresywne i na odwrót). Zwierzęta zaczynają zjadać własne odchody (koprofagia), kamienie, zachowują się jakby chwytały muchy, natomiast dzikie podchodzą bez obawy do ludzi. Okres wylegania u ludzi wynosi 4 – 8 tyg. (9 dni przy pokąsaniu nosa inwazji przez nerw węchowy – najszybsza) Io – objawy wstępne: Spadek samopoczucia, bóle głowy, senność, gorączka, drętwienie, mrowienie, pieczenie, swędzenie i ból w okolicy pogryzienia. Wraz z rozwojem choroby występują zmiany psychiczne, takie jak niepokój, podniecenie i draŜliwość. IIo – okres rozwiniętego zapalenia mózgu. Występuje nadmierne pobudzenie, omamy, drgawki, zaburzenia rytmu serca, hiperwentylacja, stan pobudzenia np. pod wpływem bodźców dotykowych lub akustycznych. Pomiędzy objawami występują okresy przytomności pacjenta. W ponad 50% występuje hydrofobia spowodowana strachem przed nagłym szarpiącym skurczem przepony i dodatkowych mięśni oddechowych wyzwalanych aktem przełykania. Podobnym objawem(a takŜe reakcją na niego) jest aerofobia. Te dwa objawy są patognomoniczne dla wścieklizny. Poza tym występują niedowłady i poraŜenia wiotkie, zaburzenia endokrynne (moczówka prosta) oraz zaburzenia równowagi k – z i w – e. IIIo – charakteryzuje się śpiączką i pogłębieniem zaburzeń. Diagnostyka Wirus izolowany ze śliny, PMR, osadu moczu, obwodowego i ośrodkowego okładu nerwowego, wydzieliny nosowo – gardłowej. Stosuje się immunofluorescencję pośrednią, metody immunoenzymatyczne, PCR, badania hist.-pat. na obecność ciałek wtretowych Negriego (róg Amona – hipokamp, komórki gruszkowate) oraz komórki Purkinjego (gruszkowate w móŜdŜku) . RóŜnicowanie Zapalenie mózgu, tęŜec, delirium tremens, zespół Guillaina – Barre. Leczenie W skojarzonej terapii wykorzystuje się swoistą ludzka Ig. Wykorzystywana są równieŜ: ketamina, rybawiryna, INF-α, amantadyna. Równocześnie prowadzi się immunizację czynną szczepionkami. Pacjenta naleŜy umieścić w izolatce, podać leki sedatywno-nasenne, p/drgawkowe, p/obrzękowe, i narkotyczne przeciwbólowe. Profilaktyka p/wściekliznie obejmuje osoby: pokąsane przez zwierzę z wścieklizną potwierdzoną laboratoryjnie lub klinicznie pokąsane przez zwierzę dzikie, nieznane, zbiegłe, padłe lub zabite, u którego nie wykluczono wścieklizny osoby które miały kontakt ze śliną lub tkanką mózgową, zwierzęcia wściekłego lub podejrzanego o wściekliznę wyjątkowo osoby pogryzione przez gryzonie słuŜące do doświadczeń z wirusem wścieklizny lub gdy potwierdzono wściekliznę na tym obszarze u tego gatunku gryzoni po kontakcie z chorym człowiekiem (personel medyczny), silnie eksponowani na zakaŜenie, np. toaleta jamy ustnej. Zaleca się: umycie rany wodą i mydłem, opracowanie rany chirurgiczne; stosowanie środków chemicznych profilaktykę czynną – szczepienie (Immovax Rabies Vero) profilaktykę bierną – immunoglobulina ludzka (Imogam Rage) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 80 Postępowanie poekspozycyjne: Profilaktyka czynna – szczepienie – schemat: 0-3-7-14-30 dzień Profilaktyka czynno-bierna: szczepienie – schemat: 0-3-7-14-30-90 dzień oraz jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki podaje się swoistą immunoglobulinę ludzką 20 j.m./kg (moŜna podać do 7 dni od podania 1. dawki szczepienia) lub surowicę końską przeciw wściekliźnie 40 j.m./kg (zgodnie z zaleceniem producenta). Obserwacja weterynaryjna dotyczy jedynie zwierząt domowych (pies, kot). Trwa do 10 dni. P/wskazania: Z uwagi na to, iŜ wścieklizna jest chorobą śmiertelną, wszystkie p/wskazania mają drugorzędne znaczenie. Osobom wcześniej szczepionym nie naleŜy podawać immunoglobuliny z uwagi na ewentualne hamowanie odpowiedzi poszczepiennej. Zasady profilaktyki (II wersja) • Wścieklizna jest chorobą z reguły śmiertelną. • Profilaktykę planową (szczepienia ochronne) stosuje się w przypadku osób szczególnie naraŜonych, gł. leśników, pracowników laboratoriów, weterynaryjnych laborantów sekcyjnych. • ZagroŜenie stanowią zwierzęta dzikie, domowe oraz hodowlane: lis, wilk, jenot, nietoperz jaskiniowy, niedźwiedź, wiewiórka, pies, kot, bydło, trzoda chlewna. Materiałem zakaźnym jest gł. ślina oraz tkanka nerwowa. Wrota zakaŜenia stanowią otwarte rany, głębokie zadrapania, polizanie przez zwierzę po śluzówkach lub spojówkach. MoŜliwe jest przeniesienie przez transplantacje, a nawet przez opiekę nad pacjentem (personel obowiązują zaostrzone środki ochrony osobistej). • U zakaŜonych zwierząt występują bardzo zróŜnicowane objawy. • Profilaktykę doraźną stosuje się u osób po ekspozycji: przy braku bezpośredniego kontaktu, niezbyt głębokich zranieniach lub zadrapaniach stosuje się uodpornianie czynne schematem 0-3-7-14-28 dni, w przypadku głębokich zranień postępuje się j. w. oraz podaje się wraz z 1. dawką szczepionki surowicę ludzką w dawce 20 j./kg (uodpornienie czynno-bierne); surowica i szczepionka powinny być podane w odstępie do 7 dni. • W przypadku zwierząt dzikich stosuje się profilaktykę do 5 dni. Znane zwierzęta poddaje się obserwacji weterynaryjnej 0-5-10 dni. 45. Zoonozy (choroby odzwierzęce) Podział etiologiczny • Brucella → bruceloza: B. melitensis → gorączka maltańska B. abortus bovis → ch. Banga • Bartonella henselae → ch. kociego pazura • Leptospira → leptospiroza L. grippotyphosa → gorączka błotna L. icterohaemorrhagica → ch. Weila • Listeria monocytogenes → listerioza • Ch. psitacci → papuzica • Eryspielothrix rhusopatiae → róŜyca • Francisella tularensis → tularemia • Bacillus anthracis → wąglik • RABV → wścieklizna • Coxiella burnetti → gorączka Q • Coxackie A → pryszczyca (HFMD) • Pseudomonas mallei → nosacizna • Yersinia → jersionioza, dźuma • T. gondii → toksoplazmoza Choroby odzwierzęce – do zakaŜenia dochodzi, gdy człowiek wtargnie do środowiska zwierzęcego. Najczęściej występują u osób stykających się ze zwierzętami w ramach wykonywania zawodu, czasem zakaŜenie jest skutkiem kontaktu z surowymi produktami, tj. mięsem, krwią, niewyprawionymi skórami, bądź teŜ spoŜyciem zanieczyszczonych lub półsurowych produktów, np. mleka, serów, mięsa. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 81 Bruceloza Definicja – choroba odzwierzęca, charakteryzująca się polimorfizmem objawów i zmian narządowych. Postaci: ostra, podostra, przewlekła Etiologia – G(-) pałeczka Brucella B. melitensis – u kóz i owiec, wywołuje gorączkę maltańską B. abortis bovis – p. ronienia bydła, wywołuje ch. Banga (jedyna bruceloza w Polsce) B. abortis suis – p. ronienia świń, chorobotwórcza dla człowieka Epidemiologia – źródłem zakaŜenia są chore zwierzęta, gł. bydło. Człowiek zakaŜa się gł. przez uszkodzoną skórę, np. poprzez kontakt z zakaŜonym łoŜyskiem, poronionym płodem, wodami płodowymi, bądź teŜ podczas zabiegów ginekologicznych u chorego bydła, rzadziej przez śluzówki, spojówki, czasem drogą pokarmową spoŜywając zakaŜone mleko lub jego przetwory. Ch. Banga jest chorobą zawodową: personelu weterynaryjnego, zootechników, hodowców bydła oraz pracowników rzeźni Patogeneza – pałeczka Brucelozy niezaleŜnie od miejsca wniknięcia do ustroju przedostaje się naczyniami chłonnymi do węzłów chłonnych i tam się namnaŜa. Ten etap zakaŜenia moŜe trwać róŜnie długo, wówczas dochodzi do wytworzenia ab (wykrywanych metodami serologicznymi lub teŜ dzięki dodatniemu odczynowi skórnemu). W części przypadków dochodzi do przełamania bariery ochronnej i rozsiewu bakterii, które drogą limfy dostają się do krwi i umiejscawiają się w róŜnych narządach. W innych przypadkach przebieg jest przewlekły lub w postaci zaostrzeń z róŜnymi objawami narządowymi. Anatomopatologicznie zapalenie przejawia się rozrostem w układzie siateczkowo – śródbłonkowym (RES) swoistej ziarniny bez cech serowacenia, ale ulegającej bliznowaceniu. Okres wylęgania – 5 – 21 dni, czasem kilka miesięcy lub kilka lat. B. melitensis / B. abortis suis – wywołują chorobę o cięŜkim przebiegu klinicznym, czasem pod postacią posocznicy B. abortis bovis – daje obraz choroby łagodnej, w postaci podostrej / przewlekłej, a nawet o przebiegu bezobjawowym. Obraz kliniczny choroby o przebiegu przewlekłym = ch. Banga: jedno- / kilkudniowe gorączki, wyczerpanie psychofizyczne, bóle głowy, zab. snu, nadmierna potliwość, omdlenia, z. rzekomonerwicowe, uszkodzenie ukł. kostno – stawowego, na pierwszym planie upośledzenie ruchowe kręgosłupa i w duŜych stawach – barkowym, łokciowym, udowym, kolanowym, uszkodzenie n. VIII – obustronne, symetryczne upośledzenie percepcji tonów wysokich, z. neurologiczne – napady utraty przytomności z drgawkami, przejściowe objawy wiotkich poraŜeń, poraŜenia nerwów czaszkowych, wzrost poziomu białka w PMR, zmiany w wątrobie o charakterze hepatitis reactiva non specifica, zapalenie najądrzy i jąder, zahamowanie spermatogenezy i produkcji testosteronu Rozpoznanie – nie nastręcza trudności w postaci ostrej, trudne w postaci przewlekłej. Decyduje wywiad epidemiologiczny i badanie serologiczne: odczyn aglutynacji Wrighta OWD odczyn skórno-alergiczny Burneta Leczenie – RMP + tetracykliny, aminoglikozydy Ch. kociego pazura Definicja – choroba odzwierzęca, charakteryzująca się łagodnym powiększeniem miejscowych węzłów chłonnych, związanym z ich stanem zapalnym, u 1/3 ulegających ropieniu. Etiologia – polimorficzna laseczka G(+) Rotia Epidemiologia – do zachorowania dochodzi wskutek zadrapania lub skaleczenia przez kota, czasem królika, wiewiórkę, ukłucie kolcem jeŜa. Okres wylęgania – 3 – 5 dni do 3 tygodni Objawy kliniczne: ogólne – czasem gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe, wysypka róŜyczkopodobna, miejscowe – zmiana pierwotna w postaci grudki, a na jej szczycie pęcherzyk, krosta lub owrzodzenie, goi się szybko samoistnie Powiększające się węzły chłonne, które czasem ropieją i przebijają samodzielnie, muszą być opróŜniane chirurgicznie przez aspirację (nie wolno nacinać – blizny!). Rokowanie – dobre Leczenie – tetracykliny, chinolony (najczęściej jednak nie stosuje się Ŝadnej antybiotykoterapii) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 82 Leptospirozy (krętkowice) Definicja – ostre choroby odzwierzęce spowodowane przez chorobotwórcze krętki, które potencjalnie działają uszkadzająco na wszystkie tkanki i narządy. Największe powinowactwo wykazują jednak do: wątroby, nerek i OUN. Obraz kliniczny – zaleŜny od lokalizacji i stopnia uszkodzenia narządowego. Etiologia – bakterie rodzaju Leptospira, jednakowe pod względem morfologicznym, róŜne antygenowo, o róŜnej zjadliwości. Trudno się barwią metodą Giemzy, do hodowli wymagają specjalnych poŜywek. Epidemiologia – rezerwuarem bakterii są dzikie zwierzęta, małe ssaki, gł. gryzonie (myszy, szczury), zwierzęta domowe (koty, psy), zwierzęta hodowlane (bydło, świnie). Chore zwierzęta wydalają krętki z moczem, zakaŜając wodę pitną i Ŝywność. Człowiek zakaŜa się przez uszkodzoną skórę, błony śluzowe, rzadziej przewód pokarmowy. W Polsce najczęściej chorują: pracownicy zatrudnieni przy oczyszczaniu kanalizacji, hydraulicy oraz osoby kąpiące się w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych. Podział leptospiroz: postać Ŝółtaczkowa lub bez-, w Polsce: L. grippotyphosa → gorączka błotna – przebieg łagodny, bez Ŝółtaczki L. icterohaemorrhagica → ch. Weila – przebieg cięŜki, z Ŝółtaczką Patogeneza – zarazek przenika z wrót zakaŜenia do krwi i tą drogą dostaje się do róŜnych narządów, ale przede wszystkim do wątroby, gdzie ulega namnoŜeniu. Po kilku dniach ponownie przedostaje się do krwi, gdzie dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń na skutek działania endotoksyn. Po kolejnych kilku dniach powtórnie znika z krwiobiegu i lokalizuje się w róŜnych tkankach i narządach prowadząc do ich uszkodzenia. Krętki przechodzą przez łoŜysko powodując obumarcie płodu / poronienie. Obraz kliniczny ch. Weila: gorączka z dreszczami silne bóle głowy i stawów wysypka róŜyczkopodobna uogólniona skaza krwotoczna (wylewy krwawe do błon śluzowych, skóry, krwiomocz) hepatosplenomegalia, Ŝółtaczka niewydolność nerek, anemia bradykardia, wstrząs septyczny ZOMR Rozpoznanie: obraz kliniczny, wywiad epidemiologiczny izolacja krętka z krwi, moczu, PMR badanie serologiczne (odczyn aglutynacji dodatki od 2. tygodnia choroby, szczyt narastania ab – 5 – 8 tydzień). Według WHO odczyn aglutynacji jest najbardziej miarodajny Leczenie – penicylina, przy objawach wstrząsu septycznego – GKS, leczenie objawowe – hemodializa, plazmafereza Leczenie wymaga umieszczenia chorego na OIT. Listerioza Etiologia – G(+) pałeczka L. monocytogenes, szeroko rozpowszechniona w przyrodzie, długo przeŜywa w glebie, w wodzie, w mleku i jego przetworach. Drogi zakaŜenia – przewód pokarmowy, bezpośredni kontakt ze zwierzęciem. Objawy kliniczne – róŜne, zaleŜnie od umiejscowienia. Najgroźniejsze postacie to posocznica oraz ZOMR. Dotyczą gł. osób z immunosupresją i ludzi starszych. ZakaŜenie listerią jest niebezpieczne równieŜ u kobiet cięŜarnych, moŜe dochodzić do wewnątrzmacicznego zakaŜenia płodu, poronienia. Do zakaŜenia moŜe dojść takŜe drogą okołoporodową wskutek bezpośredniego kontaktu z listeriami w drogach rodnych. U noworodka moŜe rozwinąć się wówczas ZOMR z ewentualnym wytworzeniem wodogłowia. RóŜnicowanie przyczyn poronień – kiła, CMV, toksoplazmoza, rozpoznania. Rozpoznanie badanie bakteriologiczne krwi i PMR badanie serologiczne (OWD, odczyn aglutynacji) Leczenie – Augmentin + gentamycyna (WHO – Augmentin) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 83 Ornitozy – ch. ptasia (papuzia) Etiologia: Chlamydia psitacci – cięŜsza postać kliniczna Chlamydia pneumoniae Drogi zakaŜenia – kropelkowa poprzez wdychanie powietrza zanieczyszczonego kałem ptaków lub pyłem z ich piór. Zarazki mogą znajdować się np. w przewodach klimatyzacyjnych, wentylacyjnych. Okres wylęgania – do 14 dni Objawy kliniczne – zapalenie górnych i dolnych dróg oddechowych. U dzieci moŜe czasem występować zapalenie rogówki. Opisywane są postacie pozapłucne z objawami hepatitis i ZOMR. Rozpoznanie – najbardziej miarodajny OWD, ale dodatni dopiero od 12. dnia choroby. Leczenie – tetracykliny przez ok. 2 tyg. oraz leczenie objawowe. Rokowanie – zazwyczaj dobre RóŜyca Etiologia – G(+) pałeczka Empipelox insidiosa. Choroba trzody chlewnej i ryb. Człowiek zaraŜa się przez uszkodzoną skórę. Bakteria dostawszy się do uszkodzonej skóry najczęściej rąk lub przedramienia, wywołuje nacieczenie zapalne w postaci rumienia sino – czerwonawego, ze zajęciem skóry i naczyń chłonnych. Dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych. Bardzo rzadko występuje posocznica i endocarditis. Gorzej przebiega u osób starszych i z immunosupresją. Rozpoznanie: objawy kliniczne badanie bakteriologiczne, np. materiału ze zmian skórnych badanie serologiczne posiewy krwi w posocznicy Leczenie – penicyliny, ew. CPH, tetracylkiny Tularemia Etiologia – G(-) pałeczka Franciscella tularensis Choroba w naturalnych warunkach występuje wśród gryzoni – dŜuma gryzoni. Źródło zakaŜenia – zając i królik, krew i tkanki tych zwierząt, zakaŜone kleszcze. Do zakaŜenia dochodzi przez kontakt bezpośredni z chorym zwierzęciem, przez zakaŜoną wodę, pył zakaŜony kałem zwierząt. Początek choroby objawia się wysoką gorączka, potami, bólami mięśni i stawów. Postaci kliniczne: skórno – węzłowa (najczęstsza), płucna – ŚZP (najcięŜsza), Ŝołądkowo – jelitowa, węzłowo – oczna Rozpoznanie: serologia, próba skórna z tularyną Leczenie: aminoglikozydy – najczęściej gentamycyna Wąglik Etiologia – G(+) zarodnikująca laseczka wąglika (Bacillus anthracis) Specyfiką tego zarazka jest wytwarzanie w dostępie tlenu form przetrwalnikowych. Postacie wegetatywne zarazka są wraŜliwe na środki dezynfekujące i ogrzewanie. Zdolność przetrwania w przyrodzie zaleŜy od unikalnej odporności ich zarodnikującej postaci na środki dezynfekujące, temperaturę i warunki środowiska. W glebie i niewłaściwie pogrzebanych zwłokach zarodniki mogą przetrwać kilkadziesiąt lat, zachowując pełną zdolność do zakaŜania. Postaci kliniczne: skórna (czarna krosta) – 95%, płucna, jelitowa Postać płucna i jelitowa powikłane są zazwyczaj posocznicą prowadzącą do zgonu. Źródło zakaŜenia – chore zwierzęta roślinoŜerne, środki spoŜywcze (mięso, krew), skóra i wełna tych zwierząt. Źródłem zakaŜenia są tereny grzebowisk zwierząt padłych na wąglik, płytko pogrzebanych. Nie notuje się zakaŜenia od człowieka. Wrota zakaŜenia: odpowiednio do postaci – uszkodzona skóra, drogi oddechowe, p. pok. Okres inkubacji: 2 – 7 dni (zwykle 48 h) Rozpoznanie: badania bakteriologiczne, serologia, izolacja patogenu ze zmiany skórnej Leczenie – z wyboru penicylina Forma przetrwalnikowa nadal jest najgroźniejszą bronią biologiczną. Od 1972 r. istnieje przepis zakazujący produkcji i uŜycia broni biologicznej, ale nie jest przestrzegany. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 84 Wścieklizna Definicja – najczęstsza choroba zakaźna atakująca wszystkie zwierzęta ciepłokrwiste. Jest chorobą OUN, objawiająca się zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego, zawsze prowadzi do śmierci. Etiologia – wirus RNA z rodziny Rabdowirusów Rezerwuar: zwierzęta dzikie (gł. lisy) oraz domowe (gł. psy i koty) W Europie wyizolowano wirusa takŜe od nietoperza. Patogeneza – wirus przenoszony jest ze śliną chorego zwierzęcia przez ugryzienie lub oślinienie uszkodzonej skóry bądź błon śluzowych. MoŜe dojść do zakaŜenia drogą oddechową, nigdy przez przewód pokarmowy. Chory człowiek wydziela wirusa śliną, ale nie zaraŜa. W miejscu wprowadzenia wirusa dochodzi do zakaŜenia komórek mięśniowych, a następnie do aktywnego szerzenia wzdłuŜ nerwów z szybkością ok. 3 mm/h do OUN. Tam namnaŜa się dając obraz encephalitis. Z mózgu drogą naczyń krwionośnych i nerwów eferentnych wirus przechodzi do róŜnych narządów. Okres wylęgania – 1 – 3 miesiące (10 dni – 6 tyg. – 6 lat) Zachorowania i zgony u ludzi występują sporadycznie. W Polsce od 1986 r nie zanotowano zachorowań zgonów na wściekliznę. W ciągu ostatnich 30 lat 2 razy szczepienia u ludzi okazały się nieskuteczne i doprowadziły do zachorowania, a następnie zgonu. Obraz kliniczny: I: w pierwszym okresie choroby pojawia się gorączka, silne bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe Następnie obserwuje się: II: okres pobudzenia – chory niespokojny, pobudzony z napadami szału, III: okres poraŜeń – poraŜenie wiotkie i śpiączka prowadząca do zgonu Charakterystyczne jest zjawisko wodowstrętu. Polega na kurczach mięśni gardła i głośni przy próbach połykania, a takŜe na sam widok lub szmer lejącej się wody. Profilaktyka: unieszkodliwienie źródła zakaŜenia – eliminacja chorych zwierząt lub podejrzanych o zakaŜenie, masowe szczepienia p.o. dzikich zwierząt, nadzór weterynaryjny nad zwierzętami wwoŜonymi do kraju, masowe szczepienia psów i kotów, obowiązkowe szczepienia osób zawodowo naraŜonych na zakaŜenie Postępowanie u ludzi po ekspozycji, w przypadku podejrzenia o zakaŜenie wścieklizną: umycie rany strumieniem wody i mydłem, ewentualnie opatrzenie chirurgiczne rany, profilaktyka p/tęŜcowa, w przypadku, gdy zwierzę jest znane, wzmagana jest 10-dniowa obserwacja weterynaryjna: jeŜeli zwierzę nie zachoruje, odstępujemy od profilaktyki przeciwtęŜcowej u człowieka, w przypadku, gdy zwierzę nie jest znane lub jest niedostępne obserwacji weterynaryjnej, rozpoczynamy cykl szczepień przeciw wściekliźnie. • Zdarza się, Ŝe rozpoczynamy szczepienie przeciw wściekliźnie, mimo Ŝe zwierzę jest znane – gdy dojdzie do masywnego zranienia okolicy twarzy lub dłoni. Szczepienia moŜna przerwać. Zaświadczenie o stanie zdrowia zwierzęcia musi być wydane przez lekarza weterynarii po okresie obserwacji. Posiadanie świadectwa szczepienia nie zwalnia zwierzęcia od obserwacji weterynaryjnej. • UŜycie mab umoŜliwiło analizę ag wirusa i wyróŜnienia 4 serotypów. Te problemy cały czas są aktualne ze względu na skuteczność szczepień i związany z tym dobór szczepów szczepionkowych. JeŜeli próby izolacji wirusa kończą się niepowodzeniem, prowadzi się diagnostykę metodą PCR. 46. ZakaŜenia wywołane przez pałeczki z grupy Yersinia • • • Yersinia – kosmopolityczne pałeczki G(-) klasyfikacja Y. enterocolica – 34 serotypy; → zak. preparatów krwi Y. pseudotuberculosis – 5 serotypów Y. pestis → dŜuma Jersinioza jest zoonozą; rezerwuarem są zwierzęta: świnie, koty, psy, gryzonie. ZakaŜenie następuje wskutek spoŜycia zakaŜonych pokarmów, gł. mięsa (zwłaszcza wieprzowiny), mleka lub jarzyn (np. surowe sałatki). MoŜliwa jest droga fekalno – oralna. • Okres inkubacji wynosi 1 – 14 dni. • postaci i objawy Y. enterocolica postać jelitowa (biegunkowa): gorączka, biegunka (niekiedy ropno – krwawa) postać narządowa – dotyczy kości, stawów, OMR, wątroby PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 85 • • rumień guzowaty, zap. wielostawowe imitacja ch. Kawasaki lub błonicy Y. pestis → gorączka, wysypka, bóle brzucha (powiększenie węzłów krezkowych, zap. wyrostka, ileitis terminalis) → ~ perforacja, wgłobienie rozpoznanie posiew z gardła, kału, krwi miano ab (serologia) – często wyniki fałszywie (+) ELISA – IgA leczenie: aminoglikozydy, cefotaksym(III), tetracykliny, kotromoksazol, fluorochinolony R na penicyliny i cefalosporyny I gen. 47. Pryszczyca → patrz skrypt Mikrobiologia 48. Gorączka Q • • • • • • • Gorączka Q – jest to ostra choroba gorączkowa, zoonoza, wywołana przez Coxiella burnetii. Epidemiologia Choroba występuje na całym świecie, a jej rezerwuar stanowią domowe zwierzęta kopytne, psy, koty oraz kleszcze i inne stawonogi. C. burnetii jest wydalana z moczem, odchodami, mlekiem oraz wodami płodowymi zakaŜonych zwierząt. MoŜe być czynnikiem bioterrorystycznym (jest niewraŜliwa na czynniki środowiskowe). Do zakaŜenia człowieka dochodzi najczęściej drogą wziewna (rolnicy, weterynarze, rzeźnicy, pracownicy mleczarni i laboratoriów, kuśnierze, pasterze owiec), moŜliwe jest takŜe zakaŜenie po kontakcie z rodzącym zwierzęciem lub zainfekowanym kleszczem. Istnieje moŜliwość zakaŜenia człowieka od człowieka np. ginekolog od zainfekowanej rodzącej lub drogą wertykalną. Objawy zakaŜenia ostra infekcja Obraz jest nie charakterystyczny. Występują objawy infekcji grypopodobnej, izolowanej gorączki, atypowego zapalenia płuc, wysypki grudkowo-plamistej oraz pericarditis, miocarditis, meningoencefalitis. Dodatkowo w badaniu przedmiotowym moŜna wykazać sztywność karku. przewlekła infekcja MoŜe wystąpić w wiele miesięcy a nawet lat po ostrej infekcji. W 60-70% przypadków występuje zapalenie wsierdzia, które rozwija się niemal wyłącznie u osób ze współistniejącym uszkodzeniem zastawek i chorych w immunosupresji. Objawy to palce pałeczkowate, hepatosplenomegalia, incydenty zatorowe. Inne rzadsze postacie przewlekłego zakaŜenia to gorączka o nieustalonej przyczynie, zapalenie kości i stawów oraz przewlekle zapalenie wątroby. Przechorowanie gorączki Q bywa łączone z zespołem przewlekłego zmęczenia. ZakaŜenie w czasie ciąŜy moŜe prowadzić do porodu przedwczesnego poronienia lub śmierci noworodka. Przebieg – Okres wylęgania wynosi około 14 dni, a 50% zakaŜeń przebiega bezobjawowo. Diagnostyka Najczęściej wykonywane są testy serologiczne słuŜące do potwierdzenia etiologii choroby. Ostre zakaŜenie charakteryzuje się obecnością przeciwciał wobec antygenów II fazy, natomiast zakaŜenie przewlekle przeciwko antygenom I fazy. Odczyn Weila – Felixa wypada ujemnie (dodatnio w durze plamistym). W diagnostyce róŜnicowej bierzemy pod uwagę infekcje górnych dróg oddechowych łącznie z grypą brucellozą, legionellozą, mycoplasmą i chlamydią. Poza tym róŜnicujemy z WZW, bakteryjnym zapalenie wsierdzia, ZOMR oraz z chorobami przenoszonymi przez kleszcze. Leczenie Ostra infekcja – doksycyklina 2x 0.1 g/d przez 14 dni lub do ustąpienia objawów zapalenia płuc. Kotrimoksazol jest wskazany u dzieci do 8 r. Ŝ. oraz u kobiet cięŜarnych. Stosowanie doksycykliny i chlorochiny (jedna podnosi skuteczność drugiej) przez rok po porodzie zapobiega nawrotom choroby. W przypadku endocarditis zaleca się antybiotykoterapię do końca Ŝycia (doksycyklina z chydroksychlorochina). W zapobieganiu u osób z grupy podwyŜszonego ryzyka stosuje się szczepionkę. Chronią one przed zakaŜeniem, ale powodują istotne działanie niepoŜądane, dlatego nie są powszechnie dostępne. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 86 49. Gorączki krwotoczne • • • • • Gorączką krwotoczną nazywa się jedną z grupy chorób zakaźnych przebiegających z wysoką gorączką i krwawieniami, wywoływaną przez wirusy. Występowanie: najbardziej rozpowszechnione są w Afryce, Ameryce Południowej i Azji Południowo-Wschodniej w Europie Środkowej śmiertelne zachorowania na choroby z tej grupy są niezwykle rzadkie i dochodzi do nich zwykle wskutek przywleczenia z obszarów endemicznych Drogi szerzenia się i epidemiologia: rezerwuar: zwierzęta – gryzonie, małpy (zoonozy) przenoszenie: ukąszenia kleszczy i komarów kontakt z odchodami zwierząt (jak na przykład w przypadku gorączki Lassa) człowiek-człowiek – drogą kropelkową / kontakt z krwią, odchodami, potem lub wymiocinami, jeśli stęŜenie wirusa w tych płynach jest wysokie (co bardzo często ma miejsce w przypadku cięŜko chorych) okres wylęgania: około tygodnia, jednak moŜe być bardzo róŜny od 2 do 21 dni przy gorączce krwotocznej Ebola Szczególnym problemem są zakaŜenia wewnątrzszpitalne, głównie na skutek złych warunków sanitarnych w rejonach podwyŜszonego ryzyka, oraz wysokiej zakaźności chorych w cięŜkim stanie. Problemem jest w tym przypadku równieŜ fakt, Ŝe dokładna diagnostyka gorączek krwotocznych jest bardzo skomplikowana i trudno dostępna, a w rejonach w których występują one endemicznie, pojawia się równieŜ bardzo duŜo chorób o podobnej symptomatyce (gorączka, krwawienia), dlatego właściwa diagnoza jest stawiana najczęściej po wykluczeniu innych przyczyn. Objawy i przebieg: bardzo cięŜki przebieg, zagroŜenie Ŝycia wysoka gorączka (> 38,5°C) zaburzenia pracy wątroby i nerek obrzęki, krwotoki wewnętrzne liczne podbiegnięcia krwawe (wzrostu przepuszczalności ścian naczyń włosowatych) krew w stolcu hematurię wstrząs niewydolności krąŜenia poraŜenia Leczenie i profilakyka brak skutecznej i specyficznej terapii; rybawiryna – najszersze i najbardziej obiecujące zastosowanie leczenie objawowe szczepionka przeciw Ŝółtej febrze istnieje najskuteczniejsza metoda walki z gorączkami krwotocznymi – unikanie ukąszeń owadów, przestrzeganie zasad higieny w rejonach endemicznych oraz kwarantanna osób, w stosunku do których istnieje podejrzenie zakaŜenia. • Klasyfikacja – ze względu na przynaleŜność wirusów do poszczególnych rodzin: Rodzina Flaviviridae Ŝółta febra gorączka Denga Rodzina Bunyaviridae gorączka doliny Rift gorączka Krym-Kongo gorączka krwotoczna Hanta Rodzina Arenaviridae gorączka Lassa Rodzina Filoviridae gorączka krwotoczna Ebola gorączka Marburg PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 87 • śółta febra –Infekcja moŜe przebiegać pod róŜnymi postaciami klinicznymi – od łagodnych objawów do cięŜkiej choroby, kończącej się śmiercią. Słowo „Ŝółta” w nazwie pochodzi od Ŝółtaczki towarzyszącej części zakaŜeń wektor – komar występuje w szerokim pasie okołorównikowym w 33 krajach Afryki i w 11 krajach Ameryki Południowej. W Afryce występują dwa typy wirusów – jeden w Afryce wschodniej, drugi w zachodniej. Kraje, w których obowiązkowe jest szczepienie przeciwko Ŝółtej febrze: Azja – Jemen, KambodŜa Afryka – Benin, Burkina Faso, Etiopia, Ghana, Kamerun, Kongo, Liberia, Mali, Niger, Republika Środkowoafrykańska, Senegal, Togo, WybrzeŜe Kości Słoniowej, Zair, Tanzania Ameryka Południowa – Gujana Francuska Rokowanie: Broszura WHO na temat Ŝółtej febry zaktualizowana w 2001 podaje, Ŝe 15% pacjentów wchodzi w "fazę toksyczną" i połowa z nich umiera w ciągu 10 – 14 dni, a reszta zdrowieje. • Gorączka Denga – potencjalnie śmiertelna wirusowa choroba odzwierzęca występująca u ludzi i niektórych małp. Wywołują ją wirusy dengi z grupy Flaviviridae. Ma cechy gorączki krwotocznej. Występuje w strefie subtropikalnej i tropikalnej. Przenoszą ją komary z gatunku Aedes aegypti. Leczy się ją objawowo. Objawy: nagła gorączka silne bóle głowy i stawów szybki spadek liczby płytek krwi wysypka ból gałek ocznych • Gorączka doliny Rift – choroba zakaźna owiec, bydła i ludzi występująca w Afryce (włączając Madagaskar), Arabii Saudyjskiej i Jemenie, zaliczana do grupy gorączek krwotocznych. Choroba występuje endemicznie w Kenii, Malawi, Tanzanii i Zimbabwe. Etiologia czynnikiem etiologicznym choroby jest RNA-wirus RVW naleŜący do rodzaju Phlebovirus rodziny Bunyaviridae rezerwuar – komary, muchy Culicoides i Simulium, zainfekowane komary przenoszą wirusy na kręgowce, które stają się wtórnym źródłem zakaŜeń. transmisja drogą wziewną, w wyniku inhalacji aerozolu zawierającego krew chorych zwierząt Objawy i przebieg u ludzi na obszarach subsaharyjskich zakaŜenie przebiega zwykle łagodnie a powikłania są rzadkie okres inkubacji – 4-6 dni, po czym pojawia się gorączka, intensywne bóle głowy, bóle mięśni i stawów, światłowstręt, czasem zawroty głowy, nudności, wymioty, osłabienie, halucynacje. Choroba trwa kilka dni, ale gorączka moŜe nawrócić. Większość pacjentów wraca do pełni zdrowia. najczęstszym powikłaniem jest wirusowe uszkodzenie siatkówki, w tym plamki Ŝółtej. Dochodzi do, często utrwalonych, ubytków widzenia centralnego. W najcięŜszej postaci dochodzi do wystąpienia objawów krwotocznych i ZOMR. Po kilku dniach gorączki pojawiają się Ŝółtaczka, krwiste wymioty i smoliste stolce, krwawienia z dziąseł oraz petechiae. Objawy oponowe występują 5 do 15 dni po okresie gorączkowym. W badaniu sekcyjnym stwierdza się ogniska martwicze w wątrobie. Rozpoznanie: izolacja wirusa z próbki krwi podczas ostrej fazy choroby moŜna wykonać test neutralizacji, odczyn wiązania dopełniacza i immunofluorescencji pośredniej test ELISA – przeciwciała klasy IgM reakcja RT-PCR umoŜliwia rozpoznanie we wczesnej fazie Rozpoznanie u zwierząt moŜe być oparte na badaniu histopatologicznym wycinka pobranego z wątroby, w której w przypadku choroby dochodzi do patognomonicznych zmian – obecności martwicy i kwasochłonnych wtrętów wewnątrzjądrowych. Diagnostyka róŜnicowa powinna obejmować zaraŜenie wirusem Wesselsbron, które cechuje się podobnymi objawami i epidemiologią. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 88 Leczenie: postać niepowikłana – leczenie objawowe cięŜkich przypadkach – rybawiryna i.v., uwaŜa się za korzystne podawanie immunizowanego osocza i terapię IFN Zapobieganie – szczepienia, od wielu lat stosowane są szczepionki inaktywowane i atenuowane Szczepionka zawierająca Ŝywego, atenuowanego wirusa, niezalecana jest jednak na obszarach wolnych od wirusa (moŜliwość mutacji do formy zjadliwej). Ze względu na niski koszt i łatwość przygotowania, wykorzystywano ją w epizootiach w RPA i Kenii. Szczepionka atenuowana zapewnia krótkotrwałą ochronę i wymaga okresowego doszczepiania, ponadto czas od szczepienia, potrzebny do wytworzenia odpowiedniej ochrony, wynosi 1-2 tygodnie. • Gorączka krwotoczna krymsko-kongijska – wysoce śmiertelna choroba wirusowa opisana w 1944 roku na Krymie, a następnie w 1969 w Kongo. Zasięg geograficzny: Kazachstan i Uzbekistan, Pakistan, Irak i Półwysep Arabski, Rosja (w okolicach Rostowa i Astrachania), Chiny NW, Afryka południowa i centralna, Albania, Bułgaria oraz Bośnia i Hercegowina Etiologia: Gorączkę krymsko-kongijską wywołuje wirus CCHF (Crimean-Congo hemorrhagic fever), Nairovirus z rodziny Bunyaviridae. Rezerwuarem i wektorem są kleszcze (głównie Hyalomma). Do zaraŜenie u ludzi dochodzi drogą odkleszczową, bądź poprzez kontakt z krwią zainfekowanych zwierząt (bydło, kozy, owce, zające). człowiek-człowiek – droga krwiopochodna / kontakt z innymi płynami ustrojowymi Objawy i przebieg: Początek choroby – nagły ból głowy i stawów wysoka gorączka bóle brzucha i wymioty często występują zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek i błony śluzowej gardła oraz petechiae na podniebieniu moŜliwe są Ŝółtaczka w niektórych przypadkach zaburzenia nastroju i percepcji. Wraz z postępem choroby (po 4 dniach - 2 tygodniach) dochodzi do powstawania masywnych podbiegnięć krwawych, cięŜkich krwotoków z nosa, niekontrolowanych krwawień w miejscach iniekcji. Śmiertelność u chorych hospitalizowanych, z potwierdzoną gorączką krymsko-kongijską, szacuje się na 9 do 50%. Diagnostyka izolacja wirusa z próbki krwi wykrywając obecność jego materiału genetycznego (RT-PCR) oznaczyć antygeny wirusowe bądź przeciwciała przeciwko CCHF testem ELISA Leczenie objawowe, polegające na utrzymywaniu równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej oraz leczeniu wtórnych zakaŜeń. rybawiryna szczepionki nie opracowano. • Gorączka Lassa Ostra wirusowa gorączka krwotoczna po raz pierwszy opisana w 1969 w nigeryjskim mieście Lassa w dolinie rzeki Yedseram. Kliniczne przypadki występowania choroby znane juŜ były znacznie wcześniej (ponad dekadę), lecz nie były skojarzone z patogenem wirusa. Infekcja występuje powszechnie w państwach zachodniej Afryki, powodując wiele przypadków śmierci. Wybuch epidemii zaobserwowano w następujących państwach: Nigeria, Liberia, Sierra Leone, Gwinea, Republika Środkowoafrykańska. Jest bardzo prawdopodobne, Ŝe infekcje wśród ludzi istnieją takŜe w: Demokratyczna Republika Konga, Mali, Senegal. Występuje duŜe prawdopodobieństwo przenoszenia poza tereny endemicznego występowania do takich krajów jak Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, Holandia, Japonia, Izrael oraz innych. Charakterystyka wirusa i zagroŜenie epidemią: wirus naleŜy do rodziny arenawirusów wirus pochodzenia odzwierzęcego i rozprzestrzenia się na ludzi poprzez gryzonie (Praomy natalensis) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 89 Jest bardzo prawdopodobne, Ŝe zachorowalność podwyŜsza spoŜywanie tych zwierząt. Stanowią one przysmak ok. 90% ludzi w niektórych terenach Afryki równikowej. szczury – infekcja bezobjawowa. Wirus występuje w ich odchodach (mocz i kał) i rozpraszając w powietrzu. Rozprzestrzenianie się infekcji moŜe być oszacowane z uwzględnieniem powszechności występowania przeciwciał w populacji: Sierra Leone 8–52%, Gwinea 4–55%, Nigeria około 21% człowiek-człowiek: przez krew, mocz, nasienie, mleko matki Choroba: kontakt z odchodami zwierząt – układ oddechowy / przewód pokarmowy najczęściej wirus zawarty w aerozolu, takŜe przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową 80 % przypadków choroba niepowikłana, 20 % komplikacje okres inkubacji od 6 do 21 dni choroba zaostrza się atakując wiele organów wewnętrznych objawy: gorączka opuchliznę twarzy zmęczenie mięśni zapalenie spojówek krwawienie ze śluzówek układ pokarmowy: nudności, patologiczna otyłość, wymioty (krwawienie), biegunka (krwawienie), ból brzucha, zaparcia, dysfagia (utrudnione połykanie), zapalenie wątroby układ krąŜenia: zapalenie osierdzia, nadciśnienie / niedociśnienie, częstoskurcz, tachykardia układ oddechowy: kaszel, bóle w klatce piersiowej, duszność, zapalenie gardła, zapalenie opłucnej układ nerwowy: zapalenie mózgu, ZOMR, jednostronna lub dwustronna utrata słuchu, ataki, napady wirus jest obecny w kale i w moczu od 3 do 9 tygodni, a w nasieniu przez 3 miesiące Leczenie: izolacja; rybawiryna i.v.; transfuzje krwi, leczenie hipotermią replikacja wirusa – bardzo szybka wirus Lassa infekuje prawie kaŜdą tkankę ludzkiego ciała – na początku błonę śluzową, jelita, płuca i układ moczowy, a następnie układ naczyniowy testy laboratoryjne: test ELISA dla antygenu i przeciwciał IgM charakteryzuje się 88 % czułością i 90 % swoistością na obecności infekcji. Inne badania laboratoryjne dla gorączki Lassa dotyczą: limfopenii, małopłytkowości, wzrostu AspAT we krwi Zapobieganie: stosowanie rękawiczek, masek, fartuchów i okularów ochronnych w przypadku kontaktu z zaraŜonym człowiekiem. Nie ma szczepionki Prognozy: ok. 15 – 20 % pacjentów umiera; śmiertelność leczonej gorączki Lassa – 1 %. • Gorączka krwotoczna Ebola – choroba zakaźna o wysokiej śmiertelności zaliczana do wirusowych gorączek krwotocznych. Etiologia: wirus Ebola, RNA-wirus z rodziny Filoviridae, blisko spokrewniony z wirusem Marburg choroba wywoływana jest u ludzi przez 3 z 4 znanych biotypów wirusa – są nimi: Ebola-Zaire, Ebola-Sudan oraz Ebola-Ivory Coast. Jedynym podtypem nie wywołującym zakaŜenia u ludzi jest Ebola-Reston. Objawy i przebieg: rezerwuar – prawdopodobnie gryzonie i małpy Saba. Najczęściej występuje w krajach tropikalnych. ZaraŜenie – po bezpośrednim kontakcie z chorym. okres trwania choroby do ok. 2 ??? śmiertelność 60 – 90% pierwsze objawy przypominają objawy grypy – wysoka temperatura, bóle mięśni, biegunka w miarę postępu chory zaczyna wymiotować, odczuwać bóle brzucha, klatki piersiowej oraz głowy, pojawia się wysypka W szczytowej fazie choroby moŜe dojść do obfitych krwawień z jam ciała oraz krwotoków wewnętrznych. Niejednokrotnie chory moŜe nawet w tym czasie tracić przytomność i kontakt z otoczeniem a nawet doznawać zaburzeń psychicznych. Jedyny znany szczep, który przenosi się drogą powietrzną – Ebola Reston – nie jest szkodliwy dla człowieka. Rozpoznanie dodatni wynik biopsji skóry wykrycie kwasu nukleinowego wirusa Ebola PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 90 dodatnie badaniе serologiczne, które moŜe wystąpić późno w przebiegu choroby Leczenie: leczenie objawowe i podtrzymujące, polegające na utrzymywaniu równowagi kwasowozasadowej i wodno-elektrolitowej. • Choroba marburska (gorączka krwotoczna Marburg) – cięŜka choroba wirusowa, naleŜąca do grupy gorączek krwotocznych. Etiologia: wirusa Marburg naleŜącego do filowirusów, blisko spokrewnionego z wirusem Ebola. Drogi zakaŜenia: człowiek-człowiek: bardzo bliski kontakt z chorym – krew / płyny ustrojowe (kał, mocz, wymiociny, ślina, plwocina), męskie nasienie moŜe zawierać wirusa do 7 tygodni po klinicznym wyzdrowieniu ZakaŜenie poprzez przygodny kontakt z chorym uwaŜane są za wyjątkowo rzadkie, co sugeruje, Ŝe infekcja drogą wziewną, jest mało prawdopodobna, jeśli w ogóle moŜliwa. UwaŜa się, Ŝe najbardziej zakaźni są pacjenci w fazie choroby pełnoobjawowej, natomiast do transmisji nie dochodzi w okresie inkubacji. Objawy i przebieg: okres wylęgania wynosi od 3 do 9 dni (2-14 dni) Początkowo objawy rzekomogrypowe (wysoka gorączka, bóle głowy, bóle mięśni, postępujące osłabienie). Około 3 dnia pojawiają się masywna, wodnista biegunka (która moŜe utrzymywać się przez tydzień), skurczowe bóle brzucha, nudności i wymioty. MoŜe wystąpić drobna, nieswędząca wysypka. opisywano Ŝółtaczkę i zapalenie trzustki Pomiędzy 5 a 7 dniem choroby u wielu pacjentów dochodzi do powaŜnych objawów krwotocznych, często wieloogniskowych (krwiste wymioty i stolec, krwawienia z nosa, dziąseł, narządów rodnych, trudne do opanowania krwawienia z miejsc wkłucia. Utrzymuje się wysoka gorączka, w wyniku zajęcia ośrodkowego układu nerwowego moŜe dojść do zaburzeń świadomości (dezorientacja, draŜliwość, zachowania agresywne). W późnej fazie choroby opisywano u męŜczyzn zapalenie jąder. W przypadkach śmiertelnych zgon następuje najczęściej pomiędzy 8. a 9. dniem od pojawienia się objawów choroby. Przyczyną śmierci jest znaczna utrata krwi oraz DIC prowadzący do wstrząsu. Rozpoznanie: klinicznie choroby nie moŜna odróŜnić od gorączki krwotocznej Ebola laboratorium: leukopenia (1000 – 2000/mm3) z obecnością limfocytów atypowych, trombocytopenia (nawet 10 000/mm3), podwyŜszone stęŜenia amylazy i aminotransferaz wątrobowych; w przypadku DIC występują zaburzenia parametrów koagulologicznych Potwierdzenie choroby – hodowla na komórkach linii Vero E6. Posiewanym materiałem moŜe być krew lub inne płyny ustrojowe albo bioptat. Wirus moŜe być wykryty z uŜyciem specyficznych przeciwciał testem immunofluorescencji pośredniej. Leczenie: objawowe, obowiązuje izolacja chorych. Szczepionki nie opracowano. 50. Legionelloza (legionellozowe zapalenie płuc, gorączka z Pontiac) Legionella pneumophilia odpowiedzialna jest za 80% wszystkich zapaleń płuc powodowanych przez ten rodzaj bakterii. Inne to: L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii i L. longbeache. ZakaŜenie przez L. pneumophilia powoduje u człowieka rozwój ostrej choroby zakaznej, występującej w dwóch postaciach: zapalenia płuc i postaci rzekomogrypowej. Zachorowania są z reguły powodowane przez grupę serologiczną 1 (sg1). Są to bakterie słabo barwiące się, mikroaerofilne, pałeczki G(-). Mają zdolność do wnikania i przylegania do makrofagów płucnych i leukocytów oraz namnaŜania się wewnątrz. Są genetycznie oporne na penicyliny, cefalosporyny i leki przeciwbakteryjne stosowane w leczeniu zapaleń płuc. Rezerwuarem zarazka są zbiorniki ciepłej wody w budynkach (zastój i temp. 35 – 45oC). W wodzie mogą przeŜywać miesiącami. Drogą szerzenia się są aerozole wodno-powietrzne, prysznice, fontanny ozdobne, jacuzzi, nawilŜacze, inhalatory, chłodnie kominkowe w klimatyzatorach. ZakaŜenie nie szerzy się pomiędzy ludzmi, a podatność na infekcje jest niewielka- choruje 0,1 – 5 % naraŜonych. Podatni są ludzie z osłabionym układem odporności. Dawka zakaŜenia jest nieznana. Wrotami są drogi oddechowe, moŜe wystąpić równieŜ zachłystowy mechanizm. Największą zapadalność odnotowuje się wśród męŜczyzn po 50 r. Ŝ., w Polsce wśród dzieci. Problem stanowią epidemie szpitalne, zwłaszcza na OIOM i transplantologii. Przyjmuje się, Ŝe zachorowanie jest pochodzenia szpitalnego jeśli wystąpiło po 9 lub więcej dniach pobytu. Ogniska zakładowe występują wśród pracowników szpitali, domów długoterminowej opieki, w sanatoriach, zakładach wodoleczniczych. Okres wylęgania przeciętnie trwa 10 dni, ale moŜe dojść do 21. ZakaŜenia turystów wymagają PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 91 współpracy międzynarodowej. Przypadek taki trzeba zarejestrować w międzynarodowej sieci informatycznej, dzięki programowi europejskiej współpracy w ramach EWGLI (The European Working Group for Legionella Infections). W Polsce legionelloza nie była rozpoznawana od 1997. Odnotowano zachorowania obywateli szwedzkich i duńskich po ich powrocie do kraju. Na legionellozę chorują tylko ludzie, a objawy kliniczne nie są charakterystyczne. W postaci płucnej (5% chorych) podejrzenie budzą zmiany zapalne odoskrzelowe w dolnych płatach płuc, pojawiające się w lecie u męŜczyzny w sile wieku, aktywnego i podróŜującego. Towarzyszy cięŜki stan ogólny, zamroczenia, halucynacje, biegunki, zaburzenia metaboliczne i funkcji wątroby, hiponatremia, krwiomocz. Występują słuchy kaszel, skąpa plwocina, niewielka leukocytoza, moŜe pojawić się limfopenia. W postaci rzekomogrypowej (90% chorych) najczęściej mamy do czynienia z zachorowaniami zbiorowymi, z objawami grypopodobnymi i potwierdzonym laboratoryjnie wydalaniem antygenu Legionella z moczem. Niekiedy stwierdza się zachorowanie z objawami septycznymi. Definicja legionellozy: zachorowanie z objawami ostrego stanu zapalnego dolnych dróg oddechowych z objawami ogniska zapalenia płuc w badaniu klinicznym i/lub RTG oraz dodatnim wynikiem co najmniej jednego badania laboratoryjnego: • Hodowla bakterii z wydzieliny z dróg oddechowych (popłuczyny z oskrzeli BAL, płyn opłucnowy, tkana płucna. Badanie wykonuje się metodą posiewu lub przez uwidocznienie antygenu.) • Specyficzny antygen w moczu (poszukiwanie ciepłostałego antygenu metodą ELISA) • 4-krotny wzrost w surowicy w okresie 3 – 6 tyg. miana przeciwciał specyficznych (krew pobiera się 2 x, w ostrym okresie i 3 – 6 tyg. później. Metoda ELISA moŜna wykryć miana przeciwciał. Najwcześniej 8 – 10 dzień IgM, poniŜej IgG) Do rozpoznania prawdopodobnego przypadku legionellozy konieczne jest: • Jednokrotnie wysokie miano przeciwciał • Specyficzny antygen w wydzielinach z dróg oddechowych • Obecność IgM wskazuje na aktualnie aktywny proces Chorobę róŜnicujemy z: zapaleniem płuc o innej etiologii, ostrym zespołem niewydolności oddechowej (RADP), SARS, durem brzusznym, zapaleniem OMR, leptospirozą, powikłaniami stanu upojenia alkoholowego. Lekiem pierwszego rzutu jest erytromycyna. Inne makrolity to klarytromycyna, azytromycyna, spiromycyna, które teŜ mają zdolność wnikania do makrofagów, fagocytów. Chorym niereagującym i w immunosupresji podaje się rimfapicynę zawsze w skojarzeniu z innym antybiotykiem. Alternatywnie stosowaniu trimetroprim z sulfametoksazolem czyli ko-trimoksazol. Chętnie stosowane są nowe flurochinolony: moksyfloksacyna, lewofloksacyna, gemifloksacyna. Leczenie naleŜy rozpocząć od podania leków doŜylnie. Terapia trwa 7 – 10 dni, a u osób z obniŜona odpornością do 21. NaleŜy pamiętać, Ŝe nieskuteczne są penicyliny, cefalosporyny, niektóre aminoglikozydy. Legionella pneumophilia uznawana jest za drobnoustrój alarmowy. Stwierdzenie zachorowalności podlega obowiązkowi zgłaszania do stacji sanitarno-epidemiologicznej. Ocena ryzyka zakaŜenia zaleŜy od liczby komórek wyrastających przy posiewie próbki wody. W szpitalach dopuszcza się nie więcej niŜ 100cfu/100ml, ale całkowity ich brak wymagany jest na oddziałach z leczeniem immunosupresyjnym. 51. ZakaŜenia wirusami Hanta Gorączka krwotoczna z zespołem nerkowym (HFRS) – choroba zakaźna wywoływana przez wirusy Hanta. Etiopatogeneza Choroba występuje w Azji, Europie, Afryce, Ameryce Południowej i Północnej. wywoływana przez grupę wirusów Hanta, przenoszony przez gryzonie – wydalany jest z moczem, kałem i śliną, zakaŜenie – droga wziewna, patogeneza nie jest do końca jasna, sugerowany jest bezpośredni, uszkadzający wpływ wirusów na nerki oraz zmiany w przebiegu DIC, okres wylęgania – 2 tyg. W zaleŜności od miejsca występowania dominuje róŜny obraz kliniczny. W Europie przewaŜają zwykle zachorowania o lekkim lub średnio-cięŜkim przebiegu, w Azji cięŜkie. Objawy Wśród objawów mogą występować: gorączka białkomocz złe samopoczucie zaczerwienienie gardła i spojówek rumień na twarzy PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 92 obrzęki wybroczyny na skórze krwinkomocz, a później krwiomocz początkowo leukopenia, a następnie leukocytoza Po około 6 dniach moŜe dojść do gwałtownego pogorszenia stanu chorego, ze spadkiem temperatury ciała, moŜe wystąpić wstrząs, obrzęk płuc, występuje skłonność do krwotoków, narastają objawy uszkodzenia nerek. Diagnostyka: w przypadku zachorowań endemicznych rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego. badanie potwierdzające zakaŜenie jest dodatni wynik testu ELISA w kierunku swoistych przeciwciał IgM. Leczenie – objawowe 52. ZakaŜenia chlamydiowe → patrz skrypt Mikrobiologia 53. Jaglice Jaglica (łac. trachoma; egipskie zapalenie spojówek, przewlekłe pęcherzykowe zapalenie rogówki) – przewlekłe zapalenie rogówki i spojówek wywołane przez serotypy A, B, Ba i C Chlamydia trachomatis. Epidemiologia Jest najczęstszą przyczyną ślepoty w krajach rozwijających się. WHO zakłada do 2020 eliminację tej choroby w ramach programu GET 2020. Rocznie na jaglicę zapada 400 – 500 milionów ludzi, z czego 6 milionów traci wzrok. Choroba jest rozpowszechniona w krajach północnej Afryki, Indiach, na środkowym Wschodzie oraz Azji SE. W europejskich krajach basenu Morze Śródziemnego rozpowszechniona była po powrocie wojsk napoleońskich z Egiptu. Choroba szerzy się przez kontakt z zakaŜoną wydzieliną spojówek wskutek bezpośredniego kontaktu, uŜywania brudnych ręczników i odzieŜy. Do zakaŜenia dochodzi we wczesnym dzieciństwie, blizny powodujące ślepotę powstają w wieku dorosłym. Objawy chorobowe Początkowymi objawami zakaŜenia jest wraŜenie ciała obcego pod powieką, i inne objawy zapalenia spojówek. Następnie moŜna wyróŜnić 4 etapy choroby: • okres tworzenia się grudek jagliczych zbudowanych z limfocytów i plazmocytów, • przerost brodawkowaty spojówek i tworzenie się tzw. łuski jagliczej, • etap bliznowacenia powyŜszych zmian, • późne następstwa: bielmo, podwinięcie powiek Leczenie Stosuje się azitromycynę podawaną jednorazowo w dawce 1 g u dorosłych lub 20 mg/kg u dzieci. Miejscowo przynajmniej 6 tygodni konieczne jest stosowanie maści zawierających tetracykliny. W zaawansowanych przypadkach jaglicy konieczne jest leczenie chirurgiczne. W poprzednich latach (przed wprowadzeniem GET 2020) próbowano wyeliminować jaglicę w ramach programu SAFE opartego o S – surgery (chirurgia), A – antibiotics (stosowanie antybiotyków), F – face cleanliness (higiena twarzy), E – enviromental improvements (poprawa warunków środowiskowych, zwłaszcza dostęp do świeŜej wody). Program SAFE zakończył się jednak fiaskiem. Trachoma (Ancient Greek: "rough eye") is an infectious eye disease, and the leading cause of the world's infectious blindness. Globally, 84 million people suffer from active infection and nearly 8 million people are visually impaired as a result of this disease. Globally this disease results in considerable disability. Causes Trachoma is caused by the bacterium Chlamydia trachomatis and it is spread by direct contact with eye, nose, and throat secretions from affected individuals, or contact with fomites (inanimate objects), such as towels and/or washcloths, that have had similar contact with these secretions. Untreated, repeated trachoma infections result in entropion – a painful form of permanent blindness when the eyelids turn inward, causing the eyelashes to scratch the cornea. Children are the most susceptible to infection, but the blinding effects are often not felt until adulthood. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 93 Blinding endemic trachoma occurs in areas with poor personal and family hygiene. Many factors are indirectly linked to the presence of trachoma including lack of water, absence of latrines or toilets, poverty in general, flies, close proximity to cattle, crowding and so forth. However, the final common pathway seems to be the presence of dirty faces in children that facilitates the frequent exchange of infected ocular discharge from one child’s face to another. Most transmission of trachoma occurs within the family. Prevention Although trachoma was eliminated from much of the developed world in the last century, this disease persists in many parts of the developing world particularly in communities without adequate access to water and sanitation. In many of these communities, men are three times more likely than women to be blinded by the disease. Without intervention, trachoma keeps families shackled within a cycle of poverty, as the disease and its longterm effects are passed from one generation to the next. WHO has set a goal of eliminating blinding trachoma as a public health concern by 2020. National governments in collaboration with numerous non-profit organizations implement trachoma control programs using the WHOrecommended SAFE strategy, which includes: • Surgery to correct advanced stages of the disease; • Antibiotics to treat active infection, using Zithromax (azithromycin) donated by Pfizer Inc through the International Trachoma Initiative; • Facial cleanliness to reduce disease transmission; • Environmental change to increase access to clean water and improved sanitation. Surgery: For individuals with trichiasis, a bilamellar tarsal rotation procedure is warranted to direct the lashes away from the globe. Early intervention is beneficial as the rate of recurrence is higher in more advanced disease. Antibiotic therapy: WHO Guidelines recommend that a region should receive community-based, mass antibiotic treatment when the prevalence of active trachoma among one to nine year-old children is greater than 10 %. Subsequent annual treatment should be administered for three years, at which time the prevalence should be reassessed. Annual treatment should continue until the prevalence drops below five percent. At lower prevalences, antibiotic treatment should be family-based. Antibiotic selection: WHO recommends azithromycin (single oral dose of 20 mg/kg) or topical tetracycline (one percent eye ointment twice a day for six weeks). Azithromycin is preferred because it is used as a single oral dose. Although it is expensive, it is generally used as part of the international donation program organized by Pfizer through the International Trachoma Initiative. Azithromycin can be used in children from the age of six months and in pregnancy. Facial cleanliness: Children with grossly visible nasal discharge, ocular discharge, or flies on their faces are at least twice as likely to have active trachoma as children with clean faces. Intensive community-based health education programs to promote face-washing can significantly reduce the prevalence of active trachoma, especially intense trachoma (TI). Environmental improvement: Modifications in water use, fly control, latrine use, health education and proximity to domesticated animals have all been proposed to reduce transmission of C. trachomatis. These changes pose numerous challenges for implementation. It seems likely that these environmental changes ultimately impact on the transmission of ocular infection by means of lack of facial cleanliness. Particular attention is required for environmental factors that limit clean faces. Symptoms The bacteria has an incubation period of 5 to 12 days, after which the affected individual experiences symptoms of conjunctivitis, or irritation similar to "pink eye." Blinding endemic trachoma results from multiple episodes of reinfection that maintains the intense inflammation in the conjunctiva. Without reinfection, the inflammation will gradually subside. The conjunctival inflammation is called “active trachoma” and usually is seen in children, especially pre school children. It is characterized by white lumps in the undersurface of the upper eye lid (conjunctival follicles or lymphoid germinal centres) and by non-specific inflammation and thickening often associated with papillae. Follicles may also appear at the junction of the cornea and the sclera (limbal follicles). Active trachoma will often be irritating and have a watery discharge. Bacterial secondary infection may occur and cause a purulent discharge. The later structural changes of trachoma are referred to as “cicatricial trachoma”. These include scarring in the eye lid (tarsal conjunctiva) that leads to distortion of the eye lid with buckling of the lid (tarsus) so the lashes rub on the eye (trichiasis). These lashes will lead to corneal opacities and scarring and then to blindness. In addition, blood vessels and scar tissue can invade the upper cornea (pannus). Resolved limbal follicles may leave small gaps in pannus (Herbert’s Pits). PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 94 WHO recommends a simplified grading system for trachoma. The Simplified WHO Grading System is summarized below: • Trachomatous inflammation, follicular (TF) – Five or more follicles of > 0.5 mm on the upper tarsal conjunctiva • Trachomatous inflammation, intense (TI) – Papillary hypertrophy and inflammatory thickening of the upper tarsal conjunctiva obscuring more than half the deep tarsal vessels • Trachomatous trichiasis (TT) – At least one ingrown eyelash touching the globe, or evidence of epilation (eyelash removal) • Corneal opacity (CO) – Corneal opacity blurring part of the pupil margin Further symptoms include: • Eye discharge • Swollen eyelids • Trichiasis (turned-in eyelashes) • Swelling of lymph nodes in front of the ears • Corneal scarring • Further ear, nose and throat complications. Prognosis If not treated properly with oral antibiotics, the symptoms may escalate and cause blindness, which is the result of ulceration and consequent scarring of the cornea. Surgery may also be necessary to fix eyelid deformities. History The disease is one of the earliest recorded eye afflictions, having been identified in Egypt as early as 15 B.C. Its presence was also recorded in ancient China and Mesopotamia. Trachoma became a problem as people moved into crowded settlements or towns where hygiene was poor. It became a particular problem in Europe in the 19th Century. After the Egyptian Campaign (1798 – 1802) and the Napoleonic Wars (1798 – 1815), trachoma was rampant in the army barracks of Europe and spread to those living in towns as troops returned home. Stringent control measures were introduced and by the early 20th Century, trachoma was essentially controlled in Europe, although cases were reported up until the 1950s. Today, most victims of trachoma live in underdeveloped and poverty-stricken countries in Africa, the Middle East, and Asia. Rare in the United States, the disease can be treated with antibiotics and prevented with adequate hygiene and education. According to the CDC, "No national or international surveillance [for trachoma] exists. Blindness due to trachoma has been eliminated from the United States. The last cases were found among Native American populations and in Appalachia." In 1913, President Woodrow Wilson signed an act designating funds for the eradication of the disease. The people that went through Ellis Island had to be checked for trachoma. By the late 1930s, a number of ophthalmologists reported success in treating trachoma with sulfonamide antibiotics. In 1948, Vincent Tabone (who was later to become the President of Malta) was entrusted with the supervision of a campaign in Malta to treat trachoma using sulfonamide tablets and drops. Although by the 1950s, trachoma had virtually disappeared from the industrialized world, thanks to improved sanitation and overall living conditions, it continues to plague the developing world. This potentially blinding disease remains endemic in the poorest regions of Africa, Asia, and the Middle East and in some parts of Latin America and Australia. Currently, 8 million people are visually impaired as a result of trachoma, and 84 million suffer from active infection. 54. Riketsje (Rickettsiae) Riketsie są to drobnoustroje bezjądrowe (królestwo Procaryota). W dawnej systematyce naleŜały do podkrólestwa Eubacteria, gromady Bacteria, klasy Microtatobiotae. W nowym systemie taksonomicznym riketsje są klasyfikowane następująco: Rodzina – Rickettsiaceae Rodzaj: Rickettsia – Rickettsia prowazekii, Rickettsia mooseri, Rickettsia rickettsii, Rickettsia tsutsugamushi Rodzaj: Coxiella – Coxiella burnetii (gorączka Q) Rodzaj: Ehrlichia – Ehrlichia sennetsu, Ehrlichia canis Rodzaj: Rochalimaea (wzgl. wewnątrzkom.) – Rochalimaea quintana (gorączka Q) Nazwa „riketsja” pochodzi od nazwiska amerykańskiego lekarza Howard’a Taylor’a Ricketts’a, który prowadził badania nad drobnoustrojami wywołującymi choroby zakaźne. Ricketts zmarł w wieku 39 lat na dur plamisty, którym zaraził się podczas badań. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 95 Gorączka plamista Gór Skalistych jest wywoływana przez Rickettsia rickettsii. Riketsje są przenoszone przez kleszcze. Przebieg choroby jest cięŜki. Objawami są długotrwała gorączka, wysypka plamista na skórze, halucynacje i zaburzenia psychiczne. Riketsje mają kształt pałeczkowaty, długości około 0,8-2 µm, szerokości 0,3-0,6 µm. Wewnątrz komórek riketsji znajduje się aparat genomowy (genofor) zawierający DNA i RNA w stosunku 1:3,5. Są G(-). Barwią się metodą Giemsy. W ścianie komórkowej zawierają kwas muraminowy. Ściana komórkowa jest wraŜliwa na działanie lizozymu. Występują wewnątrz komórek gospodarza i tylko tam są zdolne do Ŝycia oraz rozmnaŜania. Nieliczne mogą egzystować na powierzchni komórek. Nie moŜna riketsji hodować na poŜywkach bakteryjnych. RozmnaŜają się przez podział komórki. Istnieją metody hodowli riketsji w zarodkach kurzych, w komórkach stawonogów, np. w przewodzie pokarmowym wszy. PasoŜytując w komórkach bezkręgowców w większości przypadków nie wywołują objawów chorobowych. Niekiedy wchodzą z gospodarzem w symbiozę. Po przedostaniu się jednak do komórek zwierząt i ludzi wywierają wpływ chorobotwórczy. Rickettsia provazekii (dur wysypkowy) powoduje śmierć wszy, w których pasoŜytują. ZakaŜenie następuje wskutek zadrapania skóry pasoŜytowanej z kolei przez wszy oraz wdychania resztek martwych pasoŜytów. Coxiella są mniejsze od riketsji właściwych, ich wielkość nie przekracza 1 µm. Kształt pałeczkowaty lub owalny. Przechodzą przez filtry bakteryjne (zarazki przesączalne). Barwią się metodą Giemsy. Coxiella burnettii wywołuje u człowieka gorączkę Q. Rezerwuarem są bezkręgowce (kleszcze) i kręgowce hodowlane (bydło, owce). ZakaŜenie następuje drogą oddechową, pokarmową lub przez uszkodzoną skórę. Ehrlichie wywołują choroby zwane ogólnie ehrlihiozami (ehrlihiosis). PasoŜytują wewnątrz leukocytów. Roznoszone są przez kleszcze. Rochalimaea to bardzo małe zarazki, rzadko przekraczające 0,5 µm, kształtu pałeczkowatego, G(-). Zabarwiają się metodą Geimsy. Wywołują zapalenie stawów, mięśnia sercowego, naczyń, rozmaite gorączki o cięŜkim przebiegu. Przedstawicielami są: Rochalimaea elizabethae, R. henselae, R. quintana, R. vinsonii. Rezerwuarem są zwierzęta domowe, np. kot. Rochalimaea henselae wywołuje chorobę kociego pazura. Riketsje pasoŜytują najczęściej w komórkach nabłonkowych oraz w leukocytach. Komórki pasoŜytowane szybko obumierają i ulegają rozpadowi. W obrazie histopatologicznym skóry, serca i mózgu widoczne są zmiany wysiękowe, agregaty limfocytów i granulocytów oraz makrofagów – guzki durowe. W naczyniach skórnych powstają wysięki i zakrzepy. Riketsje mają własny metabolizm. W temperaturze około 0oC wchodzą w stan anabiozy. Optymalna temperatura dla riketsji wynosi 32-35oC. Dlatego skupiają się przy powierzchniach ciała i wokół kanałów oraz jam ciała, gdzie jest niŜsza temperatura (nabłonki, tkanka łączna). Wyziębienie ciała sprzyja więc chorobom riketsjowym. Cyjanki, sulfonamidy (!) i niedobór witaminy B2 to czynniki pobudzające rozwój riketsji. Detreomycyna i tetracykliny hamują rozwój riketsji. Coxielle są odporne wysychanie i na pasteryzację krótszą niŜ 30 minut w temp. 60oC. Choroby riketsjowe (rickettsiosis) Choroby wywołane przez riketsje, czyli riketsjozy podzielone zostały na dwie ogólne grupy: grupa duru i grupa gorączki plamistej. Grupa gorączki plamistej 1. Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever, RMSF) przenoszona jest przez kleszcze (Dermacentor variabilis, Dermacentor andersoni). Wywołuje ją Rickettsia rickettsii. Występuje w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie. Została opisana dokładnie w 1890 roku. Zachorowalność na RMSF jest największa w okresie od kwietnia do września (w 90%). ZakaŜenie moŜe nastąpić równieŜ wskutek zanieczyszczenia wszelkich ran szczątkami zakaŜonych kleszczy oraz zanieczyszczonymi ubraniami. Objawy choroby pojawiają się w ciągu 5-10 dni od zakaŜenia. Do objawów naleŜą: utrata apetytu, ogólne rozbicie, gorączka (40-41oC), obfite pocenie się, drŜenie i bóle mięśni, dreszcze. W ciągu 2-5 dni od zakaŜenia na skórze pojawiają się plamy czerwonawe, które postępują po ciele zgodnie ze postępem zakaŜenia i namnaŜania riketsji, wybroczyny podskórne i na błonach śluzowych. U niektórych osób brak plam na skórze, przez co choroba jest mylona z innymi schorzeniami. Najczęściej postępują od rąk i nóg, potem na pośladki brzuch i plecy. Ogólny stan zapalny negatywnie odbija się na czynnościach nerek i mózgu (omamy wzrokowe i słuchowe, majaczenie). We krwi spada poziom sodu (hiponatriemia), występuje trombocytopenia. Zapobieganie choroby polega na zwalczaniu kleszczy oraz profilaktyce ugryzień przez kleszcze. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 96 2. 3. 4. 5. Gorączka Q (Q Fever, Query Fever) wywołana jest przez Coxiella burneti. Przenoszona jest przez kleszcze. Człowiek moŜe się zarazić od zwierząt (koty, psy, bydło, szczury, zwierzęta dzikie) oraz po spoŜyciu produktów uzyskanych od zwierząt zakaŜonych (mięso, mleko). ZakaŜenie następuje takŜe w razie zanieczyszczenia ran i wdychania wydalin zwierząt zakaŜonych Coxiella. Szczególnie naraŜeni są rolnicy, pracownicy leśni, rzeźnicy, myśliwi. Objawami choroby są: gorączka, uczucie zimna, dreszcze, drŜenie, ogólne rozbicie, bóle mięśni, kaszel. Gorączka utrzymuje się przez 1 – 2 tygodnie. Wylęga się 18 – 20 dni. Powikłania są rzadkie. W razie obniŜonej odporności immunologicznej rozwija się zapalenie wątroby, zapalenie serca, zapalenie płuc i stany zapalne w obrębie układu nerwowego (z. Guillaina-Barrego, objawy pozapiramidowe). Obecnie rzadko występuje, ale są notowane przypadki zachorowania. W przypadku gorączki Q korzystnie działa układ leków: ryfampicyna + doksycyklina. Gorączka wołyńska (gorączka okopowa, gorączka pięciodniowa, febris wolhynica, febris quintana, Rickettsiosis quintana, febris paroxysmalis, wolhynia fever, His-Werner choroba) wywołana jest przez Bartonella quintana = Rickettsia quintana = Rochalimaea quintana (synonim: Rickettsia wolhynica, Rickettsia pediculi). Przenoszona jest przez wszy odzieŜowe. Choroba była rozpowszechniona w czasie I i II wojny światowej wśród Ŝołnierzy (Europa, Afryka, Azja, Meksyk, szacuje się, Ŝe ponad 1 mln. ludzi zachorowało na tę chorobę w czasie I wojny światowej na terenie Rosji). Choroba obecnie dotyczy głównie ludzi bezdomnych i zaniedbanych we wszystkich krajach, bez względu na poziom rozwoju gospodarczego kraju. Gorączka wołyńska rozpoznawana jest często u narkomanów, alkoholików i nosicieli HIV, zwłaszcza bezdomnych. Spotykana jest takŜe w obozach uciekinierów, w których nie są przestrzegane zasady higieny. Niestety rzadko jest rozpoznawana i wskutek tego jest często przyczyną śmiertelnych powikłań, zwłaszcza u osób wyziębionych, niedoŜywionych, z obniŜoną odpornością immunologiczną. Okres wylęgania się choroby wynosi 3 tygodnie. ZakaŜenie następuje wskutek jedzenia zanieczyszczonego pokarmu, kontaktów bezpośrednich, uŜywanie wspólnych naczyń, ubrań i przyborów. Objawy: nagła gorączka, dreszcze, krótkotrwała wysypka na skórze, bóle kończyn (nerwobóle, zwłaszcza podudzi i w oczodołach), zaczerwienie twarzy, powiększenie śledziony, we krwi leukozytoza, limfocytoza, w badaniach histopatologicznych – wysięki i stan zapalny w tkance łącznej. Objawy trwają 24 – 72 godziny, potem gorączka spada przełomowo. W okresie bezgorączkowym występują nerwobóle i silne osłabienie. Po 4 dniach pojawia się kolejny atak gorączki, utrzymującej się około 24 godziny. Napady powtarzają się co 5 dzień z moŜliwymi odchyleniami 1 dniowymi w obie strony. Powikłaniem moŜe być zapalenie serca i naczyń krwionośnych. Choroba trwa 3 – 5 tygodni. Zapobieganie polega na przestrzeganiu wysokiej higieny pomieszczeń i higieny osobistej (np. na zwalczaniu wszawicy, utrzymywaniu czystości ubrań i poŜywienia). Gorączka guzkowa (Spotted Fever, synonimy: gorączka śródziemnomorska, gorączka kenijska, indyjski dur kleszczowy, gorączka kleszczowa, gorączka marsylska, gorączka południowoafrykańska) wywoływana jest przez Rickettsia conorii, a przenoszona przez kleszcze (np. Rhipicephalus sanguineus). Riketsje te pasoŜytują wewnątrz komórek nabłonków i śródbłonków naczyń krwionośnych, powodując ich nekrozę. W miejscu pasoŜytowania kleszcze powstaje objaw czarnej plamki (black spot). U osób w podeszłym wieku, z niedoborem G6PDH oraz u niedoŜywionych i alkoholików choroba wykazuje ostry przebieg i kończy się zgonem w 33 %. Największa zachorowalności obserwowana jest od kwietnia do października. Objawy to gorączka (39-40oC), wysypka plamkowa na całym ciele (takŜe na dłoniach), bóle mięśni, niekiedy wymioty, bradykardia, zaczerwienienie gałek ocznych, zapalenie spojówek. Choroba występuje głównie w krajach wokół Morza Śródziemnego. Zachorowania na gorączkę guzkową występują takŜe u obywateli innych państw, którzy jednak przebywali w rejonie Morza Śródziemnego i Indii. Rezerwuarem zarazków są gryzonie i psy, na których pasoŜytują kleszcze. ZakaŜenie następuje wówczas w wyniku kontaktu ze zwierzętami, a takŜe spoŜycia pokarmu i wdychania powietrza zanieczyszczonego wydalinami i resztkami zwierząt – nosicieli. Zapobieganie polega na zwalczaniu kleszczy i profilaktyce ugryzień kleszczowych. Ospa riketsjowa = riketsjoza pęcherzykowa (Rickettsialpox) jest wywołana przez Rickettsia akari, a roznoszona przez roztocza – Liponyssoides sanguineus. PasoŜytuje on głównie na gryzoniach (szczury, myszy), ale moŜe się przenieść takŜe na człowieka. Gryzonie są więc Ŝywym rezerwuarem zarazka chorobotwórczego. Chorobę moŜe przywlec do domu kot Ŝywiący się zakaŜonymi gryzoniami. Opisane są przypadki zakaŜenia się chorobą od kota zanieczyszczonego szczątkami i odchodami gryzoni. Choroba jest rozpowszechniona na całym świecie i występuje często (najczęściej opisywana w USA, Korei, Rosji i w Afryce Południowej, w Chorwacji, na Ukrainie). W miejscu ugryzienia przez roztocze powstaje czerwony guzek zapalny, a następnie pęcherzyk wypełniony płynem. Potem gorączka, uczucie zimna, obfite poty, bóle mięśni (myalgie), drŜenie, we krwi trombocytopenia. Po 2-3 dniach pojawia się wysypka plamista, potem pęcherzykowa na całym ciele, róŜnie nasilona. Wysypka pęcherzykowa utrzymuje się 4 – 11 dni. U chorych występuje światłowstręt i silne osłabienie. Zapobieganie polega na tępieniu gryzoni i roztoczy. Choroba często mylona z innymi, zwłaszcza w krajach w których jest mało znana przez lekarzy. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 97 Ehrlichioza (ehrlichiosis) Ehrlichiozy to choroby wywołane przez riketsjowce z rodzaju Ehrlichia, a przenoszone przez kleszcze. Tak naprawdę niedawno zwrócono uwagę na potencjalne zagroŜenia jakie niosą ehrlichiozy dla ludzi, do tej pory uwaŜano, Ŝe dotyczą one głównie psów. Od 1935 r. opisywano jedynie ehrlichiozy u psów (gatunek Ehrlichia canis), które zdychały wskutek zakaŜenia. Był to więc problem hodowców psów (głównie na uŜytek policji i wojska). W 1986-1991 wykryto Ehrlichie we krwi ludzi pogryzionych przez kleszcze. Opisano takŜe ehrlichiozę koni (Ehrlichia equi, E. risticii), kotów (Ehrlichia phagocytophila) i gatunek zakaŜający psowate – Ehrlichia ewingii. U ludzi ehrlichiozę wywołują Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia phagocytophila i Ehrlichia sennetsu. W zaleŜności od rodzaju atakowanych przez riketsjowce komórek krwi człowieka wyróŜnia się dwie podstawowe ehrlichiozy: ludzką ehrlichiozę monocytową (HME) oraz granulocytową (HGE). HME jest wywołana przez Ehrlichia chaffeensis. Ehrlichioza ludzka rozwija się w ciągu 2 – 21 (przeciętnie 7) dni od zakaŜenia. Kleszcze lub inne roztocze Ŝywiące się krwią (Amblyomma americanum, Dermacentor variabilis, Ixodes scapularis) są powodem zainfekowania ustroju. Choroba objawia się wysoką gorączką, dreszczami, silnym poceniem się, myalgiami (rwącymi bólami mięśni) i stawobólami, utratą apetytu, wysypką plamistą na skórze (u 20 % chorych), zaczerwieniem spojówek i gałek ocznych, niekiedy kaszlem, zaczerwieniem twarzy. Powstaje powaŜne osłabienie układu immunologicznego. We krwi spada liczba białych ciałek krwi. Zarówno sama choroba jak i jej powikłania mogą zakończyć się zgonem (ostre zapalenie płuc, układu moczowego, stawów i in.). Choroba nie leczona przechodzi w postać przewlekłą śmiertelną. Największa zapadalność na chorobę przypada na okres wiosenny i letni. NaraŜeni na nią są przede wszystkim rolnicy, pracownicy leśni i turyści na terenach zalesionych. Ehrlichioza rozpowszechniona jest w Ameryce Północnej. Profilaktyka polega na ochronie ciała przed atakiem kleszczy oraz ich zwalczaniu. Grupa duru 1. Tyfus plamisty – Typhus exanthematicus (dur plamisty). Istnieje wiele podziałów tyfusu plamistego, m. in.: 1) tyfus plamisty europejski wywołany przez Rickettsia Prowazeki (Rickettsia provazeki – nazwa bardziej zlatynizowana), 2) tyfus plamisty szczurzy wywołany przez Rickettsia Prowazeki varietas mooseri (Rickettsia typhi = Rickettsia mooseri). Dur plamisty europejski jest przenoszony przez wszy ludzkie Pediculus humanus i ma charakter epidemiczny. Dur szczurzy jest przenoszony przez pchły Xenopsylla cheopis i ma charakter endemiczny. Wszystkie wszy są zdolne do przenoszenia tyfusu. Wesz staje się zakaźna po 5 dniach od pobrania krwi zakaŜonej riketsjami. Riketsje skracają Ŝycie wszy i powodują u niej porowatość ściany przewodu pokarmowego. Riketsje swobodnie przechodzą wówczas do hemolimfy. Riketsje są wydalane przez wszy wraz z kałem oraz z wymiocinami (wymiotują wszy zakaŜone i pod koniec swojego Ŝycia). ZakaŜenie człowieka następuje w trakcie drapania zawszonej skóry, rozcierania ciał wszy oraz ich odchodów na uszkodzonej skórze. Wszy z podziurawionym przewodem pokarmowym zakaŜają takŜe człowieka w trakcie ssania krwi. Riketsje znajdujące się na ubraniu zachowują zdolność zakaŜania przez 2 – 3 tygodnie. Wg prof. Weigla zakaŜanie riketsjami następuje wskutek noszenia ubrań zanieczyszczonych odchodami i martwymi ciałami wszy. W dawnych latach obserwowano wzrost zachorowalności na tyfus w okresie jesienno-zimowym i zimowowiosennym (od października do kwietnia). Przechorowanie tyfusu nadaje pewną odporność na chorobę. Tyfus szczurzy przenoszą na ludzi pchły. Jest to zoonoza – Ŝywym zbiornikiem riketsji są szczury i myszy na których pasoŜytują zakaŜone pchły. W kale pcheł są riketsje. Drapanie skóry powoduje wprowadzenie riketsji do ustroju. Na dur plamisty szczurzy zapadali ludzie w miastach, pracownicy magazynów spoŜywczych, pracownicy portów. Dawniej duŜo zachorowań na tyfus szczurzy notowano w Ameryce Północnej, w Azji, portowych miastach Europy (Turcja, Francja). Riketsje tyfusu szczurzego z ludzi na ludzi przechodzą za pośrednictwem wszy, gównie odzieŜowej. Riketsje durów rozwijają się w komórkach nabłonkowych, głównie śródbłonków naczyń krwionośnych. PasoŜytowane komórki nabłonkowe obumierają i ulegają złuszczeniu uwalniając namnoŜone riketsje. Zmiany patologiczne wywołane riketsjami pojawiają się w naczyniach krwionośnych, w układzie nerwowym, w gruczołach dokrewnych i w sercu. ObniŜeniu ulega czynność wydzielnicza nadnerczy przez co powstaje niedobór adrenaliny (rozwija się hipoadrenalinaemia), czego następstwem jest hipotonia (obniŜenie napięcia naczyń), spadek ciśnienia krwi, zwęŜenie naczyń wieńcowych serca, a przez to niedotlenienie i niedoŜywienie serca. Hipotrofia i hipoksja serca przejawia się zmianami zwyrodnieniowymi mięśnia sercowego. Powstaje niedowład i poraŜenie nerwu trzewnego i przez to nadmierny odpływ krwi do narządów jamy brzusznej. W badaniach patologicznych stwierdza się wysięki i zmiany zastoinowe w mózgu, wątrobie i płucach, sinicę powłok skórnych. Złuszczanie nabłonka naczyń powoduje powstawanie zakrzepów przyściennych, przerost komórek limfoidalnych i plazmocytowych. Porowatość i nieszczelność ścian naczyń krwionośnych objawia się wybroczynami krwawymi. Dookoła naczyń rozwijają się ziarniniaki. Zmiany agregacyjne, naciekowe i PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 98 zwyrodnieniowe widoczne są w tkance glejowej mózgu i w rdzeniu przedłuŜonym. Stwierdza się równieŜ surowicze ZOMR. Zmiany wysiękowe są widoczne w tkance łącznej właściwej, w tkance glejowej i w nabłonkowej. W przebiegu choroby opisane zmiany w układzie nerwowym cofają się od 4. tygodnia choroby. Gwałtowne chudnięcie chorych (od około 5. dnia trwania choroby) spowodowane jest zwiększonym zuŜyciem energii, katabolizmem zapasów tłuszczu i zwiększonym wydalaniem moczu, a wraz z nim chlorku sodu odpowiedzialnego za utrzymywanie zmian wysiękowych i obrzęków. ObniŜona odporność immunologiczna powoduje zwiększony rozwój innych mikroorganizmów patogennych. Choroba wylęga się 10 – 14 dni (ew. 5 – 21). Tyfus objawia się nagłą gorączką, bólem głowy, początkowo euforią, ale potem uczuciem ogólnego rozbicia, przyśpieszonym oddychaniem. Twarz staje się zaczerwieniona i spuchnięta. Wzmaga się pragnienie. Oczy (spojówki, gałki oczne) stają się zaczerwienione. Po 4 dniach pojawia się na wysypka na języczku gardła w postaci ciemnoczerwonych wybroczyn, wątroba i śledziona są powiększone. Po 5 dniach pojawia się wysypka na skórze w formie czerwonych plam i grudek, które następnie przechodzą w wybroczyny krwawe. Wysypka skupia się głównie na brzuchu, bocznych powierzchniach klatki piersiowej oraz w zgięciach łokciowych. Chory majaczy; występuje nocna bezsenność. Po 6 dniach ból głowy staje się mniej nasilony. Wybroczyny punktowe (rozmieszczone obok grudek czerwonych (i) lub na terytorium plamek grudkowych) od 5 dnia powiększają się. Skóra staje się sucha. Po wysypce pozostają plamy pigmentowe. Po 8 – 9 dniach gorączka obniŜa się, zwiększeniu ulega diureza. Stan chorego pogarsza się, nasilają się majaczenia, chory staje się półprzytomny lub nieprzytomny, pojawia się przeczulica skóry, następuje silne osłabienie wszystkich mięśni, Ŝuchwa opada, występuje niedowład języka. Po 10 – 11 dniach bardzo spada ciśnienie krwi. Serce ulega powiększeniu prawostronnemu. We krwi panuje leukocytoza. Na koniuszku serca wysłuchać moŜna szmer przedskurczowy. Po przełomie obserwuje się osłabienie, senność i stan podgorączkowy. Powikłania tyfusu: zapalenie płuc opadowe, zapalenie opłucnej, ZOMR i mózgu (manifestuje się juŜ 8 – 10 dnia trwania tyfusu: sztywność karku, zwęŜenie źrenic, utrata świadomości, niedowład ruchowy), ropne zapalenie ślinianki przyusznej, zapalenie nerek, odleŜyny, zakrzepowe zapalenie Ŝył i tętnic. Profilaktyka: zwalczanie szczurów i myszy, zwalczanie wszy i pcheł, szczepienia ochronne. W dzisiejszych czasach rzadko opisywane są przypadki zachorowania na tyfus. Nie jest jednak chorobą całkowicie pokonaną jak niektórzy autorzy uwaŜają. Zachorowania na tyfus są nadal notowane na terytorium Afryki i Azji. Nie są to oczywiście wielkie epidemie jak w dawnych czasach, ale liczone są w kilku tysiącach przypadków / rok. 2. Choroba Brill’a – Zinsser’a (tyfus nawrotowy wysypkowy, dur nawrotowy wysypkowy) występuje u osób, które przechorowały dur plamisty (10 – 20 lat temu), czyli tyfus plamisty. Jest wywołany przez Rickettsia Provazekii, które przetrwały w układzie siateczkowo – śródbłonkowym (RES) w stanie utajenia. Choroba objawia się podobnie jak tyfus lub teŜ bardzo niespecyficznie. Aktywacja riketsji następuje wskutek ochłodzenia organizmu, niedoŜywienia i obniŜenia odporności immunologicznej. Choroba została opisana przez Nathan’a Brill’a i Hans’a Zinsser’a. Inkubacja choroby trwa 10 – 14 dni. W latach 1964 – 75 odnotowano 803 przypadki zachorowania na tyfus nawrotowy w dawnej Jugosławi (w Bośni i Serbii). Chemioterapia antiriketsjowa Niewiele jest chemioteraputyków hamujących rozwój riketsji. Jest to od dawna powaŜny problem. W riketsjozach nie wolno podawać sulfonamidów, poniewaŜ pobudzają one rozwój i podziały riketsji. Kwas paraaminobenzoesowy (PABA) hamuje rozwój riketsji. Riketsje są wraŜliwe na chloramfenikol (CPH), aureomycynę (chlortetracyklina) oraz tetracykliny. Te antybiotyki wykorzystuje się od początku ich wprowadzenia w leczeniu chorób wywołanych riktesjami. WaŜne wskazówki pielęgnacyjne i terapeutyczne Temperatura powietrza w pomieszczeniach, w którym przebywają chorzy na riketsjozy powinna wynosić 17oC. Korzystnie działają okłady z zimnej wody oraz letnie kąpiele (35 – 36oC) w antyseptykach (KMnO4). Zaleca się wcieranie w skórę oleju kamforowego. NaleŜy zmieniać często pozycję chorego. Dieta powinna być mlecznoroślinna, duŜo owoców, jarzyn, witaminy, białe mięso, ryby, ale naleŜy rozminąć podawanie potraw mlecznych z podawaniem tetracyklin. Antybiotyki najlepiej podawać i.v. lub i.m., co zapewnia pełną kontrole antybiotykoterapii i nie koliduje z dietą mleczno-roślinną. Trzeba starannie oczyszczać oczy, jamę ustną i język chorego. Usta płukać antyseptycznymi środkami. Po jedzeniu język smarować gliceryną, a wargi maścią regenerującą z witaminą A lub tranową. Konieczne jest podawanie leków p/gorączkowych, p/zapalnych, nasercowych (kardiostymulujących) oraz poprawiających krąŜenie obwodowe. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 99 Szczepionki przeciwriketsjowe W ubiegłym wieku istniały w handlu szczepionki na riketsjozy. Obecnie nie są produkowane na skale przemysłową. W razie zakaŜenia stosuje się antybiotykoterapię. Istnieją jedynie doniesienia o produkcji szczepionek przeciwriketsjowych w krajach byłego Związku Radzieckiego (np. w Rosji). Zapotrzebowanie na nie jest bardzo niewielkie. W razie epidemii określonej riketsjozy krajowe wytwórnie szczepionek i surowic podejmą produkcję odpowiednich szczepionek. Dla orientacji kilka przykładowych szczepionek: 1. Vaccinum Qu-febris (Vaccinum Qu-febris M-44 vivum siccum supracutaneum) – s.c. p/gorączce Q. 2. Vaccinum E contra typhum exanthematicum combinatum vivum siccum – p/tyfusowi plamistemu. 3. Vaccinum contra typhum exanthematicum chemicum siccum – j.w., s.c. Szczepionkę przeciwko tyfusowi wstrzykuje się trzykrotnie w ilości 0,5 – 1 – 2 ml co 5 dni. Prof. Rudolf Stefan Jan Weigl (1883 – 1957) prowadził badania nad riketsjami i opracował pierwszą szczepionkę uodporniającą przeciwko durowi plamistemu (przygotował z jelit wszy zakaŜonej uprzednio R. provazekii). Wypreparowane jelita z riketsjami rozcierano w 0,5 % roztworze fenolu, po czym filtrowano. Produkowano szczepionkę w wersji 20, 30 i 50, co odpowiadało ilości jelit z jakiej uzyskano szczepionkę. Uodpornienie na tyfus następowało po dawce 100. Epidemie duru plamistego występowały w czasie I i II wojny światowej. Ostatnia epidemia w Polsce miała miejsce w 1957 r. 55. ZakaŜenia grzybicze → patrz skrypt Mikrobiologia i materiały w innych plikach 56. Embriopatie, fetopatie i choroby zakaźne noworodka, zakaŜenia okołoporodowe. Zakaźne przyczyny embrio- i fetopatii. → patrz materiały w innych plikach 57. Cytomegalia Wirus cytomegalii (CMV) jest szeroko rozpowszechniony w środowisku, częstość zachorowań jest wysoka i wzrasta wraz z wiekiem. U osób z prawidłowym układem immunologicznym przebiega głownie bezobjawowo (99%), Problem natomiast dotyczy osób z niedoborami odporności oraz zakaŜenia wrodzone (jest to najczęstsza choroba wrodzona) Epidemiologia Naturalnym rezerwuarem jest człowiek. U 90% kobiet w wieku rozrodczym stwierdza się serologiczne dowody na zakaŜenie. Infekcja szerzy się przez ślinę, mocz, kontakty seksualne (nasienie, wydzielinie dróg rodnych), drogę krwiopochodną (zakaŜenie krwią ujawnia się po 13 tygodniach), przeszczepione narządy (choroba w tym przypadku ujawnia się po 1 – 4 miesiącach).Materiał genetyczny moŜna stwierdzić równieŜ w mleku i łzach. Do zakaŜenie dochodzi drogą wertykalną, wiremia u kobiety w ciąŜy prowadzi do wrodzonego zakaŜenia płodu. Jest ono moŜliwe w kaŜdym okresie ciąŜy, choć największe ryzyko zakaŜenia występuje w 1 trymestrze . W przypadku pierwotnego zakaŜenia u kobiety cięŜarnej ryzyko transmisji infekcji wynosi 40 %. Konsekwencje zakaŜenia wewnątrzmacicznego ujawniają się w roŜnym czasie. Objawy zespołu TORCH występują u 5 – 10 % noworodków, natomiast u 10 – 15 % choroba objawia się dopiero w wieku szkolnym. Infekcja moŜe szerzyć się droga horyzontalna, np. w czasie karmienia piersią (u 1/3 kobiet CMV w mleku występuje nawet do pół roku po porodzie). Obraz kliniczny Cytomegalia wrodzona Wewnątrzmaciczne zakaŜenie moŜe spowodować poronienie samoistne, obumarcie płodu, zakaŜenie łoŜyska bez zakaŜenia płodu oraz zakaŜenie płodu. Cytomegalia jest drugą co do częstości występowania (po zespole Downa) przyczyną upośledzenia umysłowego. U około 10 % noworodków zakaŜonych występują objawy choroby uogólnionej. Manifestują się małogłowiem lub wodogłowiem, Ŝółtaczką, hepatosplenomegalią, zapaleniem naczyniówki lub siatkówki, encefalopatią, niedowładami spastycznymi, rzadziej zapaleniem płuc, skazą krwotoczną, uszkodzeniem słuchu, zaburzeniami wzrostu, wcześniactwem, niską masą urodzeniową. W cięŜkich przypadkach (12%) choroba moŜe prowadzić do zgonu do 6 miesiąca Ŝycia. U 20-30% rozwijają się cięŜkie następstwa kliniczne. U dzieci u których nie stwierdzono objawów wrodzonej cytomegalii przy porodzie mogą w późniejszym okresie wystąpić zaburzenia ze strony OUN (głuchota i upośledzenie psychoruchowe). PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 100 Cytomegalia nabyta Nabyte zakaŜenie CMV jest najczęściej bezobjawowe, ale moŜe manifestować się w postaci mononukleozy cytomegalowirusowej (zespół mononukleozopodobny). Do objawów naleŜą: gorączka (poprzedzona uczuciem zimna, dreszczami), bóle mięśniowo – stawowe ,osłabienie, niekiedy zmiany gardłowe podobne do anginy. Najczęstszy objaw to powiększenie węzłów chłonnych i wątroby. Limfadenopatia jest cechą charakterystyczną, pojawia się najczęściej w okolicy szyi. Węzły mają średnica 0,5 – 1,5 cm, są przesuwalne, spoiste i tkliwe podczas badania. Zespół objawów ustępuje po 4-8 tygodniach nie pozostawiając trwałych klinicznie następstw. Nabyte zakaŜenie CMV moŜe przebiegać jako wirusowe zapalenie wątroby. Cytomegalia potransfuzyjna manifestuje się długotrwała gorączka, śródmiąŜszowym zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby a takŜe zakaŜeniem mononukleozopodobnym. U chorych na AIDS jest to najczęstsze zakaŜenie oportunistyczne. 58. Listerioza → patrz pyt. 45 (zoonozy) 59. ZakaŜenia gronkowcowe i paciorkowcowe Gronkowce są jednymi z najwaŜniejszych patogenów bakteryjnych człowieka, odpowiedzialnymi za wiele chorób oraz kolonizacje skory i śluzówek. Są to G(+) ziarniaki, względne beztlenowce, zwykle katalazo dodatnie układające się najczęściej w nieregularne grona (choć takŜe w dwoinki i łańcuszki).Obecnie znane są 32 gatunki, z czego 16 wyizolowano od ludzi. Do celów diagnostycznych dzielimy je na koagulazo dodatnie i ujemne. Epidemiologia Głównym rezerwuarem S. aureus jest człowiek a najczęściej bakteria zasiedla przedsionek nosa. Nosicielstwo moŜe być trwale i dotyczy 20 – 30 % ludzi lub przejściowe – 60 %. Ponadto S. aureus kolonizuje nos, gardło, odbyt, skórę głowy (w miejscu granicznym z owłosieniem) i okolice szczęki. Rezerwuarem drobnoustroju w szpitalu są pacjenci i personel, a do transmisji dochodzi głownie przez ręce, natomiast droga kropelkowa naleŜy do rzadkości (oddziały oparzeniowe). Największe zagroŜenie epidemiczne istnieje na oddziałach neonatologicznych, OIOM-ach, udziałach zabiegowych i oparzeniowych. Staphylococcus aureus – Obok róŜnorodnych czynników zjadliwości, które determinują jego chorobotwórczość, wytworzył wiele mechanizmów oporności na leki co powoduje ze stal się jednym z najniebezpieczniejszych patogenów dla człowieka. W pierwszym etapie zakaŜenia szczególnie waŜne są białka powierzchniowe, odpowiedzialnych za przyleganie do tkanek gospodarza (MSCRAMM). Dzięki nim dochodzi do łatwiejszej kolonizacji w miejscach przerwania ciągłości skory a takŜe kości i biomateriałów. WaŜnymi białkami adhezyjnym są takŜe tzw. clubbing factor A i B. Łączą się one z fibrynogenem, wykrzepiając go, co jest wykorzystywane w rutynowej diagnostyce. WaŜna role w procesie kolonizacji nabłonków odgrywa otoczka polisacharydowa. Poza tym S. aureus wytwarza szereg toksyn cytolitycznych a takŜe enzymów ułatwiających jego rozprzestrzenianie. Szczególną grupę stanowią toksyny o charakterze superantygenów odpowiedzialne za specyficzne choroby (eksfoliatyny, toksyna wstrzasu toksycznego TSST, oraz enterotoksyny). WaŜnym mechanizmem chorobotwórczości jest takŜe zdolność tworzenia biofilmu (szczególnie E. epidermidis) Chorobotwórczość ZakaŜenie moŜe mieć charakter miejscowy lub uogólniony i moŜe być nabyte w środowisku szpitalnym lub poza szpitalnym. Ponadto występują choroby wywołane przez toksyny. Zak. miejscowe – infekcje skory i tkanki podskórnej charakteryzująca się obecnością wydzieliny ropnej takie jak: liszajec, foliculits, czyraki, czyraczność, zapalenie spojówek(najczęstsza przyczyna bak. zap – conjunctivitis), zapalenie gr. potowych, zapalenie gr. piersiowego (mastitis), cellulitis, zapalenie powięzi, róŜa. Najniebezpieczniejsze jest martwicze zapalenie powięzi, które moŜe przebiegać piorunująco, często śmiertelnie. S. aureus powoduje takŜe róŜnorodne infekcje górnych dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego oraz zatoki klinowej. Zak. inwazyjne. Najczęstsze to posocznica i zapalenie wsierdzia (zastawki naturalne, protezy naczyniowe, u narkomanów zastawka trójdzielna).Do zakaŜenia krwi dochodzi bezpośrednio(zabieg, uraz), lub przez ciągłości, w konsekwencji moŜe to powodować zakaŜenia wtórne (płuca, nerki, OUN). Zapalnie płuc moŜe rozwijać się w wyniku aspiracji drobnoustroju z górnych dróg oddechowych bądź droga krwiopochodną. Gronkowcowe zapalenie płuc jest rzadkie, ale bardzo cięŜkie a jego powikłaniem moŜe być ropień płuca. S aureus stanowi waŜny czynnik ostrego pierwotnego zapalenia kości i stawów we wszystkich grupach wiekowych z wyjątkiem noworodków. Do zakaŜenia dochodzi podczas złamania, po operacjach lub przez ciągłość (np.: stopa cukrzycowa, odleŜyny). Bakteria wywołuje takŜe przewlekle zapalenia kości, infekcje protez stawowych, a takŜe zakaŜenia ośrodkowego układu nerwowego, ropnie mózgu oraz ropne wewnątrzczaszkowe zapalenia Ŝył. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 101 Choroby wywołane przez toksyny Wstrząs toksyczny. Wywołany jest przez TSST–1, dotyczy nie tylko kobiet uŜywających tamponów dopochwowych ale takŜe innych grup społecznych. Wstrząs toksyczny jest cięŜkim stanem zagraŜającym Ŝyciu, charakteryzuje go wysoka gorączka, hipotensja, rozlana wysypka( ulegającą po około 1-2 tyg. złuszczaniu) i upośledzenie czynności przynajmniej 3 narządów. MoŜe rozwijać się u osób bez jawnych objawów zakaŜenia. Zespół skóry oparzonej. SSSS ( choroba Rittera – Lyella). Wywołany jest przez toksyny epidermolityczne zwane eksfoliatynami. Występuje u noworodków i niemowląt, bardzo rzadko u dorosłych. Charakteryzuje się występowaniem poronnych pęcherzy o cienkich ścianach gwałtownie pękających, a takŜe spełzaniem naskórka prowadzącym do obnaŜenia skory właściwej. Pozostałe objawy to gorączka, brak łaknienia, wysypka- dotycząca całej skory oraz odwodnienie. Dodatkowo istotnie duŜe ryzyko zakaŜeń. Diagnostyka opiera się na (+) objawie Nikolskiego. Enterotoksyny – Są odpowiedzialne za zatrucia pokarmowe. Objawy to mdłości i wymioty zaczynające się po 2 – 6 h. Ponadto ból brzucha i biegunka. Gronkowce koagulazoujemne (CNS) – Są to bakterie odpowiedzialne głównie za zakaŜenia szpitalne które dotyczą pacjentów z zaburzeniami odporności. ZakaŜenie rozwija się powoli. Charakteryzuje je szeroka oporność na antybiotyki i wysoki stopień metycylino-opornosci. Do najczęstszych zakaŜeń (wywołanych przede wszystkich przez S. epidemidis) nalezą infekcje cewników naczyniowych, linii centralnych, protez stawowych i sercowych, zastawek serca, i rozruszników. Tworzony przez S. epidermitis biofilm moŜe być odporny na działanie antybiotyku. W takim przypadku konieczne jest usuniecie biomateriału. S. epidermitis jest przyczyną znacznej śmiertelności u chorych hematologicznych, a takŜe chorych z zapaleniem wsierdzia. MoŜe być takŜe przyczyna zapalania szpiku, zakaŜenia zastawek mózgowych oraz ZakaŜenia przeszczepów naczyniowych. Oporność gronkowców na antybiotyki – W leczeniu zakaŜeń wywołanych przez S. aureus, spośród których ponad 90 % szczepów wytwarza kodowane plazmidowo penicylinazy (szczepy MSSA – methicillin susceptible S. aureus), lekiem z wyboru najczęściej jest kloksacylina w połączeniu z aminoglikozydem. Największym problemem są szczepy oporne na metycylinę – MRSA, które występują prawie w kaŜdym szpitalu i niejednokrotnie są wraŜliwe jedynie na glikopeptydy (wankomycyna i teikoplanina). Odsetek MRSA w szpitalach polskich waha się w granicach 10 – 40 % (OIT 60 – 80 %). Mechanizm oporności polega na syntezie nowego białka PBP o niskim powinowactwie do β -laktamów. Szczepy S. aureus oporne na metycylinę wykazują krzyŜową oporność ze wszystkimi antybiotykami β-laktamowymi, a często równieŜ z aminoglikozydami, chinilonami i makrolidami; są natomiast wraŜliwe na antybiotyki glikopeptydowe. Gronkowce koagulazo-ujemne – CNS (coagulase-negative staphylococci) wytwarzają podobne mechanizmy oporności jak S. aureus. Odsetek metycylino-opornych CNS w szpitalach jest wyŜszy niŜ S. aureus i sięga nawet 90 %. Z większą częstością są stosowane więc antybiotyki glikopeptydowe, co powoduje narastanie oporności na wankomycynę i teikoplaninę, zwłaszcza wśród szczepów S. epidermidis i S. haemolyticus . Oprócz MRSA występują takŜe inne szczepy oporne takie jak: VISA – Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus VRSA – Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus VRSA to szczep S. aureus oporny na antybiotyk glikopeptydowy – wankomycynę. Wraz ze wzrostem oporności gronkowców na metycylinę, wankomycyna (lub teikoplanina) jest często lekiem z wyboru w infekcjach z udziałem szczepów MRSA. Oporność na wankomycynę jest wciąŜ rzadkim zjawiskiem. Niestety VRSA mogą być równieŜ oporne na meropenem i imipenem – dwa inne antybiotyki uŜywane przeciwko wraŜliwym szczepom gronkowców. VISA (S. aureus częściowo oporny na wankomycynę) został zidentyfikowany w Japonii w 1997 r. i od tego czasu znaleziono go w Anglii, Francji, USA, Azji i Brazylii. Funkcjonuje równieŜ termin GISA (glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus) na opisanie oporności gronkowców wobec wszystkich antybiotyków glikopeptydowych. Omawiane szczepy bakterii posiadają cieńszą ścianę komórkową, przez co mniejsza ilość antybiotyku zdolnego zabić bakterię kontaktuje się z jej powierzchnią. Diagnostyka – Podstawą diagnostyki jest posiew na odpowiednie podłoŜa (AK, barwienie met. Gramma + hodowla), wynik uzyskuje się najczęściej po 24 – 48 h. Powinno się wykonać badanie lekowrazliwosci ze względu na częste występowanie szczepów metycylino-opornych. Gronkowcowe zatrucie pokarmowe podejrzewa się zazwyczaj w przypadku gromadnych zachorowań a potwierdzeniem jest wyizolowaniem gronkowców z podejrzanej Ŝywności, niekiedy natomiast badanie na obecność enterotoksyn. Zmiany radiologiczne w przebiegu zapalenia kości mogą pojawić się około 10 – 14 dnia. Wcześniej wykrywa się zmiany podczas TK, MR lub scyntygrafii PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 102 Leczenie ZakaŜenia nie MRSA: Lekiem z wybory są penicyliny izoksazolilowe (kloksacylina), alternatywa moŜe być cefazolina podawana doŜylnie. Poza tym stosuje się cefalosporyny (Cefadroksyl, Cefuroksym) oraz amoksycylinę z kwasem klawulanowym. ZakaŜenia skóry i tk. podskórnej – stosuje się makrolidy i klindamycynę ZakaŜenia szpitalne MRSA – stosuje się wankomycyne, rzadziej teikoplanine; w cięŜkich zakaŜeniach moŜna stosować glikopeptydy w terapii skojarzonej z gentamycyna Zapalenie płuc (MRSA) – linezolid CięŜkie zakaŜenia skóry i tk. podskórnej (MRSA) – linezolid, daptomycyna lub tygecylina. MRCNS (czyli oporność na metycylinę wśród CNS) największą role odgrywa wankomycyna kojarzona z gentamycyną i RMP. Paciorkowce – są tlenowymi bakteriami G(+). Stanowią czynnik etiologiczny wielu schorzeń, w tym zapalenia gardła, płuc, zakaŜenia ran, skory, wsierdzia. Powikłania zakaŜeń paciorkowcowych są m. in. gorączka reumatyczna i KZN. Większość szczepów jest wraŜliwa na penicylinę, z wyjątkiem enterokokow które mogą wykazywać oporność na wiele antybiotyków. Podstawowy podział uwzględnia następujące grupy: Grupa A – Streptococcus pyogenes (paciorkowiec ropny) jest czynnikiem sprawczym paciorkowcowego zapalenia gardła, prowadzącego czasami do ostrej gorączki reumatycznej, płonicy (szkarlatyny), róŜy i ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych. Kolonizują skórę, śluzówki jamy ustnej i gardła oraz odbyt. Grupa B – Streptococcus agalactiae – powoduje ZOMR u noworodków oraz starszych dzieci, czasami z bakteriemią. Potrafią skolonizować drogi rodne kobiety, podnosząc ryzyko przedwczesnego rozerwania błon płodowych. Kolonizują śluzówki gardła, okład pokarmowy i moczowy oraz pochwę. Grupa C – Streptococcus dysgalactiae kolonizuje przewody nosa, jamy ustnej, okład moczowo płciowy, pępek noworodka. ZakaŜenia u zwierząt domowych, rzadko przenosi się na człowieka. ZakaŜenia koni i krów Grupa D – Wiele paciorkowców grupy D zostało ponownie sklasyfikowanych i umieszczonych w rodzaju Enterococcus (w tym Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium, Streptococcus durans i Streptococcus avium). Przykładowo Streptococcus faecalis (paciorkowiec kałowy) nosi teraz nazwę Enterococcus faecalis. Kolonizują wsierdzie, układ pokarmowy i moczowy. Pneumokoki – Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc) – zwykle występują w jamie nosowej i gardle dzieci i zdrowych dorosłych. Szczególnie u małych dzieci bardzo łatwo dochodzi do zasiedlenia (nosicielstwa) śluzówki nosa i gardła pneumokokami, poniewaŜ dzieci mają niedojrzały układ odpornościowy i nie produkują wystarczającej ilości przeciwciał odpornościowych. Jest to trzeci co do częstości czynnik ZOMR u dzieci. Paciorkowcowe zapalenie gardła (angina paciorkowcowa). Paciorkowcowe zapalenie gardła i/lub migdałków to ostra choroba dróg oddechowych charakteryzująca się obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością w wyniku przekrwienia błony śluzowej. Zapalenie migdałków w 60 – 90% charakteryzuje wysięk ropny lub włóknikowy, jednak jego brak nie wyklucza rozpoznania. Epidemiologia W zachorowaniach dominuje paciorkowce z gr. A. Najczęściej chorują dzieci w wieku 5 – 15 lat. Natomiast dzieci do 2 r. Ŝ. chorują rzadko. Jest to związane z przeciwciałami od matczynymi. Zachorowanie występuje częściej w porze chłodniejszej w strefach klimatu umiarkowanego. RozróŜnia się kropelkowa drogę zakaŜenia lub przez kontakt bezpośredni (szczególnie w duŜych skupiskach ludzi). Wykazano moŜliwość nosicielstwa bezobjawowego, które u dzieci określa się na 5 – 20 %. Patofizjologia Warunkiem wystąpienia choroby jest adhezja do komórek nabłonka oraz skuteczne współzawodnictwo z flora naturalna środowiska. Decydujące znaczenie w rozprzestrzenianiu zakaŜenia maja cechy anty fagocytarne i antykomplementarne białka M. Znaczącymi czynnikami warunkującymi chorobotwórczość to streptolizyny, DNA-azy i hialuronidazy, które powodują niszczenie tkanek i szerzenie się zakaŜenia. Objawy i przebieg Okres wylęgania wynosi średnio 2 – 5 dni. Wrotami zakaŜenia są jama ustna i gardło. RozróŜnia się anginę nieŜytową, mieszkową i pseudobłoniczą. Najbardziej typowy jest obraz anginy mieszkowej, z czopami ropnymi na migdałkach. Na języku występuje wyraźny biały nalot z obrzękiem brodawek smakowych. Objawy występujące nagle to: ból głowy, gardła, narastająca gorączka. Następnie pojawiają się zaczerwienienie i obrzęk śluzówki gardła, migdałków oraz podniebienia miękkiego, z wyraźnym widocznym obrzękiem języczka (są to objawy gardła szkarłatnego). Od drugiej doby na migdałkach pojawia się wysięk, który moŜe być ropny, śluzowy lub włóknikowy. W 30 – 60 % występuje powiększenie węzłów chłonnych szczególnie szyjnych przednich, które jest najczęściej symetryczne, miernie spoiste, tkliwe, bez obrzęku tkanki około węzłowej, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 103 zmienionej skory i tendencji do rozmiękania. Objawy ustępują po około 3 – 5 dniach, chyba ze dojdzie do powikłania wczesnego np.: zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, ropienia okołomigdałkowego czy anginy Ludwiga. Powikłania późne to KZN (pojawia się do 10 dni) i gorączka reumatyczna (do 18 dni). U dzieci do 3 roku Ŝycia, zakaŜenie paciorkowcowe górnych dróg oddechowych, nie ma obrazu zapalenia gardła, a jedynie charakteryzuje się przedłoŜonym okresem podwyŜszonej ciepłoty ciała, limafadenopatii,(u dzieci z. ten nosi nazwę streptokokozy). Diagnostyka laboratoryjna Wykonuje się wymaz z posiewem. Powinien być pobierany z powierzchni migdałków, krypt na migdałkach i tylnej ściany gardła. W grupie A C i G stwierdza się całkowitą hemolizę krwi wokół rosnącej kolonii. Diagnostyka serologiczna: EIA, RADT. Badanie poziomu antystreptolizyn O – jest testem potwierdzającym zakaŜenia paciorkowcami grupy A, C, G. Diagnostyka biochemiczna obejmuje oznaczenie białka C reaktywnego, natomiast badanie morfologii krwi obwodowej we wczesnym okresie choroby wykazuje leukocytozę. Leczenie Po stawowym celem jest profilaktyka pierwotna gorączki reumatycznej oraz wczesnych powikłań ropnych. Leczenie powinno wynosić 10 dni, a ustąpienie zakaźności następuje po 24 h prawidłowo prowadzonej terapii. Antybiotykami I rzutu są penicyliny. Doustne: fenoksymetylpenicylina (ospen) oraz pozajelitowe benzylpenicylina. Warunkiem skuteczności terapii jest prawidłowe dawkowanie i właściwy czas leczenia. Przy braku skuteczności po 3 dniach naleŜy rozwaŜyć wdroŜenie nowego antybiotyku. Cefalosporyny pozajelitowe II gen. – cefuroksym i doustne I i II gen. U osób z przeciwwskazaniami naleŜny stosować makrolidy. Błędem w leczeniu jest stosowanie sulfonamidów i tetracyklin. W przypadku leczenia amoksycylina zapalenia gardła, które następnie okazuje się mononukleoza zakaźną moŜe dojść do alergicznego odczynu skórnego a nawet zespołu Stevensa – Johnsona. NaleŜy pamiętać o odpowiednie dawce, poniewaŜ zbyt niskie dawki antybiotyku są najczęstszym błędem w leczeniu tej choroby. Schorzenia skóry, tkanki podskórnej i powięzi RóŜa → patrz pyt. nr 60 Liszajec zakazny – przebieg bezgoraczkowy, pojawiają się drobne pęcherzyki na podłoŜu rumieniowym najczęściej w miejsca wilgotnych, spoconych. Zapalenie tkanki podskórnej Martwicze zapalenie powięzi – początkowo drobne uszkodzenia i niewielkie rumienie, następnie pojawiają się pęcherze z płynem surowiczym I krwotocznym. Stan pacjenta jest bardzo cięŜki często z obrazem posocznicy i postępująca martwica tkanek. Zespół paciorkowcowego wstrząsu toksycznego.- Jest wynikiem, rozległego i postępującego zakaŜenia tkanek miękkich. Charakteryzuje się znacznym obniŜeniem ciśnienia tętniczego oraz występowaniem co najmniej 2 z poniŜszych objawów: uszkodzenie nerek, wątroby, koagulologia, ARDS, uogólnionej wysypki rumieniono róŜyczkowej, martwica tkanek miękkich. Noworodkowe zakaŜenie paciorkowcami z gr. B – Jest to zakaŜenie okołoporodowe noworodka paciorkowcami, które kolonizują drogi rodne. NajwaŜniejszym rezerwuarem jest dolny odcinek przewodu pokarmowego, dystansy odcinek pochwy, a takŜe okład moczowy cięŜarnych. Śmiertelność waha się 5 – 10 % natomiast wśród ozdrowieńców do 30 % ma objawy ubytkowe w sferze rozwoju mentalnego. Inwazyjne zakaŜenie S. pneumoniae – Najczęstsze postacie to: bakteriemia, posocznica, zapalenie OMR, płuc, ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok. Czynnikiem sprzyjającym jest powszechna antybiotykoterapia, HIV, nowotwory, stan po usunięciu śledziony. Zapalenie OMR – patrz pytanie o neuroinfekcje 60. RóŜa → patrz materiały w innych plikach 61. Płonica (szkarlatyna) Choroba zakaźna GDO. Wywołana przez paciorkowiec β-hemolizujący z grupy A wg Lancefield – wytwarzający toksynę erytrogenną – Streptococcus pyogenes. Jest on zintegrowany z fagiem odpowiedzialnym za produkcję odpowiedniego wariantu toksyny, tzw. typ lizogenny paciorkowca. Egzotoksyna pirogenna odpowiada za wysypkę płoniczą, gorączkę (bezpośrednio na podwzgórze), leukocytozę i stopień cięŜkości PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 104 choroby. Związek wysypki z egotoksyną potwierdza skórna reakcja Schultza – Charltona, która polega na neutralizacji antygenu w miejscu iniekcji swoistej antytoksyny (wygaszenie wysypki, zblednięcie skóry tej okolicy). Występuje najczęściej w wieku 5 – 15 lat, częściej w klimacie umiarkowanym i w chłodnej porze roku. Okres wylęgania trwa 2 – 5 dni, wrotami zakaŜenia jest jama ustno-gardłowa, a w przypadku płonicy przyrannej uszkodzone powłoki skórne. Po 24 – 48 h pojawia się bladoróŜowa, drobnoplamista wysypka na podłoŜu szorstkiej skóry jednocześnie na twarzy, tułowiu i kończynach; wyraźniejsza na wewnętrznych powierzchniach przedramion, bocznych klatki i na brzuchu. Intensywna wysypka a nawet zaŜółcenie świadczą o toksycznym przebiegu. Na policzkach jest rumień, jednak skóra wokół ust i nosa pozostaje blada (tzw. trójkąt Fiłatowa). W skórze i na śluzówce języka zachodzą zmiany zapalno-martwicze. Naczynia włosowate skóry są poszerzone i bardziej łamliwe, skóra jest szorstka. Objaw Pastii. W naturalnych fałdach skóry (pachy, pachwiny, podbrzusze) są widoczne linie. Objaw Rumpla – Leedego polegający na powstaniu wybroczyn na skórze ręki poniŜej miejsca załoŜonej opaski (mankietu ciśnieniomierza) po kilku-kilkunastu minutach od załoŜenia tej opaski (tzw. test/próba Rumpla – Leedego lub próba opaskowa); dodatni objaw stwierdza się przy pojawieniu się ponad 10 nowych wybroczyn w polu o średnicy 6 cm. Od drugiego tygodnia naskórek, a czasami skóra głębszych warstw złuszczają się otrębiasto. Kolejność złuszczania jest następująca: twarz → tułów i klatka → dystalne części kończyn. W początkowym okresie choroby na języku stwierdza się biały nalot, który następnie ustępuje od brzegów i koniuszka – tzw. język poziomkowy, a w dalszym okresie malinowy z powodu wyraźnych brodawek smakowych. Następnie język pokrywa się młodym nabłonkiem, określany jest wówczas, jako „młody”. W szkarlatynie przyrannej brak jest objawów ze strony górnych dróg oddechowych. Gdy przebieg płonicy jest bardziej toksyczny, to poza wysypką mogą wystąpić zaburzenia układu krąŜenia, zapalenie mięśnia sercowego, utrata przytomności, nad sercem stwierdza się szmer skurczowy; wątroba i śledziona powiększone. Zmiany zapalne w gardle są słabo wyraŜone. Płonica o przebiegu septycznym charakteryzuje się duŜymi zmianami w gardle, zapaleniem węzłów chłonnych szyjnych. MoŜe dojść do martwicy tkanek dna jamy ustnej (angina Ludwiga*), bakteriemii i posocznicy. Do powikłań płonicy naleŜą: KZN, zapalenia stawów, gorączka reumatyczna, zapalenie ucha środkowego, posocznica, zapalenie płuc. Rozpoznanie choroby opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym. Biochemicznie stwierdzamy podwyŜszone CRP, we wczesnym okresie niedokrwistość, leukocytozę granulocytarną. W drugim tygodniu eozynofilia nawet do 20% (N: 0-4%), u części wzrost bilirubiny, AlAT, AspAT. RóŜnicujemy z: róŜyczką, odrą, zakaŜeniem gronkowcowym, zespołem wstrząsu toksycznego, chorobą Kawasaki, mononukleozą. Leczenie przyczynowe – antybiotykoterapia 10 dniowa. Lekami I rzutu są penicyliny. Doustnie fenoksymetylopenicylinę, pozajelitowo raczej i.v. niŜ i.m., benzylpenicylinę. W razie nieskuteczności po 3 dobach zmiana na: cefalosporyny. Pozajelitowo II generację – cefuroksym i.v., doustnie I, II generacje. U osób z przeciwwskazaniem do leczenia penicylinami i cefalosporynami stosujemy makrolidy: p.o. erytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna. * Angina Ludwiga – zapalenie ropowicze tkanek miękkich dna jamy ustnej o cięŜkim przebiegu. Choroba zwykle dotyczy dzieci, ale moŜe teŜ występować u dorosłych. Wywołują ją bakterie G(-), beztlenowce a takŜe bakterie, fizjologicznie występujące jako flora jamy ustnej. Nie wyklucza się teŜ etiologii grzybiczej. Przyczyny: próchnica zębów, ciała obce wbite w mm. języka, stany zapalne ślinianki podjęzykowej i/lub podŜuchwowej, stany zapalne migdałków podniebiennych i migdałka językowego. Objawy: twardy obrzęk dna jamy ustnej, skóra okolicy podbródkowej jest napięta, zaczerwieniona i tkliwa, wypchnięcie języka ku przodowi i ku górze, postępujące zaburzenia ruchomości języka, trudności i bolesność podczas mówienia, dysfagia, ślinotok, odynofagia, szczękościsk. Najczęściej jest to rozlana ropowica, przebiegająca zawsze obustronnie. moŜe się szerzyć do przestrzeni przygardłowej i tkanek głębokich szyi otaczających t. szyjną wewnętrzną powodując powstanie tzw. zakaŜonych tętniaków, które mogą pękać z następowym krwotokiem. Leczenie: nacięcie i drenaŜ zakaŜonych tkanek od strony podbródka, antybiotykoterapia i.v. obejmująca penicyliny i metronidazol. 62. ZakaŜenia beztlenowcowe → patrz skrypt Mikrobiologia 63. DŜuma, tularemia, nosacizna, róŜyca, wąglik → patrz pyt. 45 (zoonozy) oraz materiały w innych plikach PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 105 64. Krztusiec i błonica → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach 65. Rumień zakaźny → patrz materiały w innych plikach 66. Choroba kociego pazura (ang. cat scratch fever, cat scratch disease) (patrz równieŜ pyt. 45 – zoonozy) • • • • • Czynnikiem etiologicznym jest bakteria G(-) Bartonella (Rochalimaea) henselae z grupy riketsji. Wywołuje ona następujące schorzenia: tytułowa choroba kociego pazura, z. oczno – węzłowy Parinauda, z. ziarniniaka rozsianego z gorączką, przewlekła limfadenopatia z bakteremią, encefalopatia, zap. n. II, gorączka wołyńska (5-dniowa). Przy niedoborach odporności mogą wystąpić: rozsiana bakteryjna angiomatoza, bakteremia z gorączką, bakteryjna pelioza wątroby. ZakaŜenie ma miejsce od kota lub psa przez zadrapanie lub kontakt. Choroba kociego pazura: pojawia się w miejscu zadrapania po okresie inkubacji 5 – 50 (śr. 12) dni. Początkowo jest to grudka, z czasem występuje limfadenopatia, objawiająca się wyraźnym, zapalnym, mało bolesnym powiększeniem węzłów chłonnych, najczęściej karkowych i szyjnych. MoŜe pojawić się gorączka (30 %). Choroba trwa do 2 m-cy, ustępuje samoistnie. Powikłania: z. oczno – węzłowy, rumień guzowaty, zap. wątroby, zap. wsierdzia, zap. mózgu, trombocytopenia. Rozpoznanie: badanie hist.-pat., srebrzenie tkanki, serologia: IF, EIA, molekularne: PCR RóŜnicowanie: sarkoidoza, chłoniaki, tularemia, bruceloza, TBC. Leczenie: TMP/SMX, tetracykliny, makrolidy, gentamycyna, cefalosporyny I gen. 67. Mononukleoza zakaźna Mononukleoza zakaźna (inaczej: gorączka gruczołowa, angina monocytowa, choroba Pfeiffera, choroba pocałunków) to zakaźna choroba wirusowa występująca najczęściej w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Etiologia pierwotna infekcja wirusem Epsteina-Barr (EBV) istotą choroby jest podlegający samoczynnemu zahamowaniu proces limfoproliferacyjny zakaŜenie następuje przez ślinę, drogą kropelkową okres wylęgania wynosi 30 – 50 dni, a zaraźliwość moŜe się utrzymać do 5 dni od pojawienia się wysokiej gorączki choroba pozostawia trwałą odporność Objawy bardzo wysoka gorączka, która moŜe trwać 1 – 2 tyg., złe samopoczucie, utrata łaknienia, powiększone węzły chłonne, hepatosplenomegalia, obrzęk powiek, punkcikowate, krwotoczne plamki na granicy podniebienia miękkiego i twardego w okresie zdrowienia moŜe pojawić się zespół przewlekłego zmęczenia, charakteryzujący się trudnościami w koncentracji, uczuciem ciągłego zmęczenia, obniŜeniem aktywności Ŝyciowej Diagnostyka w morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę (10 – 20 tys./mm³) z limfocytozą i limfocytami atypowymi, > 10% ogólnej liczby krwinek białych często stwierdza się wzrost aktywności aminotransferaz Rutynowa diagnostyka serologiczna opiera się nadal na obecności w surowicy krwi przeciwciał heterofilnych (odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna). U dzieci, zwłaszcza poniŜej 5 roku Ŝycia, przeciwciała heterofilne wykrywa się znacznie rzadziej niŜ u osób dorosłych. Obecnie u dzieci bada się przeciwciała swoiste, zwykle przeciwko antygenowi kapsydowemu (anty VCA) w klasie IgM. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 106 Powikłania najpowaŜniejszym zagraŜającym Ŝyciu – pęknięcie śledziony utrudnienie oddychania (duszność ze stridorem) powikłania hemolityczne: ostra małopłytkowość, anemia hemolityczna, agranulocytoza, pancytopenia powikłania ze strony OUN – poraŜenia nerwów czaszkowych (najczęściej VII), padaczka, psychozy, zespół Guillaina – Barrego, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego rzadko występuje zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, zapalenie jąder mononukleoza upośledza odporność, dlatego chory naraŜony jest w późniejszym czasie na liczne infekcje oraz wnikanie patogenów (np. gronkowca złocistego). Leczenie brak swoistego leczenia leczenie objawowe: leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, dieta bogata w witaminy; w przypadkach z nasiloną obturacją GDO, małopłytkowości, powikłaniami neurologicznych stosuje się GKS brak szczepionki 68. ZakaŜenia wirusami ECHO → patrz skrypt Mikrobiologia 69. ZakaŜenia wirusami Coxsackie → patrz skrypt Mikrobiologia 70. Opryszczkowe zap. gardła → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach 71. Choroby wywołane przez adenowirusy • • • • • • Adenowirusy – krótka charakterystyka: ikozaedralne, bez osłonki DNA, nic podwójna (dsDNA) duŜa odporność na czynniki środowiskowe 51 serotypów – tylko 1/3 jest chorobotwórcza dla ludzi – niektóre serotypy maja zdolność mutagenną u gryzoni – u ludzi nie potwierdzono do tej pory takiego działania ZakaŜenie: układ oddechowy, układ pokarmowy, spojówka, rogówka ZakaŜenia: są powszechne – gł. chorują dzieci 6 m. Ŝ. – 5 r. Ŝ., u wszystkich dorosłych wykrywane są Ig swoiste w klimacie umiarkowanym – zak. cały rok zak. ukł. oddechowego – gł. zima, wiosna, początek lata rezerwuar – ludzie droga zak. – kropelkowa, feralno-oralna sprzyja – duŜe skupiska ludzi np. Ŝłobki i skaŜone ręczniki, szkła kontaktowe dla zak. spojówek Odporność na cale Ŝycie!! wrota zakaŜenia – bł. śluzowa ukł. oddechowego, p. pok., spojówki i rogówka duŜe powinowactwo do tk. limfoidalnej zwykle przebieg łagodny w tk. zak. – nacieki z kom jednojądrzastych Inkubacja 2 – 14 dni Obraz kliniczny zaleŜy od wieku pacjenta i serotypu . Choroby jakie powodują: (w podr. Cianciara – tabelka co dokładnie powoduje który serotyp) zap. gardła gorączka z nieŜytem gardła i spojówek ostry zespól oddechowy (ARDS) zap. płuc epidemiczne zap. spojówek i rogówki krwotoczne zap. pęcherza moczowego ostry nieŜyt Ŝołądkowo-jelitowy ZOMR i mózgu zap. wątroby zap. m. sercowego z. Reye’a z. hemolityczno – mocznicowy (HUS) zap. nerek PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 107 • • • • • • • Objawy: zakaŜenia GDO często u dorosłych i dzieci gł. to ostre zak. GDO: zap. gardła, nieŜyt śluzówki nosa, gorączka gorączka z nieŜytem gardła i spojówek – sporadyczne /częściej epidemicznie – dzieci np. na koloniach inkubacja 6-9 dni, objawy: zap. gardła, nieŜyt bł. śluzowej nosa, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, nieropne zap. spojówek – najpierw jedno-, potem obustronne; objawy trwają 3-5 dni i ustępują bez powikłań zwykle. powikłanie – wtórne bakteryjne zap. spojówek z. parakrztuscowy Napadowy kaszel limfocytoza w zak. B. pertussis duŜo częściej izoluje się takŜe adenowirusy. zak. DDO Niemowlaki i dzieci – zap. oskrzelików, płuc. Powikłania: trwałe uszkodzenie tkanki płucnej tzn. rozstrzenie i zwłóknienia. Dorośli – ARDS – wysoka gorączka, dreszcze, bóle głowy, mm., powiększenie węzłów chłonnych, suchy kaszel, zap. gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, płuc (10 – 20 %) krwotoczne zap. pęcherza Nagły początek – hematuria, dyzuria, brak – gorączki, bakteriurii i zab. funkcji nerek. epdemiczne zap. spojówek i rogówki Adenoirusy to jedna z głównych przyczyn zap. spojówek i rogówek, inkubacja 8 – 10 dni, najpierw 1 potem 2 oczy, moŜe mieć charakter krwotoczny, sprzyja: przebywanie na oddziale okulistycznym, soczewki, ręczniki wspólne i pływalnie. Do zap. rogówek dochodzi w skutek tworzenia się podnabłonkowych nacieków z kom. jednojądrowych – nawet moŜe być zmętnienie rogówki. Objawy: obrzęk powiek, światłowstręt, łzawienie, ból gałki ocznej, powiększenie węzłów chłonnych przyusznych, gorączka. Faza zapalna trwa od kilku dni do kilku tyg. a zmętnienie rogówki nawet do kilku lat. ostry nieŜyt Ŝołądkowo-jelitowy: objawy z p. pok. i mogą towarzyszyć z ukł. oddechowego; częsta przyczyn szpitalnych zak. p. pok., często bezobjawowe nosicielstwo wgłobienie jelit: kiedyś hipoteza Ŝe powiększeni węzłów chłonnych jest przyczyna ale nie udowodniono tego Typowym objawem zak. jest wysypka skórna: plamisto – grudkowa, odropodobna, róŜyczko-podobna, rzadko: wybroczynowa , postać Stevens-Johnsona. Zak. przy spadku odporności → zak. wielonarządowe, cięŜkie zap. płuc, piorunujące zap. wątroby, przewlekle ZOMR i mózgu, biegunki. Diagnostyka – obraz kliniczny, moŜe tez być serologia np. ELISA, izolacja wirusa z materiału, testy lateksowe przy zak. p. pok. i PCR. RóŜnicowanie: paciorkowce, para grypa, RSV, M. pneuminiae, B. pertussis, rotawirusy, róŜyczka, odra, opryszczkowe i bakt. zap. spojówek Leczenie – brak skutecznego. Kiedyś rybawiryna i cydofowir – brak danych o skuteczności. Obecnie leczenie objawowe oraz antybiotyki na nadkaŜenia. Szczepionka Ŝywa atentowana doustna – skuteczna i bezpieczna – wypróbowana na rekrutach w USA, ale teraz nie produkowana. 72. Grypa Wirusy grypy: A, B, C Źródła – chory człowiek – moŜliwe zoonozy – np. ptasia grypa Droga kropelkowa lub kontakt bezpośredni z wydalinami dróg oddechowych Zakaźny chory jest przez – 1 dzień przed i do 5 dni po wystąpieniu objawów (zakaźność wydłuŜa się u dzieci – do 10 dni i w cięŜkich niedoborach odporności – tyg. – mieś W klimacie umiarkowanym – głównie jesień – zima Wirus bardzo plastyczny – duŜa zmienność antygenowa: przesuniecie antygenowe (drift – dotyczy wirusa A i B, trochę tez C), skok antygenowy (shift) – powstają wirusy pandemiczne Teraz występują wirusy A H1N1 H2N2 H3N2 H1N2 Pandemie – rzadko i nagle, źródłem są wirusy zwierzęce – reasortacja genów Współcześnie były 4 pandemie: 1918 – hiszpanka – H1N1 – najgorsza 1957 – grypa azjatycka – H2N2 1968 – Hong Kong – H3N2 PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 108 1997 – rosyjska grypa – H1N1 Obecnie jest niespotykana w epidemiologii grypy sytuacja gdy krąŜą 2 typy wirusa: H1N1 i H3N2 Zachorowania na grypę podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu! Patogeneza Krótka replikacja, namnaŜa się w komórkach nabłonka układu oddechowego, co wyłącza syntezę białek gospodarza i powoduje obumarcie komórek, wcześniej uwalniają się wiriony i zakaŜają następne kom., wirus zakaŜa tez leukocyty ale bezproduktywnie – zaburza tylko ich funkcję ale nie powstają nowe wiriony. Inkubacja 18-72 h Wysoki współczynnik zapadalności, a niski śmiertelności Wirus – RNA, jednoniciowy, 3 polimerazy PB1 i PB2 i PA, białka matrixowe-m1 i m2, białka powierzchniowe hemaglutynina (HA) i neuraminidaza (NA) HA – przyłącza do rec. kom. wirusa, fuzja otoczki z błoną kom.; aby spełnić funkcje musi ulec podziałowi – szczepy mające łatwo rozszczepialna HA są bardziej wirulentne. NA – uwalnianie potomnych wirionów, rozrzedza śluz w drogach oddechowych Za patogenność odpowiadają HA i NS1 – białko strukturalne będące antagonistą INF 1 Objawy Nagły początek, inkubacja 1 – 2 dni, najpierw gorączka ponad 38oC, silne rozlane bóle głowy, bóle mięsni i stawów, spadek apetytu, rozbicie, wyczerpanie, zapalenie spojówek i silne bóle mięsni gałki ocznej = dominują te objawy na początku, trwają tyle co gorączka czyli ok. 3 dni. Tymczasem suchy kaszel, ból gardła, kichanie ale zwykle droŜne przewody nosowe, nudności i wymioty – gł. dzieci – te objawy są od początku ale są przytłumione przez objawy ogólne. Po ustąpieniu gorączki – ból gardła, kaszel i nadal astenia która moŜe trwać cała chorobę. Pełna rekonwalescencja trwa 1 – 2 tyg. Dzieci – gł. wysoka gorączka i zmiany w węzłach szyjnych Typy A i B wirusa – klinika prawie ta sama, choć niektórzy twierdza ze B jest łagodniejsza C – łagodne objawy przeziębienia, gorączka, zapalenie spojówek Powikłania pierwotne wirusowe zapalenie płuc, wtórne bakteryjne zapalenie płuc, zaostrzenie przewlekłych chorób układu oddechowego jak astma, POCHP, przewlekle zapalenie oskrzeli, zwłóknienie torbielowate, zapalenie serca, zapalenie osierdzia, szok toksyczny od paciorkowców, z. Reye’a , z. Guillaina-Barre; w okresach epidemicznych u dzieci: zap. ucha środkowego, zapalenie mm. szkieletowych z mioglobinurią Diagnostyka 1 – izolacja wirusa w hodowli tkankowej lub na zarodkach kurzych – wyniki w 3 dni, 90 % jest (+), daje info o aktualnie krąŜących szczepach 2 – AG – IF, metody immunoenzymatyczne – mają wartość diagnostyczna, wyniki w kilka h 3 – PCR – moŜna wykryć wirusa niereplikującego się, trwa 1 – 2 dni 4 – serologia – wynik diagnostyczny otrzymujemy po ok. 2 tyg. → badania retrospektywne 5 – szybkie testy – wykrywany AG, wynik po < 30 min, moŜna róŜnicować grypę A i B materiały do badań: wymaz z nosa i/lub gardła, popłuczyny z nosa /nosogardzieli, aspirat z nosa, popłuczyny z drzewa oskrzelowego, surowica do serologii, a w powikłaniach PMR i płyn osierdziowy W sezonie epidemicznym do rozpoznania wystarczą objawy kliniczne. RóŜnicowanie: M.pneumoniae, adenowirusy, RSV, rynowirusy , paragrypa, Legionella. Leczenia Bez powikłań – objawowe Powikłania – antybiotyki, p/wstrzasowe, na zaburzenia krąŜenia i zaburzenia neurologiczne Leki hamujące replikację: 1 – hamujace kanały jonowe i odpłaszczenie przez działanie na białko M2: amantadyna i rymantadyna 2 – hamujace NA: zanamiwir i oseltamiwir 3 – analogi nukleozydowe: rybawiryna grupa 1 – potwierdzona skuteczność na A; grupa 2 i 3 – działają na wirusa A i B Rośnie lekooporność, największa na amantadynę, ponadto występuje lekooporność krzyŜowa amantadynarymantadyna Rybawiryna – w WZW C PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 109 Profilaktyka Gł. szczepienia ale tez chemio- immuno- profilaktyka i higiena. Szczepionki są 2 – Ŝywa atenuowana od 2003 zarejestrowana w USA i inaktywowana. Co roku jest inna szczepionka, stworzona na podstawie analizy szczepów krąŜących w poprzednim sezonie. KaŜda dawka ma po 15 mikrogramów HA kaŜdego z 3 szczepów – 2 typy A i jeden B. śywa – nie wolno szczepić ludzi z otoczenia ludzi ze spadkiem odporności i jest donosowa w sprayu. Inaktywowana – i.m. / głęboko s.c. i moŜna szczepić ludzi z otoczenia i samych ze spadkiem odporności. 73. Ospa wietrzna i półpasiec Ospa wietrzna – jest zakaŜeniem pierwotnym wirusem Półpasiec – to reaktywacja zakaŜenia VZV Brak obowiązku zgłaszania zachorowań na ospę wietrzną. DuŜa podatność na zakaŜenie – 90 % ludzi do 15 r. Ŝ. przechodzi chorobę ale moŜna chorować w kaŜdym wieku na ospę wietrzną. Rezerwuar: człowiek chory na ospę wietrzną /półpasiec. Przenosi się drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni, łoŜysko. Odporność po zakaŜeniu naturalnym trwa cale Ŝycie. W klimacie umiarkowanym występuje sezonowość zachorowań – głównie miesiące zimowe. Inkubacja 10 – 21 (14) dni – u noworodków i niemowląt jest krótsza niŜ u starszych dzieci. Zakaźność dla otoczenia zaczyna się na 24 – 48 h przed wystąpieniem wysypki – przyschnięcia pęcherzyków (zwykle 7 dni). Chorzy na półpasiec są mało zakaźni. Chorzy na ospę wietrzną są bardzo zakaźni. Objawy ospy wietrznej: • Objawy prodromalne – mogą być ale nie muszą. Pojawiają się na 1 – 2 dni przed wysypka. Są to: gorączka, spadek apetytu, bóle głowy mięśni i brzucha, wysypka o typie rash. • Wysypka właściwa: plamka → grudka → pęcherzyk z płynem surowiczym → krosty → strupki → strupek odpada i zostaje mała blizna → blina znika. Przy nadkaŜeniach bakteryjnych wysypki zostają trwałe blizny. Wykwity pojawiają się rzutami, dlatego wysypka jest polimorficzna. Najwięcej jest na tułowiu i twarzy, a mało na kończynach. MoŜe teŜ wystąpić wysiew na błony śluzowe jamy ustnej, spojówki i rogówki. • Gorączka • Świąd skóry • Powiększenie węzłów chłonnych • Rzadko bezobjawowo. Swoiste Ig pojawiają się po 4 – 5 dni od zakaŜenia pierwotnego VZV. Powikłania: • Wtórne zakaŜenia bakteryjne od S. pyogenes, S. aureus, GAS, płonica, ropowica, ropnie skóry. • Istnieje hipoteza Ŝe NLPZ sprzyjają martwiczemu zapaleniu powięzi • Zapalenie płuc • ZOMR i mózgu – u dzieci moŜe być jako ataksja móŜdŜkowa: zaburzenia równowagi, oczopląs, wymioty, senność • Poprzeczne zapalenie rdzenia • Zapalenie serca • Małopłytkowość • PoraŜenie nerwów czaszkowych • Z. Guillaina – Barrego • Płonica przyranna • Ropowica • Ropnie skóry • Zapalenie stawów, nerek, wątroby • Zespół wrodzonej ospy wietrznej – gdy zachoruje kobieta w ciąŜy w I/II trymestrze – zniekształcenie kończyn, głębokie blizny, wady OUN, zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki • Gdy kobieta w ciąŜy zachoruje w przedziale od 5 dni przed – 2 dni po porodzie to mamy cięŜką wiatrówkę niemowląt – bardzo duŜa wysypka, ospowe zapalenie płuc i wątroby. Półpasiec – objawy: • Skupiska pęcherzyków w obrębie dermatomów. • Wysypka boli, dotyczy jednego lub kilku dermatomów, rzadko przekracza linie środkową ciała (wówczas jest to zły objaw). • Wysypka: rumień → skupiska grudek (w kilku rzutach) → pęcherzyki z płynem (mogą się zlewać, pękać i tworzyć bolesne nadŜerki) → strupy PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 110 • Wysypka zwykle zajmuje: klatkę piersiowa, głowę – okolice nerwu V(często jedną gałąź), VII, VIII, czoło, powieki, spojówka, rogówka, mogą wystąpić głębokie owrzodzenia i poraŜenie n. III, z. nerwu kolanka (w półpaścu usznym – pęcherzyki na małŜowinie usznej, przewodzie słuchowym zewnętrznym, błonie bębenkowej) 80% ma objawy prodromalne – pojawiają się na 3 – 4 dni przed wysypką: stan podgorączkowy lub gorączka, ból głowy, mrowienie, świąd skóry. • Powikłania półpaśca: • Półpasiec uszny, oczny, rozsiany – zap. płuc, wątroby, mózgu, duŜy ból • Postherpetic neuralgia – najcięŜsze powikłanie, często po postaci ocznej • Blizny z nieprawidłowym pigmentowaniem Rozpoznanie VZV: • Obraz kliniczny • Badanie wirusologiczne • Badanie serologiczne • Hybrydyzacja • PCR – na płynie pęcherzykowym RóŜnicowanie ospy wietrznej: • Rozsiane zakaŜenie wirusem opryszczki • Uogólniony półpasiec • Ukąszenie owada • Wysypka alergiczna • Liszaj pokrzywkowy • Trądzik pospolity • Ospa prawidziwa RóŜnicowanie półpaśca: • Ospa wietrzna z uogólnionym półpaścem • Półpasiec na twarzy z: HSV, róŜą • Półpasiec skórny – nie trzeba róŜnicować Leczenie: • Łagodne postacie – objawowo – codzienna kąpiel • leki p/gorączkowe – pochodne paracetamolu • na świąd hydroksyzyna • poniŜej 12 r. Ŝ. nie zaleca się ACV • grupy ryzyka cięŜkiego przebiegu – ACV 5 – 7 dni doustnie 5 razy/24 h po 800 mg dorośli i 80 mg/kg mc dzieci w 4 – 5 dawkach podzielonych • przy powikłaniach u osób z obniŜoną odpornością – ACV i.v. 500 mg/m2 dzieci i 10 mg/kg mc dorośli, i Ig swoista 2 ml/kg mc • dorosłym moŜna równieŜ podawać famcyklowir lub walcyklowir • rokowanie jest dobre, gorzej przy powikłaniach Zapobieganie: szczepionka Ŝywa atenuowana typu Oka. Szczepimy dzieci powyŜej 9 m Ŝ. Zalecana teŜ osobom z grup ryzyka np. w remisji białaczki. MoŜliwe jest uodpornienie osoby do 72 h po ekspozycji. Osobom ze spadkiem odporności i noworodkom kobiet które zachorowały na 5 dni przed – 2 dni po porodzie podajemy Ig – VZIG 1 ml/ kg mc. 74. Świnka Źródło chory, droga kropelkowa, kontakt bezpośredni lub pośredni chory zakaźny jest dla otoczenia na 7 dni przed i do 9 dni po wystąpieniu obrzęku ślinianek 20 – 30 % populacji przechodzi bezobjawowo pozostawia trwała odporność, rzadko są powtórne zachorowania wirus świnki to wirus RNA ma 9 genotypów od A do I, z czego w środowisku dominują A i D człowiek jest jedynym naturalnym gospodarzem PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 111 Patogeneza: wirus wnika do błon śluzowych GDO, replikuje się w: komórkach nabłonka dróg oddechowych, w tkance limfatycznej GDO i gruczołach ślinowych na 1 – 2 dni przed wystąpieniem objawów dostaje się do krwi obecny jest w: ślinie, krwi, PMR, moczu, wydzielinie zmienionej zapalnie trzustki lub jądra wydzielanie wirusa trwa średnio od 7 do 9 dni Objawy: inkubacja 14 – 24 dni (17 – 18) Zwykle początek jest nagły, objawy prodromalne są rzadkie zwłaszcza u dzieci. MoŜe zacząć się gorączką, bólem głowy, mięśni – głównie szyi, ogólnym rozbiciem, bolesnością lub obrzękiem jednej lub obu ślinianek – przyusznych (60 – 70 %) – podŜuchwowych (10 %). Największe nasilenie obrzęku ślinianek jest w 2 – 3 dobie. Obrzęk obejmuj początkowo śliniankę potem tkanki okoliczne – luk jarzmowy, skroń, wyrostek sutkowaty. Gdy zajmuje ślinianki podŜuchwowe moŜe być obrzęk szyi, czasem klatki piersiowej. Obrzęk ma charakter ciastowaty, moŜe być twardy. Skóra jest napięta, dobrze ocieplona, rzadko czerwona. Ślinianki obrzęknięte, bolesne przy palpacji. W jamie ustnej: zaczerwienienia wokół ujścia przewodu ślinianki – przewód Stensena, lekki obrzęk brodawki, spadek wydzielania śliny wzrost wraŜliwości na smak kwaśny. Gorączka rośnie do 38 – 39oC, pojawia się równolegle z obrzękiem ślinianek (małe dzieci mają często przebieg bezgorączkowy). Temperatura utrzymuje się od 3 – 4 dni i pojawia się ponownie przy kolejnym zajęciu ślinianek lub przy powikłaniach. Obrzęk i bolesność ślinianek zaczyna cofać się po 3 – 4 dniach. Ustępują po tygodniu – rzadko dłuŜej. Stan pacjenta jest dobry lub dość dobry. Spadek apetytu, trudności w Ŝuciu i połykaniu, osłabienie, bóle głowy, suchość jamy ustnej, często wymioty, odwodnienie u dzieci Wirus ma powinowactwo do tkanki gruczołowej i OUN. 10% chorych ma z. oponowy. Bóle głowy, wymioty i objawy oponowe zwykle występują pod koniec pierwszego tygodnia choroby (gł. 4 – 8 dzień). Mogą teŜ wyprzedzać o kilka dni obrzęk ślinianek, rzadko w okresie zdrowienia. Z. oponowy moŜe być bez zajęcia ślinianek. Chłopcy chorują 3 – 4 razy częściej niŜ dziewczynki na zespół płucny. Mają głownie sztywność karku. W PMR duŜa limfocytarna pleocytoza, głownie < 500 komórek/mm3, ale zdarza się > 2000 komórek/mm3. Białko jest nieznacznie podwyŜszone. Glukoza i aniony chloru w normie. Zmiany zapalne w PMR występują często, ale nie jest to powikłania a objaw kliniczny świnki. Powikłania: • Częściej u dorosłych niŜ u dzieci • Zapalenie jądra i najądrza – jedne z częstszych Mogą zajmować 1 lub 2 jądra / najądrza. Się pojawiają pod koniec 1 tyg.. Objawy: wzrost temperatury, silny ból promieniujący do krocza, obrzęk i czerwone jądro, czasem ból głowy, brzucha i wymioty. U niektórych występuje ZOMR. MoŜe być bez zajęcia ślinianek. Czasem upośledza funkcje plemnikotwórczą (bezpłodność). • Zapalenie trzustki Objawy: silny ból brzucha w nadbrzuszu po stronie lewej, bolesność uciskowa, wymioty, gorączka, niepokój, biegunka, wzrost amylazy w surowicy (jest charakterystyczny dla świnki i występuje bez objawów zapalenia trzustki). Zwykle objawy trwają od 3 – 4 dni. • Zapalenie jajników – nie powoduje bezpłodności • Zapalenie tarczycy • Zapalenie gruczołu łzowego • Zapalenie stawów • Zapalenie mięśnia sercowego • Zapalenie grasicy • Zapalenie wątroby • Zapalenie gruczołu piersiowego • Zapalenie nerwu wzrokowego • ZOMR i mózgu – śmiertelność 7% Objawy: napady drgawek, poraŜenie nerwów czaszkowych, śpiączka PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 112 • • Nabyta, trwała głuchota Świnka + I trymestr ciąŜy = wzrost ryzyka poronienia (nie udowodniono wpływu świnki na ryzyko wystąpienia wad wrodzonych) Rozpoznanie: Głownie z obrazu klinicznego, w morfologii krwi obwodowej, najpierw jest leukopenia z limfocytozą, potem umiarkowana leukocytoza z limfocytozą i monocytozą. Badanie mikrobiologiczne, serologiczne i PCR rzadko wykonywane. RóŜnicowanie: • Grypa • Paragrypa • Cytomegalia • Coxackie • ECHO • Bakteryjne zapalenie ślinianek • Zapalenie węzłów chłonnych • Kamica przewodu ślinowego • Torbiel, guz ślinianki • Leki – tiouracyl, fenylbutazon Przewlekłe zapalenie ślinianek występuje w HIV, sarkoidozie (z. Mikulicza). Zapalenie jądra róŜnicujemy z chlamydiozą, rzeŜączką, TBC, urazem jądra. Leczenie: Brak skutecznego leku, leczenie objawowe. Nie ma wskazań od antybiotyków. Rokowanie jest dobre. Zapobieganie: Nie stosuje się profilaktyki biernej. Jest szczepionka skojarzona Ŝywa atenuowana (osłabiona): odra, świnka, róŜyczka. Zarejestrowane w Polsce są – TRIMOVAX, MMR-II, PRIORIX. Szczepimy w 13 – 14 m. Ŝ. (1. dawka), 10 r. Ŝ. (2.). Szczepimy teŜ te osoby, co były szczepione na odrę, róŜyczkę lub chorowały na odrę, róŜyczkę bo nie ma szczepionki monowalentnej na świnkę i nie zwiększa to objawów poszczepiennych. 75. RóŜyczka i zespół Gregga Rezerwuar – człowiek. Przenosi się drogą kropelkową, przez kontakt bezpośredni i łoŜysko. Materiałem zakaźnym są: krew, kał, mocz dziecka z róŜyczką wrodzoną, wydzielina z jamy nosowo-gardłowej. Sezonowość: zima – wiosna. Inkubacja 14 – 21 dni (16 – 18). Chory zakaźny jest 7 dni przed i 4 – 5 dni po wystąpieniu objawów. W róŜyczce wrodzonej zakaźność jest duŜo większa a wirus jest wydalany przez wiele miesięcy nawet do 18 m. Ŝ. Zwykle lekki przebieg i brak zgonów. Objawy: • Objawy prodromalne (trwają kilka dni): złe samopoczucie, ból głowy i mięsni, zapalenie gardła i spojówek, stan podgorączkowy lub gorączka, na 24 h przed wystąpieniem wysypki powiększają się węzły chłonne. • Bolesne powiększenie węzłów chłonnych (karkowe, potyliczne, zauszne, szyjne). • U małych dzieci pierwszym objawem moŜe być dopiero wysypka – wpierw na twarzy, ale szybko obejmuje cała skórę. Nie dotyczy dołów pachowych i okolic podkolanowych. • Wysypka: róŜowa, plamista > rzadko plamisto – grudkowa, na twarzy moŜe się zlewać i przypominać odrową, na kończynach i tułowiu moŜe przypominać płoniczą. Na twarzy zajmuje teŜ skórę w trójkącie Fiłatowa. Ma charakter zmienny. Po 2 – 3 dniach znika bez przebarwień. MoŜe wystąpić małe złuszczanie naskórka. Powiększenie węzłów moŜe trwać wiele tyg. i być jedynym objawem. • Powiększenie śledziony • Stan zapalny gardła • Enanthema na podniebieniu • Temp do 38oC / wysoka gorączka / brak wzrostu temp. Powikłania: • ♀: zap. stawów, głównie drobnych w rękach, zap. stawów kolanowych – obrzęki i ból pojawiają się w okresie wysypki i trwają kilka tyg. – mieś, ustępują bez trwałych następstw PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 113 • Przemijająca małopłytkowość, skaza krwotoczna – wysypka moŜe mieć charakter krwotoczny, pojawiają się krwawienia z nosa, dziąseł, błony śluzowej. objawy skazy utrzymują się kilka dni. • Zapalenie mózgu – zwykle w pierwszych 2 dniach wysypki, rzadko później. Gdy pojawiają się objawy neurologiczne wysypka ustępuje. • ZakaŜenie w ciąŜy – poronienie (rzadko), hipotrofia mięśniowa, mnogie wady wrodzone, wady wzroku (zaćma, jaskra, retinopatia barwnikowa, mikroftalmia, zanik n. wzrokowego, niedorozwój tęczówki), wady słuchu (deficyt lub pełna głuchota), wady serca i naczyń (tatralogia Fallota, przełoŜenie pni tętniczych, zwęŜenie t. płucnej / nerkowej), mikroftalmia / wodogłowie, hepatomegalia, splenomegalia, skaza małopłytkowa, upośledzony rozwój umysłowy, zapalenie serca, ZOMR, zab. kostnienia. Niektóre z wad mogą się ujawnić po kilku latach np. głuchota. Ryzyko embriopatii jest najwyŜsze w 1 – 6 tyg. ciąŜy. • Fetopatie spowodowane zakaŜeniem wewnątrzmacicznym (in utero) wirusem róŜyczki noszą nazwę zespołu Gregga; w jego skłąd wchodzą: uszkodzenie mózgu – microcephalia, wady gałek ocznych – katarakta, jaskra, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze, wady serca i duŜych naczyń – ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, zwęŜenie tętnicy płucnej i przetrwały przewód tętniczy, układ nerwowy, inne – głuchota ośrodkowa, upośledzenie psychoruchowe. Triada Gregga: wady serca i duŜych naczyń + wady słuchu + wady wzroku Rozpoznanie: • Głownie z objawów klinicznych i danych epidemiologicznych • Morfologia: leukopenia za względną limfocytozą, małopłytkowość • Serologia – w razie wątpliwości • Izolacja wirusa • Hybrydyzacja • PCR RóŜnicowanie: • Odra • Płonica • Wysypki uczuleniowe • Inne przyczyny TORCH Leczenie: • Brak przyczynowego • Objawowo • NLPZ na ból stawów • GKS (prednizon) 1 mg/kg mc na małopłytkowość ze skazą Rokowanie jest dobre w nabytej, we wrodzonej zaleŜy od rodzaju i ilości wad wrodzonych. Profilaktyka: Istnieje obowiązkowe szczepienie – szczepionka skojarzona odra – świnka – róŜyczka. Powinno się zalecać szczepienie kobietą seronegatywnym w wieku prokreacyjnym. Zaleca się min. 1 m-c odstępu między szczepieniem a zajściem w ciąŜe. P/wskazania do szczepienia: cięŜkie niedobory odporności, reakcja anafilaktyczna na białko jaja kurzego czy neomycynę, ostre stany gorączkowe, ciąŜa. Wirus szczepionkowy nie jest zaraźliwy. 76. Typy zakaŜeń wirusowych → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach 77. Krętkowice → patrz skrypt Mikrobiologia oraz materiały w innych plikach Krętki (Spirochaetes) G(-) Spirochaetaceae Borrelia B. burgdorferi → borelioza, ch. z Lyme → patrz pyt. 78 B. reccurentis → dur powrotny PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 114 Treponema T. pallidum → kiła T. pertenue → malinica (jagodzica) / pinta Leptospiraceae Leptospira L. grippotyphosa → gorączka błotna L. icterohaemorrhagica → ch. Weila 78. Boreliozy • Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa) – to wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie naleŜące do krętków: Borrelia burgdorferi (USA), Borrelia garinii, Borrelia afzelii (Europa), przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes. • Etiologia i epidemiologia: rezerwuar stanowi ok. 300 róŜnych gatunków ssaków (gł. gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych; a takŜe wolno Ŝyjące jelenie, sarny, wilki), niektóre gatunki ptaków bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes scapularis USA, w Europie I. ricinus i I. persulcatus. jest najczęstszą chorobą odkleszczową Najwięcej zachorowań na boreliozę notuje się w północno – wschodnich stanach USA, w Europie Środkowej, Skandynawii i Rosji. Są to obszary endemicznego występowania choroby związane z obszarem bytowania kleszczy Ixodes. Z roku na rok liczba rozpoznań się zwiększa. Większość nowych przypadków boreliozy jest notowana między 1 maja a 30 listopada, a 80% przypadków występuje w czerwcu i lipcu, w okresie Ŝerowania mikroskopijnych, trudnych do zauwaŜenia nimf kleszczy. ZakaŜenie człowieka następuje poprzez ślinę lub z wymiocinami kleszcza, w czasie jego penetracji w obrębie skóry. Ryzyko przeniesienia krętków wzrasta z czasem trwania kontaktu kleszcza z człowiekiem, a w 3. dobie wynosi ok. 100%. Najczęściej za zakaŜenie u człowieka odpowiedzialne są NIMFY – najmniejsze i najbardziej agresywne formy rozwojowe kleszcza. Dotychczas nie potwierdzono przenoszenia się boreliozy drogą kontaktów seksualnych lub przez transfuzję produktów krwiopochodnych. • Patomechanizm: Borelia występuje w organizmie człowieka w kilku formach: krętka, postaci owalnej bez ściany komórkowej (forma L), w formie cysty oraz jako spory ('blebs'). Wszystkie te formy zachowują moŜliwość wzajemnej transformacji. Poszczególne formy mają róŜną wraŜliwość na antybiotyki: forma krętka jest wraŜliwa na penicyliny i cefalosporyny, a forma L – na makrolidy i tetracykliny. RóŜnice w budowie antygenowej miedzy Borreliami powodujące trudności w wytworzeniu uniwersalnej szczepionki dotyczą głownie białek o niskiej masie cząsteczkowej OspA i OspB. Borelia Ŝyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-mózg, co stwarza dodatkowe problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew-mózg i tylko niektóre działają wewnątrzkomórkowo). Borelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych). Borelia jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu, korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego, miazdze zębowej oraz w gałkach ocznych. Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, Ŝe przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa zwana zespołem Bannwartha. W 1948 r. opisał je Bannwarth jako zaczynające się pojawieniem rumienia skórnego, określanego jako ECM – erythema chronicum migrans, do którego sukcesywnie dołączały objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych. Dopiero w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył krętka, nazwanego później na jego cześć Borrelia burgdorferi i wykazał ich związek przyczynowy z zespołem Bannwartha. Z tego powodu zespół Bannwartha klasyfikowany jest jako neuroborelioza. Istnieje hipoteza, Ŝe bakteria wytwarza toksynę bakteryjną odpowiedzialną za co najmniej część objawów choroby takich, jak zaburzenia pamięci, bezsenność oraz drętwienia kończyn i języka oraz zaobserwowaną w tej chorobie reakcję Jarischa-Herxheimera. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 115 Wiadomo równieŜ, Ŝe ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny lipopolisacharyd oraz peptydoglikan mający własności prozapalne. Borelia nie upośledza metabolizmu białek i nie powoduje widocznego wyniszczenia organizmu (często pacjenci nie wyglądają na chorych), co utrudnia szybkie rozpoznanie. • Objawy kliniczne i przebieg: etap infekcji zlokalizowanej: erythema migrans – rumień wędrujący – w miejscu ukąszenia przez kleszcza pojawia się rumieniowa zmiana na skórze (często przemieszczająca się obwodowo); występuje nie we wszystkich przypadkach choroby. objawy grypopodobne. etap infekcji rozproszonej: nawracające dolegliwości stawowe – zapalenie stawów ujawnia się w okresie od 2 tyg. do 2 lat po wystąpieniu pierwszych objawów boreliozy w stadium wczesnym rozsianym – nawracające, trwające kilka tygodni obrzęki i ból jednego lub więcej stawów (zwykle kolana, łokcie, stawy skokowe), zwykle kolejne zaostrzenia są łagodniejsze aŜ ustępują całkowicie postać przewlekła – powstają nacieki w obrębie torebki stawowej i uszkodzenia chrząstki stawowej, rzadko dochodzi do uszkodzenia stawów i w konsekwencji do ich unieruchomienia, objawy podraŜnienia lub ZOMR i nerwów obwodowych – neuroborelioza – limfocytowe ZOMR, któremu mogą towarzyszyć objawy zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego zapalenie mięśnia sercowego – rzadko, najczęściej w postaci zaburzeń przewodzenia – blok AV o zmiennym stopniu; zwykle wykrywane przypadkowo, objawy zwykle cofają się samoistnie po kilku tygodniach, nawet bez leczenia, w ok. 5% przypadków nie ustępują. etap infekcji przewlekłej (neuroboreliozy): niedowład, poraŜenie nerwów obwodowych, zaburzenia czucia, zaburzenia psychiczne, zaburzenia pamięci, zanikowe zapalenie skóry – ujawnia się wiele lat po zakaŜeniu, najczęściej u osób starszych na kończynach dolnych; początkowo mają charakter zapalny o zabarwieniu sinoczerwonym, w ich obrębie mogą występować ogniska o nasilonej pigmentacji i teleangiektazje; z czasem przechodzi w fazę zanikową: ścieńczenie naskórka i poszerzenie Ŝył; towarzyszy temu ból i zmiany zwyrodnieniowo-zapalne stawów znajdujących się pod zajętą skórą. bóle mięśniowo-stawowe, przewlekłe zmęczenie. • Przebieg kliniczny boreliozy moŜe być bardzo zróŜnicowany. W przypadku gdy ukąszenie kleszcza zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo został niezauwaŜony, najczęściej podejrzewa się chorobę w przypadku licznych objawów pochodzących z róŜnych systemów (układ nerwowy, szkieletowo-mięśniowy, pokarmowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny) u człowieka uprzednio zdrowego. Następujące objawy wiąŜą się z przebiegiem przewlekłej boreliozy: gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów, zmiana masy ciała (przybranie lub utrata), zmęczenie (napadowe lub stałe), ocięŜałość, słaba wytrzymałość fizyczna, bezsenność, płytki sen, bezdech nocny, wypadanie włosów z nieznanych powodów, drętwienie kończyn lub tylko palców, budzące ze snu (czasem bardzo zmienne), drętwienie języka, zwłaszcza jego czubka lub warg, zaburzenia smaku, bóle gardła, bóle jąder, bóle bioder, bóle i kurcze mięśni, tiki mięśni twarzy lub innych mięśni, bóle głowy, zwykle części potylicznej, bóle i obrzmienia stawów, często zmienne i wędrujące, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 116 sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie szyi, bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych), nieregularność menstruacji z nieznanych powodów, nieoczekiwana laktacja, bóle piersi, podraŜniony pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza moczowego, utrata sprawności seksualnej lub libido, bóle i podraŜnienie Ŝołądka, refluks Ŝołądkowo-przełykowy, zmiana rytmu wypróŜnień (zaparcia lub biegunka), bóle w klatce piersiowej i w Ŝebrach, przeszywające bóle, krótki oddech, kaszel, zadyszka, skoki pulsu i ciśnienia krwi, bloki serca lub inne arytmie (zwykle zmienne i oporne na leczenie), szmery w sercu, kardiomiopatia przerostowa, kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze, utrata czucia jak w polineuropatii, palenie skóry, zapalenie nerwu trójdzielnego, paraliŜ twarzy (paraliŜ Bella), zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy w polu widzenia, nadwraŜliwość na światło (zwykle badanie okulistyczne nie wykazuje zmian), zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, bóle uszu, nadwraŜliwość na dźwięk, nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata równowagi, zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu, zaburzenia koncentracji i otępienie: trudności w znalezieniu potrzebnego słowa, problemy z rozumieniem tekstu czytanego, wzmoŜona ilość błędów ortograficznych, trudności w rozumieniu dłuŜszych zdań lub szybkich dialogów, liczne wypadki 'z nieuwagi', zapominalstwo, luki pamięciowe, dezorientacja, uczucie 'odrealnienia', zmiany nastroju, draŜliwość, depresja, 'parkinsonowskie' drŜenia rąk i innych części ciała, czterotygodniowa cykliczność symptomów: dwa tygodnie lepiej, dwa tygodnie gorzej, nadwraŜliwość skóry, bolesność na dotyk, idiopatyczne zapalenie prostaty, nadwraŜliwość na chemikalia i zapachy, nietypowe ataki padaczkowe, zapalenie wątroby, poraŜenia nerwów obwodowych. Uwaga: mnogość powyŜszych objawów sprawia, iŜ ich występowanie staje się przyczyną wielu błędnych interpretacji. NaleŜy pamiętać, Ŝe nie kaŜde zmiany nastroju, szumy uszne czy palenie skóry świadczyć muszą o boreliozie – objawy wymienione powyŜej wiąŜą się z dziesiątkami innych chorób. • Rozpoznanie: Diagnoza jest prosta we wczesnych przypadkach, gdy zostało zauwaŜone ukąszenie kleszcza i jeśli pojawił się charakterystyczny rumień. Rumień początkowo moŜe mieć kształt regularnego koła o średnicy od 1cm do 1,5 cm, które później w bardzo długim okresie czasu rozrasta się nawet do kilku centymetrów, po czym blednie od środka i zanika. Diagnostyka przypadków, w których rumień się nie pojawił, a kleszcz pozostał niezauwaŜony jest trudna: 70% pacjentów z potwierdzoną przewlekłą boreliozą nie zauwaŜyło lub nie pamięta ukąszenia kleszcza ani rumienia. Najpewniejszym sposobem potwierdzenia boreliozy jest badanie za pomocą testu Western-blot w klasach IgG i IgM. Test Western blot wykrywa chorobę u 40-60% chorych. Zdarzają się błędne wyniki testów a jedną z przyczyn jest reakcja krzyŜowa na antygeny innych zarazków: EBV, CMV, czy HSV. Morfologia krwi oraz inne badania dodatkowe w przebiegu boreliozy zazwyczaj nie wykazują odchyleń od norm. Pomocniczo wykonuje się badania PMR oraz badanie przepływów mózgowych (SPECT). Główną rolą badania PMR jest wykluczenie innych moŜliwych chorób. Z powodu trudności diagnostycznych istnieje zapewne duŜa grupa chorych, u których choroba została nierozpoznana. Stosunkowo często pacjenci z boreliozą otrzymują nieprawidłowe rozpoznania takie, jak stwardnienie zanikowe boczne, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane lub nerwica, tym samym tracąc szansę na wyleczenie, a w najlepszym przypadku opóźnia się właściwe leczenie. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 117 Skala nierozpoznanej boreliozy jest nieznana, ale ocenia się, Ŝe jest co najmniej dziesięć razy więcej chorych na boreliozę, niŜ wykazują oficjalne statystyki (z materiałów CDC). Całkowita liczba chorych na boreliozę w Europie lub w Ameryce Północnej zapewne wyraŜona winna być w milionach, z czego tylko kilkadziesiąt tysięcy ma postawione prawidłowe rozpoznanie i otrzymuje efektywne leczenie. • Leczenie: Chorzy z rumieniem wędrującym, borrelial lymphocytoma i zapaleniem stawów: doksycyklina 2x100mg/dzień U kobiet w ciąŜy i dzieci: amoksycylina 3x500mg lub cefuroksym 3x500mg/dzień Terapia co najmniej 21 dni. Chorzy z zapaleniem stawów mogą wymagać powtórnej terapii. Chorzy z neuroboreliozą, zapaleniem mięśnia sercowego z blokiem przewodzenia IIIo, zapaleniem stawów leczonym nieskutecznie lekami doustnymi: cefalosporyny III generacji, parenteralnie: ceftriakson 2g/doba i.v. przez 21 dni W przypadkach bardzo cięŜkich moŜna przedłuŜyć terapię do 6 tygodni a dawkę zwiększyć do 4g/dobę. Alternatywa: cefotaksym 3x2g/dzień i.v., cefuroksym 3x1,5g/dzień i.v. • Zespół poboreliozowy: Jest to szereg objawów utrzymujących się u pacjentów z boreliozą po leczeniu. Według głównego nurtu medycyny krótkie leczenie antybiotykiem zabija wszystkie bakterie, a zespół poboreliozowy spowodowany jest mechanizmami autoimmunologicznymi. Grupa lekarzy zrzeszonych w ILADS (USA) uwaŜa zespół poboreliozowy za kontynuację boreliozy. Według nich bakterie w tej fazie przebywają wewnątrzkomórkowo i nie stymulują układu odpornościowego do produkcji przeciwciał. W związku z tym testy na boreliozę mogą wychodzić ujemnie. W konsekwencji, lekarze głównego nurtu medycyny leczą zespół poboreliozowy aspiryną i innymi lekami przeciwzapalnymi, podczas gdy lekarze ILADS leczą zespół poboreliozowy antybiotykami. • Zapobieganie: Zapobieganie boreliozie polega przede wszystkim na unikaniu ukąszenia kleszczy poprzez: noszenie odpowiedniego ubioru (koszula z długimi rękawami, długie spodnie, zakryte buty), unikanie wypraw w rejony, w których jest duŜo kleszczy, unikanie chodzenia w wysokiej trawie i krzakach, unikanie chodzenia po lesie, łące, nie siadanie na zwalonych pniach drzewnych (jest to ulubione miejsce przebywania młodocianych form kleszczy, tzw. nimf), stosowanie środków odstraszających kleszcze, zwłaszcza tych zawierających DEET, sprawdzanie ciała po pobycie w lesie. Jeśli znajdziemy kleszcza, naleŜy od razu go usunąć pęsetą lub – jak drzazgę – grubą igłą. Kleszcza trzeba chwycić tuŜ przy skórze i pociągnąć w górę, a miejsce po ukąszeniu dokładnie przemyć spirytusem. JeŜeli tkwi głęboko, lepiej od razu iść do lekarza. Nie wolno kleszczem kręcić, wyciskać go, smarować benzyną ani tłuszczem, bo w czasie tych zabiegów moŜna rozprzestrzenić bakterie. Usunięcie kleszcza w ciągu pierwszej doby po ukąszeniu wielokrotnie zmniejsza prawdopodobieństwo zaraŜenia, choć obserwowano rozwinięcie się choroby nawet po kilkuminutowym kontakcie z kleszczem. W ciągu ostatnich kilku lat zapadalność w Polsce zwiększyła się 5-krotnie i dotyczy powierzchni całego kraju, podczas gdy uprzednio najwięcej zakaŜeń notowano w województwach podlaskim i warmińsko – mazurskim. Trwają badania nad innymi szczepionkami przeciwko boreliozie. 79. Priony • Etiologia: PrP c – prawidłowa izoforma białka, które normalnie, w warunkach fizjologicznych stanowi strukturę zdrowego, ludzkiego organizmu PrP d = PrP sc = PrP scrapie (od prionowej encefalopatii gąbczastej owiec) – patologiczna izoforma białka, oporna wobec niektórych proteinaz, gorzej rozpuszczająca się w detergentach priony są przeszczepialne – dają się przenieść z jednego organizmu na drugi, zarówno w obrębie własnego gatunku jak i międzygatunkowo PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 118 przeszczepione priony wpływają na PrP c nowego gospodarza powodując powstanie w nich nieprawidłowej konformacji PrP d priony są oporne na większość znanych metod wyjaławiania uŜywanych w stosunku do zagroŜeń wirusowych i bakteryjnych (nie są skuteczne: alkohol, formaldehyd, fenole, nadtlenek wodoru, gotowanie w temp 300°C) priony powodują szereg charakterystycznych zmian zwyrodnieniowych w mózgu, które określa się nazwą: encefalopatia gąbczasta • Neuropatologia encefalopatii gąbczastych (hist.-pat. z biopsji mózgu): zmiany gąbczaste w korze mózgu rozplem i rozrost astrogleju i mikrogleju zanikanie neuronów patologiczne formy neuronów z rozdętymi ciałami komórkowymi i dendrytami o nieprawidłowym przebiegu złogi białka PrP w tkance nerwowej (rozproszone ziarna, skupiska, płytki = plaki kuru) wykrywane skierowanymi przeciw PrP przeciwciałami monoklonalnymi • Przeszczepialne encefalopatie gąbczaste u zwierząt: scrapie u owiec i kóz TSE norek wyniszczająca choroba jeleni i łosi (Ameryka Północna) BSE u krów (Europa, głównie Wielka Brytania, pojawiła się masowo w połowie lat 80-tych w wyniku karmienia cieląt odŜywką w postaci mączki mięsno-kostnej, która zawierała priony) • Choroba Creutzfeldta – Jakoba – postać sporadyczna = sCJD: najszerzej spotykana choroba prionowa człowieka (zapadalność ok. 1 przypadek na 1mln populacji światowej rocznie) przypadki sporadycznej postaci CJD są rozproszone, nie tworzą skupisk osoba ze sporadyczną postacią CJD w Ŝaden sposób nie jest zakaźna dla osób z otoczenia średni wiek zachorowania – 65 r. Ŝ. nie wykazano Ŝadnej uchwytnej egzogennej przyczyny zachorowania prawdopodobna etiologia: mutacje w genie PRNP (20 chromosom) powstające w czasie Ŝycia osobniczego, które powodują powolne, wieloletnie narastanie w organiźmie ilości cząsteczek nie w pełni uformowanego PrP*; w miarę upływu czasu PrP* przekształcają się w chorobotwórcze PrP d 1 lub PrP d 2A przebieg podostry, bez zwolnień, bez remisji szybko narastające otępienie objawy neurologiczne ze strony OUN niedowłady mioklonie objawy piramidowo-pozapiramidowe objawy uszkodzenia móŜdŜku poraŜenie czterokończynowe wzmoŜone napięcie mięśni z przykurczami utrata kontaktu z otoczniem śmierć średnio po upływie 3-6 miesięcy od wystąpienia objawów, maksymalnie po 2 latach obraz kliniczny zaleŜy od struktury kodonu 129 w genie PRNP oraz od typu prionu występującego u pacjenta (PrP d 1 czy PrP d 2A) w EEG uogólnione, symetryczne, trójfazowe, rytmiczne wyładowania w MR wyraźna, zwykle symetryczna hiperintensywność jądra ogoniastego i skorupy w sekwencji T2 i FLAIR ocena występowania w PMR białek 14-3-3 (białka z rozpadających się neuronów, pojawiają się w PMR przy nasilonej destrukcji tkanki mózgowej); białka 14-3-3 wykrywa się teŜ w zapaleniu mózgu, w urazie głowy z uszkodzeniem mózgu, w udarze, ale w tych przypadkach znikają one po pewnym czasie, natomiast w sCJD utrzymują się stale na wysokim poziomie • Choroba Creutzfeldta – Jakoba – postać rodzinno-dziedziczna = fCJD: 10-15% wszystkich CJD przyczyna: liczne mutacje, obecnie ponad 40 znanych, w obrębie róŜnych kodonów genu PRNP najczęstsza mutacja – kodon 200 (E200K) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 119 dziedziczenie autosomalne dominujące róŜna penetracja genu u róŜnych osobników (róŜnice fenotypowe u członków jednej rodziny obciąŜonej mutacją PRNP) objawy jak w sCJD • Śmiertelna rodzinna bezsenność = fFI rzadko spotykana, szczególna postać fCJD mutacja w kodonie 178 (D178N) zmiana cyklu dobowego snu i czuwania, długotrwała bezsenność aŜ do pełnej bezsenności obustronne zmiany w jądrach wzgórza 2 przypadki w Polsce • Choroba Gerstmanna – Srausslera – Scheinkera = GSS: rzadko spotykana, szczególna postać fCJD mutacje w takich kodonach PRNP jak: P120L, P105L, A117V dominują: bardzo nasilony zespół móŜdŜkowy + otępienie bardzo liczne depozyty PrP w korze mózgu i korze móŜdŜku w postaci płytek = plak kuru choroba moŜe trwać kilka lat zdarzają się przypadki o niepełnej symptomatologii klinicznej, gdzie objawy sugerują rozpoznanie stwardnienia rozsianego • Choroba Creutzfeldta – Jakoba – postać jatrogenna = iCJD: przypadkowe zakaŜenie prionami w przebiegu róŜnych zabiegów medycznych potencjalne źródła zakaŜeń: leczenie hormonem wzrostu pochodzącym z ekstrakcji przysadek, implantacja opony twardej, niedostatecznie wyjałowione narzędzia neurochirurgiczne, leczenie gonadotropiną uzyskaną z ekstrakcji z przysadek, implantacje rogówki, niedostatecznie wyjałowione igły do kortykografii EEG obecnie – hormony uzyskiwane z przysadek mózgowych osób zmarłych są zastępowane preparatami syntetycznymi a narzędzia neurochirurgiczne są odpowiednio sterylizowane (moczenie w podchlorynie sodu z NaOH a następnie autoklaw w temperaturze ponad 121°C) • Wariant choroby Crautzfeldta-Jakoba = vCJD: połowa lat 80. w Wielkiej Brytanii – duŜe rozmiary epidemii BSE wśród krów lata 90te – przenoszenie BSE na inne gatunki (antylopy, duŜe koty w ZOO, koty domowe) izoforma – PrP d 2B średni wiek zachorowania – 28 r. Ŝ. pierwszymi objawami są zaburzenia psychotyczne: pobudzenie, agresja, urojenia, omamy lub apatia, lęk, depresja występują wzgórzowe zaburzenia czuciowe: bóle kończyn, tułowia, twarzy, parestezje w dalszym przebiegu choroby rozwijają się symptomy zbliŜone do tych obserwowanych w sCJD choroba trwa kilkanaście miesięcy do 2 lat, nie wykazuje remisji, kończy się śmiercią zmiany w EEG, w odróŜnieniu od sCJD są całkowicie niecharakterystyczne białko 14-3-3 w płynie mózg-rdz u 50% chorych obraz w MR: symetryczna hiperintensywność w tylnych częściach wzgórza (poduszka wzgórza + przyśrodkowa powierzchnia jąder wzgórza – obraz kija hokejowego) w T2 i FLAIR waŜnym czynnikiem ryzyka rozwoju vCJD jest homozygotyczność metionina-metionina w kodonie 129 genu PRNP; we wszystkich przypadkach vCJD chorzy byli homozygotami w tym kodonie rozpoznanie – hist.-pat.: charakterystyczne zmiany neuropatologiczne + depozyty PrP d w postaci tzw. blaszek kwitnących w korze mózgu i korze móŜdŜku + obustronny ubytek neuronów w poduszce wzgórza i w korze wzrokowej + depozyty PrP d w jądrach podstawy, w istocie szarej pnia mózgu, w istocie szarej rdzenia kręgowego + złogi PrP d poza OUN: w komórkach dendrytycznych i monocytach węzłów chłonnych, śledziony, migdałków, kępek Peyera, wyrostka robaczkowego (moŜliwość przyŜyciowego rozpoznania vCJD przez badanie immunohistochemiczne migdałka podniebiennego) w Polsce nie wykryto jak dotąd Ŝadnego przypadku vCJD okres inkubacji – do 10 lat sposób zakaŜenia: konsumpcja poŜywienia pochodzącego od zakaŜonych krów, transfuzja krwi od chorego dawcy PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 120 • Kuru: encefalopatia gąbczasta przenoszona na drodze rytualnego kanibalizmu (zjadanie mózgu osoby zmarłej) plemię Fore na Nowej Gwinei obecnie najprawdopodobniej choroba nie istnieje 80. Diagnostyka róŜnicowa Ŝółtaczek • śółtaczka (icterus) – objaw polegający na zaŜółceniu skóry, błon śluzowych i twardówek, ciemne zabarwienie moczu, w niektórych przypadkach świąd skóry oraz odbarwienie stolca, wskutek nagromadzenia się bilirubiny w surowicy krwi i tkankach organizmu. • Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy człowieka wynosi 3,4 – 17 µmol/l. (wg Szczeklika: prawidłowe stęŜenie bilirubiny całkowitej w osoczu < 18µ mol/l czyli 1mg/dl, z czego bilirubina wolna = niesprzęŜona = związana tylko z transportującymi ją albuminami stanowi > 80%) subicterus – bilirubina < 43 µmol/l icterus – 43 < bilirubina < 171 µmol/l (10 mg%) Ŝółtaczka o duŜym nasileniu – bilirubina >171 µmol/l Wyraźna Ŝółtaczka pojawia się gdy stęŜenie bilirubiny przekracza 43 µmol/l (2,5mg/dl). Hiperbilirubinemia pośrednia – w moczu bilirubina ujemna, b. pośrednia we krwi > 80% bilirubiny całkowitej – w Ŝółtaczkach przedwątrobowych (typ hemolityczny) oraz wątrobowych wrodzonych (Ŝółtaczki czynnościowe) Hiperbilirubinemia bezpośrednia – obecna bilirubina w moczu, b. bezpośrednia we krwi 50% b. całkowitej) Zawsze patologiczna. W Ŝółtaczkach cholestatycznych, jako wynik zastoju Ŝółci. Rodzaje Ŝółtaczek: • Ŝółtaczka hemolityczna – spowodowana przyczynami przedwątrobowymi, jako skutek nadprodukcji bilirubiny przekraczającej moŜliwości jej wychwytu i metabolizowania przez wątrobę → masywny rozpad erytrocytów (hemoliza zewnątrz- i wewnątrznaczyniowa) → hipersplenizm. W obrębie Ŝółtaczek przedwątrobowych (z hiperbilirubinemią niesprzęŜoną), moŜemy wyróŜnić choroby spowodowane wrodzonymi defektami enzymatycznymi przemiany bilirubiny (np. Ŝółtaczka noworodków, zespół Criglera-Najjara, zespół Gilberta, Dubina-Johnsona) tj. Ŝółtaczki wynikające z upośledzonego wychwytu bilirubiny przez hepatocyty lub z upośledzonej zdolności do jej sprzęgania z kwasem glukuronowym. • Ŝółtaczka miąŜszowa – spowodowana przyczynami wewnątrzwątrobowymi jako wynik upośledzenia wnikania bilirubiny do wątroby i sprzęgania jej z glukuronianem lub jej wydzielania do Ŝółci. Przebiega z hiperbilirubinemią mieszaną. Czynniki uszkadzające wątrobę: marskość wątroby o róŜnej etiologii – pozapalna, alkoholowa, metaboliczna, toksyczne uszkodzenie wątroby, często przebiegające z Ŝółtaczką – ostre alkoholowe zap. wątroby, zatrucie toksynami, polekowe, nowotwory wątroby – pierwotne (HCC) i przerzutowe zakaźne: WZW, zakaŜenia wirusowe przebiegające bez zapalenia, ale z rozległą martwicą hepatoctów (Ŝółta gorączka i inne gorączki krwotoczne – denga!) zap. bakteryjne: leptospiroza, kiła I, II, sepsa G(-) • Ŝółtaczka mechaniczna zwana inaczej zaporową, zastoinową – spowodowana przyczynami pozawątrobowymi – cholestaza zewnątrzwątrobowa, jako wynik zwęŜenia lub zamknięcia dróg Ŝółciowych (kamica, nowotwory), co uniemoŜliwia prawidłowy spływ Ŝółci do dwunastnicy. śółtaczka hemolityczna • diagnostyka: wzrost stęŜenia bilirubiny pośredniej, wolnej we krwi wzrost stęŜenia urobilinogenu w moczu (w wyniku przyspieszonej przemiany bilirubiny) AlAT i AspAT w normie fosfataza alkaliczna w normie • klinicznie: barwa moczu prawidłowa (o ile w przebiegu masywnej hemolizy nie dochodzi do hemoglobnurii) ciemny kał (bo zwiększone wydalanie bilirubiny do jelita) często splenomegalia → hipersplenizm PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 121 śółtaczka miąŜszowa • diagnostyka: próby wątrobowe wykazują podwyŜszoną aktywność AlAT i AspAT (wykładnik uszkodzenia hepatocytów) wzrost stęŜenia urobilinogenu w moczu mocz ciemnieje (zwiększone wydalanie bilirubiny sprzęŜonej) kał jaśnieje, (odbarwiony stolec bo zmniejszone wydzielanie bilirubiny jelit Ŝółć nie przedostaje się do światła jelita, ) śółtaczka mechaniczna • diagnostyka: brak lub bardzo niskie stęŜenie urobilinogenu w moczu – przerwanie krąŜenia jelitowo-wątrobowego bilirubiny podwyŜszony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy początkowo próby wątrobowe – AlAT i AspAT nie wykazują zmian podwyŜszone stęŜenie bilirubiny bezpośredniej we krwi • klinicznie: kiedy powstała jako powikłanie kamicy Ŝółciowej – poprzedza ją napad kolki, stęŜenie bilirubiny w surowicy nie przekracza zwykle 10 mg%, Ŝółtaczka zwykle samoistnie ustępuje po kilku dniach spowodowana guzem nowotworowym zamykającym drogi Ŝółciowe – narasta powoli i stale, stęŜenie bilirubiny w surowicy często znacznie podwyŜszone, co powoduje świąd skóry (widoczne liczne przeczosy), bezbólowa, objaw Courvoisiera bilirubina pośrednia bilirubina bezpośrednia bilirubina bezpośrednia w moczu urobilinogen w moczu barwa stolca sterkobilinogen w kale próby wątrobowe (AspAT, AlAT) ALP, GGTP LDH HAP świąd skóry • • • Ŝółtaczka przedwątrobowa (hemolityczna) ↑ OK OK ↑ ciemna ↑ (-) OK < 1,3 ↓ nie Ŝółtaczka wątrobowa (miąŜszowa) OK > ↑ ↑ ↑ (ciemny mocz) ↑ jasna lub ciemna ↓ (+++) ↑ > 1,64 OK moŜliwy Ŝółtaczka pozawątrobowa (zatoinowa, mechaniczna) OK ↑ ↑ (ciemny mocz) ↓ lub brak jasna ↓↓↓ (+) ↑↑↑ OK tak Wskaźniki uszkodzenia hepatocytów: aktywność AlAT aktywność AspAT stęŜenie Ŝelaza w surowicy aktywność γ-GT (gamma-glutamylotransferazy) Wskaźniki cholestazy: fosfataza alkaliczna = zasadowa bilirubina całkowita w surowicy stęŜenie miedzi w surowicy, ceruloplazmina (ch. Wilsona?) stęŜenie cholesterolu całkowitego w surowicy stęŜenie kwasów Ŝółciowych w surowicy aktywność γ-GT Wskaźniki prawidłowej funkcji syntetycznej i odtruwającej: czas protrombinowy stęŜenie albumin we krwi test BSP test z zielenią indocyjanową stęŜenie amoniaku w surowicy stęŜenie kwasów Ŝółciowych w surowicy próba tymolowa PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 122 81. RóŜnicowanie etiopatogenetyczne Ŝółtaczek u niemowląt • Fizjologiczna Ŝółtaczka noworodków Przejściowy stan hiperbilirubinemii niesprzęŜonej – 90% (Ŝółtaczka hemolityczna) pojawiający się w pierwszym tygodniu Ŝycia, który zanika ok. 10 dnia Ŝycia. Organizm noworodka wytwarza 6 – 9 mg bilirubiny/24h. Jest wynikiem nadmiernej hemolizy (w wyniku rozpadu krwinek zawierających hemoglobinę płodową HbF) i niedojrzałości wątroby do wychwytu, sprzęgania i wydzielania bilirubiny. PrzedłuŜająca się Ŝółtaczka w okresie noworodkowym "cięŜką Ŝółtaczka noworodków" (łac. icterus neonatorum gravis) i sugeruje podłoŜe patologiczne wystąpienia tego objawu. Kryteria Ŝółtaczki fizjologicznej: ujawnia się po 24h (najczęściej w 2.-3.dobie) stęŜ. bilirubiny 5 – 6mg% pod koniec 3.doby Ŝycia (noworodki donoszone), 10 – 12mg% (wcześniaki) max. stęŜ. bilirubiny w 4. dobie Ŝycia 12 mg% (donoszone), 15 mg% w 7. dobie Ŝycia (wcześniaki) trwa 6 – 7 dni Etiopatogeneza: nadmierne wytwarzanie bilirubiny (krótszy czas przeŜycia erytrocytów, nieefektywna erytropoeza, policytemia) zaburzenie transportu (niedobór białek nośnikowych Y i Z) niedobór transferazy glukuronowej wchłanianie zwrotne bilirubiny pośredniej z jelit Kryteria rozpoznawania Ŝółtaczki patologicznej: • Ŝółtaczka w 1.dobie Ŝycia ze stęŜeniem bilirubiny > 10mg% szybkie narastanie bilirubiny >5mg/24h; >0,5mg/h wzrost stęŜenia bilirubiny bezpośredniej > 1,5mg% czas trwania > 10dni u noworodków donoszonych, 21dni u wcześniaków Zespół Criglera-Najjara typu I Choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie. Jest wywołana mutacją genu UGT1A1 → całkowity brak aktywności UDP-glukuronylotransferazy (UGT) w hepatocytach, co objawia się znacznie podwyŜszonym stęŜeniem we krwi bilirubiny niesprzęŜonej (pośredniej). Objawy i przebieg: cięŜka Ŝółtaczka z duŜym stęŜeniem bilirubiny niesprzęŜonej (20-45 mg/dl; 425-816 µmol/l). Ujawnia się juŜ w pierwszych dniach po urodzeniu. Hiperbilirubinemia prowadzi do Ŝółtaczki jąder podkorowych (kernicterus) i śmierci. niebezpieczeństwo kernicterus: tylko bilirubina niesprzęŜona przekracza barierę krew-mózg i powoduje neurotoksyczność Rozpoznanie potwierdza biopsja wątroby (brak aktywności UGT). Leczenie: intensywna i przewlekła fototerapia (typ I nie odpowiada na leczenie fenobarbitalem, na lampy UV reaguje słabo) Stosuje się takŜe plazmaferezę. W skrajnych przypadkach jedyną skuteczna metodą leczenia jest przeszczep wątroby. Objawy uszkodzenia komórek układu pozapiramidowego, w przebiegu cięŜkiej Ŝółtaczki noworodków (zwykle będącej następstwem konfliktu serologicznego) spowodowanego niedojrzałością bariery krew – mózg w obrębie naczyń krwionośnych jąder podkorowych mózgowia. • Zespół Criglera-Najjara typu II Mutacja genu UGT1A1 powoduje tylko częściowe obniŜenie aktywności UGT. Efektem tego jest łagodniejszy przebieg choroby i niŜsze stęŜenia bilirubiny (niŜ w typie I – 100-424). Zazwyczaj nie dochodzi do objawów neurologicznych. Leczenie polega na podawaniu fenobarbitalu • Zespół Luceya-Driscolla – przejściowe obniŜenie aktywności glukuronylotransferazy, ustępuje samoistnie. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 123 • Zespół Gilberta Jest to uwarunkowana genetycznie choroba metaboliczna, obniŜenie aktywności GT. Jest spowodowany mutacją genu UGT1A1 w locus 2q37, który koduje UDP-glukuronylotransferazę (UGT). Prowadzi to do zaburzenia sprzęgania bilirubiny w hepatocytach. (Mutacje w tym samym genie co zespół Criglera-Najjara typu 1 i 2). Stwierdzenie kilkakrotne w ciągu około półtorarocznej obserwacji wzrostu tylko b. pośredniej, przy prawidłowych AlAT sugeruje z. Gilberta. Objawy i przebieg: Zespół Gilberta jest zazwyczaj bezobjawowy. PodwyŜszony poziom bilirubiny jest zwykle rozpoznawany przypadkowo. Okresowo moŜe pojawić się Ŝółtaczka z objawami przypominającymi grypę. W badaniach laboratoryjnych występuje zwiększenie stęŜenia bilirubiny niesprzęŜonej, zwykle < 4 – 5 mg/dl (72 – 90 µmol/l). Wyniki innych badań są prawidłowe. Czynniki wyzwalające Ŝółtaczkę: wysiłek fizyczny stres głodzenie alkohol narkotyki gorączka okres przedmiesiączkowy Potwierdzenie rozpoznania: test z fenobarbitalem: przez 5-7 dni podaje się 30-50 mg fenobarbitalu 3 razy dziennie doustnie – następuje zmniejszenie stęŜenia bilirubiny test z kwasem nikotynowym: podanie 50 mg kwasu nikotynowego doŜylnie powoduje zwiększenie stęŜenia bilirubiny test głodowy: kilkudniowa głodówka powoduje zwiększenie stęŜenia bilirubiny. W chwili obecnej testu głodowego nie stosuje się (ze względu na duŜą liczbę fałszywych wyników – małą swoistość). Wcześniej naleŜy wykluczyć inne przyczyny hiperbilirubinemii. • Zespół Dubina i Johnsona Jest chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Przyczyną jest mutacja genu MRP2 w locus 10q24. Efektem tego jest zaburzenie transportu sprzęŜonej bilirubiny do kanalików Ŝółciowych (GT funkcjonuje prawidłowo) W zrazikach wątroby gromadzi się ciemny barwnik, który powoduje czarne zabarwienie narządu. Objawy: Charakteryzuje się podwyŜszonym stęŜeniem bilirubiny, głównie sprzęŜonej, w surowicy krwi oraz zmniejszonym wydalaniem koproporfiryn z moczem. Pomimo występowania zastoju Ŝółci (cholestazy) w wątrobie, nie zwiększa się poziom fosfatazy alkalicznej ani nie występuje świąd skóry. Charakterystyczny dla tej choroby jest równieŜ brak zakontrastowania dróg Ŝółciowych w cholangiografii doustnej lub doŜylnej Rozpoznanie: Charakterystyczna jest próba z bromosulfoftaleiną (BSP). BSP po doŜylnym wstrzyknięciu jest wychwytywana przez hepatocyty, sprzęgana i wydalana do Ŝółci. U chorych obserwuje się zwolnioną eliminację BSP i jej ponowny wzrost po kilku godzinach. Leczenie: Choroba ma dobre rokowanie i łagodny przebieg, wobec czego nie stosuje się leczenia. Niekiedy pierwsze symptomy pojawiają się w ciąŜy lub w przypadku stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. • Zespół Rotora – rzadki, genetycznie uwarunkowany, zespół chorobowy o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym. W obrazie klinicznym bardzo przypomina zespół Dubina-Johnsona. Występuje w niej nadmiar bilirubiny sprzęŜonej, ale nie dochodzi do odkładania czarnego barwnika w wątrobie. Rokowanie jest dobre. Nie ma swoistego leczenia. 82. WZW – etiopatogeneza, diagnostyka • Zapalenie wątroby (hepatitis) jest to schorzenie występujące dość często, a wywołane jest przez wiele czynników etiologicznych takich jak: alkohol, leki, róŜnorodne substancje chemiczne występujące w środowisku człowieka oraz wiele drobnoustrojów. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 124 • JeŜeli chodzi o wirusowe zapalenie wątroby (WZW) to wywoływane jest przez szereg nie spokrewnionych ze sobą wirusów. Ogólnie moŜna podzielić je na wirusy pierwotnie hepatotropowe, wśród których znamy co najmniej 5 typów: A, B, C, D, E oraz wirusy cytomegalii (CMV), herpes (HSV) i Epsteina-Barr (EBV). • Etiologia: Wśród wirusów hepatotropowych moŜemy rozróŜnić: wirus zapalenia wątroby typu A – HAV wirus zapalenia wątroby typu B – HBV wirus zapalenia wątroby typu C – HCV wirus zapalenia wątroby typu D – HDV wirus zapalenia wątroby typu E – HEV wirus zapalenia wątroby typu G – HGV TTV SENV Inne wirusy, pierwotnie niehepatotropowe, mogące wywołać WZW: adenowirusy Coxsackie B CMV – wirus cytomegalii EBV – wirus mononukleozy zakaźnej HSV-1 i HSV-2 – wirus opryszczki zwykłej VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca wirus świnki wirus róŜyczki wirus Ŝółtej febry Charakterystyka choroby A B HAV HBV Rodzaj Hepatovirus Rodzina Genom Czynnik etiologiczny Główna droga zakaŜenia Okres inkubacji choroby Występowanie Ŝółtaczki Markery zakaŜenia WZW typu C D E G HCV HDV HEV HGV Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus Calcivirus Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae RNA DNA pokarmowa Calciviridae Flaviviridae pokarmowa pozajelitowa RNA pozajelitowa 15 – 60 dni 30 – 180 dni 15 – 360 dni 20 – 90 dni 15 – 60 dni 7 – 140 dni u 10% dzieci i 70 – 80% dorosłych u 20% chorych u 10 – 25% chorych zmiennie głównie u młodzieŜy nie występuje HDAg, antyHDV, antyHDV IgM, HDV DNA HEVAg anty-HGV, HGV RNA 1 – 40% 30% brak danych INFα objawowe INFα anty-HAV IgG, anty-HAV IgM HBsAg, anty-HBs, HBcAg, antyHBc, anty-HBc IgM, HBxAg, anty anty-HCV, HCV RNA HBx, HBV DNA, polimeraza DNA Śmiertelność w ostrym okresie choroby Leczenie 0,2 – 0,6% objawowe 1–2% < 1% INFα, Peg-INFα, lamiwudyna, adefowir, INFα, rybawiryna entecavir, telbiwudyna, inne PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 125 Nosicielstwo nie występuje 10-90%² Następstwa choroby (marskość wątroby, nowotwór złośliwy wątroby) nie występują częste, po powyŜej 20 latach PZW bardzo częste Odporność po przechorowaniu swoista, prawdopodobnie całe Ŝycie swoista profilaktyka surowica odpornościowa 40-75% 70-90% bardzo częste nie występuje 75-95% nie występują rzadkie brak danych brak surowicy odpornościowej surowica antyHBV działa ochronnie brak surowicy odpornościowej • WZW A Ostra, samoograniczająca się martwiczo – zapalna choroba miąŜszu wątroby, wywołana przez przenoszonego drogą pokarmową HAV. Patogeneza: Replikacja HAV ograniczona jest do komórek wątrobowych! Wirus wnika do nich po połączeniu z miejscowy receptorem. Z wątroby po przejściu cyklu replikacyjnego, wirus wydalany jest wraz z Ŝółcią do przewodu pokarmowego następnie ze stolcem na zewnątrz organizmu. HAV nie ma właściwości cytopatycznych (nie wywołuje efektu cytolizy), nie wpływa tym samym na syntezę RNA komórkowego i produkcję białek gospodarza. Uszkodzenie hepatocytów następuje w wyniku komórkowej odpowiedzi immunologicznej, skierowanej przeciwko zakaŜonym hepatocytom → nacieki komórkowe wokół ognisk martwicy miąŜszu wątrobowego wykazują obecność limfocytów Tc. Są to limfocyty T o fenotypie CD8+ , które rozpoznają i atakują antygeny HAV, połączone z antygenami zgodności tkankowej na powierzchni hepatocytów Rzadko ma miejsce pozawątrobowa manifestacja HAV: wysypka i artralgia, będąca efektem odkładania się kompleksów immunologicznych w drobnych naczyniach krwionośnych. Przebieg WZW A: faza inkubacji: 2 – 6 tyg.(średnio 4 tyg.), od momentu wniknięcia HAV do organizmu aŜ do pojawienia się pierwszych objawów, faza prodromalna – 3 – 10 dni, faza ostra – ciemny mocz, ból w prawym podŜebrzu, zaŜółcenie białkówek i skóry, scholia stolca, faza zdrowienia Diagnostyka WZW A: nieswoiste odchylenia w bad. laboratoryjnych wzrost aktywności enzymów wątrobowych: AlAT i AspAT (miano AlAT > AspAT) później wzrost bilirubiny (Ŝółtaczka) cięŜkie WZW → wydłuŜenie czasu protrombinowego i hipoalbuminemia właściwa diagnostyka WZW A: bad. immunoserologiczne: p/ciała p/antygenowi wirusowemu anty-HAV w klasie IgM, występują na początku ostrej fazy, obecne następnie przez kilkanaście tygodni, potem zanikają p/ciała anty-HAV w klasie IgG, produkowane nieco później niŜ w klasie IgM, utrzymują się na ogół do końca Ŝycia → trwała odporność • WZW B Ostre, nadostre lub przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez HBV → marskość wątroby i pierwotny rak wątrobowo-komórkowy (HCC = hepato-cellular carcinoma). Patogeneza: Po wniknięciu do hepatocytu HBV wiąŜe się z błonami wewnątrzkomórkowymi i po uwolnieniu z otoczki jest przenoszony do nukleokapsydu. DNA wirusa jest powielany na matrycy RNA poprzez aktywność RNA-zaleŜnej polimerazy DNA, o cechach rewertazy. HBV nie ma bezpośredniego działania cytopatycznego wobec hepatocytów. Istotne znaczenie ma odpowiedź komórkowa – reakcja limfocytów cytotoksycznych na antygeny docelowe HBcAg i HBeAg, które są wbudowane w błonę komórkową hepatocytu. Antygeny te są rozpoznawane w kontekście układu HLA przez uczulone limfocyty T CD8+, co powadzi do eliminacji zakaŜonych komórek. Śmierć komórki związana jest z działaniem cytokinin pozapalnych w mechanizmie pobudzenia kom. zapalnych na drodze apoptozy. Diagnostyka: opracowana w pyt. 83 (szczegółowo + znaczenie) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 126 83. Znaczenie wzorców serologicznych dla oceny stanu i przebiegu zakaŜenia wirusami hepatotropowymi • Diagnostyka laboratoryjna: barwienie immunofluorescencyjne zakaŜonych hepatocytów ujawnia białko rdzeniowe HBV w jądrze komórki gospodarza i zakaźne cząstki Dane’a w cytoplazmie wykrycie wirusowego DNA w próbkach tkanek badania serologiczne: antygeny wirusowe: HBsAg (Hepatis B surface Antigen) – antygen powierzchniowy wirusa, stanowi zewnętrzną lipoproteinową otoczkę, silnie immunogenny (70% to białko) HBcAg (Hepatitis B core Antigen) – antygen rdzeniowy – wewnętrzny białkowy rdzeń wirusa HBeAg (Hepatitis B e Antigen) – nie jest częścią składową wirusa, syntetyzowany w wyniku translacji RNA kodującego regiony przedrzdeniowe i rdzeniowe (HBcAg). Po translacji białko zostaje skrócone na końcu –COOH łańcucha, a następnie uwalnia się z zakaŜonej komórki. modyfikuje odpowiedź immunologiczną gospodarza (waŜny wskaźnik zakaźności) mutacje punktowe w rejonie przedrdzeniowym, uniemoŜliwiające translację HBeAg, powodują powstanie zmutowanych szczepów! • • • • Profile serologiczne – przebieg zakaŜenia ostrego: od 6 tyg. – 6 m-cy (średnio 4(8) – 12tyg) – okres inkubacji, po okres inkubacji: przez 2 – 12 tyg, faza ostrego zakaŜenia, następnie rekonwalescencja przez 2 – 16 tyg. Ostre WZW: Antygen HBsAg pojawia się 4 -12 tyg. od zakaŜenia. Wkrótce potem wykrywa się p/ciała w klasie IgM p/antygenowi rdzeniowemu (anty-HBc). W miarę rozwoju odpowiedzi immunologicznej gospodarza stęŜenie HBsAg maleje surowicy, a anty-HBs rośnie. Okres, w którym nie wykrywa się ani HBsAg, ani anty-HBs = okienko immunologiczne (serologiczne) – liczne kompleksy ag-p/ciało. Po kilku tygodniach stęŜenie p/ciał anty-HBc klasy IgM obniŜa się i zostaje zastąpione przez p/ciała klasy IgG. Przewlekłe WZW: Po zakaŜeniu w surowicy pacjenta stwierdza się HBsAg, lecz zamiast eliminacji HBsAg i pojawienia się p/ciał anty-HBs – jak w przypadku wyzdrowienia z zakaŜenia HBV – HBsAg nadal pozostaje obecny w surowicy + anty-HBc + HBeAg. Markery zakaŜenia: HBsAg pierwszy marker zakaŜenia jest jedynie wykładnikiem zakaŜenia HBV, nie informuje o stopniu zakaźności, replikacji i chorobie utrzymywanie się HBsAg w ostrym WZW >12msc sugeruje przewlekłe WZW w utajonym WZW moŜe nie być stwierdzany anty-HBs: po ostrym WZW pojawia się 1 – 4 m-ce po zaniku HBsAg, znikają najczęściej po kilkunastu latach po szczepieniu w mianie > 10j./l → oporność p/WZW B HBcAg: nie występuje w stanie wolnym w surowicy, jedynie w kompleksach immunologicznych anty-HBc w ostrym WZW pojawia się w klasie IgM, przed wzrostem AlAT, utrzymuje się przez całe Ŝycie w klasie IgG – najpewniejszy wykładnik przebytego WZW podwyŜszona aktywność aminotransferaz normalizuje się gdy dochodzi do serokonwersji anty-HBs, zmiany zapalne cofają się HBeAg: pojawia się w okresie nasilonej replikacji HBV, gdy utrzymuje się > 10 tyg. sugeruje przewlekłe WZW antyHBe: pojawiają się po zaniku HBeAg w ostrym WZW – wykładnik eliminacji wirusa PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 127 w przewlekłym wskazują na przejście do kolejnego etapu zakaŜenia DNA HBV najwaŜniejszy marker zakaŜenia! jego poziom informuje o aktywności replikacji, celowości terapii, skuteczności leczenia, oporności na leki i stopniu zakaŜności marker HBsAg HBeAg anty HBc-IgM anty HBc IgG anty HBs polimeraza HBV DNA HBV DNA znaczenie ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby, nosicielstwo wirusa aktywna replikacja wirusa wysokie miano →ostre WZW; niskie miano → przewlekłe WZW ekspozycja na HBV w przeszłości odporność na zakaŜenie aktywna replikacja HBV, zakaźność aktywna replikacja HBV, zakaźność 84. Następstwa wirusowego zapalenia wątroby. Utajone zakaŜenie HBV. Nosicielstwo antygenu HBs i jego konsekwencje. • Następstwa WZW B: Wczesne: Ŝółtaczka, zmiany zapalne wątroby → wskaźnik ostrego uszkodzenia hepatocytów: przenikanie do krwi aminotransferaz, gdzie ich aktywność znacznie się zwiększa, zwiększenie stęŜenia Ŝelaza w moczu (fizjologicznie wydolna wątroba magazynuje Ŝelazo) upośledzenie wydzielania białek → hipoalbuminemia → obrzęki, wodobrzusze → obniŜone stęŜenie fibrynogenu + ↓ aktywność protrombinowa → zaburzenia krzepnięcia krwi późne: marskość wątroby ogniska martwicy → niewydolność wątroby → marskość wątroby wrotna (Laenneca): zwłóknienie, nacieczenia tłuszczowe (wzmoŜona lipogeneza i kumulacja TG w wyniku zbyt małej w stosunku do zwiększonego zapotrzebowania, syntezy apolipoprotein – białek niezbędnych do prawidłowego formowania lipoprotein), zwyrodnienie miąŜszu uszkodzenie czynnościowe → zaburzenie biosyntezy białek, hipoalbuminemia, obniŜenie fibrynogenu, PT → objawy skazy krwotocznej + obniŜenie syntezy czynników krzepnięcia, zmniejszenie liczby płytek, zaburzenia wchłaniania wit. K w jelitach PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 128 nadciśnienie wrotne marskość wątroby pomartwicza: najczęściej w wyniku WZW, całkowita martwica większych obszarów wątroby, nie obserwuje się przebudowy tkanki wątrobowej ani nacieczenia tłuszczowego; utrzymuje się stale intensywna aktywność procesu chorobowego odczynem zapalnym i niszczeniem komórek • Utajone zakaŜenie HBV (occult HBV infection) Stwierdzenie DNA HBV (najwaŜniejszy marker zakaŜenia) w hepatocytach przy nieobecnym w surowicy HBsAg i nie stwierdzanych p/ciałach anty-HBc w surowicy, u większości osób po WZW B i chorujących na przewlekłe zapalenie wątroby o etiologii nieznanej. Dawniej sądzono, iŜ zanik HBsAg i pojawienie się anty-HBs w surowicy = pełne wyzdrowienie z eradykacją HBV z ustroju. Jednak u 10 – 20% osób, które chorowały na WZW B (obecne anty-HBc w klasie IgG) utrzymuje się obecność DNA HBV. Przyczyną prawdopodobnie jest silna supresja replikacji HBV i ekspresji genów, co powoduje, Ŝe u ok. 20% nie stwierdza się Ŝadnego z markerów. U pozostałych pacjentów najczęściej występują anty-HBc w klasie IgG, rzadziej anty-HBs. ZakaŜenie HBV moŜe utrzymywać się całe Ŝycie! Utajone zakaŜenie stwierdzono w: PZW, atypowym alkoholowym zapaleniu wątroby, HCC, reaktywacji HBV po immunosupresji. • Nosicielstwo antygenu HBs i jego konsekwencje. Po szczepieniu występujące w mianie > 10j./ wskazują na oporność p/WZW B. 85. WZW C • Wirus C zapalenia wątroby (hepatitis C virus, HCV) z rodziny Flaviviridiae jest wirusem wywołującym ostre i przewlekłe choroby wątroby, a w tym przewlekłe zapalenie wątroby, marskość i raka wątrobowokomórkowego (HCC). • Etiologia: Jest to wirus z rodziny Flaviviridae Zbudowany z pojedynczej nici RNA (+).HCV posiada 6 genotypów (1-6) z podtybami (a,b itd.) i to właśnie zróŜnicowanie genotypowe ma znaczenie kliniczne np.: zakaŜeni genotypem 2 i 3 odpowiadają 2x lepiej na leczenie niŜ 4, 5 i 6 a genotyp 3 sprzyja stłuszczeniu. W Polsce przewaŜają zakaŜenia genotypami: 1b (75%), 3a (17%) i 1a (15%). Prawdopodobnie wnikanie do komórek odbywa się za pomącą receptorów komórkowych: CD81, rec. SR-BI i białka złączy komórkowych w hepatocytach łączących się z własnymi glikoproteinami: E1 i E2. Wejście do komórki odbywa się na drodze endocytozy. Wirusowy RNA wnika do cytoplazmy i ulega transkrypcji do mRNA, dochodzi do utworzenia poliproteiny która następnie ulega podzieleniu na konkretne białka. Pełne cząsteczki HCV opuszczają komórkę na drodze sekrecji niecytolitycznej. HCV replikuje głownie w hepatocytach ale jest wirusem pancytotropowym: trzustka, tarczyca, szpik, nadnercza, śledziona, węzły, mózg i płyn szyjkowo – maciczny a prawdopodobnie równieŜ w kom. dendrytycznych, limf. B, monocytach i makrofagach We krwi wiąŜe się z VLDL, LDL, Ig i występuje w postaci wolnej. Dawka zakaŜenia to 100 cząsteczek wirusa. • Epidemiologia: W Polsce prawdopodobnie 1,5% mieszkańców jest zakaŜonych, 50 – 90 % wśród narkomanów a 60 – 90 % zakaŜeń jest pochodzenia szpitalnego. ZakaŜenie odbywa się głównie drogą krwi. Ryzyko zakaŜenia drogą seksualna jest szacowane na 1,5%, natomiast ryzyko zakaŜenia noworodka wynosi 2 %. Rak wątrobowokomórkowy w przebiegu 20-letniego zakaŜenia HCV występuje z róŜną częstością na świecie. Ostatni zauwaŜa się ↑↑ Afryka, Chiny, Daleki Wschód, ↓↓ Europa i USA. • Patogeneza: Silna poliklonalna odpowiedz immunologiczna prowadzi do OZW natomiast wysoka częstość mutacji warunkuje duŜy odsetek PZW przez omijanie odpowiedzi immunologicznej (a tym samym ominięcie fazy ostrej). Właściwości takie mają białka: E1, E2, NS3/4A, NS3 i NS5A – są one odpowiedzialne za dezintegracje odpowiedzi immunologicznej. W zakaŜeniu HCV występuje takŜe: zaburzenie kooperacji między kom. dendrytycznymi, NK i limf. CD4+, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 129 białka HCV wchodzą w reakcje z receptorami bramkowymi błon komórkowych (TLR – toll like receptors) – regulatory odpowiedzi wrodzonej, E1 i inne białka zmniejszają liczbę kom. dendrytycznych i ich odpowiedz, hamują aktywność kom. NK przez zwiększenie ilości MHC I na hepatocytach, zakaŜenie limf. T → zatrzymanie produkcji INF-γ przez wpływ na sygnalizacje komórkową, NS5A indukuje produkcje prozapalnej IL-8 ↓ aktywność INF zwiększona ilość kom. T (CD4+25+FoxP3+) o właściwościach immunosupresyjnych w PZW, HCV ↑ apoptozę limfocytów i hepatocytów → hist.-pat. odpowiedzialne mogą być kom T µδ produkujące duŜo cytokin niezaleŜnie od ag co wzbudza apoptozę i hamuje naciekanie przez swoiste kom. T apoptoza nie zakaŜonych hepatocytów przez reakcję białek rdzenia z receptorami Fas i TNFRI blokuje apoptozę kom zakaŜonych → przetrwanie zakaŜenia, białka HCV wpływają bezpośrednio na onkogenezę: ↑ onkogeny a ↓ geny supresorowe białka rdzeniowe prowadza do stresu oksydacyjnego w mitochondriach co aktywuje kom. gwiaździste do przekształcenia się w miofibroblasty → kolagen → włóknienie wątrobowe co prowadzi do patologicznego unaczynienia i powstawania połączeń wrotno-wrotnych i wrotnocentralnych a dalej guzków regeneracyjnych → marskość, białko rdzeniowe prowadzi do oporności na insulinę (być moŜe poprzez ↑ TNF prowadzącego do zaburzeń fosforylacji receptorów insulinowych). → stłuszczenie wątroby, oporność na insulinę jest sprzęŜona z opornością na INF, cukrzyca typu II dotyczy 24 – 39 % zakaŜonych HCV a sporo jest otyłych i ma zespół metaboliczny X, adipocyty wytwarzają leptynę która sprzyja włóknieniu wątroby jako białko profibrynogenne, moŜliwy jest regres włóknienia i zmian hist.-pat. gdy przewaŜą czynniki naprawy nad ilością HCV, zaburzenia immunologiczne sprzyjają chorobom autoimmunologicznym i zaburzeniom limf. B oraz tworzeniu kompleksów immunologicznych • Choroby współistniejące z HCV: Krioglobulinemia mieszana z vasculitis – objawowe zap. naczyń – z. Melzera – Franklina – charakteryzuje się odkładaniem kompleksów immunologicznych w kapilarach skórnych, zwykle kończyn dolnych. Występuje uczucie pieczenia poprzedzające zmiany rumieniowe. U 10% moŜe wystąpić postać martwicza lub wrzodziejąca. Część odpowiada na leczenie INFα i rybawiryną. Rozplemowo-błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych – moŜe być następstwem krioglobulinemii. Najczęstsze objawy to białkomocz i krwinkomocz. U 10% wystąpi przewlekła niewydolność nerek. Występują okresy zaostrzeń i remisji a takŜe utajenia. Leczenie p/wirusowe poprawia funkcje nerek. Neuropatia – dotyczy nawet 50% zakaŜonych HCV, kompleksy immunologiczne stwierdza się w vasa nervorum. Neuropatia jest obwodowa, symetryczna i zwykle obejmuje kończyny dolne. Towarzyszą jej bóle i parestezje. Choroba moŜe mieć charakter postępujący. Zaburzenia limfoproliferacyjne – NHL z kom. B często umiejscowiony pozawęzłowo: wątroba, śledziona, ślinianki, Ŝołądek. • Przebieg choroby: Okres wylęgania wynosi 15 – 150 dni. Najczęściej występuje uczucie zmęczenia, pobolewania mięśni i stawów, niewielkie objawy dyspeptyczne (moŜliwy jest teŜ przebieg bezobjawowy). W ostrym zakaŜeniu Ŝółtaczka występuje w 30 % (a moŜe nawet tylko 10 % wg innych danych). HCV wyjątkowo moŜe być przyczyną ostrej niewydolności wątroby w szczególności we współzakaŜeniu HBV. Poza tym występuje ↑ALT i AST: jednofazowo – zapalenie ostre, kilkufazowo w PZW. Częste ↑↑ GGTP, czasem ↓ wskaźnik protrombinowy. • Przewlekłe zap. wątroby: Występuje w 55 – 85 % zakaŜonych HCV, predysponuje naraŜenie na duŜa ilość wirusa i ekspozycja parenteralna, a takŜe płeć męska, starszy wiek i immunosupresja. Chorobę rozpoznajemy po 6 mies. Zwykle przebieg jest skąpoobjawowy np. z uczuciem zmęczenia. Hepatomegalia jest objawem u 50 %, krioglobulinemia i vasculitis są rzadkie. ALT i AST w tym okresie jest zmienne a u 15 – 45 % jest OK. • Włóknienie wątrobowe: Złotym standardem jest tu ocena hist.-pat. – ocena w półilościowych skalach punktowych stopnia zwłóknienia (S lub F staging) i zapalenia (G grading). W bioptatach występuje zwiększona ilość Cu i Fe PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 130 i cechy stłuszczenia. Dochodzi do tego ↓ ALT i ↓ PLT, co w konsekwencji prowadzi do marskości. Zaawansowane włóknienie występuje częściej u męŜczyzn z wysokim BMI w zaawansowanym wieku z ↑ AST i ↑ IgA, AFP, ferrytyny i kreatyniny. Jest ono związane z insulinoopornością i zespołem metabolicznym. Ostatnio podjęto próby pośredniej niebiopsyjnej oceny stopnia zaawansowania włóknienia za pomocą testów krwi, parametrów hematologicznych i biochemicznych (ocena macierzy łącznotkankowej – FibroTest). Do oceny włóknienia stosuje się takŜe: USG Doppler, MRI, Fibroskaning (nadzieja na przyszłość). • Marskość wątroby – rozwija się po 20 – 30 latach u 20 – 30% chorych, natomiast u alkoholików o połowę szybciej i częściej. Występuje ↓↓ albumin u chorujących 10 lat a towarzyszy temu ↑ γ-globulin i IgG. mogą wystąpić Ig p/jądrowe, p/tarczycowe (kobiety↑)→ niedoczynność tarczycy, objawy gastritis i choroby wrzodowej, Ŝylaki przełyku • Rak wątrobowokomórkowy (HCC) Długo występuje przebieg bezobjawowy. Przed rozpoznaniem raka u pacjentów stwierdza się zaawansowaną marskość, ↑↑ bilirubina, ↓ PLT, alkoholizm, zakaŜenie HBV oraz wątrobowe zmiany skórne. Bez leczenia 5-letnie przeŜycie u 3% a u leczonych 50%. Brak swoistych markerów. Do diagnostyki stosuje się MRI, TK, USG i inne. Kontrolne USG naleŜy wykonywać co roku, a takŜe oznaczenie stęŜenia AFP > 400ng/ml. Celem leczenia jest eradykacja z ustroju. Najefektywniejsza jest terapia IFN-α w zakaŜeniu ostrym i INF-α z rybawiryną w PZW • • IFN stymuluje uwalnianie endogennego IFN wpływa na ekspresje genów prowadzących do indukcji p/wirusowej w hepatocytach działa p/wirusowo w sposób bezpośredni w mechanizmach odporności wrodzonej (aktywacja TLR) hamuje replikację wirusa przez ↑ obrotu syntez + RNA, aktywacje dsRNA wchodzącego w skład PAMP (układ związany z rozpoznawaniem molekularnym obcych ag) i aktywację kinazy białkowej R (PKR) i sytntazy oligonukleotydowej (OAS) pobudza NK i proliferacje kom. T i blokuje ich apoptozę indukuje wytwarzanie cytokin przez kom. odp. imm., w tym dendrytyczne, ↑ produkcję HLA co sprzyja prezentacji antygenu, potencjalny inhibitor leptyny, p/wsk: ciąŜa, karmienie, alergia, p/wsk względne: zab. psychiczne, ch. wieńcowa, niewydolność nerek, zab. krąŜenia mózgowego, niedokrwistość, ↓ PLT, leukopenia. Rybawiryna syntetyczny analog nukleozydowy stosowany doustnie minimalnie ↓ replikację HCV powoduje ↑↑↑ letalnych mutacji wirusa („katastrofa z nadmiaru błędów”), co prowadzi do tego, Ŝe cząsteczki wirusa tracą moŜliwość zakaŜania ma własności immunomodulacyjne: indukuje limf. Th1 jej stęŜenie jest 60 – 70x większe w erytrocytach niŜ w innych komórkach i prowadzi do ich rozpadu → niedokrwistość hemolityczna nasilająca się po 6-8 tyg. p/wsk.: niedokrwistość, schyłkowa niewydolność nerek, hemoglobinopatie, ciąŜa (teratogenny) p/wsk. względne: starszy wiek, nie kontrolowalne ↑ RR, zawał lub udar, stosowanie wit. E i C zmniejsza stres oksydacyjny wywołany lekiem i ↑ efektywność terapii. • Po 2 dniach od podania INF następuje znaczny ↓↓ HCV, co jest bezpośrednim efektem antywirusowym. INF szybko przywraca odpowiedz na białko NS3 u osób z genotypem 2 i 3. Stosuje się Pegylowany INF co wydłuŜa jego wydalanie i chroni przed proteazami tkankowymi. PegINFα2a (większa cząsteczka PEG) – T1/2: 60 – 80 h, PegINFα2b (mniejsza cząsteczka PEG) – T1/2: 40 h PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 131 • Leczymy chorych z: wykrywalnym HCV RNA w surowicy, ↑ ALT, i zmianami hist.-pat., niewykrywalnym HCV RNA w surowicy, a tylko w mononuklearach krwi lub wątrobie wszystkich z krioglobulinemią, z HIV bez względu na poziom ALT i zmianami hist.-pat., zakaŜonych genotypem 2 lub 3 – biopsja wątroby nie jest konieczna ze względu na dobre efekty leczenia, nie wolno przerywać terapii gdy ALT jest OK, ostatnio podwaŜa się parametr ALT, genotypy 1, 4, 5 i 6 leczymy 48 tyg., a 2 i 3 moŜemy leczyć 24 tyg. • Leczenie wymaga okresowej kontroli. W ocenie skuteczności stosuje się następujące definicje: SVR (sustained virological response – trwała odpowiedź immunologiczna) – brak wykrywalnego HCVRNA 6 m-cy po zakończeniu terapii, ETR – końcowa odpowiedz na leczenie – określa się jako wykrywalność HCV-RNA lub jej brak bezpośrednio po leczeniu, VEVR (very early virological response – bardzo wczesna ...) – niewykrywalność po 4 tyg., EVR (early virological response – wczesna ...) – niewykrywalność po 12 tyg. poprawa biochemiczna określa normalizację ALT poprawa hist.-pat. – regresja histopatologicznych zmian zapalnych i włóknienia, czynnikami zmniejszającymi prawdopodobieństwo uzyskania SVR są: zaawansowane włóknienie, rasa czarna, płeć męska, otyłość i wiremia > 600 tys. IU/ml, w reterapii u chorych z nawrotami zaleca się inny preparat INF niŜ pierwotny. • Efekty uboczne terapii: z. rzekomogrypowy: gorączka, zmęczenie, bóle mięsni, głowy, zaburzenia snu, wypadanie włosów, bóle zamostkowe, obniŜenie nastroju aŜ do cięŜkiej depresji, działa supresyjnie na szpik (mielosupresja). • Przyszłość: szczepionki, Ig, INF nowego typu. 86. WZW D Wirus zapalenia wątroby typu D, HDV (z ang. Hepatitis D Virus), nazywany teŜ wirusem delta, jest małym, kolistym wirusem RNA. Wiriony są owalne, średnica ich wynosi 36 nm, zawierają kolistą, pojedynczą nić RNA o ujemnej polarności będącą najmniejszym genomem występującym w wirusach ludzkich i zwierzęcych. MoŜe ulegać namnaŜaniu jedynie w organizmach zakaŜonych wirusem zapalenia wątroby typy B. Związek między tymi dwoma wirusami wynika stąd, iŜ HDV nie koduje białka osłonki, którym jest HBsAg. Genom otoczony jest: • antygenem powierzchniowym s wirusa HBV, • nukleoproteiną HDAg. Wirus HDV jest prawdopodobnie wirusem roślinnym (wiroidem), który pierwotnie trafił do człowieka zainfekowanego HBV. ZakaŜenie następuje drogą pozajelitową przez zakaŜone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne, przetaczanie krwi zakaŜonej wirusami oraz wydzieliny organizmu: spermę, śluz szyjkowy. Nie występuje w kale, ślinie i łzach. Epidemiologia Szacuje się, Ŝe 18 milionów ludzi spośród 410 milionów nosicieli HBV jest zakaŜonych wirusem HDV. Koinfekcja HBV+HDV występuje w Europie stosunkowo rzadko i jest ograniczone zwykle do grup zwiększonego ryzyka. Jedyne przypadki HDV w Polsce stwierdzono u zaraŜonych wirusem HIV narkomanów po kontaktach z grupami spoza Polski (część moŜe być jednakŜe nie wykryta, gdyŜ nie prowadzi się rutynowo diagnostyki w tym kierunku). ZakaŜenie HDV w WZW typu B znacznie nasila postęp choroby. Leczenie Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby D jest aktualnie niezadowalające. IFN-α jest jedynym czynnikiem, który ma jakiś skutek leczniczy w przebiegu tego zapalenia wątroby. Transplantacja narządu z reguły wiąŜe się z wtórnym zakaŜeniem przeszczepu. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 132 Hepatitis D, also referred to as Hepatitis D virus (HDV) and classified as Hepatitis delta virus, is a disease caused by a small circular RNA virus. HDV is considered to be a subviral satellite because it can propagate only in the presence of another virus, the Hepatitis B virus (HBV). Transmission of HDV can occur either via simultaneous infection with HBV (coinfection) or via infection of an individual previously infected with HBV (superinfection). Both superinfection and coinfection with HDV results in more severe complications compared to infection with HBV alone. These complications include a greater likelihood of experiencing liver failure in acute infections and a greater likelihood of developing liver cancer in chronic infections. In combination with hepatitis B virus, hepatitis D has the highest mortality rate of all the hepatitis infections of 20%. Virology Genome The HDV genome exists as a negative sense, single-stranded, closed circular RNA. Because of a nucleotide sequence that is 70% self-complementary, the HDV genome forms a partially double stranded RNA structure that is described as rod-like. With a genome of approximately 1700 nucleotides, HDV is the smallest "virus" known to infect animals. It has been proposed that HDV may have originated from a class of plant viruses called viroids. Evidence in support of this hypothesis stems from the fact that both HDV and viroids exist as single-stranded, closed circular RNAs that have rod-like structures. Likewise, both HDV and viroids contain RNA sequences that can assume catalytically active structures called ribozymes. During viral replication, these catalytic RNAs are required in order to produce unit length copies of the genome from longer RNA concatamers. Finally, neither HDV nor viroids encode their own polymerase. Instead, replication of HDV and viroids requires a host polymerase that can utilize RNA as a template. RNA polymerase II has been implicated as the polymerase responsible for the replication of HDV. Normally RNA polymerase II utilizes DNA as a template and produces mRNA. Consequently, if HDV indeed utilizes RNA polymerase II during replication, it would be the only known pathogen capable of using a DNA-dependent polymerase as an RNA-dependent polymerase. Delta antigens A significant difference between viroids and HDV is that, while viroids produce no proteins, HDV produces two proteins called the small and large delta antigens (HDAg-S and HDAg-L, respectively). These two proteins are produced from a single open reading frame. They are identical for 195 amino acids and differ only by the presence of an additional 19 amino acids at the C-terminus of HDAg-L. Despite having 90% identical sequences, these two proteins play diverging roles during the course of an infection. HDAg-S is produced in the early stages of an infection and is required for viral replication. HDAg-L, in contrast, is produced during the later stages of an infection, acts as an inhibitor of viral replication, and is required for assembly of viral particles. Transmission HDV is rare in most developed countries, and is mostly associated with intravenous drug abuse. However HDV is much more common in Mediterranean countries, sub-Saharan Africa, the Middle East, and countries in the northern part of South America. In all, about 20 million people may be infected with HDV. Występowanie Występuje głównie w basenie Morza Śródziemnego; w Polsce zakaŜenie HDV rozpoznawane jest sporadycznie, nawet w grupie narkomanów stosujących doŜylne środki odurzające. Drogi zakaŜenia: Poprzez przetoczenie krwi i inne kontakty z krwią; do zakaŜenia dojść moŜe takŜe u fryzjera, podczas tatuaŜu, akupunktury, itp.; szczególnie naraŜone są osoby stosujące narkotyki drogą doŜylną. Mechanizm uszkodzenia komórek wątrobowych: Konieczne jest współistnienie zakaŜenia wirusem B RóŜnicowanie i badania diagnostyczne: RóŜnicowanie z innymi typami wirusowego zapalenia wątroby dokonuje się na podstawie badania krwi (wykrycie obecności przeciwciał anty-HDV) Przebieg choroby i moŜliwe skutki / powikłania: • W przypadku jednoczasowego równoczesnego zakaŜenia HBV i HDV (tzw. koinfekcja) dochodzi do WZW o szczególnie cięŜkim przebiegu, jednak często kończącego się wyzdrowieniem i eliminacją obu wirusów • W przypadku zakaŜenia HDV u osoby uprzednio przewlekle zakaŜonej HBV (tzw. superinfekcja) dochodzi do istotnego zaostrzenia się przewlekłego zapalenia wątroby PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 133 Zasady leczenia: Ostre WZW typu D podlega administracyjnemu obowiązkowi leczenia szpitalnego. Leczenie trwa od 2 do 12 tygodni, jest zasadniczo leczeniem objawowym. Przewlekłe zapalenie wątroby typu D leczone jest przy uŜyciu interferonu alfa. Nie kaŜdy chory moŜe być zakwalifikowany do leczenia, wymagane jest wykonanie biopsji wątroby; ponadto leczenie jest kosztowne, źle tolerowane przez pacjentów, a jego skuteczność nie przekracza 20-40%. W ostatnich latach wprowadzono do leczenia lamiwudynę, lek lepiej tolerowany przez pacjentów Zapobieganie - profilaktyka nieswoista: O ile to tylko moŜliwe naleŜy stosować sprzęt jednorazowy, a sterylizację przedmiotów wielorazowego uŜytku przeprowadzać w autoklawie. Szczegółowe przepisy dotyczące zapobiegania zakaŜeniom szpitalnym, posiadają wszystkie placówki słuŜby zdrowia i są one zobowiązane do rygorystycznego przestrzegania ich. Obowiązkowym badaniom mającym na celu wykrycie osób zakaŜonych podlegają dawcy krwi, tkanek i narządów oraz kobiety w ciąŜy. NaleŜy unikać stosowania narkotyków doŜylnych oraz przypadkowych niechronionych kontaktów seksualnych. Dostępne szczepionki: Jak w HBV Wirusowe zapalenie wątroby typu D (hepatitis D, wzw D) jest chorobą zakaźną cechującą się rozlanym, nieropnym uszkodzeniem wątroby, spowodowaną zakaŜeniem niekompletnym wirusem zapalenia wątroby typu D (HDV), który jako wirus nie w pełni wartościowym wymaga do swojej replikacji obecności HBsAg wirusa HBV. HDV jest rozpowszechniony na całym świecie lecz w niektórych regionach występuje endemicznie np. kraje basenu Morza Śródziemnego, Rumunia, dorzecze Amazonki, Kenia, republiki byłego Związku Radzieckiego, Chiny, Wenezuela i Kolumia. W przypadku równoczesnego zakaŜenia HBV i HDV szansa wyzdrowienia jest taka sama jak w wzw typie B czyli ponad 90%, natomiast przy nadkaŜeniu nosiciela HBsAg szansa na wyzdrowienie jest niewielka. U około 70-90% osób nadkaŜonych rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby. Przyczyny Wirus znajduje się praktycznie w kaŜdej wydzielinie i wydalinie człowieka zakaŜonego np. we krwi, ślinie, pocie, moczu. Zakazić się moŜna: w czasie porodu od zakaŜonej matki, poprzez źle wyjałowiony sprzęt medyczny (zaniedbania w placówkach SłuŜby Zdrowia, narkomanii) poprzez stosunki seksualne Szczególnie naraŜeni na zakaŜenie HDV są nosiciele HBsAg. Patofizjologia Wirus wzw typu D naleŜy do grupy wirusów zawierających RNA i replikujących się w komórkach wątroby jedynie u osób zakaŜonych HBV. Choroba moŜe przebiegać pod postacią koinfekcji czyli jednoczesnego zakaŜenia wirusami HBV i HDV lub jako nadkaŜenie nosiciela HBV wirusem HDV. Objawy ostrego zapalenia wątroby typu D Jednoczesne zakaŜenie HBV i HDV ma taki sam przebieg jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, natomiast nadkaŜenie nosiciela HBV z reguły powoduje zaostrzenie pierwotnego procesu chorobowego spowodowanego przez HBV. Przebieg wirusowego zapalenia wątroby moŜe być Ŝółtaczkowy lub bezŜółtaczkowy co częściej stwierdza się u dzieci. Ostre wzw moŜe teŜ przebiegać bezobjawowo. Objawy zwiastunowe, które mogą wystąpić na kilka, kilkanaście dni przed wystąpieniem Ŝółtaczki mogą mieć charakter: rzekomo-grypowy: podwyŜszona temperatura, bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia dolegliwości Ŝoładkowo-jelitowych: nudności, wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, biegunka rzekomo-reumatyczny: bóle stawowe, dotyczące zwykle drobnych stawów. Objawy zwiastunowe mogą jednak w ogóle nie występować, wtedy choroba rozpoczyna się Ŝółtaczką i wystąpieniem nieprawidłowości laboratoryjnych. Okres rozwiniętej choroby trwa od kilku do kilkunastu tygodni i w około 2/3 przypadków ma przebieg bezŜółtaczkowy. W pozostałych przypadkach występuje: brak apetytu, nudności,wymioty ciemny mocz i odbarwiony stolec świąd w wyniku zwiększenia ilości kwasów Ŝółciowych bóle brzucha PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 134 Ŝółtaczka najpierw na białkówce oka a następnie na skórze powiększenie wątroby i czasem śledziony (około 10 – 20 %). Dość szybko ustępują subiektywne objawy okresu zwiastunów. śółtaczka moŜe utrzymywać się natomiast długo, towarzyszy temu często świąd skóry. W okresie zdrowienia chory czuje się dobrze, ale moŜe jeszcze mieć powiększoną wątrobę oraz mogą występować takie dolegliwości jak męczliwość, brak apetytu, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu. Powikłania Powikłaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu E moŜe być piorunujące zapalenie wątroby tzw. nadostre (hepatitis fulminans) o bardzo powaŜnym rokowaniu, co do Ŝycia. Powikłanie to dotyczy około 2% chorych. Wystąpienie tego powikłania mogą zwiastować: dyskretne zmiany osobowości i stanu świadomości, gwałtowne narastanie Ŝółtaczki, wystąpienie objawów zaburzeń krzepnięcia krwi (przedłuŜone krwawienie po iniekcjach, podbiegnięcia krwawe na skórze, czyli tzw. siniaki, krwawienia z nosa, z przewodu pokarmowego), szybkie zmniejszanie się wielkości wątroby, wyczuwalny zapach amoniaku z ust. Objawy te są wynikiem ostrej niewydolności wątroby, której zejściem moŜe być wystąpienie śpiączki wątrobowej i zgon. Temu powikłaniu sprzyja jednoczesne zakaŜenie innymi wirusami uszkadzającymi wątrobę (np. HCV - wirus zapalenia wątroby typu C, HSV - wirus opryszczki) lub współistnienie innych chorób upośledzających czynność wątroby. Rozpoznanie Rozpoznanie ustala się na podstawie: wywiadu dotyczącego występujących dolegliwości badania pacjenta wykonanych badań laboratoryjnych W celu rozpoznania jednoczesnego zakaŜenia HBV i HDV stwierdza się wysokie miana przeciwciał anty-HBc IgM oraz anty-HDV IgM. Przeciwciała anty-HDV IgM utrzymują się przez około 6-12 miesięcy po czym są zastępowane przez przeciwciała anty-HDV IgG. W przypadku nadkaŜenia nosiciela HBsAg przez HDV stwierdza się przeciwciała anty-HDV IgM. HBsAg występuje w niskim mianach lub nie udaje się go wykryć w wyniku supresji (hamowania) przez HDV natomiast przeciwciała anty-HBc IgM nie są wykrywane. O charakterze i stopniu uszkodzenia wątroby moŜna dowiedzieć się wykonując badania biochemiczne i testy czynnościowe wątroby tzw próby wątrobowe np. aminotransferazy: AspAt i AlAt (enzymy zawarte w komórkach wątroby), których ilość wzrasta we krwi przy uszkodzeniu komórki wątrobowej czas protrombinowy wydłuŜa się, gdyŜ uszkodzona wątroba produkuje mniej czynników krzepnięcia, do których zalicza się protormbina wzrasta poziom bilirubiny (Ŝółtaczka) jako wyraz uszkodzonej funkcji komórki wątrobowej w zakresie przemiany tego barwnika Ogromna liczba róŜnych procesów metabolicznych zachodzących w wątrobie i związana z tym równie wielka liczba badań biochemicznych i prób czynnościowych jest powodem, dla którego nie istnieje pojedynczy, uniwersalny test wystarczający do jednoznacznej oceny czynności wątroby lub stopnia jej uszkodzenia. Wszystkie testy diagnostyczne są jedynie badaniami pomocniczymi. Powinny być interpretowane tylko w zestawieniu z badaniem lekarskim i wywiadem dotyczącym choroby. Przy analizie poszczególnych badań biochemicznych naleŜy mieć na uwadze, Ŝe nawet prawidłowy ich wynik nie wyklucza istnienia uszkodzenia nieraz powaŜnego czynności wątroby. Profilaktyka Do uodpornienia uŜywa się szczepionki przeciwko WZW typu B, która w sposób pośredni chroni takŜe przed równoczesnym zakaŜeniem wirusem HDV. W Polsce na mocy odpowiednich zarządzeń prowadzone są obowiązkowe, bezpłatne szczepienia przeciwko WZW B (od marca 1996r. rozszerzono szczepienia noworodków przeciwko WZW B na cały kraj). Ryzyko zakaŜenia wirusem HBV w naszym kraju jest bowiem nadal bardzo duŜe. Do zakaŜenia najczęściej dochodzi w wyniku zabiegów naruszających ciągłość tkanek w zakładach SłuŜby Zdrowia. Notowany w ostatnich latach spadek zapadalności na WZW B z 35/100 000 w 1993r. do 10/100 000 w roku 1998 jest wynikiem nasilenia szczepień przeciwko tej chorobie, a nie przecięcia dróg szerzenia się jej. Dlatego konieczne jest w dalszym ciągu propagowanie i zalecanie tych szczepień wszystkim osobom, które nie są objęte szczepieniami obowiązkowymi, a przede wszystkim dzieciom i młodzieŜy, poniewaŜ przy istniejącym w naszym kraju dość licznych źródłach zakaŜenia tylko wytworzenie odporności indywidualnej moŜe uchronić nas przed zakaŜeniem. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (Dz. U. Nr 55, poz. 664-2000 r.) szczepienia p/ WZW B są szczepieniami obowiązkowymi dla: PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 135 noworodków, młodzieŜy w wieku 14 – 15 lat, pracowników słuŜby zdrowia wykonujących zawody o wysokim ryzyku zakaŜenia osób kształcących się w zawodach medycznych, osób z bliskiego otoczenia chorych na WZW B i nosicieli wirusa HBV. Szczepienia w tej grupie obejmują podanie trzech dawek szczepionki w schemacie: I – dawka po miesiącu II dawka po pięciu miesiącach od II dawki III dawka Szczepienie p/ WZW B jest zalecane ( nie obowiązkowe ) dla: osób przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakaŜenia osób przygotowywanych do zabiegów operacyjnych. Szczepienie to jest finansowane ze środków znajdujących się w budŜecie Ministra Zdrowia a więc dla pacjenta jest to szczepienie bezpłatne. Dla pozostałych osób szczepienia p/ WZW B są szczepieniami zalecanymi, a więc pacjent ponosi koszty zakupu szczepionki. Przeciwwskazania do podawania szczepionek p/WZW B: nadwraŜliwość na składniki szczepionki, ostra infekcja – czasowe przesunięcie szczepień nadmierne reakcje po poprzednich szczepieniach Szczepionki monowalentne ( pojedyncze ) przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: Engerix – firma SmithKline Beecham - (szczepionka moŜe być podawana według następujących schematów: - schemat 3 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po pięciu miesiącach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 5 latach od szczepienia podstawowego, - schemat 4 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po miesiącu III dawka i po roku od początku szczepienia IV dawka, dawka przypominająca po 8 latach od szczepienia podstawowego, - schemat przyśpieszony - I dawka, po 7 dniach II dawka, po 14 dniach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 12 miesiącach od I dawki) H-B-Vax - firma Merck Sharp & Dohme (szczepionkę moŜna podawać według kilku schematów: - I schemat- 0,1,6 miesięcy, - II schemat 0,1,12 miesięcy, - III schemat 0,1,2 miesięcy, - IV schemat 0,2,4 miesięcy, - V schemat 0,1,2,12 miesięcy,) Szczepionki skojarzone (wielowaŜna) przeciwko WZW A i B. Szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki szczepionki podane w schemacie: I dawka po miesiącu II dawka po pięciu miesiącach od II dawki - III dawka Dawka przypominająca: po 5 latach ponownie szczepienie skojarzone - pojedyncza dawka Twinrixu, lub doszczepianie szczepionkami monowalentnymi: - po 5 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW B - po 10 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW A Rodzaje szczepionek: Twinrix Junior - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 1 roku Ŝycia do 15 roku Ŝycia włącznie) Twinrix Adult - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 16 roku Ŝycia.) Szczepionka skojarzona przeciwko wzw typu B i zakaŜeniom bakterią Haemophilus influenzae typ b: PROCOMVAX - firma Merck Sharp & Dohme (Procomvax powinno być wykonane w następujących miesiącach Ŝycia dziecka: I dawka w 2 miesiącu, II dawka w 4 miesiącu, III dawka w 12-15 miesiącu Ŝycia. JeŜeli szczepionki nie moŜna podać w tych terminach to naleŜy podać dwie dawki w odstępie dwóch miesięcy, a trzecią dawkę w odstępie od ośmiu do jedenastu miesięcy po drugiej dawce.) Szczepionki skojarzone przeciwko błonicy, tęŜcowi, krztuścowi i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: Tritanrix Hep B - firma SmithKline Beecham - (Szczepionka przeznaczona jest dla dzieci powyŜej 6 tyg. Ŝycia i ze względu na pełnokomórkowy składnik krztuśca zgodnie z polskim kalendarzem szczepień moŜe być stosowana do 3 roku Ŝycia w miejsce DTP i WZW B. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 136 Infanrix Hep B - firma SmithKline Beecham - (Szczepionkę moŜna stosować u dzieci od 2 miesiąca Ŝycia według róŜnych schematów: - 2,4,6 miesiąc Ŝycia z dwu miesięcznymi odstępami pomiędzy poszczególnymi dawkami, - 3,4,5 miesiąc Ŝycia lub 3,5,7 miesiąc Ŝycia lub 3,5,11 miesiąc Ŝycia lub 3,5,12 miesiąc Ŝycia z zachowaniem co najmniej miesięcznych przerw między poszczególnymi dawkami.) Uodpornienie bierne Profilaktyka po ekspozycji na zakaŜenie polega zawsze na równoczesnym uodpornieniu biernym i czynnym czyli na podaniu HBIG (immunoglobuliny WZW B) oraz szczepieniu. Po kontakcie z zakaŜoną krwią HBIG powinno się podać naraŜonemu na zakaŜenie w ciągu 24h., a I dawkę szczepionki jak najszybciej. Jeśli naraŜony odmawia szczepienia naleŜy powtórzyć dawkę HBIG po miesiącu. Noworodki matek nosicielek HBV powinny poza szczepionką otrzymać swoistą immunoglobulinę zawierającą przeciwciała anty HBs (tzw. HBIG) w ciągu pierwszych 12h Ŝycia (uodpornienie bierne). Uodpornienie czynno-bierne stosuje się równieŜ w przypadku skaleczenia lub po kontakcie z materiałem zakaŜonym wirusem WZW typu B przez personel medyczny. DuŜe znaczenie w profilaktyce ma przestrzeganie podstawowych zasad higieny oraz przepisów dotyczących sterylizacji sprzętu wielorazowego uŜytku, uŜywanie jak najwięcej sprzętu jednorazowego uŜycia. Leczenie Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Podstawą leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie choroby chorzy sami ograniczają swoją aktywność ze względu na osłabienie i dolegliwości subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia i nie naleŜy ich nakłaniać do jedzenia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien stosować dietę pod kontrolą samopoczucia. Powinien unikać posiłków, po których ma dolegliwości w obrębie jamy brzusznej np. wzdęcia, nudności, odbijania, bóle pod prawym łukiem Ŝebrowym. W okresie tym obowiązuje zakaz spoŜywania alkoholu przez co najmniej 1rok. Gdy pojawia się poprawa naleŜy indywidualnie zwiększać aktywność fizyczną jednak okres niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić co najmniej dwukrotnie tyle ile pobyt w szpitalu. Piorunujące zapalenie wątroby wymaga intensywnego farmakologicznego, wyrównującego zaburzenia wywołane uszkodzeniem tego narządu leczenia, a wstąpienie ostrej niewydolności wątroby nawet przeszczepu tego narządu. 87. Przewlekłe zapalenia wątroby – podział etiopatogenetyczny i patomorfologiczny • Podział etioptaogenetyczny – przyczyny PZW: zakaźne: HBV (HBsAg, anty-HBc IgG, HBeAg lub anty-HBe, HBV-DNA), HCV (anty-HCV, RNA), HDV (anty-HDV, RNA) – tylko w połączeniu z HBV prawdopodobnie HGV alkohol (GGTP, MCV), leki i toksyny, autoimmunologiczne zap. wątroby (AZW) (p-ciała ANA, SMA, anty-LKM 1), pierwotna marskość Ŝółciowa (PBC) (p-ciała AMA, rzadziej ANA i SMA) i pierwotne stwardniające zapalenie dróg Ŝółciowych (p-ciała ANA – do 50% chorych i pANCA do 80% chorych; ERCP / MRCP to złoty standard) ch. Wilsona (ceruloplazmina i poziom Cu) hemochromatoza (ferrytyna i poziom Fe) • Podział patomorfologiczny: przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby (hepatitis chronica persistens) inaczej: niepostępujące, stacjonarne, typ wrotny (portalis): nacieki komórek jednojądrzastych tylko w przestrzeniach bramnoŜółciowych, nacieki nie przechodzą na miąŜsz, wyraźna granica między miąŜszem a zrębem, minimalne włóknienie okołowrotne, zachowana architektura zrazika. przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby (hepatis chronica lobularis) inaczej: przedłuŜające i powoli ustępujące zapalenie wątroby: uszkodzenie miąŜszu (nacieki i martwica) przewaŜa infiltracja wrotna, minimalne włóknienie okołowrotne, zachowana architektura zrazika. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 137 przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (hepatitis chronica activa) inaczej: postępujące (progrediens), agressiva typ okołowrotny (periportalis): nacieki komórek zapalnych w przestrzeniach bramnoŜółcowych, naciek wnika do miąŜszu, nierówna granica między zrębem a miąŜszem następstwa martwicy kęs po kęsie, tworzenie się przegród w zraziku z tkanki łącznej, tworzą się mostki między przestrzeniami wrotnymi – włóknienie wrotno – wrotne lub przestrzeniami wrotnymi a Ŝyłami centralnymi zrazika – włóknienie wrotno-centralne. • Nowoczesna klasyfikacja bierze pod uwagę: Grading – stopień aktywności zapalnej. W ocenie bierze się pod uwagę 3 aspekty: martwicę wewnątrz zrazika, martwicę okołowrotną: uszkodzenie blaszki granicznej i martwica kęs po kęsie martwica tworząca mostki nacieki zapalne w przestrzeniach wrotnych = bramnoŜółciowych. Staging – stadium włóknienia: poszerzenie dróg Ŝółciowych, włóknienie mostkujące, marskość. 88. Marskość pozapalna – przyczyny i leczenie • Etiologia: HBV ± HDV, HCV inne: PBC, PSC, AIHA, ch. Wilsona, hemochromatoza, alkohol, leki i toksyny • Rodzaje marskości: drobnoguzkowa, wielkoguzkowa - śr. guzków większa > 3 mm • Etiologia marskości: rodzaj gojenia się „ran” wątroby przez włóknienie w przewlekłym uszkodzeniu wątroby, cechy: redukcja tkanki czynnej, dezorganizacja struktury naczyniowej i zrazikowej, dysfunkcja miąŜszu i nadciśnienie wrotne, generalnie: zaburzenie proporcji między fibrynogenezą (tworzeniem macierzy pozakomórkowej) a fibrynolizą (jej degradacją) – dysfunkcja metaloproteinaz, fibrynogeneza inicjowana przez: czynnik uszkadzający hepatocyt, proliferacja: komórek zapalnych, komórek Kupffera, trombocytów, wydzielenie cytokin i czynników wzrostu: PAF (czynnik akt. PLT – silny mitogen), TGF-β (główna cytokina odp. za włóknienie), działanie cytokin i czynników wzrostu głównie na komórki ITO – k. gwiaździste gromadzące tłuszcz proliferacja i transformacja w komórki miofibroblastopodobne = zaktywowanie k. ITO synteza komponentów tkanki łącznej: kolagen, fibronektyna, proteoglikany, hialuroniany, skutek: akumulacja kolagenu początkowo w przestrzeniach Dissego – włóknienie okołozatokowe, kapilaryzacja zatok – zaburzenie wymiany metabolitów miedzy hepatocytami, z czasem rozwój mostków (pasm łącznotkankowych) między przestrzeniami wrotnymi (wrotno – wrotne) lub przestrzenią wrotną i Ŝyłą centralną (wrotno – centralne) • Leczenie: przyczynowe – wirusy leczymy gdy marskość skompensowana tzn. A w skali Childa-Pougha, niefarmakologiczne: abstynencja alkoholowa, dieta niskobiałkowa: maksymalnie 1g białka / 1 kg mc; gdy encefalopatia: max 50 g/d odstawienie leków i toksyn leczenie powikłań marskości: dysfunkcji miąŜszu Ŝółtaczki – nie ma leczenia dokładnie w tym kierunku zaburzeń krzepnięcia zaburzeń hormonalnych PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 138 hipoalbuminemii – gdy zachodzi taka konieczność głównie leczenie wodobrzusza dekompensacji naczyniowej wodobrzusza samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej SPB Ŝylaków przełyku – profilaktyka i leczenie krwawień dysfunkcji innych narządów encefalopatii → patrz pytanie o śpiączkę wątrobową zespołu wątrobowo – nerkowego zespołu wątrobowo – płucnego hipersplenizmu raka watrobowokomórkowego (HCC) zakrzepicy Ŝył wątrobowych przeszczep wątroby jako leczenie podstawowe (wg Szczeklosa) profilaktyka w marskości: endoskopia (raz w roku) i gdy Ŝylaki to: propranolol i izosorbid, badania funkcji wątroby, USG + AFP co pół roku • Ad 1. zab. krzepnięcia: mało czynników, fibrynoliza, DIC, małopłytkowość objaw lab: wydłuŜenie czasu PT leczenie gdy krwawienie: np. FFP (osocze świeŜo mroŜone) zab. hormonalne: feminizacja: ginekomastia, hipogonadyzm (małe jądra), zab. miesiączkowania, bezpłodność; brak danych o leczeniu zab. glikemii – dieta, ew. insulina • Ad. 2 wodobrzusze → rozkurcz tętnic obwodowych (endotoksyny p. pok. powodują zwiększoną syntezę tlenku azotu i In ) + hipoalbuminemia → obrzęki / przesięki łagodne wodobrzusze → ograniczenie sodu w diecie gdy nieskuteczne lub niska diureza → leki moczopędne: spironolakon i furosemid spadek m.c. to 0,5 kg na dobę; gdy wodobrzusze ustąpi dalej stosujemy diuretyki gdy nieskuteczne → nakłucie otrzewnej i albuminy i.v. inne metody: TIPSS (zespolenie omijające wrotno – systemowe) drenaŜ otrzewnowy przetoka otrzewnowo – Ŝylna Nie ograniczamy płynów ani soli profilaktycznie zanim będą objawy. • SPB objawy: często tylko gorączka lub encefalopatia rzadko klasyczne objawy rozpoznanie: > 250 neutrofili w płynie puchlinowym leczenie: antybiotyki na G(-) bakterie: cefotaksym lub ciproflaksacyna profilaktyka: pierwotna gdy krwotok z p. pok w wywiadzie: ciuro lub neomycyna profilaktyka wtórna: norfloksacyna lub kotrimoksazol • Ŝylaki: leczenie wstrząsu hipowolemicznego intubacja gdy masywnie niekontrolowane krwawienie leczenie endoskopowe (gdy dostępne): skleroterapia (obliteracja polidokanolem) albo opaskowanie leczenie zachowawcze: wazopresyna, telipresyna, oktreotyd (analog soamtostatyny) doraźnie: tamponada zgłębnikiem Sengstakena-Blakemore’a – max. 1 doba TIPSS operacja o typie zespoleń wrotno – systemowych przeszczep profilaktyka: endoskopie i opaskowanie, β-blokery i nitraty • Ad. 3 z. wątrobowo – nerkowy – czyli niewydolność nerek; leczenie: PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 139 wyrównanie hipowolemii – najlepiej pod kontrolą OCś NaCl lub albuminy leki gdy nieskuteczne w/w: dopomina, ew. oktreotyd ew. noradrenalina z albuminą krew / mocz / płyn puchlinowy na posiew i antybiotyk o szerokim spektrum z. wątrobowo – płucny – czyli hipoksemia → tlenoterapia i przeszczep hipersplenizm – leczenie: transfuzje (gdy niskie RBC lub PLT) embolizacja t. śledzionowej / wycięcie śledziony / TIPSS • Ad. 4 operacja resekcja z marginesem tkanki bez guza – marskość w skali Childa Pougha: A przeszczep wątroby inne szczególnie gdy marskość: alkohol do guza – powtarzamy zabieg kilka razy → guz musi byś mały < 5cm kriochirurgia termoablacja • Ad. 5 ostra zakrzepica z objawami otrzewnowymi → operacja bez objawów otrzewnowych → fibrynoliza: alteplaza i leki przeciwkrzepliwe przewlekle 89. Etiopatogenetyczne podstawy leczenia przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby • • • definicja zak. przewlekłego WZW B: antygenemia HBs i ↑ wartości aminotransferaz dłuŜej niŜ 6 miesięcy definicja zak. przewlekłego WZW C: HCV-RNA we krwi dłuŜej niŜ 6 mc, aminotransferazy mogą być OK wykazano, iŜ pacjenci u których eliminacja HBV lub HCV nie zachodzi w ciągu tego okresu, mają małe szanse na samoistne wyzdrowienie! • 3 fazy przewlekłego zak. WZW B: tolerancja imm., inaczej faza replikacyjna – charakteryzuje się: nieznacznymi objawami klinicznymi lecz wysokim poziomem HBV-DNA w surowicy i wątrobie nieznacznie ↑ wartości aminotransferaz małą histologicznie aktywnością zmian w biopunktatach eliminacja zak. hepatocytów spadek DNA ↑ wartości aminotransferaz W tej fazie najskuteczniejsza terapia INF. faza zakaŜenia utajonego – DNA HBV w hepatocytach Skutkami tego zak. są marskość i HCC • leczenie: WZW B i C: IFN-α pegylowany, tzn. sprzęŜony z glikolem polietylenowym → ↓ niszczenie przez proteazy → ↓ klirens nerkowy B: leczenie trwa 48 tyg., kontrole wiremii po 24/48 tyg. C: leczenie trwa 24 lub 48 tyg., w zaleŜności od genotypu kontrola wiremii po 12 tygodniach: brak 100-krotnego spadku wiremii to wskazanie do przerwania leczenia • WZW B - analogi nukleozydowe: lamiwudyna i adefowir – razem gdyŜ czasie leczenia lamiwudyną moŜliwy rozwój oporności mutanty YMDD entekawir w monoterapii leczenie trwa najkrócej 48 tyg. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 140 kontrola wiremii jw. • WZW C – rybawiryna razem z INF-α • patogenetyczne podstawy leczenia: cel leczenia przyczynowego: zahamowania replikacji wirusów, gdyŜ wieloletnie jej utrzymywanie się moŜe doprowadzić do rozwinięcia się pozapalnej marskości wątroby iHCC Na obecnym etapie wiedzy niemoŜliwa jest jednak pełna eradykacja zakaŜeń HBV (cccDNA wirusa czyli kolista nić domknięta wiązaniami kowalencyjnymi jest bardzo oporna na leczenie), ale eradykacja HCV wg Cianciary jest moŜliwa. Choć patomechanizm zakaŜeń HBV i HCV wykazuje wiele róŜnic, to jednak w obu przypadkach cechą wspólną jest niedostateczna odpowiedź immunologiczna – mechanizmy odpowiedzialne za to zjawisko to: zaburzenia odpowiedzi typu komórkowego tj. obniŜoną aktywność subpopulacji Th1 limfocytów T CD4, przy czym równocześnie zaznacza się przewaga limfocytów Th2 – wiąŜe się to ze zmienionym profilem wydzielania cytokin Th1 (Il-2, IFN-γ, TNF), obniŜona akt. limfocytów cytotoksycznych, zmienność wirusów warunkująca moŜliwość ucieczki spod kontroli immunologicznej czynniki genetyczne Poznanie zjawisk zachodzących w procesie eliminacji HBV stało się podstawą do stosowania leków immunomodulujących, spośród których niewątpliwie najmocniejszą pozycję w ostatnich 20 latach zdobył interferon alfa. Wykazano, Ŝe u pacjentów, u których nie dochodzi do samoistnej eliminacji antygenów wirusowych i rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby, obniŜona jest produkcja endogennego interferonu. Działanie IFN-α: nasila powstawanie endogennego IFN, indukuje powstanie stanu antywirusowego – bezpośrednio (1) i pośrednio (2) Ad. 1 Wpływ na ekspresję genów (układ JAK-STAT) nasila syntezę takŜe innych białek o potencjale antywirusowym, co sprawia, Ŝe w komórce powstaje stan przeciwwirusowy. W ten sposób interferon znany jako cytokina o silnym działaniu przeciwwzrostowym hamuje teŜ ten specyficzny rodzaj wzrostu, jakim jest wewnątrzkomórkowa replikacja wirusów. Nasila produkcję syntetazy 2’,5’-oligonukleotydazy → aktywacja nukleazy RNA (inaczej RNA-za L) → rozszczepienie RNA wirusa i zahamowanie replikacji. Nasila produkcję kinazy białkowej → inaktywacja czynnika niezbędnego do translacji→ zahamowanie produkcji białek wirusa. Uruchamia rec. bramkowe limf. T CD4+ tzw. TLR, na które wpływa HCV. Ad. 2 Pobudza działanie komórek NK i proliferację limfocytów T, blokuje ich apoptozę. ↑ wytwarzanie i ekspresję MHC na powierzchni hepatocytów → ↑ prezentacja antygenów wirusa i ↑ działanie u. odpornościowego. MoŜe zmniejszać produkcję leptyny a to zmniejsza włóknienie wątroby. • Analogi nukleozydowe odwrotnej transkryptazy: Wirus hepatitis B replikuje się z udziałem mechanizmu odwrotnej transkrypcji (na matrycy pregenomowego RNA) w procesie zaleŜnym od aktywności polimerazy DNA, wielofunkcyjnego enzymu działającego zarówno jako RNA- i DNA-zaleŜna polimeraza DNA (jak i jako RNA-aza H). Wielokierunkowe działanie czyni ten enzym idealnym celem dla leków przeciwwirusowych. Analogi nukleozydowe odwrotnej transkryptazy hamują działanie tego enzymu, gdyŜ powodują zakończenie produkcji łańcucha DNA (brak gr. 3-OH‘ w cukrze ) jak w HIV! rybawiryna hamuje replikacje wir. DNA i RNA, ale nie retrowirusów hamuje syntezę guanozynomonofosforanu hamuje replikację DNA hamuje prawidłową translację bo zapobiega hermetyzacji mRNA czyli przyłączeniu guanozyny do mRNA co warunkuje prawidłową translację, niewielki wpływ na hermetyzacje ludzkiego mRNA hamuje prawidłową transkrypcję, bo inkorporuje się do wirusowej polimerazy i ↑ popełnianie błędów PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 141 ma działanie immunomodulujące: osłabia odpowiedź typu Th2 → u leczonych zachodzi tzw. shift Th2/Th1 i wówczas ↑ szansa na eliminację HCV • O skuteczności stosowanej terapii w przypadku przewlekłego WZW B świadczy: spadek HBV DNA do wartości niewykrywalnych serokonwersja w układzie HBeAg/anty-HBe Rzadziej udaje się osiągnąć takŜe zanik HBsAg i pojawienie się przeciwciał anty-HBs. • O zahamowaniu replikacji HCV w wyniku leczenia świadczy: zniknięcie z surowicy krwi HCV RNA; trwała odpowiedź wirusologiczna to brak HCV-RNA po 6 mc od zakończenia leczenia (końcowa to brak RNA na końcu leczenia, b. wczesna po 4 tyg. terapii a wczesna po 12 tyg. terapii) kolejne kryteria skuteczności terapii to normalizacja aktywności aminotransferaz (odpowiedź biochemiczna) oraz zmniejszenie aktywności procesu zapalnego i zmniejszenie stopnia włóknienia w obrazie histopatologicznym bioptatu wątroby (odpowiedź histopatologiczna) 90. Śpiączka wątrobowa w przebiegu WZW – patogeneza, kryteria kliniczne i biochemiczne oceny śpiączki, leczenie konwencjonalne i niekonwencjonalne. WERSJA I: • definicja: powikłanie marskości inaczej encefalopatia wątrobowa spowodowane zwiększonym stęŜeniem neurotoksyn we krwi. • śpiączka (wg dr Piszko): egzogenna gdy wątroba jest zdrowa a potraktujemy ją toksynami np. grzybów i mamy nagła ostrą niewydolność wątroby ze śpiączką endogenna gdy mamy chorą (marską) wątrobę • przyczyny śpiączki endogennej: upośledzenie funkcji odtruwającej wątroby: upośledzenie eliminacji substancji trujących dla OUN: amoniak, merkaptany, fenole, kw. tłuszczowe, GABA, upośledzenie eliminacji fałszywych neroprzekaźników: fenyloetanoloamina i oktopamina, putrescyna i kadaweryna → hamowanie syntezy dopaminy i noradrenaliny na skutek: niewydolności wątroby ominięcia wątroby przez część krwi z Ŝ. wrotnej ← krąŜenie oboczne ← przetoki wrotno – kawalne wytworzoe operacyjnie czynniki wyzwalające: nadmiar amoniaku z p. pok. ← krwawienie z p. pok. ← posiłek b. obfity w białko ← zaparcie nadmierna dyfuzja amoniaku do OUN – zasadowica ↑ katabolizm białka – ch. zak. gorączkowa jatrogenne: poch. benzodiazepiny: ↑ akt. rec. GABA-ergicznych, co hamuje czynność neuronów leki p/bólowe leki moczopędne – nadmiar powoduje hipowolemię lub/i hamuje syntezę mocznika • leczenie śpiączek endogennych: zmniejszyć wchłanianie toksyn jelitowych Dieta ubogobiałkowa: pierwsze 24-48h bez Ŝywienia doustnego, potem podaŜ białka od 0,5g na kg na dobę. Gdy spadek łaknienia, warto jako suplementację diety uŜywać wysokobiałkowe preparaty mlekozastępcze – Portagen, ProSobee. Zasady leczenia dietetycznego są następujące: białko bez ograniczeń moŜna podawać chorym z marskością wątroby jeśli nie prezentują Ŝadnych PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 142 objawów encefalopatii wątrobowej (przewlekłej – charakteropatia, drŜenia metaboliczne, zaburzenia snu, draŜliwość; ostrej – zespoły majaczeniowe, śpiączka). Jeśli juŜ je prezentują naleŜy ograniczyć spoŜycie białek do 40g na dobę z uwzględnieniem powyŜszych zastrzeŜeń. W śpiączce wątrobowej korzystne jest podawanie koncentratów łańcuchowych aminokwasów doŜylnie, najlepiej przez wkłucie centralne (np. Brahmin-Hepa, Aminosteril N-Hepa). WaŜny odpowiedni dowóz kalorii, co zmniejszy rozkład białek. Leki przeczyszczające: laktuloza 45ml co godzinę aŜ do wypróŜnienia potem do 90ml na dobę. 2-3 stolce dziennie jest OK. działanie laktozy: rozkładana przez bakterie do kwasu mlekowego zmniejsza ph i zamiast NH3 powstaje źle wchłaniany NH4. W cięŜkim stanie teŜ wlew przeczyszczający. Modyfikacja flory jelita: neomycyna – zamiast lub łącznie z neomycyną. Utylizacja wchłoniętego amoniaku – aminokwasy uczestniczące w procesach cyklu ornitynowego (ornityna, kwas glutaminowy, asparagina) wspomagające procesy detoksykacyjne amoniaku w cyklu ornitynowym, ale warunkiem ich skuteczności jest obecność sprawnych hepatocytów. Preparaty komercyjne to Hepa-Merz: tabletki zawierające L-asparaginian ornityny oraz enzymy trzustkowe do stosowania w encefalopatii wątrobowej przewlekłej oraz polskie odpowiedniki nie zawierające enzymów trzustkowych tj. Hepatil (sam L-asparaginian ornityny) oraz Hepatil-Vit z kompleksem witamin z grupy B. Znacznie mniej skuteczne jest leczenie mające na celu zmniejszenie aktywności fałszywych neurotransmiterów, stosowane są tu autentyczne transmitery tj. dopamina, bromokryptyna z miernym skutkiem. śpiączki jatrogenne: odstawienie szkodliwych leków flumazenil po zaŜyciu BDZ Zalecenia dietetyczne naleŜy uzupełnić bezwzględnym zakazem spoŜywania alkoholu oraz zakazem przyjmowania leków hepatotoksycznych (pochodnych fenotiazynowych, tiazydów, tetracyklin, makrolidów), unikania bądź stosownej redukcji albo zwiększenia dawki leków metabolizowanych w wątrobie; tzn. leki rozkładane w wątrobie będą bez wątpienia działać dłuŜej, natomiast proleki uczynniane w wątrobie mogą działać słabo lub wcale, stąd lepiej stosować leki, które są podawane w postaci czynnej np. Captopril, Lisinopril zamiast Enalaprilu czy innych ACE-I. Stosowanie leków hepatoprotekcyjnych czyli mających działanie quasi-przyczynowe poprawiające wydolność uszkodzonych hepatocytów i jakoby umoŜliwiające ich regenerację takich jak Essentiale forte (złoŜenie kompleksu witamin B i niezbędnych fosfolipidów, dostępne takŜe w formie iniekcji) czy timonacicu metabolizowanego do wolnej cysteiny (Heparegen, Hepacom) nie wydają się mieć istotnego znaczenia w leczeniu ostrej czy przewlekłej encefalopatii wątrobowej. Choć ostatnie doniesienia o wpływie fosfolipidów na morfologię hepatocytów mogą zmienić stanowisko wielu lekarzy. leczenie przewlekłe: dieta max 1g na kg na dobę białka na dobę lepsze białka roślinne bo bakterie zuŜywają ich nadmiar laktuloza czasem gdy nie ma poprawy przewlekle neomycyna, ew. metronidazol asparaginian ornityny 6g na dobę p.o. zapobieganie: dieta unikanie krwawienia: endoskopie, propranolol i izosorbid w razie Ŝylaków unikanie stosowania leków uspokajających i moczopędnych w duŜych dawkach WERSJA II • Encefalopatia wątrobowa: zaburzenia psychiczne + zaburzenia neurologiczne + cechy uszkodzenia miąŜszu wątroby przyczyny: ostre uszkodzenie uprzednio zdrowego miąŜszu wątroby lub postępująca przewlekła choroba wątroby prowadząca do marskości narządu PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 143 • Encefalopatia wątrobowa w marskości wątroby = wrotna = egzogenna: towarzyszy jej nadciśnienie wrotne i przecieki krwi wrotnej do krwi obwodowej skutek upośledzonej detoksykacji krwi przepływającej przez oboczne krąŜenie wrotno-systemowe wytworzone samoistnie lub chirurgicznie działanie endogennych neurotoksyn: amoniak, merkaptany, krótko i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, fenole powstawanie fałszywych neuroprzekaźników: oktopamina, β-fenyloetanoloamina, które hamują syntezę dopaminy i noradrenaliny zwiększenie gęstości receptorów dla GABA, aktywacja układu GABA-ergicznego • Marskość wątroby w WZW: w WZW C u 20 – 30 % chorych po upływie 20 – 30 lat od zakaŜenia w WZW B w utajonym zakaŜeniu • Encefalopatia wątrobowa w ostrej niewydolności wątroby = endogenna: szybkie pogarszanie się czynności wątroby bez marskości narządu martwica hepatocytów w ciągu < 26 tygodni od początku objawów dochodzi do wystąpienia encefalopatii wątrobowej encefalopatii wątrobowej w ONW towarzyszą osoczowe zaburzenia krzepnięcia i Ŝółtaczka przyczyny: wirusowe, polekowe, toksyczne, autoimmunologiczne, zakrzepowe • Nadostre zapalenie wątroby = hepatitis fulmians: postępująca, ostra, masywna martwica wątroby w czasie 7 – 10 dni prowadzi do wystąpienia śpiączki wątrobowej endogennej w WZW A – u 0,1 % chorych, głównie osoby po 50 r. Ŝ. w WZW B – u 0,1 % chorych, głównie kobiety 18 – 25 r. Ŝ. w WZW C – wyjątkowo rzadko w koinfekcji WZW B + WZW C – u 5 % chorych • Objawy encefalopatii wątrobowej: charakterystyczne objawy neuropsychiczne zmiany w EEG (zwolnienie średniej częstości cykli) zwiększone stęŜenie amoniaku we krwi i wiele innych zmian biochemicznych drŜenie grubofaliste = asterixis, w seriach co 1 – 2 sek, dotyczy mięśni rąk, ramion, głowy, stóp, znika w śpiączce fetor hepaticus – nieprzyjemny zapach z ust • Głębokość śpiączki wątrobowej: Io: senność lub bezsenność, odwrócenie dobowego rytmu snu i czuwania, zapominanie, zaburzenia koncentracji, zaburzenia w wykonywaniu zadań arytmetycznych, dyskretna euforia, słowotok, draŜliwość, zachowanie przerysowane, ataksja, pojedyncze drŜenia mięśniowe, pismo móŜdŜkowe IIo: przymglenie świadomości, utrata orientacji w czasie i przestrzeni, wyraźne zaburzenia pamięci, zaburzenia osobowości, zachowanie nieadekwatne, wyraźne drŜenia mięśniowe, ataksja, dyzartria, pismo móŜdŜkowe, osłabione odruchy ścięgniste IIIo: stupor, zachowanie zdolności do odpowiadania na proste pytania i spełniania prostych poleceń, narastające splątanie, mowa zamazana, reakcje lękowe, urojenia, zachowania agresywne, stopotrząs, rzepkotrząs, odruchy patologiczne z grupy Babińskiego, wygórowane odruchy ścięgniste, oczopląs, kloniczne skurcze mięśni, objawy pozapiramidowe IVo: śpiączka, szerokie źrenice niereaktywne, sztywność Vo: głęboka śpiączka bez reakcji na bodźce bólowe • Badania laboratoryjne w encefalopatii wątrobowej: ↑ bilirubina ↑ AspAT i AlAT ↓ cholinoesterazy (ChE) ↓ albuminy ↑ γ-globuliny ↓ osoczowe cz. krzepnięcia ↓ PLT ↑ amoniak PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 144 zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (↓ Na, ↓ K, ↓ Mg) zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej (zasadowica oddechowa, metaboliczna, potem kwasica) objawy niewydolności nerek → mocznica, ↑ kreatynina • Leczenie encefalopatii wątrobowej: ostrej: środki przeczyszczające np. laktuloza 45 ml doustnie lub przez zgłębnik co godzinę aŜ do wypróŜnienia, później co 8-12 godzin tak, by wywołać 2-3 luźne stolce dziennie (redukcja ilości białek w przewodzie pokarmowym) wlewki doodbytnicze wyjałowienie przewodu pokarmowego (neomycyna 4-6 g na dobę przez 1-2 tygodni, ampicylina lub kanamycyna) wstrzymanie Ŝywienia doustnego na 24-48 godziny doŜylne wlewy glukozy 10-20% z insuliną (1 j.m insuliny na 3 g glukozy) od 5 dnia stopniowe wprowadzenie białka (10-20 g na dobę) przy zwiększonym stęŜeniu amoniaku we krwi – asapraginian ornityny do 30 g na dobę doŜylnie środki uspokajające u osób pobudzonych, zaleca się fentanyl zwalczanie ewentualnych napadów padaczkowych fenytoiną ułoŜenie z uniesieniem tułowia i głowy do 30° mannitol 1 g na kg m.c. jednorazowo glikokortykosteroidy pozajelitowo w duŜych dawkach umiarkowana hiperwentylacja do PaCo2 30-35 mmHg hipertoniczny, 30% roztwór NaCl do osiągnięcia hipernatremii rzędu 145-155 mM/l umiarkowana hipotermia 31-34°C śpiączka barbituranowa przy uŜyciu tiopentalu, metoheksytalu lub propofolu przewlekłej: dieta bez białka zwierzęcego, bogata w węglowodany i witaminy, 1400-1600 kcal podawanie egzogennych aminokwasów (białka roślinne lub nabiałowe 1 g/ kg. m.c. na dobę) i witamin laktuloza w dawkach jak wyŜej asparaginian ornityny do 6 g na dobę doustnie w razie braku poprawy – przewlekle doustnie neomycyna 1-2 g na dobę lub metronidazol 250 mg 2 razy dziennie zwiększenie krzepliwości krwi (osocze antyhemofilowe, koncentrat płytek, witamina K) albuminy hemoperfuzja, hemodializa, plazmafereza, wymienne przetaczanie krwi kolektomia transplantacja wątroby (często po przeszczepie, po ok. 2 latach następuje reinfekcja przeszczepionej wątroby) 91. RóŜnice między endo- i egzogenną śpiączką wątrobową → patrz pyt. 90 92. Immunoprofilaktyka WZW • Immunoprofilaktyka: czynna – szczepienie – antygen stymuluje bierna – pozajelitowo przeciwciała czynno – bierna przedekspozycyjna / poekspozycyjna • Szczepionki anty HAV i HBV – ogólnie: nieŜywe, domieśniowe • Anty-HAV szczepionka inaktywowana w grupie szczepień zalecanych dane ogólne: zawiera inaktywowane formaldehydem i adsorbowane na związkach glinu wirusy zapalenia wątroby typu A (HAV) przeciwciała anty-HAV 1 mies. po szczepieniu pierwotnym występują u 95-100% osób poddanych szczepieniu przeciwciała przeciw HAV utrzymują się co najmniej 10-20 lat PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 145 wskazania: osoby naraŜone na zakaŜenie lub przeniesienie wirusa: podróŜujący w obszary o duŜej częstości występowania WZW A, osoby naraŜone zawodowo, chorzy na hemofilię, osoby naraŜone na częste zastrzyki, osoby często zmieniające partnerów seksualnych, osoby kontaktujące się z zakaŜonym chorzy na inne choroby, dla których zakaŜenie moŜe stanowić zagroŜenie Ŝycia (zakaŜeni HIV, chorzy na WZW B lub C) przeciwwskazania: nadwraŜliwość ostra infekcja gorączkowa nie podawać i.v. – śródskórnie ani w mięsień pośladkowy; w wybranych przypadkach (np. u chorych z małopłytkowością i zaburzeniami krzepliwości krwi) szczepionkę moŜna podać s.c osób poddanych hemodializie oraz z upośledzoną odpornością szczepionka moŜe nie wywołać spodziewanej odpowiedzi immunologicznej; konieczne moŜe być podanie dodatkowych dawek W okresie ciąŜy szczepionkę naleŜy stosować wyłącznie w wyraźnie uzasadnionych przypadkach. Wskazane moŜe być wówczas przesunięcie szczepienia na drugi lub trzeci trymestr ciąŜy. Zaleca się ostroŜność w stosowaniu szczepionki u matek karmiących. jak podawać: i.m. w okolicę mięśnia naramiennego, u małych dzieci w przednio-boczną część uda, u osób ze skłonnością do krwawień s.c. dorośli 1 ml dzieci dawka 2 razy mniejsza – 0,5 ml szczepienie polega na podaniu 2 dawek w odstępie 6 – 12 m-cy do uzyskania optymalnej odpowiedzi immunologicznej pierwsza dawka szczepionki powinna być podana co najmniej 2 tyg. (najlepiej 4 tyg.) przed spodziewanym naraŜeniem na zakaŜenie HAV preparaty: AVAXIM, Havrix, Vaqta • immunoprofilaktyka bierna anty-HAV: u osób które miały bliski kontakt z zakaŜonym – współlokatorzy, partnerzy seks naturalna immunoglobulina ludzka do 6 dni max 14 dni po styczności • Anty-HBV – szczepionka rekombinowana: dane ogólne: Zawiera oczyszczony główny antygen powierzchniowy wirusa HBV (HBsAg) uzyskiwany z komórek droŜdŜy (Saccharomyces cerevisiae) i adsorbowany na związkach glinu. Do produkcji szczepionki nie uŜywa się Ŝadnych substancji pochodzenia ludzkiego. miano przeciwciał anty-HBs ≥10 j.m./l uwaŜa się za ochronne (mierzyć powinniśmy 1-2mc po 3 dawce, gdy niŜsze niŜ 10 j.m./l to pełna seria szczepień od nowa i kolejne badanie anty-HBs – większość uzyskuje stęŜenie ochronne gdy nie o Ig swoista pHBV po ekspozycji) szczepienie chroni takŜe przed wirusowym zapaleniem wątroby typu D (WZW D), wywołanym przez HDV, poniewaŜ występuje ono wyłącznie w czasie zakaŜenia HBV w grupie szczepień obowiązkowych dla: noworodków 1 dawka w ciągu 24 godzin Ŝycia (najlepiej 12h), jednocześnie lub nie później niŜ w 24 godz. od szczenienia przeciw WZW typu B dziecko powinno dostać BCG 2. dawka w 6 tygodniu razem z pierwszą DTP 3. dawka po 6 miesiącach od urodzenia z trzecią dawką POLIO osób naraŜonych w sposób szczególny na zakaŜenie pracownicy wykonujący zawody medyczne o wysokim ryzyku zakaŜenia uczniowie średnich i policealnych szkół medycznych oraz studenci akademii medycznych w ciągu pierwszego roku szkolnego / akademickiego osoby z bliskiego otoczenia chorych na WZW typu B i nosicieli HBV PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 146 • chorzy z przewlekłym uszkodzeniem nerek, zwłaszcza osoby dializowane oraz z przewlekłym uszkodzeniem wątroby o etiologii wirusowej, autoimmunologicznej, metabolicznej lub alkoholowej, w szczególności z przewlekłym zakaŜeniem HCV, zakaŜeni HIV a takŜe dzieci z wrodzonym lub nabytym defektem odporności, osoby przygotowywane do zabiegów wykonywanych w krąŜeniu pozaustrojowym szczepienie zalecane tzn. nie finansowanych przez MZ u: osobom, które ze względu na tryb Ŝycia lub wykonywane zajęcia są naraŜone na zakaŜenia związane z uszkodzeniem ciągłości tkanek lub poprzez kontakt seksualny, przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakaŜenia nie szczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych, dzieciom i młodzieŜy, nie objętym dotąd szczepieniami obowiązkowymi, osobom dorosłym, zwłaszcza w wieku starszym schematy: najczęstszy: 0-1-6 mc inne rzadsze: 0-1-2-12 mc 0-7-21 dni i 12 mc – na szybko przed zabiegiem 0-1-6-12 mc – osłabiony u imm., hemodializy U osób z prawidłową czynnością układu immunologicznego, po szczepieniu w schemacie 0-1-6 mies., ochronne miano przeciwciał stwierdza się u ≥ 96% szczepionych. Szczepienie w istotny sposób zmniejsza częstość występowania pierwotnego raka wątroby (dzięki zmniejszeniu liczby osób zakaŜonych, z przewlekłym zapaleniem i marskością pozapalną). Gdy u imm jest ok. nie trzeba odszczepiać – komórki pamięci nas chronią przeciwwskazania: nadwraŜliwość naprawdę ostra choroba gorączkowa nie podawać i.v.; podanie szczepionki w mięsień pośladkowy lub s.c. moŜe spowodować wytworzenie mniejszego miana przeciwciał anty-HBs osobom z małopłytkowością i zaburzeniami krzepnięcia krwi szczepionkę naleŜy podawać s.c. z powodu ryzyka wywołania krwawienia po podaniu i.m. Szczepionkę moŜna podać kobiecie w ciąŜy jedynie w przypadku, gdy istnieją wyraźne wskazania do uodpornienia ze względu na moŜliwość zakaŜenia, a korzyści dla matki przewaŜają nad moŜliwym ryzykiem dla płodu. Ze względu na brak odpowiednich badań nie ustalono przeciwwskazań do szczepienia matek w okresie karmienia piersią. jak podawać: i.m. w mięsień naramienny; u noworodków, niemowląt i małych dzieci w przednio-boczną część uda; wyjątkowo u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawienia s.c. preparaty: ENGERIX B Euvax B Hepavax-Gene TF – 20 µl HBvaxPro – 10 µl immunoprofilaktyka bierna – swoista immunoglobulina przeciwko HBV – HBIG wskazania: przy naraŜeniu na infekcje, a dokładnie zaleŜy to od stanu uodpornienia osoby naraŜonej i obecności HBsAg u źródła infekcji nie udaje mi się skopiować tabelki identycznej z tą która jest na stronie 2154 Szczeklosa, więc proszę zajrzyjcie sami jedna uwaga: gdy szczepionka + HBIG – pierwszą dawkę szczepionki naleŜy podać równocześnie z HBIg, jednak iniekcje te muszą być wykonane w dwa róŜne miejsca; zaleca się wówczas szczepienie wg schematu 0-1-2-12 mies. szczepionka skojarzona p/ WZW A i B (rekombinowana) dane ogólne: inaktywowana, skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A) i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B), zawierająca oczyszczone i unieczynnione wirusy WZW A (HAV) oraz oczyszczony, białkowy antygen powierzchniowy wirusa WZW B (HBV) – HBsAg PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 147 działanie ochronne szczepionki występuje 2-4 tyg. po szczepieniu wskazania: Czynne uodpornianie osób od 16. r. Ŝ. włącznie, naraŜonych na zaraŜenie wirusami zapalenia wątroby typu A i typu B. Szczepienie chroni takŜe przed wirusowym zapaleniem wątroby typu D (WZW D), wywołanym przez HDV, poniewaŜ występuje ono wyłącznie w czasie zakaŜenia HBV przeciwwskazania: nadwraŜliwość na którykolwiek składnik preparatu ostre choroby przebiegające z gorączką. nie zaleca się podawania szczepionki w ramach profilaktyki poekspozycyjnej nie podawać i.v. dawkowanie: i.m. w mięsień naramienny; wyjątkowo u osób ze zwiększonym ryzykiem krwawienia s.c. dorośli i młodzieŜ od 16. rŜ. standardowo 1 ml w schemacie 0-1-6 mies W wyjątkowych przypadkach (np. przed podróŜą) 3 dawki szczepionki w schemacie 0-7-21 dni, 4. dawka po 12 mies. od podania pierwszej dawki. Rozpoczęty cykl szczepienia podstawowego powinien być kontynuowany za pomocą tego samego preparatu. preparat: Twinrix Adult 93. WZW w ciąŜy – trudności diagnostyczne, powikłania, następstwa dla płodu i noworodka, wpływ ciąŜy na przebieg kliniczny WZW • WZW A: nie ma wpływu na przebieg ciąŜy przeniesienie zakaŜenia z matki na płód jest spotykane rzadko, ale moŜe się zdarzyć wówczas, jeśli zapalenie wątroby typu A wystąpi u matki w okresie okołoporodowym noworodkowi moŜna rozwaŜyć podanie zaraz po urodzeniu immunoglobuliny ludzkiej moŜna karmić piersią • WZW B: ciąŜa nie wpływa na przebieg kliniczny ostrego zapalenia wątroby typu B u matki HBV nie ma działania teratogennego ryzyko zakaŜenia noworodka matki: HBeAg (+) – 90 % HBeAg (-) i HBsAg (+) – 10 % ryzyko to zmniejszamy 10x gdy dajemy po urodzeniu swoistą ludzka Ig przeciw HBsAg ryzyko zwiększa się w miarę zbliŜania się do terminu porodu i jest największe w przypadkach zakaŜeń ujawniających się w czasie połogu, poniewaŜ choroba jest najbardziej zakaźna w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów, a do większości zakaŜeń dochodzi raczej w czasie porodu niŜ drogą przezłoŜyskową. moŜna karmić piersią szczepienie przeciwko HBV u dziecka normalnie zakaŜenie noworodków i niemowląt w 90 % przechodzi w zakaŜenie przewlekłe, ryzyko to zmniejsza się z wiekiem: do 30 % w wieku do 5 lat do 5 % u dzieci starszych przewlekłe WZW: leczymy lekami przeciwwskazanymi w ciąŜy! IFN-α jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąŜy • WZW C: ciąŜa nie ma wpływu na jego przebieg Ryzyko pionowej transmisji zakaŜenia jest niewielkie. Dawka wirusa jest istotnym czynnikiem ryzyka. Do transmisji zakaŜenia dochodzi przede wszystkim u kobiet z dodatnim wynikiem badania zarówno na obecność przeciwciał anty-HCV, jak i RNA wirusa HCV ryzyko zakaŜenia noworodka od seropozytywnej matki – 2 % ryzyko zakaŜenia gdy u matki w dniu porodu jest RNA HCV – do 7% (inne źródła: do 20%) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 148 ostre zakaŜenie HCV nabyte w ostatnim trymestrze ciąŜy moŜe zwiększa ryzyko przejścia zakaŜenia na płód w przypadku, gdy u matki stwierdza się przeciwciała anty-HCV nie naleŜy podczas ciąŜy wykonywać amniopunkcji, czy innych zabiegów niosących ryzyko mieszania się krwi matki z krwią płodu HCV RNA obecne w: płynie owodniowym odchodach po porodzie (Silverman N.S. Am J Obstet Gynecol 1995, 173, 1396 tak pisze ale to obleśne) krwi miesiączkowej 40% krwi noworodków Brak takŜe wiarygodnych danych świadczących o tym, iŜ rozwiązanie ciąŜy przez cięcie cesarskie wiąŜe się z mniejszym ryzykiem przejścia zakaŜenia na dziecko. Przedmiotem dyskusji jest, czy przy wysokiej wiremii cięcie cesarskie nie jest metodą bezpieczniejszą dla dziecka, gdyŜ skraca czas ekspozycji na krew matki. Trudności diagnostyczne: we krwi dzieci urodzonych przez kobiety z infekcją HCV przez pierwszy rok Ŝycia mogą utrzymywać się przeciwciała nabyte biernie od matki. Z tego względu badanie poziomu przeciwciał we krwi w tym okresie nie jest miarodajne (badanie przeciwciał zazwyczaj zalecają od 18 miesiąca Ŝycia). W razie konieczności moŜna oznaczać RNA-HCV: HCV (+) dziecko – dwukrotnie dodatni test PCR HCV(-) dziecko – dwukrotnie ujemny test PCR nie jest zalecane podawanie immunoglobulin noworodkom matek HCV-dodatnich u kobiet z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C stęŜenia AlAT nie mają wpływu na częstość transmisji zakaŜenia moŜna karmić piersią gdy tylko matka HIV negatywna i nie bierze interferonu lub rybawiryny (choć pamiętajmy Ŝe dziad HCV jest w mleku i w siarze ale nie stwierdzono, Ŝe przenosi się on tą drogą ) z dotychczasowych obserwacji wynika, iŜ wiremia u chorych dzieci utrzymuje się latami, lecz w badaniach fizykalnych i laboratoryjnych nie stwierdza się z reguły Ŝadnych odchyleń; u nielicznych dzieci obserwuje się przewlekły stan zapalny wątroby przewlekłe WZW: leczymy lekami przeciwwskazanymi w ciąŜy! Więc w ciąŜy nie leczymy. • WZW E Choroba ma zwykle łagodny, samoograniczający się przebieg, podobny do infekcji HAV. Wyjątek stanowią kobiety cięŜarne, u których notuje się dramatycznie podwyŜszony wskaźnik śmiertelności, zwłaszcza jeśli zakaŜenie nastąpi w trzecim trymestrze ciąŜy. Nie tylko przebieg zakaŜenia wirusem HEV jest cięŜszy w czasie ciąŜy, z częstszym występowaniem encefalopatii wątrobowej i niewydolności wątroby o piorunującym przebiegu – śmiertelność 25 % ! – ale równieŜ wydaje się, Ŝe wirus ten charakteryzuje się wyraźną predylekcją w stosunku do kobiet cięŜarnych. Na razie przyczyny tego zjawiska nie są znane. Ze względu na wysoką śmiertelność i często galopujący przebieg choroby, jest bardzo mało danych dotyczących wskaźnika transmisji zakaŜenia na płód. diagnostyka w ciąŜy: zalecane są skriningowe badania HBsAg w czasie pierwszej wizyty u pacjentki w ciąŜy (info z CDC, u nas teŜ się go robi) rutynowy scrining u kobiet w ciąŜy na HCV nie jest rekomendowany chyba Ŝe czynnyki ryzyka: narkotyki, hemodializa, transplantacja, transfuzje, promiskuityzm, choroby przenoszone drogą płciową, tatuaŜe, partnerki osób zakaŜonych itp. 94. Przebieg WZW u chorych leczonych przewlekle → patrz materiały w innych plikach 95. Historia naturalna zakaŜenia HIV. Patogeneza zakaŜenia. Profil serologiczny. Metody wykrywania zakaŜeń HIV. • • HIV – ludzki wirus upośledzenia odporności z rodziny Retroviridae, rodzaju Lentivirus, który po kilku/kilkunastu latach moŜe wywołać AIDS (zespół nabytego upośledzenia odporności) Historia naturalna zakaŜenia – jest to przebieg zakaŜenia bez terapii antyretrowirusowej, obecnie klasyfikacja obejmuje 3 stadia choroby uwzględniając parametry kliniczne jak i liczbę limfocytów CD4 PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 149 CD4+ [/µl] >500 200-499 <200 A (BEZOBJAW.LUB OSTRA CH.RETROWIRUSOWA LUB PRZEWLEKŁĄ UOGÓLNIONA LIMFADENOPATIA) A1 A2 A3 B (OBJAWOWY, NIE A/C) C (WSKAŹNIKI AIDS) B1 B2 B3 C1 C2 C3 • Kategoria A – ZakaŜenie bezobjawowe, lub ostra ch. retrowirusowa, lub przewlekła uogólniona limfadenopatia.(Charakteryzuje go przejściowa wysoka wiremia, przejściowy spadek liczby limfocytów T CD4+ mierzony w krwi obwodowej. Pierwsze objawy ostrej choroby retrowirusowej mogą wystąpić najwcześniej po tygodniu od ekspozycji (50-70% w 3-6 tygodni) najpóźniej po 8 tygodniach. Występują u 40-90%, jednak rozpoznawane są zaledwie u 1% osób zakaŜonych. OchR jest zespołem bardzo zróŜnicowanym, a większość objawów jest niecharakterystyczna, natomiast od ich nasilenia zaleŜy dalsza progresja choroby. Najczęstsze objawy to: gorączka, limfadenopatia, zapalenie gardła, wysypka plamisto –grudkowa lub rumieniowa, biegunka, ból głowy, hepatosplenomegalia, owrzodzenia w jamie ustnej i narządów płciowych, spadek masy. Rzadziej dochodzi do aseptycznego ZOMR, zapalenia mózgu, neuropatii obwodowej i innych zespołów neurologicznych. Często OchR przebiega skąpoobjawowo i moŜe przypominać mononukleozę zakaźną. Ustępuje ona po ok. 2 tygodniach. Po upływie 1 tyg. – 3 miesięcy następuje serokonwersja (pojawiają się przeciwciała anty-HIV).Chory wchodzi w fazę bezobjawową trwającą 1,5-15lat. Chory Ŝyje normalnie, jednak czynność układu immunologicznego stopniowo spada (CD4).Przed pojawieniem się okresu objawowego u wielu pacjentów dochodzi do rozwoju przetrwałego uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych (PGL – powiększenie węzłów chłonnych >1 cm w co najmniej 2 okolicach, poza pachwinami, utrzymujące się > 3 miesiące) .W 30% przypadków – splenomegalia. W tym okresie mogą występować zakaŜenia skóry, dróg oddechowych i p. pokarmowego wywołane drobnoustrojami nieoportunistycznymi. • Kategoria B – objawowa (nie A nie C) okres ten charakteryzuje się występowaniem zakaŜeń, głównie oportunistycznych patognomiczne dla tej kategorii są: zak. skóry półpasiec(obejmujący więcej niŜ jeden dermatom lub występujący ponownie) Bacillary angiomatosis wywoła przez Bartonella henselae (czerwone, brodawkowate zmiany) bł. śluzowe leukoplakia włochata – białe grudki na języku, policzkach i wargach (nie moŜna usunąć ich szpatułką, a kandylozę – tak) kandyloza błon śluzowych jamy ustnej – rzekomobłoniasta, ostra zanikowa(ból przy połykaniu, przekrwienie) / przewlekła rozrostowa kandydoza gardła kandydoza pochwy i sromu (świąd i pieczenie) krwotoczne wrzodziejące zapalenie dziąseł (obnaŜenie szyjek, destrukcja przyzębia) narządy rodne dysplazja szyjki macicy, rak przedinwazyjny szyjki macicy (HPV), PID – zapalenie narządów miednicy mniejszej krew: samoistna plamica małopłytkowa (siniaki, wybroczyny na bł. śluzowych, krwawienie z nosa) pozostałe: listerioza, neuropatia obwodowa, zakaŜenia (pneumokokowe zap. płuc, sallmonelloza) • Kategoria C – pełnoobjawowy AIDS(choroby wskazujące na AIDS) Pojawienie się AIDS staje się prawdopodobne gdy liczba limfocytów CD4 spada poniŜej 400-200 (moŜe być teŜ niŜsza, lub niewykrywalna) zakaŜenia oportunistyczne → pytanie nr 100 nowotwory wskazujące na AIDS → pytanie nr 105 zespoły chorobowe wskazujące na AIDS (encefalopatia, zespół wyczerpania) → pytanie nr 96 • Patogeneza: Występują dwa typy wirusa, HIV-1 i HIV-2 (głównie w Afryce zachodniej). HIV-1 stał się przyczyną pandemii a w jego obrębie wyróŜniamy 3 grupy: M, O, N. W obrębie grupy M natomiast PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 150 • • • • • • 9 podtypypów A-D, F-H, J, K oraz 9 rekombinantów CRF. Za pandemię odpowiadają HIV-1 M (A,B,C,D) i 2 rekombinanty CRF. Cechą charakterystyczną HIV jest umiejętność wykorzystania podczas cyklu replikacyjnego mechanizmów komórkowych gospodarza, przy czym kofaktory komórkowe ułatwiają mu namnaŜanie, natomiast białka restrykcyjne hamują replikację wirusa. ZakaŜenie komórki przez HIV: przyłączenie cząstki wirusowej do powierzchni połączenie wirusa z błoną komórkową przechodzenie wirusa do cytoplazmy zamiana wirusowego RNA w DNA wejście DNA do jądra komórkowego replikacja Wnikanie do komórki: Receptor CD 4 występuje na powierzchni komórek wraŜliwych na zakaŜenie HIV (limfocyty T CD4+, monocyty/makrofagi, komórki dendrytyczne, kom. nabłonkowe, eozynofile, mikroglej, astroglej, oligodendroglej, kom prekursorowe szpiku i grasicy). Połączenie CD4 z gp120 prowadzi do zmian konformacyjnych, umoŜliwiających połączenie wirusowej pętli V3 z koreceptorem. W wyniku tego następuje fuzja osłonki wirusowej i błony komórkowej co prowadzi do wniknięcia materiału genetycznego do cytoplazmy. Koreceptory, niezbędne do zakaŜenia są naturalnymi receptorami dla chemokin (czyli cytokin biorących udział w przyciąganiu komórek do miejsca toczącego się procesu zapalnego). Ze względu na tropizm wyróŜnia się 2 szczepy: M-tropowe (R5) wykazujące tropizm do CCR5-odpowiedzialne są za nowe zakaŜenia T-tropowe (X4) wykazujące tropizm do CXCR5 i pojawiające się w późniejszym okresie choroby. Pozostałe koreceptory mają mniejsze znaczenie. (Wykazano, Ŝe homozygoty w zakresie delecji 32 pary zasad (delta 32) w obrębie genu kodującego CCR5 są niewraŜliwe na zakaŜenie, natomiast heterozygoty dla delta 32 mają obniŜoną ekspresję CCR5 i dominują u osób bez progresji przez długi czas i wykazujących lepszą odpowiedź na terapię). Cząstki HIV mogą wnikać do organizmu przez połączenie się z komórkami dendrytycznymi (DC), występującymi w obrębie błon śluzowych. W wyniku takiej interakcji moŜe dojść do zakaŜenia komórek dendrytycznych bądź degradacji HIV w tych komórkach i przygotowania antygenów do prezentacji limfocytom T w kontekście MHC klasy I lub II w tkance limfatycznej węzłów chłonnych, lub przechowania cząstek wirusowych w obrębie DC w wyniku endocytozy. Takie przechowane cząstki następnie zakaŜają limfocyty T. Połączenie cząsteczki adhezyjnej (DC-SIGN) znajdującej się na powierzchni komórki dendrytycznej z gp120 wirusa prowadzi do zmian konformacyjnych gp120. Dochodzi do wzmocnienie wiązania receptora CD4z gp120, zwiększając prawdopodobieństwo zakaŜenia. Warunkiem zakaŜenia i aktywacji LT CD4 jest utworzenie synapsy immunologicznej która łączy LT CD4 z obładowaną HIV komórką DC. Aktywacja receptorów dla chemokin na powierzchni limfocyta prowadzi do zjawiska polaryzacji, które polega na nagromadzeniu w pobliŜu receptorów cząstek adhezyjnych, kostymulujących i białek przekaźnikowych umoŜliwia LT skuteczniejszą reakcję, nawet przy małej ilości antygenu w środowisku HIV moŜe wnikać zarówno do komórek będących w fazie aktywacji, jak i w fazie spoczynkowej. Połączenie błony komórkowej z otoczką HIV prowadzi do wniknięcia nukleokapsydu do cytoplazmy i jego odpłaszczenia przy udziale białka komórkowego cyklofiliny A. Nukleokapsyd rozpada się uwalniając wirusowe geny i enzymy, co stanowi wstęp do odwrotnej transkrypcji TRIM-5 alfa białka, które hamują uwalnianie do cytoplazmy zawartości nukleokapsydu i w ten sposób hamują dalsze etapy replikacji HIV. Występują róŜnice gatunkowe w tych białkach, dlatego np. człowiek nie moŜe zarazić się od małpy. Są one nadzieją terapii antyretrowirusowej w przyszłości. Kolejnym etapem replikacji jest odwrotna transkrypcja polegająca na przepisaniu wirusowego RNA na prowirusowy DNA, przy udziale odwrotnej transkryptazy .W konsekwencji powstaje wirusowy kompleks przedintegracyjny (PIC) który jest transportowany przy udziale błon endoplazmatycznych do jądra komórkowego, gdzie ulega integracji z genomem gospodarza. Warunkiem takiej integracji jest aktywacja komórkowa. W komórkach spoczynkowych replikacja HIV kończy się na tym etapie. Powstaje rezerwuar HIV, na który nie działają leki antyretrowirusowe, ale który moŜe ulec aktywacji. Transkrypcja ma przebieg kilkuetapowy dzięki czemu ogranicza czas ekspozycji białek wirusowych na działanie mechanizmów obronnych gospodarza i umoŜliwia efektywniejszą replikację HIV. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 151 • • • • Ostatecznie dochodzi do powstania wirusowej cząstki zakaźnej, która w procesie pączkowania, włączając do swojej osłonki określone białka gospodarza, takie jak: MHC, cząsteczki adhezyjne, inhibitory dopełniacza, opuszcza komórkę, jednocześnie prowadząc do jej rozpadu. Włączanie błonowych białek komórkowych ułatwia przyłączanie HIV do komórki docelowej i zwiększa infekcyjność wirusa. Wielkość aktywacji immunologicznej zaleŜy m.in. od włączonych do HIV błonowych receptorów komórkowych. Największe działanie aktywujące i proapoptotyczne mają wirusy z obecnymi w otoczce cząstkami MHC II i CD86. Przetrwałe pobudzenie układu immunologicznego jest najwaŜniejszym zjawiskiem w patogenezie zakaŜeń HIV. Takie zjawisko w istotny sposób ułatwia replikację, prowadząc w konsekwencji do stopniowego spadku liczby limfocytów T, początkowo CD4, a następnie równieŜ CD8 i dezintegracji odpowiedzi immunologicznej. W pierwotnym zakaŜeniu HIV obserwuje się znaczny nieodwracalny spadek liczby limfocytów T CD4 pamięci w obrębie jelit, gdzie znajduje się największe nagromadzenie tych komórek. Zjawisko to jest wynikiem niszczenia przede wszystkim komórek zakaŜonych HIV. Nawet skuteczna terapia antyretrowirusowa nie prowadzi do odbudowy tego rezerwuaru komórkowego. Natomiast w przewlekłej fazie zakaŜenia spadek liczby limfocytów T CD4 jest spowodowany niszczeniem komórek zarówno zakaŜonych i niezakaŜonych, głównie wskutek apoptozy komórek aktywowanych, upośledzonej hematopoezy i upośledzonego dojrzewania komórek w grasicy. • Metody wykrywania zakaŜenia – diagnostyka: Testy immunoenzymatyczne (materiał: surowica lub osocze krwi). Obecnie stosowane są testy ELISA III generacji (badania przesiewowe) .Konstrukcja ich pozwala na wykrycie obecności przeciwciał antyHIV klasy IgG oraz dodatkowo klasy IgM. UmoŜliwia to wcześniejsze stwierdzenie zakaŜenia i skraca czas trwania okienka serologicznego. Testy EIA wykrywające przeciwciała anty-HIV i antygen HIV p24 (testy IV generacji) – ich czułość diagnostyczna jest wyŜsza ze względu na moŜliwość oznaczenia obecności antygenu p24 w okresie po inkubacji, a przed serokonwersją (czyli na początku zakaŜenia).Wykorzystuje się je takŜe w objawowej fazie (AIDS), kiedy wiremia jest bardzo wysoka, natomiast przeciwciała anty-HIV mogą być niewykrywalne w testach III generacji. Testy potwierdzające obecność przeciwciał anty-HIV – Western-blot (WB), LIA (line immunoassay). Wykrycie materiału genetycznego HIV jest wykorzystywane w rozpoznawaniu zakaŜenia pierwotnego (przed serokonwersją), zakaŜenia dzieci urodzonych przez matki HIV(+) oraz w rozstrzyganiu wątpliwości powstałych przy interpretacji wynik ów testów przesiewowych i potwierdzających. Metodą, która jest najczęściej wykorzystywana do oznaczania obecności kwasów nukleinowych, jest PCR. Ponadto NASBA (zaleŜna od sekwencji amplifikacja kwasu nukleinowego-RNA, bDNA. HIV duo – jednoczesne wykrywanie p24Ag oraz anty-HIV1 i anty-HIV2. Dzięki niemu skrócenie okresu okienka serologicznego o około 7 dni. Swoistość 99,5-99,7%. Hodowla wirusa – ustalenie szczepów tworzących zespólnie (syncytiów) , waŜne w diagnostyce u niemowlęcia. Rozpoznanie ZakaŜenie HIV moŜe zostać wykluczone na postawie ujemnego wyniku przesiewowego testu EIA (III lub IV generacji). W przypadku podejrzenia wystąpienia wyniku fałszywie ujemnego lub wykonania badania w czasie okienka serologicznego lekarz powinien bezzwłocznie zlecić oznaczenie obecności HIV RNA (ewentualnie antygenu p24), co umoŜliwi rozpoznanie pierwotnego zakaŜenia HIV, a następnie powtórzyć diagnostykę serologiczną po upływie co najmniej 2 tygodni. Z powodu moŜliwości wystąpienia wyników fałszywie dodatnich zakaŜenie HIV nie moŜe zostać rozpoznane na podstawie wyniku jednego badania i wymaga przeprowadzenia kolejno kilku testów diagnostycznych. Dwukrotne stwierdzenie wyników dodatnich w teście EIA (konieczne jest wykonanie 2 badań w dwóch róŜnych próbkach surowicy/osocza, najlepiej pochodzących z róŜnych pobrań) moŜe świadczyć o obecności przeciwciał anty-HIV (III generacja) lub o obecności przeciwciał anty-HIV i/lub antygenu p24 (IV generacja). Wyniki te wymagają szybkiej weryfikacji testem potwierdzenia (WB, LIA). Stwierdzenie dodatnich wyników w teście EIA, a następnie w teście potwierdzenia świadczy o obecności przeciwciał anty-HIV i jest podstawą do rozpoznania zakaŜenia HIV. Uzyskanie dodatnich wyników w teście EIA i ujemnych lub nierozstrzygniętych rezultatów w teście potwierdzenia powinno być interpretowane ze szczególną ostroŜnością. Fałszywie ujemny test ELISA 2-3 tygodnie po zakaŜeniu (okienko immunolog.), nowotwory, długotrwałe leczenie immunosupresyjne, transplantacje szpiku, zaburzenia funkcjonowania limfocytów B. Monitorowanie zakaŜenia odbywa się na podstawie CD4+ i wiremia HIV RNA (jak jedno spada to PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 152 drugie wzrasta). ZakaŜenie HIV u dzieci: przeciwciała anty-HIV przechodzą przez łoŜysko i utrzymują się nawet do 18 miesiąca Ŝycia rozpoznanie zakaŜenia u dziecka: HIV RNA/DNA, p24Ag, hodowla wirusa. 96. Zespół wyczerpania (wasting syndrome) w przebiegu AIDS. W następstwie stopniowego osłabienia systemu odpornościowego – objawy zespołu "wyczerpania" (ARC-AIDS Related Complex): Poziom komórek CD4: 500 – 200/ml Rozpoznaje się gdy występują co najmniej dwa z wymienionych objawów i utrzymują się one ponad 3 miesiące: gorączka – okresowa lub ciągła, > 38oC, spadek wagi > 10%, powiększenie węzłów chłonnych, biegunki – okresowe lub przewlekłe, potliwość, szczególnie nocna, osłabienie fizyczne lub zaburzenia koncentracji. uczucie wyczerpania fizycznego i psychicznego Prawdopodobnie w przeciągu 3 lat od pojawienia się ARC rozwinie się pełnoobjawowe AIDS U mniej więcej 1/3 zakaŜonych z tymi objawami w przeciągu trzech lat rozwija się AIDS. W wyniku niszczenia układu odpornościowego pojawiają się infekcje, zaburzenia neurologiczne oraz choroby nowotworowe. Spadek wagi ← kacheksja do której przyczyniają się: ← infekcje jelitowe i zespoły upośledzonego wchłaniania ← ↓ apetyt ← spadek BCM – Body Cell Mass obserwowany mimo wprowadzenia HAART ← ↑ zapotrzebowanie na energię w zwiazku z ostrą fazą odpowiedzi przeciwzapalnej i wyrzutu TNF i IL-1 ← zaburzenia hormonalne: - hipogonadyzm męski → upośledzona produkcja białek - zab funkcji wątroby → ↓IGF-1 → oporność na działanie hormonu wzrostu → zab gospodarowania energią ← gorączka i biegunka (objaw ARC) w czasie przed HAART były główną przyczyna kacheksji ← depresja i rozdraŜnienie mogą być przyczyna ↓ przyjmowania pokarmów Spadek wagi moŜe być maskowany albo błednie interpretowany jako powikłanie HAART w postaci lipodystrofii (i odwrotnie). RóŜnicuje się na podstawie badania utraty BCM który raczej nie ma miejsca z powodu lipodystrofii. W lipodystrofii mamy doczynienia z przebudową tkanki tłuszczowej 5% ↓ masy ciała wiąŜe się zgodnie z niektórymi badaniami z 11%↑ ryzyka zgonu w wyniku AIDS. Ponadto spadek limf CD4 równieŜ idzie w parze z utratą masy ciała 97. Epidemiologia zakaŜeń HIV, drogi szerzenia się. Drogi zakaŜenia: Kontakt seksualny z osobą zakaŜoną. Kontakty seksualne z wieloma partnerami zwiększają ryzyko zakaŜenia HIV. Choroby narządów płciowych torują drogę zakaŜenia. • ZakaŜoną krew. Do zaraŜenia tą drogą moŜe dojść podczas zabiegów niemedycznych lub medycznych – przez kontakt z narzędziami na których znajduje się zakaŜona krew, gdy zakaŜona krew dostanie się do śluzówki, spojówki lub na uszkodzoną skórę. Wysokie ryzyko występuje przy uŜytkowaniu wspólnego sprzętu do wstrzyknięć przez osoby stosujące środki • PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 153 • odurzające. Dziecko moŜe zakazić się od matki podczas ciąŜy, porodu, karmienia piersią. Epidemiologia: POLSKA - Historia zakaŜeń w Polsce od 1985 r . Początkowo notowane tylko u narkomanów i homoseksualistow. Spadki zakaŜeń zaczęto notować w 1990 – 93 r. a potem dalszy stopniowy wzrost zachorowań utrzymujący się do dziś na poziomie 0,3 – 0,47/100tys. - Od 2000 r. wzrost zachorowań w grupie niebezpiecznych kontaktów seksualnych - Do tej pory formalnie zarejestrowanych zaraŜonych jest ok. 11 000 - Trend wzrostowy u heteroseksualnych i zakaŜeń wertykalnych - W grupie narkomanów szczyt zachorowań w latach 80’ – 80% nowych zachorowań w tej grupie - Kontakty homoseksualne sprzyjają zakaŜeniu - Ciągły wzrost zachorowalności na AIDS w Polsce – zwykle męŜczyźni ok. 30 r. z. Najczęściej przebiega z kandydozą, PCP, wyniszczeniem i gruźlicą. Okres rozwoju choroby to ok. 10 lat wiec teraz chorują głownie narkomani. Kobiety chorują zwykle w młodszym wieku SWIAT: - Na świecie ok. 40mln ludzi zaraŜonych : 3,8mln /rok nowych zakaŜeń i 4,3 mln zgonów/rok (Dotąd 25 mln ludzi) - Najbardziej dotknięte Pandemia są rejony subsaharyjskie a takŜe Karaiby, Azja centralna i Europa Wschodnia - W Botswana czy Lesoto zaraŜonych jest 30 % ludności kraju i średnia Ŝycia nie przekracza 40 lat - Wysoka śmiertelność jest tez na Karaibach, Am. Pd : Meksyk, Chile i Argentyna ale tam stopniowa poprawa sytuacji - Tendencja wzrostowa nawet rzędu 70 % w krajach azjatyckich – tendencja do zachowanń homoseksualnych bez zabezpieczeń w Indiach i Tajlandii i Japonii - ZakaŜenia dzieci – wertykalne i z aktów przemocy ↑ w regionach subsaharyjskich – STOP AIDS Children Campaign - Lekoopornosc staje się coraz częstszym problemem w krajach zachodnioeuropejskich i USA - W krajach zachodnioeuropejskich stopniowy spadek nowych zachorowań u narkomanów ale znaczny wzrost u osób heteroseksualnych w tym kobiet! WciąŜ utrzymuje się niewielki wzrost u homo- i biseksualnych męŜczyzn - W Europie Wschodniej dominuje: Ukraina, Estonia i Białoruś 98. Podział kliniczny zakaŜenia HIV wg CDC i WHO. Podział wg WHO dotyczy zakaŜenia HIV u dzieci stąd jest on w pkt. 108 Podział wg CDC: Kategorie immunologiczne Faza bezobjawowa >500 kom T CD4+/ul 500 - 200 kom T CD4+/ul <200 kom T CD4+/ul A1 A2 A3 Kategorie kliniczne Faza objawowa B1 B2 B3 Choroby wskaznikowe AIDS C1 C2 C3 Kategoria A 1) ZakaŜenie bezobjawowe 2) Ostra choroba retrowirusowa - 1-8 tyg. od zakaŜenia - 40-90% zakaŜonych ale u 1% dochodzi do rozpoznania w tym stadium - Objawy: gorączka, limfadenopatia, zap. gardła, wysypka plamisto – grudkowa lub rumieniowa, bóle stawowe, ból głowy, hepatosplenomegalia owrzodzenia w jamie ustnej i narządów płciowych. Spadek m. c. pleśniawki i rzadko Aseptyczne zap. mózgu, neuropatia obwodowa i z. Guillian-Barre - Diagnostyka: HIV RNA i p24 Brak p24 nie wyklucza zakaŜenia ale u większości jest obecny po 1 tyg. Progresja zakaŜenia HIV zaleŜy od cięŜkości przebiegu OChR i tego jak wcześnie wdroŜone zostanie leczenie Mylony z Mononukleozą zakaźną. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 154 3) Przetrwałe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych – PGL (persisstent generalized lymphadenopathy) - Zwykle przed wystąpieniem okresu objawowego - > 1 cm w co najmniej 2 okolicach poza pachwinami utrzymujące się ponad 3 mies. - 30 % ma splenomegalię 4) ZakaŜenia skory 5) ZakaŜenia dr. oddechowych 6) ZakaŜenia p. pok. wywołane nieoportunistycznymi bakteriami 7) Ból głowy 8) Poczucie przewlekłego zmęczenia Kategoria B ZakaŜenia oportunistyczne i zaostrzane przez HIV 1) Półpasiec - > niŜ 1 dermatom bądź nawrót półpaśca 2) Zmiany skórno – sluzowkowe: - Bacillary angiomatosis – ZakaŜenie Bartonella hensealae: czerwone brodawki - Leukoplakia włochata - Kandydoza jamy ustnej, gardła, sromu i pochwy • Postać rzekomobloniasta – pleśniawki, nadŜerki, owrzodzenia • Postać ostra zanikowa – przekrwienie bl śluzowej i języka. Picie sprawia ogromny ból • Postać przewlekła rozrostowa – często bl. Sl. Policzka • Kandydoza pochwy • Krwotoczne wrzodziejace zapalenia dziąseł z obnaŜeniem szyjek zębów i destrukcja kostnych struktur przyzębia 3) Dysplazja szyjki macicy – HPV zaleŜna 4) Gorączka ponad 1 mies. 5) Biegunka ponad 1 mies. 6) Samoistna plamica maloplytkowa ze skazą skórno – śluzowkową 7) Listerioza 8) Neuropatia obwodowa 9) PID 10) Pneumokokowe zap. płuc 11) Bakteriemia Salomonella Kategoria C: Choroby wskaźnikowe AIDS – pozwalają na rozpoznanie AIDS – bez badań serologicznych na Ig anty- HIV** (Zwykle poziom kom T CD4+ , 400 – 200 kom/ul) 1) Zapalenie płuc bakteryjne co najmniej 2x/12 mies** 2) Zapalenie płuc Pneumocystis jiroveci 3) Nawracająca posocznica Salmonellowa** 4) Gruźlica płuc i pozaplucna 5) Rozsiane zakaŜenie Mycobakterium avium 6) Kandydoza układowa: przełyk, oskrzela, tchawica, płuca 7) Histoplazmoza pozaplucna** 8) Kokcidiomykoza pozaplucna 9) Kryptosporidioza 10) Izosporoza** 11) ZakaŜenia HSV = przewlekle owrzodzenia, zapalenie płuc, przełyku 12) ZakaŜenie CMV = poza wątroba, śledziona i węzłami 13) Toksoplazmoza narz. wew. 14) Postepujaca wieloogniskowa leukoencefalopatia 15) Mięsak Kaposiego (> 60rz **) 16) Choniaki – Pierwotny mózgu, Burkitta i immunoblastyczny 17) Inwazyjny CA szyjki macicy** 18) Encefalopatia związana z HIV** 19) Zespół wyczerpania spowodowany HIV** PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 155 99. Zespół objawów neurologicznych w przebiegu AIDS (ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy). Zmiany psychiczne w AIDS. 1) Gruźlicze ZOMR i mózgu (głownie opony podstawy czaszki) - mono-, hemi- lub paprapreza - drgawki - poraŜenie nn. czaszkowych (tu: III, IV) 2) Kryptokokoza pozaplucna w postaci ZOMR - CD4+ < 100 kom/ul - Objawy: gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, światłowstręt, objawy ogniskowe: (zab. widzenia, drgawki, uszk. nn. czaszkowych, wodogłowie - ↑↑↑ ciśnienie śródczaszkowe - Okresy nawrotów i remisji - PMR: zmienna pleocytoza, białko ↑, glukoza ↑↓ - Dgn: 1. Kryptokoki w posiewie 2. Ag w surowicy lub PMR - Leczenie: Amfoterycyna B z fluocytozyną i obniŜanie ICP przez nakłucie lędźwiowe lub zastawkę komorowootrzewnową 3) Toksoplazmoza mózgu - Zapalenie siatkowi i naczyniówki oka - Ropień lub zapalenie mózgu: • Objawy: gorączka lub stan podgorączkowy, bóle głowy, obj. ogniskowe • Pojedyncze lub mnogie • Dgn serologiczna jest niemiarodajna • Dgn ex iuvantibus – na podst. poprawy po zastosowanym leczeniu - Leczenie: Sulfadiazyna + pirymetamina i kw. foliowy 4) Chłoniak pierwotny mózgu 5) Zapalenie CMV mózgu - Leczenie: • Gancyklowir • Walgancyklowir p.o. – w postaci lŜejszej • Implanty do oka z gancyklowirem 6) Zapalenie HSV mózgu - Szybko postępujące zapalenie mózgu o cięŜkim przebiegu 7) PML – Postępująca wieloogniskowa encefalopatia - Wirus JC papova - CD4 < 100kom/ ul - Zajęcie istoty białej – liczne rozsiane ogniska demielinizacji istoty białej półkul mózgu, móŜdŜku i pnia często zlokalizowane okołokomorowo bez efektu masy i nie wzmacniające się po kontraście w MRI - Objawy ogniskowe → Zaburzenia świadomości - Brak gorączki i objawów oponowych! - Prawidłowy PMR - Nieuleczalna → Zawsze zgon 8) Encefalopatia związana z HIV – ADC = AIDS Dementia Complex - Postępujące powoli uszkodzenie mózgu: • funkcji poznawczych – zaburzenia koncentracji, zab. pamięci • funkcji motorycznych – spowolnienie • zaburzenia zachowania – depresja, stępienie emocjonalne - Brak neurologicznych objawów ubytkowych (jak afazja czy poraŜenia) - Ostry początek objawów wyklucza ADC - Poszerzenie komór i zaniki zakrętów ale obraz mózgu moŜe być tez OK.! - EEG nie charakterystyczny - PMR: Ok. lub z niewielka pleocytoza i ↑ białka - W cięŜkich postaciach prowadzi do zgonu PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 156 100. ZakaŜenia oportunistyczne w AIDS • • • • • Najczęstsze infekcje wirusowe w przebiegu AIDS: Herpes simplex i zoster, Cytomegalovirus (CMV), mięczak zakaźny (Poxvirus), wirus Epstein-Barr, kłykciny kończyste inne wirusy z rodziny HPV, wirus Papova, adenowirusy enterowirusy. Infekcje bakteryjne: Staphylococcus, liszajec (impetigo) wywoływany przez rozmaite bakterie G+ i G-, zakaŜenie prątkami Mycobacterium tuberculosis a równieŜ M. avium i marinum, zakaŜenia kiłowe Treponema pallidium, Salmonella Shigella, Nocardia asteroides, Chlamydia trachomatis, Klebsiella pneumoniae. Infekcje grzybicze: Candida albicans, Cryptococus neoformans, Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Pityrosporum ovale. Infekcje pierwotniakowe: Pneumocistis carinii – 24% zgonów chorych na AIDS przed 1993 r., Toxoplasma gondi – 15% zgonów chorych na AIDS (przed 1993 r.), Sarcocystis hominis, Giardia lamblia, Entamoeba histolitica. Zmiany nowotworowe: mięsak Kaposiego, raki nabłonkowe – zwłaszcza okolicy jamy ustnej, odbytu i szyjki macicy, chłoniaki nieziarnicze (ang. Non-Hodkin lymphomas – NHL), głównie z limfocytów B. 1) Gruźlica 2) zakaŜenie MAC MAC: M. avium, M. intracelulare, M. marinum, M. kansasii, M. ksenopii, M. genavensae, M. ulcerans - Skrajna immunosupresja <50 kom/ul - Postacie rozsiane nez HAART: gorączka, poty , ↓m. c., ból brzucha, osłabienie, pancytopenia, limfadenopatia, hepatosplenomegalia – przebieg cięŜki - Zapalenie węzłów z tendencja do ropni w szczególności gdy pojawia się w kilka tyg. po rozpoczęciu HAART - Dgn: hodowla materiału z krwi, ropnia lub szpiku kostnego gdy niedokrwistość - FA↑ - Leczenie: Makrolid (Klarytromycyna lub Azytromycyna) + Etambutol a w cięŜkich przypadkach jeszcze Chinolon – Cyprofloksacyna lub aminoglikozyd – Amikacyna 3) PCP 4) Kandydoza układowa - esofagoskopia i badanie mikologiczne - Dysfagia towarzyszyć moŜe tez CMV i HSV - Leczenie: Flukonazol. Itrakonazol, Amfoterycyna B PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 157 5) Kryptokokoza pozaplucna - Cryptococcus neoformans - Umiejscowienie: • ZOMR – najczęściej • Skora • Stawy • śołądek i jelita • Wsierdzie • Gruczoł krokowy 6) Toksoplazmoza narządowa - reaktywacja zakaŜenia latentnego ale moŜe być inwazja pierwotna lub reinwazja - <100kom/ul - OUN, plucia, Ŝołądek i jelita, siatkówka i naczyniówka, wątroba, serce i postaci rozsiana 7) Zapalenie płuc bakteryjne - Leczenie: β-laktamy (amoksycylina z kw. klawulamowym, cefalosporyny), makrolidy 8) Zapalenie CMV - reaktywacja zakaŜenia latenetnego - w CD4+ < 50kom/ul - Postacie narządowe poza wątrobą, śledzioną i węzłami - Zapalenie siatkówki! Rzadziej zapalenie przełyku, jelit, płuc, nadnerczy, trzustki, mózgu i rdzenia kręgowego Zapalenie siatkówki szybko upośledza wzrok pozostawiając trwale utrzymujące się mroczki a nie leczone zawsze prowadzi do ślepoty. Zapaleniu ulega jedno bądź oba oka. Charakterystyczne są zmiany na dnie oka: wybroczyny okolonaczyniowe i złogi włóknika Po włączeniu HAART istnieje ryzyko ZRI i nietypowego przebiegu CMV – retinitis 9) ZakaŜenie HSV - Bl śluzowe i skora ok. okoloodbytowej - Towarzyszyć moŜe uszkodzenie korzeni rdzeniowych: niedowład kończyn, nietrzymanie moczu i stolca - Szybko postępujące zapalenie mózgu o cięŜkim przebiegu - Zapalenie płuc, tchawicy i oskrzeli - ZakaŜenia rozsiane Histoplazmoza i kokcydiomykoza nie występują w Polsce 10) PML 11) Posocznica Salmonellowa - leczenie: cyprofloksacyna i cefalosporyny III generacji – cefotaksym, ceftriakson 12) Mięsak Kaposiego 13) Chłoniaki 14) Inwazyjny rak szyjki macicy 15) Encefalopatia związaną z HIV 16) Zespół wyniszczenia - ↓ m .c. > 10% masy wyjściowej - przewlekła biegunka > 2x trwająca ponad 30 dni - Przewlekle osłabienie i gorączka ponad miesiąc - RóŜnicować z z. złego wchłaniania i zab. metabolicznymi 101. ZakaŜenia układu oddechowego w AIDS. U pacjentów zakaŜonych HIV często obserwuje się powikłania płucne z powodu infekcji oportunistycznych oraz nowotworów, co jest jednym z istotnych przyczyn zgonów w AIDS. Dodatkowe palenie tytoniu zwiększa ryzyko kolonizacji czynnikami zakaźnymi oraz osłabia funkcję makrofagów pęcherzykowych, co powoduje, Ŝe infekcje są częstsze i przebiegają cięŜej; udowodniono, Ŝe palenie jest czynnikiem ryzyka śmiertelności u osób zakaŜonych HIV, niezaleŜnym od samego AIDS. Kliniczne cechy wielu schorzeń płuc w AIDS są bardzo podobne. Zmiany mogą dotyczyć zarówno pęcherzyków płucnych, tkanki śródmiąŜszowej, tchawicy i oskrzeli, naczyń oskrzelowych, jak i opłucnej. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 158 Do najczęstszych czynników etiologicznych zakaŜeń układu oddechowego w AIDS naleŜą: P. jiroveci, CMV, C. neoformans, H. capsulatum, Candida, Mycobacterium (TBC i MAC), Coccidioides, Toxoplasma, Aspergillus, Nocardia, Blastomyces. Pneumocystis jiroveci (lub P. carinii) Zapalenie płuc o etiologii P. carinii (P. carinii pneumonia = PCP) jest jedną z najczęstszych, a jednocześnie najpowaŜniejszych infekcji oportunistycznych u pacjentów z AIDS. Wielu z nich ma co najmniej jeden epizod PCP, a śmiertelność z powodu kaŜdego nich waha się od 10 do 30 %. Jednym z czynników ryzyka jest palenie tytoniu. Na szczęście leczenie i profilaktyka znacząco obniŜają zagroŜenie PCP i poprawiają przeŜycie, zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej. Odpowiedź immunologiczna p/P. jiroveci opiera się na makrofagach (i pośrednio limfocytach CD4), stąd zakaŜenie AIDS wybitnie wzmaga ryzyko PCP. (Fizjologicznie makrofagi uwalniają TNF i IL-1, które aktywują limfocyty CD4, które z kolei (zaktywowane) uwalniają IFN-γ, stymulujący zwrotnie makrofagi.) PCP ma największą tendencję do rozsianego zajmowania tkanki płucnej spośród wszystkich infekcji oportunistycznych i nowotworów w AIDS. Typowo dochodzi do zajęcia pęcherzyków, co manifestuje się radiologicznie jako zagęszczenia (por. dalej). Objawy sugerujące wysokie ryzyko PCP to zmiany grzybicze na śluzówkach jamy ustnej oraz niewyjaśniona gorączka, a pogarszające rokowanie: długotrwałość objawów (rzędu tygodni), poprzednie epizody PCP, wcześniejsze terapie antybiotykami poza kotrimoksazolem, podeszły wiek oraz infekcję CMV. Objawy samego PCP typowo obejmują triadę: gorączka, suchy kaszel oraz duszność – kaŜde z nich występuje w ⅔ – ¾ przypadków, zaś wszystkie razem w mniej niŜ połowie. Ponadto moŜe występować ból w klatce piersiowej pochodzenia opłucnowego, wysięk opłucnowy czy nawet samoistna odma opłucnowa (nieczęsto). Czas trwania objawów u pacjentów z AIDS jest dłuŜszy niŜ u osób pierwotnie zdrowych. PCP ma tendencję do rozprzestrzenia się na sąsiednie fragmenty płuc. Zazwyczaj dobrze odpowiada na leczenie. Niekorzystnym scenariuszem jest postać szybko postępująca, która moŜe prowadzić do ARDS. PCP naleŜy do chorób wskaźnikowych AIDS. Postawienie rozpoznania na tej podstawie wymaga spełnienia poniŜszych warunków: duszność wysiłkowa lub suchy kaszel, które rozpoczęły się w czasie ostatnich 3 m-cy, obustronne rozlane nacieki śródmiąŜszowe w RTG bądź obustronna rozlana choroba płuc w scyntygrafii galem, pO2 < 70 mmHg w gazometrii lub obniŜenie zdolności dyfuzyjnej gazów oddechowych (poniŜej 80 % przewidywanej wartości albo wzrost gradientu tlenowego pęcherzykowo – tętniczego), brak dowodów na bakteryjne zap. płuc. Diagnostyka PCP obejmuje obrazowanie, badania laboratoryjne oraz biopsję i badanie hist.-pat. Objawy radiologiczne PCP mogą nie występować we wczesnym okresie choroby (obraz bez zmian w 10 – 40 %). 100% czułość posiada natomiast stwierdzenie zacienień typu szyby w podstawach płuc w badaniu HRCT. W HRCT mogą być widoczne: zagęszczenia pęcherzykowe, pasmowo – siateczkowymi, zmiany pęcherzowe, guzkowe bądź jamiste, a wraz z rozwojem choroby równieŜ cienie okrągłe. Profilaktyka z uŜyciem pentamidyny w aerozolu moŜe powodować manifestację w polach górnych, jako Ŝe lek preferuje działanie w polach środkowych i dolnych. U dzieci PCP moŜe objawiać się jako szybko nasilające się zacienienia pęcherzykowe z bronchogramem powietrznym. Diagnozę moŜna postawić na podstawie obrazu mikroskopowego materiału z biopsji przezoskrzelowej lub punkcji wysięku opłucnowego. W badaniu hist.-pat. wykorzystuje się barwienie met. Gomoriego (GMS) oraz metody immunohistochemiczne. Poziom LDH jest bardzo czułym, ale nieswoistym wskaźnikiem. Wykorzystuje się równieŜ poziom βD-glukanu. W leczeniu stosuje się: kotrimoksazol (p.o. lub pozajelitowo) – lek pierwszego rzutu w leczeniu i profilaktyce u dorosłych i dzieci, alternatywna profilaktyka przy nietolerancji w/w: dapson, dapson + pirymetamina + kwas foliowy, pentamidyna w aerozolu, ponadto: prednizon (↓ hipoksja), dapson ± trimetoprim, trimetreksat (inhibitor reduktazy DHF), pirymetamina + sulfadoksyna, klindamycyna z primachina, działania niepoŜądane w/w leków mogą występować w > ½ przypadków i wpływać na ew. równoległą terapię zydowudyną. W ponad ½ przypadków PCP występują atypowe cechy, do których naleŜą: obraz ziarniniakowy, przypominający TBC, bardziej prawdopodobny przy obecności guzków śródmiąŜszowych w RTG; ziarniniaki mają typowo < 1 cm średnicy, twardą strukturę i jasnobrązowobiałą barwę, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 159 obraz pęcherzy cienkościennych, obraz rozsianego uszkodzenia pęcherzyków (ARDS), a następnie „plastra miodu”, obecność jam z towarzyszącym krwiopluciem, plazmocytowe śródmiąŜszowe zap. płuc, zap. olbrzymiokomórkowe z martwicą ziarniniaków i serowaceniem, mikrozwapnienia, włóknienie tkanki śródmiąŜszowej lub światła oskrzelików, zarostowe zapalenie oskrzelików, rozproszone obszary krwawień, złuszczanie pneumocytów typu II Rozsiew pozapłucny patogenu w PCP + AIDS obserwuje się w 5% przypadków, najczęściej do: wnękowych węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Cytomegalowirus (CMV) CMV jest najczęstszym wirusowym czynnikiem etiologicznym infekcji układu oddechowego w AIDS. Najczęściej jednak występuje jako składowa infekcji mieszanej, rzadko zaś jest samodzielnie odpowiedzialny za objawowe zap. płuc. Samo zajęcie płuc przez CMV moŜe mieć bardzo zróŜnicowaną postać – od bezobjawowego i przypadkowego rozpoznania mikroskopowego do zap. płuc objawiającego się gorączką, suchym kaszlem i dusznością. Wystąpienie hipoksemii jest złym czynnikiem rokowniczym. Objawy radiologiczne występują w ⅔ przypadków i mogą obejmować: zacienienia guzkowe lub siateczkowe oraz wysięk opłucnowy. Naciek zapalny dotyczy przede wszystkim tkanki śródmiąŜszowej, moŜe jednak zajmować pęcherzyki płucne. Dominuje obraz ogniskowego ŚZP, rzadziej ostre martwicze zap. oskrzeli czy zap. naczyń. CięŜsze przypadki mogą prowadzić do rozsianego uszkodzenia pęcherzyków i/lub obszarów krwawień. Infekcja CMV nie daje Ŝadnych charakterystycznych zmian i przypomina PCP, natomiast moŜe za nią przemawiać obecność zmian pozapłucnych, występujących tu częściej (w ½ przypadków, a w PCP tylko 5%). Sama obecność CMV w plwocinie lub BAL nie identyfikuje go jako czynnik etiologiczny schorzenia, gdyŜ CMV występuje w pacjentów zakaŜonych HIV, nie powodując objawów ze strony układu oddechowego. Wtręty CMV w preparacie biopsyjnym mogą, przy braku innych patogenów, sugerować jego związek z objawami. Często infekcję CMV stwierdza się dopiero sekcyjnie. Mikoskopowo obecność CMV wykazuje się, poszukując wtrętów jądrowych w preparacie barwionym HE. Komórki zak. CMV mogą wyścielać przestrzenie pęcherzykowe, występować w ich świetle bądź zajmować śródbłonek. Nie zawsze widoczne jest towarzyszący stan zap., ale w cięŜkich przypadkach obserwuje się wiele leukocytów wielojądrzastych i/lub limfocytów. Z powodu trudności w znalezieniu wtrętów, stosuje się DIF, metody immunohistochemiczne lub hybrydyzacji in situ. Leczenie: gancyklowir – przy rozsianym ŚZP z hipoksemią oraz obecnością CMV w preparatach przy braku innych patogenów. Cryptococcus neoformans C. neoformans jest organizmem kosmopolitycznym. ZakaŜenie przenosi się najprawdopodobniej drogą inhalacyjną. Kolonizacja drzewa oskrzelowego, z towarzyszącymi objawami lub bez, predysponuje do rozsiewu do innych narządów. Zap. płuc o etiologii C. neoformans nie wyróŜnia się pod względem symptomatologii. Pacjenci prezentują gorączkę, poty nocne i zmęczenie, trwające przez rozmaicie długi czas (dni – miesiące); ok. ⅓ skarŜy się na kaszel i duszność. Objawy radiologiczne obejmują gł. cienie okrągłe lub zacienienia nieregularne, zagęszczenia segmentów lub płatów, guzki podopłucnowe lub śródmiąŜszowe z przyległym pogrubieniem struktur. Obraz często przypomina odoskrzelowe zap. płuc, występują zagęszczenia plamkowate lub rozsiane, nacieki śródmiąŜszowe lub obraz mieszany. Rozsiew procesu na inne fragmenty płuc oraz wysięk opłucnowy nie naleŜą do częstych symptomów. W ponad ⅓ przypadków obecna jest limfadenopatia. Mogą występować ziarniniaki imitujące TBC. Mikroskopowo patogen znajduje się w przegrodach pęcherzykowych. Czasem jest on trudny do odróŜnienia od Candida czy H. capsulatum, charakteryzuje się jednak pleomorfizmem komórkowym oraz brakiem strzępek. Stosuje się barwienie Gomoriego (GMS), PAS oraz specjalne Fontana – Massona, ujawniające obecność melanino-podobnego barwnika, co umoŜliwia odróŜnienie od innych grzybów. Odpowiedź zapalna moŜe być znikoma – w postaci rozrzuconych makrofagów z kilkoma limfocytami lub neutrofilami. Pewną diagnozę moŜna postawić w oparciu o badania immunologiczne (poszukiwanie antygenu); jako materiał wykorzystuje się krew, PMR bądź wysięk opłucnowy. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 160 Zajęcie płuc to 2. po OUN najczęstsza lokalizacja tego patogenu w AIDS. Kryptokokoza wykazuje do tendencję do rozsiewu narządowego, choć przyczyna zgonu leŜy najczęściej w zajęciu układu oddechowego. Histoplasma capsulatum ZakaŜenie H. capsulatum przy współistniejącym AIDS często skutkuje rozsianą infekcją, z częstym zajęciem płuc. Początek choroby objawia się nie charakterystycznie, a najczęstsze symptomy to gorączka i utrata masy ciała. RTG ujawnia rozsiane nacieki śródmiąŜszowe u ok. ½ pacjentów – u nich teŜ często pojawia się kaszel i duszność. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu krwi lub bioptatów. Wykorzystuje się barwienia GMS i PAS. Charakterystyczna jest niewielka strefa przejaśnienia otaczające komórki grzyba. Patogen najczęściej obecny jest w obrębie makrofagów w tkance śródmiąŜszowej, rzadziej w pęcherzykach. Często myli się go z: Candida, P. jiroveci, Leishmania lub C. neoformans. MoŜna teŜ stosować techniki immunohistochemiczne. Candida Infekcje oddechowe Candida w AIDS obejmują przede wszystkim tchawicę i drzewo oskrzelowe. U zdrowych osób na śluzówkach jamy nosowej, gardła, krtani i w/w miejsc moŜna znaleźć droŜdŜaki, które jednak nie wykazują inwazji do głębiej połoŜonych tkanek. Natomiast inwazja powoduje ostre owrzodzenia oraz przewlekłe zap. tkanki podśluzowej – np. w ten sposób manifestacja kandydoza jamy ustnej sugeruje przejście zakaŜenia HIV w AIDS. Inwazyjna śródmiąŜszowa kandydoza płucna występuje u pacjentów terminalnych, często dopiero w badaniu sekcyjnym – wówczas zauwaŜa się niewielkie ropnie, ogniska zagęszczeń, czasem krwawienia i martwicę. Rzadko zdarza się formowanie ziarniniaków. Mikroskopowo pseudostrzępki grzyba naruszają ścianę oskrzela, naczynia krwionośne oraz tkankę śródmiąŜszową; obecne mogą być mikroropnie i nacieki komórek wielojądrzastych. Komórki Candida róŜnią się od Aspergillus, posiadających szersze i osobne strzępki prawdziwe. Mycobacterium ZakaŜenia oddechowe prątkami w AIDS są powodowane gł. przez M. tuberculosis, jak równieŜ przez M. avium complex (MAC). Inne prątki – M. kansasii i M. fortuitum – są rzadko spotykane. Obraz radiologiczny moŜe być zróŜnicowany, typowo obejmuje obustronne zacienienia siateczkowo – guzkowe z limfadenopatią wnękową. Pogarszanie się obrazu pomimo stosowania tuberkulostatyków sugeruje inną chorobę płuc. Obraz u pacjentów z liczbą komórek CD4 > 350/µl wygląda podobnie jak u osób z nienaruszonym układem odpornościowym. Do zajęcia płuc moŜe dojść na kaŜdym etapie infekcji HIV, natomiast wraz z progresją zakaŜenia, wzrasta ryzyko zajęcia tkanek pozapłucnych. W zaawansowanych etapach AIDS cechy radiologiczne obejmują limfadenopatię, nacieki ogniskowe w płacie dolnym i/lub środkowym, nacieki węzłów lub prosówkę; rzadko obserwuje się na tym etapie tworzenie jam. ZakaŜenie M. tuberculosis objawia się obecnością ziarniniaków, często z serowaceniem. Czasami ziarniniaki obejmują opłucną, stając się przyczyną krwawego wysięku. Mikroskopowo stwierdza się klasyczne cechy serowacenia z komórkami olbrzymimi Langerhana, włóknieniem i naciekami limfocytowymi. Na preparatach ZN prątki są rozrzucone pojedynczo lub w małych grupach. W przeciwieństwie do tego, zakaŜenie MAC rzadko przebiega z objawami RTG, natomiast gdy są one obecne, wyglądają jak w/w. Ziarniniaki występują rzadziej, a mikroskopowo składają się z jednego lub kilku makrofagów, we wnętrzu których obficie występują prątki (preparat ZN). ZakaŜenia M. kansasii i M. fortuitum przebiegają mikro- i makroskopowo podobnie do M. tuberculosis. Infekcja M. kansasii występuje relatywnie późno w przebiegu AIDS; w RTG widoczne są nacieki śródmiąŜszowe i/lub płatowe oraz jamy (20%). Coccidioides Infekcja C. immitis zachodzi drogą kropelkową przez wdychanie ich konidiów. Zajęcie płuc w AIDS jest częściej reaktywacją zakaŜenia latentnego niŜ nowo nabytym zakaŜeniem oportunistycznym. Objawy są niespecyficzne, obejmują gł. gorączkę i utratę masy ciała. Objawy RTG (w ¾ przypadków) to rozsiane nacieki, pojedyncze lub mnogie guzki, jamy i węzłowe powiększenie wnęk płucnych. Pewne rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu BAL lub bioptatu płuca. Patogen występuje ogniskowo w tkance śródmiąŜszowej. Odpowiedź zapalna jest słabo nasilona. Rozsiana kokcidiomykoza, niemal identyczna jak w AIDS, moŜe rozwinąć się w wyniku sterydoterapii. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 161 Toxoplasma Toksoplazmoza w AIDS jest często związana z rozsianym zakaŜeniem, któremu towarzyszy wtórne zajęcie płuc. Najczęstszym objawem jest kaszel suchy lub wilgotny. Zmiany radiologiczne w postaci obustronnych nacieków śródmiąŜszowych pojawiają się tylko u co drugiego chorego. W większości przypadków diagnozę moŜna postawić na podstawie BAL – znajdując pseudocyty wypełnione bradyzoitami; wolne tachyzoity są małe i trudne do rozróŜnienia od fragmentów komórek. Pseudocysty T. gondii naleŜy róŜnicować z komórkami zakaŜonymi CMV (brak widocznego jądra, obecność wirionów w cytoplazmie, cieńsza ściana, ciałka zasadochłonne grubsze od bradyzoitów). W preparacie hist.-pat. moŜna zaobserwować ogniskową martwicę, rozsiane śródmiąŜszowe nacieki z mieszanych komórek zapalnych oraz przerost komórek wyścielających pęcherzyki. Aspergillus Aspergilloza płucna nie występuje powszechnie w AIDS, moŜe się jednak rozwinąć późno, gdy liczebność CD4 spada < 100/µl. MoŜe często występować w powiązaniu z innymi infekcjami, np. CMV, P. jiroveci (w > ½ przypadków), bakteryjnymi lub grzybiczymi zap. płuc. W ponad 80% przypadków występuje neutropenia, mogąca komplikować terapię antyretrowirusową. Aspergilloza moŜe być związana ze sterydoterapią, przyjmowaniem antybiotyków o szerokim spektrum lub paleniem marihuany (świetne podłoŜe wzrostowe dla grzybów). Objawami są: gorączka, kaszel i duszność (> ½ przypadków), ponadto opłucnowy ból w klatce piersiowej, zmęczenie i utrata wagi. MoŜna wyróŜnić dwie postaci kliniczne aspergillozy płucnej w AIDS: ostra inwazyjna aspergilloza płucna z przedłuŜonym kaszlem i gorączką oraz aspergilloza zamykająca oskrzela z dusznością, kaszlem (czasem wilgotnym, zawierającym strzępki grzyba) i bólem w klatce. W pierwszym przypadku radiologicznie moŜna stwierdzić obecność jedno- lub obustronnych nacieków, jam i zagęszczeń guzkowych. W TK moŜna zobaczyć guzki śródmiąŜszowe z otaczającym halo oraz jamy z powodu ogniskowych zawałów. Rzadki drugi wariant manifestuje się obustronnymi rozsianymi zagęszczeniami w dolnych polach płucnych z powodu niedodmy z zamknięcia. Rozsiew infekcji zdarza się rzadko, najczęściej do OUN, nerek i serca. BAL pozwala na rozpoznanie tylko w ⅔ przypadków, głównie z powodu częstej bezobjawowej kolonizacji górnych dróg oddechowych i wyników fałszywie dodatnich. Wykorzystuje się ponadto biopsję przezoskrzelową. Histologicznie strzępki Aspergillus moŜna zidentyfikować w materiale BAL lub biotatach, barwionych GMS lub PAS, gdzie widoczna jest ich inwazja na ściany oskrzela oraz naczynia krwionośne. To ostatnie moŜe być przyczyną zakrzepów i zatorów. Mikroskopowo moŜna odróŜnić Aspergillus od Candida i Mucor na podstawie morfologii strzępek. W leczeniu aspergillozy stosuje się amfoterycynę B i/lub itrakonazol. Nocardia Nocardia moŜe wywołać zarówno chorobę zlokalizowaną, jak i rozsianą, przewaŜnie w późnych etapach AIDS. Najczęściej izolowana jest N. asteroides, dla której płuca są najczęstszym miejscem infekcji. Poza typowymi objawami (gorączka, mokry kaszel i utrata wagi) nie stwierdza się Ŝadnych charakterystycznych. Radiologicznie najczęściej stwierdza się obraz nacieku pęcherzykowego, rzadziej siateczkowo – guzkowego. Mogą tworzyć się zagęszczenia, ropnie, jamy i wysięk opłucnowy. Mikroskopowo Nocardia wytwarza ostrą odpowiedź zap., wśród elementów której moŜna dostrzec jej G(+) komórki. ZakaŜenie moŜe ograniczyć się do pierwotnego ogniska lub ulec rozsiewowi do tkanki podskórnej, OUN i nerek, znacząco zwiększając śmiertelność. W leczeniu stosuje się sulfonamidy i minocyklinę. Blastomyces B. dermatitidis jest rzadkim oportunistycznym czynnikiem zakaźnym. Do zakaŜenia dochodzi przez inhalację konidów pochodzących z grzybni rosnącej w glebie. Blastomykoza występuje najczęściej u pacjentów z liczbą CD4 < 200/µl i dotyczy zwykle płuc. Przy współistnieniu HIV moŜe manifestować się miejscową chorobą płuc, jednak równie często występują postaci rozsiane, najczęściej zajmujące OUN i skórę. Infekcja jest najczęściej starsza niŜ zakaŜenie AIDS, lecz objawia się dopiero w ostatnich etapach. Gł. objawy to gorączka, kaszel, opłucnowy ból klatki, duszność i utrata wagi. Obraz RTG często ujawnia nacieki, guzki, rozsiane zmiany śródmiąŜszowe bądź rozsiew prosowaty. Wstępną diagnozę potwierdza się poszukując grzyba w BAL, krwi, PMR, bioptatach płuc lub skóry – jego komórki są grubościenne i podwójnie konturowane. Badania serologiczne nie są uŜyteczne. Leczenie obejmuje amfoterycynę B oraz ketokonazol lub itrakonazol. Pomimo tego ok. połowa pacjentów umiera. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 162 Bakteryjne zapalenie płuc Bakteryjne zap. płuc są istotną przyczyną śmiertelności w AIDS – drugą po PCP przyczyną bezpośredniego zgonu. Bakterie odpowiadają za więcej infekcji płuc w AIDS niŜ jakiekolwiek inne czynniki zakaźne. Zaburzenie funkcji limfocytów B i T powoduje naraŜenie na zakaŜenia kaŜdą większą grupą bakterii, tak G(+), jak G(-). Szczególnie predysponuje liczba CD4 < 200/µl oraz doŜylne stosowanie narkotyków. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko pozaszpialnych zap. płuc. Ostre odoskrzelowe zap. płuc moŜna wykazać badaniem BAL lub biopsją przezoskrzelową, obserwując obecność wysięku neutrofilowego oraz (+) powiew. Objawy kliniczne mogą być subtelne, a neutrofilia we krwi obwodowej nieobecna lub nieznaczna. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: SA, SP, P. aeruginosa, H. influenzae, K. pneumoniae oraz G(-) pałeczki jelitowe. (Wskazane są szczepienia p/SP i H. influenzae u pacjentów z nowo zdiagnozowaną infekcją HIV.) Jako kryterium AIDS występuje nawracające (>1 w okresie 1 roku) ostre zap. płuc. Radiologicznie zap. płuc w AIDS prezentują się podobnie jak u innych pacjentów; jedno- lub wieloogniskowe obszary zagęszczeń mają układ segmentowy lub płatowy, co pozwala na odróŜnienie ich od PCP. Często pojawiają się powikłania w postaci sepsy, tworzenia jam, ropni i ropniaków, wysięku opłucnowego, obecności objawów krwotocznych (szczególnie przy etiologii gronkowcowej). P. aeruginosa moŜe w pewnych przypadkach tworzyć ziarniniaki imitujące TBC. Nawracające infekcje gronkowcowe i Pseudomonas zwiększają ryzyko przewlekłego zap. oskrzeli, które z kolei moŜe powodować rozstrzenie. Spotyka się równieŜ inne czynniki etiologiczne, jak EC, inne Enterobacteriaceae, Legionella i Moraxella, a z mniej znanych – Rhodococcus equi. Ten ostatni najczęściej powoduje jamiste zap. płuc oraz moŜe prowadzić do malakoplakii płucnej (odmiana zap. ziarniniakowego z obecnością charakterystycznych ciałek Michaelisa – Gutmana – resztek makrofagów mineralizowanych Ca i Fe). Bakteryjne zap. płuc moŜe dawać zatory septyczne. Wirusowe zapalenie płuc Poza zakaŜeniem CMV rzadko stwierdza się inne wirusowe infekcje płuc, choć ich rzeczywiste znaczenie moŜe być nieznane. Wirusów moŜna poszukiwać w materiale z BAL. Bez szczegółowych hodowli i badań serologicznych wirusowe zap. płuc mogą być trudne do odróŜnienia od niespecyficznego lub limfocytowego zap. śródmiąŜszowego. Dodatkowo zap. bakteryjne często powikłane są zap. wirusowymi. Z czynników etiologicznych wymienia się: HSV, rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy (częściej u dorosłych) oraz RSV (częściej u dzieci). Wskazane jest szczepienie p/grypie wszystkich zakaŜonych HIV. Mycoplasma, choć nie jest wirusem, moŜe dawać podobne objawy kliniczne. HHV-6 obecny jest u ≥ 90 % osób > 2 r. Ŝ., posiada rezerwuar w tkankach limfoidalnych, a w stanach obniŜenia odporności moŜe się uaktywnić, dając cięŜkie zap. płuc, potencjalnie śmiertelne. Podsumowanie – zaleŜność postaci zakaŜenia od etiologii postać infekcji patogeny pęcherzykowa P. jiroveci, CMV, Candida śródmiąŜszowa C. neoformans, H. capsulatum, MAC, limfocytowe ŚZP oskrzelo – naczyniowa mięsak Kaposiego, chłoniak złośliwy, limfocytowe ŚZP tchawiczo – oskrzelowa Candida, mięsak Kaposiego, opłucnowa mięsak Kaposiego, M. tuberculosis ziarniniakowa M. tuberculosis, C. neoformans, H. capsulatum 102. Zmiany w układzie krwiotwórczym w AIDS • Układ krwiotwórczy to: szpik – narząd krwiotwórczy właściwy i jednocześnie limfopoetyczny i to o niego chyba chodzi w tym pytaniu, grasica – narząd limfopoetyczny, wtórne narządy limfopoetyczne: śledziona, węzły, migdałki itp. – zasiedlane przez komórki ze szpiku i grasicy • Zmiany w u krwiotwórczym obejmują: inwazję komórek wraŜliwych na zakaŜenie HIV: komórki prekursorowe szpiku, teŜ mają rec. CD4 komórki prekursorowe grasicy. teŜ mają rec. CD4 Skutkiem czego są: małopłytkowość, limfocytopenia, leukopenia (wg samego gładkiego w PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 163 „róŜnicowaniu chorób zakaźnych”) Tu opis etiopatogenezy infekcji HIV. przerzuty nowotworowe mięsaka Kaposiego do szpiku i pancytopenia z tego powodu chłoniaki ?? nieziarnicze: chłoniak Burkitta, immunoblastyczny i pierwotny mózgu, choć coraz częściej obserwuje się takŜe ziarnicę złośliwą działanie supresyjne leków wobec szpiku: leukopenia związana z HAART moŜe niekiedy wystąpić w przebiegu leczenia zydowudyną, indinawirem, abakawirem lub tenofowirem zmiana leczenia i zastosowanie leków o mniejszym potencjale mielotoksycznym (NNRTI, większość PI, lamiwudyna, stawudyna) niedokrwistość występuje u 5 – 10% pacjentów stosujących zydowudynę w obrazie morfologicznym krwi zwraca uwagę powiększenie objętości krwinki czerwonej (MCV) leczenie przerywane jest tylko w sytuacjach wystąpienia niedokrwistości o bardzo duŜym nasileniu, wymagającej transfuzji masy erytrocytarnej dopuszczalne jest stosowanie erytropoetyny w przypadkach, gdy nie ma moŜliwości zamiany AZT na lek o mniejszym stopniu mielotoksyczności (wg ksiąŜeczki naszej katedry) 103. Biegunka u pacjentów z HIV • • • • • Przewlekła biegunka pojawia się u ponad połowy pacjentów z AIDS w krajach rozwiniętych i u większości pacjentów w krajach rozwijających się. Bakteryjne zapalenia jelit wywołane przez patogeny typowe: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, mają cięŜszy, dłuŜszy i bardziej uporczywy przebieg niŜ u osób o prawidłowej odporności. Schematy leczenia są takie, jak w przypadku osób o prawidłowym stanie immunologicznym, natomiast w przypadku zakaŜenia Salmonella zaleca się podawanie antybiotyków przez minimum 14 dni. Głównym problemem u pacjentów z AIDS są infekcje pierwotniakowe, które szczególnie chętnie ogniskują się w przewodzie pokarmowym. Do pierwotniaków wywołujących infekcje u osób z obniŜoną odpornością zaliczamy: Cryptosporidia, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi i Septata intestinalis). W krajach rozwiniętych (USA, Europa) główną przyczyną biegunki w przebiegu AIDS jest Cryptosporidium parvum. Kryptosporydioza: Chorobotwórczymi dla człowieka moŜe być 6 rodzajów pierwotniaka: C. parvum, C. muris, C. baileyi, C. serpentis, C. nasorum, C. meleagridis, z czego najbardziej rozpowszechniony jest ten pierwszy. Zachorowania na kryptosporydiozę cechuje sezonowość. Najwięcej zachorowań przypada na miesiące ciepłe i wilgotne, późne lato i wczesną jesień. Czynnikami ryzyka zwiększającymi znacznie moŜliwość infestacji są: stosunki homoseksualne, podróŜe do obszarów endemicznych, kontakt z zakaŜonym inwentarzem zwierzęcym, kontakt z wodami ściekowymi, brak higieny, szczególnie wśród dzieci i starców z domów opieki, korzystanie z publicznych kąpielisk. Głównym źródłem zakaŜenia jest woda, stąd stosunkowo prosty mechanizm i moŜliwość zakaŜenia. Transmisja człowiek-człowiek i droga fekalno-oralna stanowią istotne kierunki rozwoju zakaŜenia. Natomiast ograniczone są dane o skaŜonej wodą Ŝywności jako źródle zakaŜenia (świeŜe owoce i warzywa). Pierwotniaki kolonizują wszystkie odcinki przewodu pokarmowego: od przełyku do odbytnicy. Inwazja powierzchni błony śluzowej jelita, bezpośrednie uszkodzenie enterocytów w ich części szczytowej oraz zablokowanie wchłaniania sodu to podstawowe zjawiska uszkadzające. Najistotniejszym elementem jest utrata szczelności bariery jelitowej, nabłonek staje się przepuszczalny dla niepoŜądanych makromolekuł, powodując olbrzymią utratę płynów i zaburzenia wysiękowe. Stąd określenie dla biegunki kryptosporydiozowej: enteropatia wysiękowa. Prawdopodobnie pierwotniak ma zdolność do produkcji enterotoksynopodobnej substancji, która dodatkowo uszkadza błony komórek jelitowych i silnie aktywuje komórki reakcji zapalnej . Inwazja pasoŜyta powoduje wzrost produkcji prozapalnych interleukin IL-1 i IL-8 oraz TNF-α. TNF nasila zaleŜną od prostaglandyn PGE sekrecję chloru. Objawy kliniczne: PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 164 U osób immunokompetentnych zakaŜenie ma charakter samoograniczającej się biegunki bez objawów towarzyszących. U pacjentów z AIDS oprócz biegunki, która ma charakter cięŜszy i przewlekający się, a towarzyszy zakaŜeniom Cryptosporidium w 100 proc., obserwuje się następujące objawy wg częstości ich występowania: utratę masy ciała – 74 % zakaŜonych pierwotniakiem, bóle brzucha – 60 %, nudności – 56 %, wzdęcia – 54 %, gorączkę – 44 %, wymioty – 34 %, dreszcze – 26 %, inne objawy – ból przy defekacji, kaszel, duszność [28]. Leczenie: Jedynym dostępnym i zalecanym lekiem jest niewchłaniający się z przewodu pokarmowego aminoglikozyd paromomycyna (Humatin, Humagel), stosowana w dawce 25–35 mg/kg/dobę przez 2 tyg. W chemioprofilaktyce zakaŜenia Cryptosporidium skuteczna okazała się klarytromycyna (Klacid) [30], trwają zaś badania dotyczące skuteczności azytromycyny. 104. Zmiany skórne i śluzówkowe w przebiegu AIDS – etiologia, obraz kliniczny, zasady leczenia. WERSJA I Ostra Choroba Retrowirusowa Zmiany skórno – śluzówkowe w kat B: • Bacillary angiomatosis – ZakaŜenie Bartonella hensealae: czerwone brodawki • Leukoplakia włochata • Kandydoza jamy ustnej, garda, sromu i pochwy 9) Postać rzekomobloniasta – pleśniawki, nadŜerki, owrzodzenia 10) Postać ostra zanikowa – przekrwienie bł. śluzowej i języka. Picie sprawia ogromny ból 11) Postać przewlekła rozrostowa – często na błonach śluzowych policzka 12) Kandydoza pochwy 13) Krwotoczne wrzodziejace zapalenia dziąseł z obnaŜeniem szyjek zębów i destrukcja kostnych struktur przyzębia Kryptokokoza pozapłucna Gruźlica Zmiany opryszczkowe Leczenie: Acyklowir a Foskarnet w opornych Mięsak Kaposiego Obrzęk ślinianki przyusznej. Nie jest znana przyczyna obrzęku przyusznicy u osób zakaŜonych wirusem HIV, ale występuje on we wszystkich grupach zakaŜonych. Czasami towarzyszy mu suchość błon śluzowych jamy ustnej (xerostomia). Łojotokowe zapalenie skóry – występujące bardzo często, bo w ok. 80% w AIDS. Dotyczy ono najczęściej owłosionej skóry głowy, twarzy i okolic zausznych, szyi, pach i pachwin. Zmiany w środkowej części twarzy mogą imitować rumień motylowaty w przebiegu układowego tocznia rumieniowatego. Być moŜe czynnikiem etiologicznym jest zakaŜenie Cancica albicans lub Pityrosporum. Suchość skóry (xerosis) z łuszczeniem o charakterze rybiej łuski (ichtyosis). Zaostrzenie przebiegu łuszczycy. Uogólnione zapalenie skóry. ŁupieŜ róŜowy Gilberta. Osutka grudkowa. Troficzne zmiany paznokci tzw. zespół Ŝółtych paznokci o nieznanej etiologii występujący teŜ w innych chorobach jak: choroba Reynauda, wole Hashimoto, inne choroby o podłoŜu immunologicznym i nowotwory. Plamica małopłytkowa. Infekcje te moŜemy podzielić na zakaŜenia: 1. Infekcje grzybicze W jamie ustnej najczęstszym zakaŜeniem jest droŜdŜyca wywoływana przez Candida albicansm, ale teŜ inne podtypy C. cruzei, C. tropicalis są one bardziej oporne na leczenie. RównieŜ występują inne infekcje grzybicze: aspergilloza, kryptokokoza, histoplasmoza. ZakaŜenie grzybami z rodzaju Pityrosporum jest odpowiedzialne na PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 165 łupieŜ pstry (Pityriasis versicolor) i zmiany łojotokowe. Mają one jednak częściej charakter infekcji uogólnionych (rozsianych), a nie zlokalizowanych zmian w jamie ustnej. - Kandydoza 1) Jest to najwcześniejsze zakaŜenie oportunistyczne występujące przed innymi objawami u pozornie zdrowych nosicieli wirusa HIV. 2) Kandydoza pojawia się u 90% zakaŜonych i chorych na AIDS 3) W zakaŜeniu HIV w zaleŜności od zaawansowania choroby występują postacie: 1. Rumieniowa (candidosis erytrematosa) lub rumieniowo-zanikowa (candidosis erytrematosa atrophicans). 9) występuje u pacjentów w początkowym stadium choroby przy CD4 około 500/ml. 10) Często towarzyszy limfadenopatii (PGL) 11) występuje w 49% przypadków droŜdŜakowego zapalenia jamy ustnej. 12) Błony śluzowe są barwy Ŝywoczerwonej lub róŜowej. Na ścieńczałej błonie śluzowej podniebienia twardego, grzbietu języka i policzków występują nadŜerki. Zmiany patologiczne nie powodują dolegliwości bólowych i dlatego łatwo jest je przeoczyć. 1. Rzekomobłoniasta (candidosis pseudomembranacea). - występuje w postaci kremowego lub biało-Ŝółtego grubego nalotu, który obserwuje się na zaczerwienionej lub niezmienionej błonie śluzowej; po ich zdjęciu pozostają lekko krwawiące nadŜerki. - Zmiany tego typu występują najczęściej na błonie śluzowej podniebienia, policzków, warg oraz na grzbiecie języka i tylnej ścianie gardła. Zmiany te są bolesne. - Według badań z lat 80. w USA pojawianie się tej postaci droŜdŜycy poprzedza średnio trzymiesięczne wystąpienie zespołu AIDS. JeŜeli postać ta zajmuje nabłonki bardziej skeratynizowane to rokowanie jest gorsze. 2. Przerostowa (candidiasis hyperplastica). 17) występuje w zespole AIDS w postaci grubego nalotu, którego nie moŜna usunąć mechanicznie bez uszkodzenia nabłonka. 13) Zmiany na błonie śluzowej policzków obserwuje się najczęściej w okolicy zębów zniszczonych próchnicą. Leczenie wyłącznie ogólne. 5. Wrzodziejąca (Ulcerating). - Przewlekłe zapalenie grzybicze przyjmujące postać owrzodzenia występujące w przypadku zaawansowanego zespołu AIDS. 3. Zmiany droŜdŜakowate występujące na skórze w okolicy kątów ust. 1) Postać przebiegająca z zapaleniem kątów ust stanowi 7,4% ogólnej liczby zachorowań na droŜdŜakowe zapalenie jamy ustnej u osób HIV dodatnich i chorych na AIDS. 14) Często towarzyszy droŜdŜycy rumieniowo-zanikowej. 15) pęknięcia nabłonka o układzie promienistym, które rozchodzą się w stronę błony śluzowej. 2. Infekcje wirusowe - Leukoplakia włochata - u 20-30% pacjentów z zakaŜeniem HIV i AIDS. 16) Zmiana związana jest z infekcją wirusem Epstein-Barr. 17) Występuje we wszystkich grupach chorych na AIDS nie wykluczając dzieci. Leukoplakię włochatą stwierdza się równieŜ u osób leczonych immunosupresyjnie – pionowe białe fałdy na bocznej krawędzi języka z podniesioną, pokarbowaną powierzchnią, – nieusuwalne mechanicznie białe plamy o róŜnych rozmiarach, – niekiedy gęsto skupione, białe grudki, nieco wypukłe, nieograniczone, niebolesne, bezobjawowe, – zmiany nie występują poza jamą ustną, – u niektórych pacjentów obecny niewielki odczyn zapalny. - Herpes - Herpes simplex typ 1 – głównie w jamie ustnej; Herpes simplex typ 2 – głównie w obrębie narządów płciowych.Oczywiście moŜe występować zamiennie. 18) opryszczkowe zapalenie jamy ustnej - pęcherzyki umiejscowione głównie na podniebieniu, a takŜe na błonie śluzowej policzków, języka, dziąseł i warg. 4) Są one bardzo bolesne i często pękają, tworząc nadŜerki. 5) ZakaŜenie wirusem Herpes moŜe przyjmować nietypową formę szczelin na języku lub owrzodzeń z parestezjami i świądem. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 166 6) Płytkie owrzodzenia na języku przypominające zakaŜenie bakteryjne często są pochodzenia herpesowego (HSV-2). Rozpoznanie moŜe być postawione na podstawie badań cytologicznych przez wykazanie obecności charakterystycznych komórek olbrzymich lub przy wykorzystaniu komercyjnych testów z przeciwciałami monoklonalnymi RóŜnicowanie owrzodzeń w jamie ustnej w przebiegu zakaŜenia wirusem HIV powinno obejmować infekcje wirusem Herpes i afty. - Półpasiec (Herpes zoster) • Typowe jednostronne zmiany pęcherzykowe z objawami neurologicznymi. 19) Zmiany mają charakter pęcherzykowych zmian wzdłuŜ jednej lub więcej gałązki nerwu trójdzielnego. 20) Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej mogą obejmować połowę podniebienia wraz z wyrostkiem zębodołowym. 21) Zmianom towarzyszą objawy bólowe, zajęcie węzłów chłonnych i gorączka. 22) Wykwity pęcherzykowe mogą być rozsiane równieŜ w innych okolicach ciała, podobnie jak w ospie wietrznej. Rozpoznanie zwykle nie nastręcza trudności. Cechą charakterystyczną półpaśca w przebiegu AIDS jest występowanie częstych nawrotów. - Przydatne moŜe być oznaczenie obecności swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG oraz wykazanie wielojądrowych komórek olbrzymich w materiale biopsyjnym. - ZakaŜenie wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus, HPV). - Wirusy z tej grupy mogą wywołać zmiany o charakterze brodawek zarówno w obrębie jamy ustnej (HPV 6, HPV 16) 23) kłykciny kończyste (HPV 6, HPV 11) w obrębie krocza 24) ogniskowy przyrost nabłonka. 25) HPV 16 i HPV 18 są uwaŜane za wirusy potencjalnie onkogenne. 26) Brodawki spotykane u zakaŜonych HIV mogą mieć róŜnorodny wygląd kliniczny od kalafiorowatych uszypułowanych zmian do płaskich dobrze odgraniczonych wypukłości. Na dziąsłach mogą tworzyć wyraźnie odgraniczone, uniesione wykwity. 27) Ogniskowy przerost nabłonka występuje pod postacią lekko uniesionych grudek o gładkiej powierzchni. Zmiany wywołane przez wirusa brodawczaka mogą być niezauwaŜalne i nie powodować dolegliwości. - Cytomegalia (CMV) - Jest to zwykle infekcja uogólniona, ale mogą występować płytkie owrzodzenia w jamie ustnej (spowodowane ograniczonym zapaleniem naczyń) 28) Inne lokalizacje narządowe: mózg, siatkówka, płuca, przewód pokarmowy, ślinianki, nerki i nadnercza. 29) Zapaleniu gruczołów ślinowych towarzyszy zmniejszone wydzielanie śliny (xerostomia) 30) Rozpoznanie: izolacja wirusa z moczu, krwi, nasienia lub materiału biopsyjnego ze zmiany zlokalizowanej. 31) Leczenie jest zwykle dwufazowe: indukcja preparatami doŜylnymi w pełnej dawce, a potem doŜywotnie leczenie podtrzymujące zredukowanymi dawkami preparatów doŜylnych lub doustną postacią gancycloviru. Skuteczność leczenia jest problematyczna. W wypadku zmian ograniczonych do przewodu pokarmowego dyskutuje się konieczność stosowania leczenia podtrzymującego. - Infekcja cytomegalowirusowa występuje zwykle przy poziomie komórek CD4 poniŜej 200 (zwykle poniŜej 50). PoniewaŜ CMV jest jednym z bardzo częstych powodów występowania wad wrodzonych takich jak: ślepota, głuchota i opóźnienie rozwoju to naleŜy odsunąć od opieki nad pacjentami z HIV i AIDS pracownice w ciąŜy. - Mięczak zakaźny - Wywoływany jest przez wirusa z rodziny Poxviridae. 32) Dla pacjentów zakaŜonych HIV moŜe być on bardzo zakaźny. 33) Zmiany mogą występować równieŜ na twarzy. Mają charakter pęcherzyków wypełnionych cieczą. Rozgniecenie pęcherzyka powoduje uwolnienie płynu i jego bardzo, nawet dla osób zdrowych, zakaźnej zawartości. 3. Infekcje bakteryjne W przebiegu AIDS obserwuje się zakaŜenia: gronkowcowe, paciorkowcowe, pałeczką odmieńca i pałeczką grypy jak równieŜ gronkowcowe zapalenie okołomieszkowe, trądzik, ropnie i ropowice skóry, zapalenie gruczołów potowych, niesztowice, krosty i zapalenia tkanki łącznej o róŜnym nasileniu. W jamie ustnej nosicieli HIV i chorych na AIDS obserwuje się często wrzodziejące zapalenie dziąseł, które moŜe być pierwszym objawem zakaŜenia. Czynnikiem etiologicznym są wrzecionowce (Bacillu fusiformis) i krętki (Spirochaeta s. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 167 Borrelia Vincenti) oraz bakterie o większej zjadliwości (Bacteroides melanogenicus). Często zakaŜeniom bakteryjnym towarzyszą infekcje grzybicze np. Pityrosporum. - Zdarzają się teŜ zakaŜenia pałeczką zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae), która wywołuje zapalenie języka klinicznie podobne do kandydozy. Rozpoznanie takich przypadków opiera się na wynikach posiewu (3). Zmiany nowotworowe na skórze i błonach śluzowych jamy ustnej w przebiegu zakaŜenia wirusem HIV - Mięsak Kaposiego - Chłoniak (Lymphoma) - Rak kolczystokomórkowy U osób z AIDS występować mogą róŜnego rodzaju nowotwory nabłonkowe, zlokalizowane równieŜ w jamie ustnej. WERSJA II • Wysypka w ostrej chorobie retrowirusowej: pacjentów zakaŜonych HIV, u których rozwija się ostra choroba retrowirusowa zalicza się do kategorii klinicznej A zakaŜenia wirusem HIV, ostra choroba retrowirusowa występuje u 40 – 90 % pacjentów pomiędzy 1 a 8 tygodniem od zakaŜenia HIV, objawy są wynikiem reakcji układu odpornościowego na zakaŜenie HIV i trwają około 2 tygodni, czasem ostra choroba retrowirusowa przebiega skąpoobjawowo a jedynym objawem jest kilkudniowy stan podgorączkowy, wysypka jest niecharakterystyczna, plamisto-grudkowa lub rumieniowa, zlokalizowana na twarzy, tułowiu, kończynach, dłoniach, stopach, wysypka pojawia się zwykle po ustąpieniu gorączki, czyli około 4 tygodnia po zakaŜeniu, ustępuje samoistnie po 5 dniach od wystąpienia, nie wymaga leczenia, oprócz wysypki do objawów ostrej choroby retrowirusowej naleŜą: gorączka, limfadenopatia, zapalenie gardła, bóle stawowe i mięśniowe, biegunka, bóle głowy, rzadziej hepatosplenomegalia, owrzodzenia jamy ustnej i narządów płciowych, pleśniawki, ubytek masy ciała, zespoły i aseptyczne zapalenia neurologiczne • Naczyniakowatość bakteryjna (bacillary angiomatosis): zakaŜenie wywołane przez Bartonella henselae lub/i Bartonella quintana (tlenowe pałeczki G(-)), kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV, Ŝywoczerwone grudki → guzki krwawiące przy drobnych urazach, zmiany pojedyncze lub mnogie, leŜące śródskórnie lub płytko podskórnie, zmiany mogą wystąpić równieŜ na śluzówkach jamy ustnej czy odbytu, choroba naczyniowo – proliferacyjna, rozplem drobnych naczyń oprócz skóry i śluzówek takŜe w wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, na śluzówkach przewodu pokarmowego, u pacjentów ze znacznym obniŜeniem odporności (CD4 < 50 kom/µl) hist.– pat.: ziarniniaki, martwica, proliferacja drobnych naczyń skóry, obrzęk śródbłonka, bakterie wokół naczyń, rozpoznanie – wykrycie DNA bakterii PCRem, leczenie: erytromycyna 400 mg 3 razy dziennie przez 3 miesiące lub doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie przez 3 miesiące • ZakaŜenia gronkowcowe skóry (staphylodermie): folliculitis = zapalenie mieszków włosowych – stan zapalny ujścia mieszka przechodzący na cały mieszek i jego otocznie; wykwitem pierwotnym jest Ŝółta krosta o napiętej pokrywie, przebita włosem, otoczona rąbkiem zapalnym; dotyczy głównie skóry twarzy, pośladków, pach, wzgórka łonowego, owłosionej skóry głowy; leczenie: neomycyna, tetracyklina, erytromycyna miejscowo w aerozolu czy Ŝelu a gdy zmiany rozległe doustnie antybiotyki według antybiogramu czyraczność = furunculosis – liczne czyraki w rozmaitym okresie rozwoju i o rozmaitej lokalizacji; naciek zapalny w otoczeniu mieszka włosowego → drobny, sinoczerwony, Ŝywo bolesny guzek → przebita włosem krosta na szczycie guzka → oddzielenie się czopa martwiczego z pozostawieniem kraterowatego ubytku → niewielka blizna; leczenie: kompresy ichtiolowe, po wykształceniu się czopa martwiczego – jego nacięcie i usunięcie, antybiotyki podane ogólnie według antybiogramu czyrak gromadny = carbunculus – powstaje w wyniku zlewania się pojedynczych czyraków, liczne czopy martwicze w nacieczonym ognisku, leczenie głównie chirurgiczne PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 168 • Opryszczka (herpes simplex): reaktywacja utajonego zakaŜenia ze zwoju nerwu trójdzielnego (HSV1) lub ze zwoju splotu krzyŜowego (HSV2) HSV1: wargi, błony śluzowe jamy ustnej, twarz, tułów, kończyny HSV2: narządy płciowe, okolice odbytu, cewka moczowa objawy prodromalne (pieczenie, niewielka bolesność) 2-3 dni przed wystąpieniem wykwitów → drobne pęcherzyki z tendencją do grupowania się, początkowo wypełnione treścią surowiczą, później ropną → nadŜerki i strupy opryszczka wargowa (pęcherzyki wokół warg, na błonie śluzowej jamy ustnej, policzków, gardła, przełyku, czasem w formie głębokich, trudno gojących się owrzodzeń), opryszczka narządów płciowych (zmiany w postaci bolesnych nadŜerek i owrzodeń z towarzyszącym powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych, u kobiet: srom, pochwa, szyjka macicy, u męŜczyzn: prącie, krocze, okolice odbytu, proctitis herpetica – u homoseksualistów, z silnym bólem odbytu, gorączką, zaparciem), opryszczka oczna (zmiany na spojówkach i na rogówce, bolesne, mogą powodować upośledzenie wzroku), uogólnione zakaŜenie HSV (zmiany rozsiane na całej skórze w rozmaitym okresie rozwoju + opryszczka narządów wewnętrznych m.in.: wątroby, płuc, tchawicy, oskrzeli), leczenie: w zaleŜności od nasilenia objawów klinicznych acyklowir 400 mg 3 razy dziennie doustnie przez 7-10 dni, w cięŜkich przypadkach acyklowir doŜylnie 800 mg 3 razy dziennie przez 5-10 dni • Półpasiec (herpes zoster): reaktywacja utajonego zakaŜenia VZV cięŜkość objawów i przebiegu zaleŜy od stopnia niedoboru odporności, półpasiec obejmujący więcej niŜ 1 dermatom lub ponowne wystąpienie półpaśca – kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV, na podłoŜu zmian rumieniowych tworzą się pęcherzyki i pęcherze ze skłonnością do grupowania i zlewania się, o jednostronnym układzie w obrębie zajętego segmentu unerwienia, z silnymi nerwobólami, głównie skóra twarzy i klatki piersiowej, postać uogólniona = rozsiana (ognisko pierwotne o typowym wyglądzie + zmiany typu ospa wietrzna rozsiane poza ogniskiem pierwotnym), inne odmiany kliniczne: zgorzelinowa, krwotoczna, oczna, leczenie: jak w opryszczce + małe dawki kortykosteroidów + witaminy z grupy B + karbamazepina przeciwbólowo + naświetlania laserem stymulującym w przypadku neuralgii • Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum): infekcja wywołana MCV 1 lub MCV 2 naleŜącym do pokswirusów DNA, na podłoŜu niezapalnym drobne, twarde grudki, barwy perłowej, półprzezroczyste, z zagłębieniem w środku, niebolesne, przy ucisku wydobywa się z nich kaszkowata treść, zmiany goją się bez tworzenia strupków, nie pozostawiają blizn, grudki mogą występować i na skórze, i na błonach śluzowych, u pacjentów z HIV często wokół oczu, na twarzy, rękach, narządach płciowych, leczenie: 5% imikwimod w kremie, łyŜeczkowanie, wyciskanie mechaniczne, mroŜenie zmian ciekłym azotem • Brodawczak ludzki (human papilloma virus): częste nawroty dawnej infekcji HPV u chorych z HIV, brodawki pospolite = zwykłe (HPV 2, 1, 4, 7) – szarobrunatne, hiperkeratotyczne grudki o wyniosłej, szorstkiej, kalafiorowato nierównej powierzchni, usadowione na niezapalnej skórze, niebolesne, zwykle mnogie, czasem grupujące lub zlewające się, zwykle na dłoniach; przebieg przewlekły, nawrotowy; leczenie: zamraŜanie ciekłym azotem, łyŜeczkowanie, elektrokoagulacja, kwas salicylowy 20% w płynie, preparat Verrumal, laser CO2, wstrzykiwanie doogniskowe 0,1% wodnego roztworu bleomycyny, 5% imikwimod miejscowo brodawki płciowe (typy nieonkogenne HPV 6, 11, 42, 43, 44) – kłykciny kończyste = condylomata acuminata, brodawczaki krtani, kłykciny gigantyczne Buschkego – Loewensteina; typy onkogenne (HPV 16, 18, 31, 33, 66, 34, 35) – choroba Bowena na skórze i erytroplazja Queyrata na błonach śluzowych narządów płciowych, rak kolczystokomórkowy sromu, prącia, odbytu, rak szyjki macicy; leczenie: jak brodawki pospolite + wycięcie chirurgiczne, podofilina lub podofilotaksyna miejscowo PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 169 dysplazja szyjki macicy i rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) szyjki macicy – kwalifikacja do kategorii B zakaŜenia HIV • Kandydoza: zakaŜenia Candida albicans, C. glabrata, C. crusei, C. tropicalis, zmiany mogą być na skórze i/lub błonach śluzowych, przewlekła, nawracająca lub oporna na leczenie kandydoza błony śluzowej jamy ustnej, gardła, pochwy lub sromu – kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV, kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli lub płuc – kwalifikacja do kategorii klinicznej C zakaŜenia HIV, postać rzekomobłoniasta kandydozy błony śluzowej jamy ustnej: białe, wypukłe, często zlewające się ze sobą, serowate pleśniawki, postać ostra zanikowa kandydozy błony śluzowej jamy ustnej: przekrwiona błona śluzowa, gładki, czerwony, obrzęknięty język, dotkliwy ból przy piciu i jedzeniu, postać rozrostowa = hipertreficzna kandydozy błony śluzowej jamy ustnej: białawe, nieusuwalne tarczki na błonie śluzowej policzka, kandydoza narządów płciowych: świąd, pieczenie, bolesne oddawanie moczu, grube, białe, serowate naloty, białe, grudkowate upławy, inne odmiany kliniczne: zapalenie kącików warg, zanokcica = paronychia, wyprzenia w zgięciach skórnych, leczenie: miejscowo ketakonazol, mikonazol, klotrimazol; ogólnie ketokonazol, flukonazol; oporne na klasyczne azole C. glabrata i C. krusei leczyć itrakonazolem, worikonazolem, posakonazolem, kaspofunginą, amfoterycyną B w postaci liposomowej • Kryptokokoza: guzki, pęcherzyki, grudki jak w mięczaku zakaźnym, twarz, szyja, kark, owłosiona skóra głowy, Cryptococcus neoformans – grzyb szeroko rozpowszechniony w glebie, powietrzu, ptasich wydalinach, do zakaŜenia dochodzi droga powietrzną przez inhalację komórek grzyba, następnie rozwija się postać płucna i dochodzi do dalszego rozsiewu drogą krwionośną, leczenie: flukonazol doustnie 400 mg na dobę przez 8 tygodni, potem 200 mg na dobę aŜ do ustąpienia zmian, kryptokokoza pozapłucna – kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV • ZakaŜenia dermatofitami: Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, zakaŜenie drogą kontaktową, nawracająca, trudna w leczeniu grzybica stóp, paznokci, podudzi, grzybica stóp: międzypalcowa (3 i 4 przestrzeń międzypalcowa), złuszczająca (podeszwy, boczne części stóp), potnicowa (sklepienie stopy), grzybica paznokci: podpłytkowa dalsza i boczna, podpłytkowa bliŜsza, wewnątrzpłytkowa, biała powierzchowna, grzybica skóry gładkiej: policykliczne ogniska grudek i pęcherzyków, nasilony świąd, rumień, złuszczanie, zmiany szerzą się obwodowo zanikając w centrum, grzybica paznokci: itrakonazol, terbinafina, grzybica skóry gładkiej: miejscowo klotrimazol, mykonazol, ketokonazol, terbinafina • Łojotokowe zapalenie skóry (dermatitis seborrhoica): w populacji ogólnej 5%, w populacji zakaŜonych HIV 40 – 80%, prawdopodobna etiologia – grzyb Pityrosporum ovale, zmiany rumieniowo – złuszczające i wysiękowe, przerzedzenie brwi i włosów, fałdy nosowo – wargowe, uszy, brwi, czoło, owłosiona skóra głowy, pachy, pachwiny, okolica narządów płciowych, średnie glikokortykosteroidy miejscowo, 2% ketokonazol miejscowo w kremie lub szamponie, ketokonazol 200-400 mg na dobę doustnie, roztwór 2-3% kwasu salicylowego miejscowo • Świerzbiączka guzkowa (prurigo nodularis): czynnik etiologiczny nieznany, u chorych zakaŜonych HIV z CD4 < 200 kom/µl, guzki o średnicy około 1cm, silnie swędzące, z hiperpigmentacją i hiperkeratozą, przeczosy, PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 170 leczenie: leki przeciwhistaminowe, silne kortykosteroidy miejscowo, fototerapia, krioterapia, leki uspokajające • Świerzb (scabies): hiperkeratotyczne ogniska grudek i pęcherzyków, łuszczące się, bardzo swędzące (świąd nasila się w cieple, w czasie snu), przeczosy, głównie dłonie, stopy, pod piersiami u kobiet, pachy, pachwiny, okolice pępka, pośladki, okolice płciowe, choroba zakaźna wywołana przez pasoŜyta z rodzaju roztoczy – Sarcoptes scabiei hominis = świerzbowiec ludzki, zakaŜenie drogą kontaktową, rzadziej za pośrednictwem przedmiotów, u osób ze znaczną immunosupresją – świerzb norweski (zmiany pokryte nawarstwionym naskórkiem, grubymi strupami, zmiany obejmujące takŜe plecy, twarz, paznokcie), rozpoznanie: obraz kliniczny, badanie mikroskopowe zeskrobin naskórka, leczenie: lindan miejscowo przez 3 dni, 5% maść permetrynowa jednorazowo, iwermektyna w jednorazowej dawce doustnej 400 µg/kg m.c., maść Wilkinsona (15% siarki, 15% dziegciu na paście cynkowej) przez klika dni, ubrania, bielizna, pościel – wyprana i wyprasowana w wysokiej temperaturze • Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma = KS): nowotwór złośliwy pochodzenia mezenchymalnego, typu naczyniakomięsak, o lokalizacji wielonarządowej, ryzyko rozwoju mięsaka Kaposiego kilkaset razy wyŜsze u osób zakaŜonych HIV niŜ u niezakaŜonych, jego wystąpienie jest ściśle związane z zakaŜeniem wirusem opryszki typu 8 - HHV-8 (kontakty homoseksualne, krew, ślina), którego działanie onkogenne polega na indukowaniu angiogenezy, pierwotnym miejscem rozwoju mięsaka Kaposiego jest śródbłonek naczyń, 4 postacie kliniczne: klasyczna u osób starszych na kończynach dolnych, endemiczno-afrykańska, wtórna będąca następstwem jatrogennej immunosupresji, epidemiczna związana z HIV, postać epidemiczna mięsaka Kaposiego – kwalifikacja do kategorii klinicznej C zakaŜenia HIV, na skórze: kończyny, tułów, twarz (nos, małŜowiny uszne, powieki); zmiany wyniosłe, niebolesne, czerwonobrunatne lub brązowe, dobrze odgraniczone od otoczenia, róŜnej wielkości, mogą zlewać się ze sobą powodując obrzęk limfatyczny, na błonach śluzowych: podniebienie twarde, tylna ściana gardła, krtań (przeszkoda mechaniczna utrudniająca oddychanie), narządy płciowe, spojówki; zmiany mogą ulegać owrzodzeniu, wtórnemu nadkaŜeniu bakteryjnemu, narządowo: węzły chłonne, przewód pokarmowy, płuca, rozpoznanie: hist.-pat. wycinka z guza (wynaczynione erytrocyty wokół nowopowstałych naczyń, złogi hemosyderyny, nacieki limfocytów, komórek wrzecionowatych KS), badanie PCR HHV-8, leczenie: krioterapia, radioterapia, wstrzykiwanie doogniskowe bleomycyny, winblastyny, IFN-α, retinoidy w Ŝelu miejscowo, chemioterpia ogólnie (liposomalne daunrubicyna i doksorubicyna + paklitaksel lub ABV = adriamycyna + bleomycyna + winkrystyna) • Leukoplakia włochata (hairy leukoplakia): nieusuwalne, gęsto skupione, białe grudki, nieostro odgraniczone, niebolesne, czasami zaburzenia smaku, na bocznych powierzchniach języka, na wewnętrznej stronie policzków i warg, kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV, prawdopodobna etiologia – replikacja EBV w komórkach nabłonka, leczenie: podofilina miejscowo, duŜe dawki acyklowiru • Zapalenie dziąseł (gingivitis): etiologia nieustalona, nadŜerki, owrzodzenia, silny ból, często krwawienie, moŜe dochodzić do niszczenia szkliwa, obnaŜenia szyjek zębów, destrukcji kostnych części przyzębia, wypadania zębów, leczenie: miejscowe leczenie odkaŜające + metronidazol ogólnie, kwalifikacja do kategorii klinicznej B zakaŜenia HIV PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 171 105. Zmiany nowotworowe w przebiegu AIDS. WERSJA I Do chorób definiujących AIDS naleŜą mięsak Kaposiego, Chłoniami nieziarnicze, rak szyjki macicy. Wprowadzenie HAART i związane z nim przedłuŜenie Ŝycia doprowadziło do wzrostu zapadalności na inne nowotwory : ziarnica złośliwa, rak odbytu, choroba Castlemana, szpiczak mnogi i rak płuc. Mięsak Kaposiego (KS – Kaposi sarkoma) Mięsak Kaposiego jest nowotworem wywodzącym się ze śródbłonka naczyniowego, o etiologii najprawdopodobniej wirusowej, związanej z zakaŜeniem jednym z wirusów grupy opryszczki . HHV-8. W przebiegu zakaŜenia HIV występuje prawie wyłącznie u homo- i biseksualnych męŜczyzn. Przenosi się podczas kontaktow seksualnych, przez krew i ślinę. Jego działanie onkogenne polega na indukcji angiogenezy. MoŜe pojawić się w kaŜdym stadium deficytu odporności, ale częściej przy niskiej liczbie limfocytów CD4+. WyróŜniamy 4 postacie kliniczne KS: klasyczną, endemiczno-afrykańską, wtórną i epidemiczną. Postać epidemiczna naleŜy do chorób definiujących AIDS. Tempo progresji tego nowotworu jest róŜne. Zmiany lokalizują się najczęściej na skórze i śluzówkach jamy ustnej, narządów płciowych, spojówkach, w węzłach chłonnych, płucach i p. pokarmowym. Na skórze przybierają postać guzków, lekko uniesionych ponad powierzchnię lub w poziomie skóry, o zabarwieniu czerwono-brunatnym. Mogą być pojedyncze lub mnogie, mogą zlewać się ze sobą. Zlokalizowane w miejscach podatnych na urazy (np. podeszwy stóp) łatwo krwawią. Ogniska nowotworu na śluzówkach mają formę czerwonych lub fioletowych przebarwień. Na podniebieniu twardym mogą naciekać tylną ścianę gardła i krtani co utrudnia oddychanie, mogą nadkaŜać się bakteryjnie. W płucach powoduje: duszność, kaszel, ból w klatce, krwioplucie. W RTG zmiany guzkowe, nacieki śródmiąŜszowe i wysięk w opłucnej. W p. pokarmowym: ból, nudności i krwawienia. Stosuje się terapie miejscowa, ogólną i antyretrowirusową. Miejscowo, we wczesnym stadium CD4 >200 kom/ul, krioterapię, radioterapię wstrzykiwanie bleomycyna, winblastyny, interferonu, retinoidy. W chemioterapii zaleca się podawanie lizosomalnych antracyklin oraz paklitakselu. HAART naleŜy wdroŜyć jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Podczas chemioterapii konieczna jest profilaktyka toksoplazmozy, pneumocystodozy: kotrymoksazol 960 mg/3Xtyg. Chłoniaki nieziarnicze NHL Ryzyko wystąpienia chłoniaka u zakaŜonych HIV jest około stukrotnie większe niŜ w pomaturalny przebieg zakaŜenia HIV/AIDS u dorosłych i dzieci populacji ogólnej. Wykazano związek między rozwoje chloniaka, a zakaŜeniem HHV-8 i EBV. 90% chłoniaków u zakaŜonych HIV pochodzi z komórek B, charakteryzują się one wysoką złośliwością i szybką progresją; bardzo częsta jest lokalizacja pozawęzłowa. Rokowanie zaleŜy od stopnia zaawansowania zmian, wysokości LDH, wieku (>35), liczby lif. CD4 (<100). Pod względem hist-pat wyróŜnia się: • chłoniaki narządowe i uogólnione: rozlany chłoniak z duŜych kom B, chłoniak immunoblastyczny, chłoniak typu Burkitta. • pierwotny chłoniak OUN • pierwotny chłoniak jam surowiczych Chłoniaki narządowe i uogólnione Występuje szybka progresja, najwaŜniejszym objawem jest powiększenie węzłów, są twarde, niebolesne, nieprzesuwalne, w pakiecie. Stwierdza się nacieki w: p. pokarmowym, wątrobie, szpiku, jądrach, klatce. Towarzyszą zazwyczaj: gorączka, nocne poty, złe samopoczucie, spadek masy, bóle kości, głowy. Pełna diagnostyka musi być wykonana w ciągu tygodnia. Pobieramy cały węzeł, morfologia, OB, CRP, LDH, GGTP, mocznik, kreatynina, USG j. brzusznej, RTG klatki, TK szyi, klatki, brzucha, biopsja szpiku i punkcja lędźwiowa. Stopień zaawansowania określa się na podstawie klasyfikacji Ann-Arbor. W leczeniu rutynowo stosuje się schemat CHOP w 6 cyklach: cyklofosfamid, adriamycyna, winkrystyna, prednizolon. Równocześnie z chemioterapią oraz przez miesiąc po jej zakończeniu kotrymoksazol 960 mg/3xtydz. Po pierwszym nawrocie moŜna rozwaŜyć autologiczny przeszczep. Chłoniak Burkitta występuje często przy wysokiej liczbie CD4+, natomiast chłoniak pierwotny mózgu i chłoniaki immunoblastyczne z reguły pojawiają się u chorych ze skrajnym niedoborem odporności. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 172 Pierwotny Chłoniak OUN – PCNSL Jest to chłoniak wywodzący się z duŜych kom B lub immunoblastyczny, rzadziej chłoniak Burkitta. Rozwija się u ludzi z zaawansowanym niedoborem odporności. U wszystkich chorych wykazano zakaŜenie EBV. Objawy to bóle głowy, postępujące niedowłady połowicze, poraŜenia nerwów czaszkowych i zaburzenia mowy. W badaniu PMR występuje wzrost stęŜenia białka, niewielka cytoza. W NMR ogniska hipointensywne T1-zaleŜne, ulegające litemu lub obrączkowatemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Otoczone są strefą umiarkowanego obrzęku, powodując efekt masy. Zmiany lokalizują się w jądrach podstawy, ciele modzelowatym, płatach czołowych, we wzgórzu. RóŜnicujemy z: ropniami o etiologii toksoplazmozowe, bakteryjne, kryptokokowej. Leczenie polega na radioterapii, rokowanie jest nie pomyślne, chorzy nie przeŜywają 3 miesięcy. Pierwotny chłoniak jam surowiczych – PEL Występuje na powierzchniach błon surowiczych, kom nowotworowe wykrywane w płynach ustrojowych. Chemioterapia jest mało skuteczna, rokowanie złe. Inwazyjny rak szyjki macicy Rak szyjki macicy jest ściśle związany etiopatogenetycznie z zakaŜeniem genotypami onkogennymi (najczęściej 16 i 18) wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), przenoszonego drogą płciową. Ocenia się, Ŝe około 50% kobiet HIV(+) jest takŜe zakaŜonych HPV. ZakaŜenie HIV sprzyja przechodzeniu zakaŜenia HPV w stan przewlekły i transformacji nowotworowej. W związku ze znacznym wydłuŜeniem Ŝycia kobiet zakaŜonych HIV ryzyko wystąpienia u nich raka szyjki macicy wzrosło, a zachorowania obserwuje się w młodszym wieku w porównaniu z populacją nie zakaŜoną HIV. Inwazyjny rak szyjki macicy moŜe pojawić się w kaŜdym stadium zaawansowania niedoboru odporności. Objawy są nie charakterystyczne: ból w miednicy małej, nieprawidłowe krwawienia i przedłuŜające się miesiączki. W diagnostyce naleŜy uwzględnić kolposkopie. WERSJA II Mięsak Kaposiego Istnieje kilka postaci mięsaka Kaposiego (Kaposi’s sarcoma = KS): klasyczna, endemiczna, związana z immunosupresją lub transplantacjami oraz epidemiczna. Postać klasyczna występuje najczęściej u mieszkańców Europy Wschodniej i regionu śródziemnomorskiego, o wiele częściej u męŜczyzn (♂:♀ = 15:1), średni wiek zachorowania wynosi 64 lata. Typowo pojawia się na skórze rąk i stóp i rozprzestrzenia się na całe kończyny górne i dolne. Czasem pojawia się obrzęk limfatyczny. W 10 % przypadków zajęte są śluzówki i/lub narządy wewnętrzne. Postać endemiczna występuje w Afryce i typowo pojawia się na skórze kończyn u dorosłych, u dzieci zaś moŜe wystąpić agresywna postać z limfadenopatią. Postać związana z immunosupresją lub transplantacjami występuje u osób Ŝyjących na obszarach postaci klasycznej. Początek objawia się średnio 2,5 roku po zabiegu przeszczepu, 4x częściej u męŜczyzn. W połowie przypadków zajęte są śluzówki, węzły i/lub narządy wewnętrzne. Postać epidemiczna zawiązana jest z zakaŜeniem HIV. Mięsak Kaposiego był rzadko notowany przed pandemią AIDS, natomiast z czasem stał się jedną z najczęstszych chorób wskaźnikowych AIDS. Ryzyko KS u osób z AIDS jest ok. 178 x większe niŜ w ogólnej populacji, ze wskaźnikiem względnego ryzyka > 10 000. Najczęściej spotykany był u męŜczyzn homo- i heteroseksualnych, którzy mieli 10 x większe ryzyko w porównaniu z osobami uŜywającymi doŜylnie narkotyków (heteroseksualiści: 2 – 3 x większe ryzyko). Prewalencja u homoseksualistów wynosi 30 – 40 % i koreluje z liczbą partnerów. Mniejsze ryzyko towarzyszyło pozajelitowemu naraŜeniu na HIV, osobom rasy czarnej oraz dzieciom. KS pozostaje rzadszy u kobiet: w US ♂:♀ = 6:1, a w Afryce 2:1. W krajach rozwiniętych uwaŜany jest za STD występującą niezaleŜnie od zakaŜenia HIV, w Afryce przenosi się ponadto jako infekcja wrodzona oraz wieku dziecięcego. Ludzki herpeswirus γ – HHV-8 – został wykryty w zmianach skórnych i narządowych w 90 % wszystkich postaci KS (w tym u osób HIV-negatywnych), stąd określa się go jako herprewirus związany z KS (KS-associated herpes virus = KSHV). Filogenetycznie podobny jest do wirusów HHV-6 i -7. Infekcja HHV-8 ogranicza się do komórek jednojądrzastych krwi obwodowej, komórek B CD19, makrofagów i komórek nabłonkowych. Wirus występuje w ślinie i nasieniu. Zawiera wiele genów zaburzających wzrost komórki, m. in. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 173 BCL-2 oraz analogi cyklin, ponadto produkuje białka indukujące angiogenezę. Efekt mitotyczny białka Tat wirusa HIV moŜe działać synergistycznie z KSHV w promocji wzrostu komórek wrzecionowatych i angiogenezy. Czynnik HHV-8 występuje w postępujących fazach KS, choć moŜna go znaleźć w ok. ⅓ preparatów tkankowych pacjentów z AIDS bez KS, sugerując proces rozsiany i permisywną rolę w rozwoju KS. Rzadko znajduje się go w tkankach pacjentów z AIDS, u których jeszcze nie zdiagnozowano KS. Mięsak Kaposiego jest zaburzeniem angioproliferacyjnym spowodowanym dysregulacją immunologiczną. Zmiany wczesne są teoretycznie odwracalne. W następnym etapie dochodzi do aktywacji odpornościowej z odpowiedzią opartą na Th1 i produkcji cytokin, co powoduje rozwój faktycznego nowotworu. Pierwotne zakaŜenie KSHV jest bezobjawowe. Naturalna historia zakaŜenia obejmuje z czasem progresję i zajęcie wielu narządów. Zmiany skórne w KS są barwy czerwonej do czerwono – purpurowej, mogą mieć postać od płaskiej plamy, przez lekko wyniosłą grudkę, do guzka (zmiany > 0,5 cm są zazwyczaj guzkowe), mają nieregularny naciekowy brzeg. Zmiany małe i wczesne bądź zapalne i wrzodziejące mogą być cięŜkie do zdiagnozowania; podobny wygląd moŜe mieć tkanka ziarninowa lub naczyniaki krwionośne. Mikroskopowo KS charakteryzuje się duŜymi atypowymi proliferującymi komórkami wrzecionowymi, które wyścielają przestrzenie naczyniowe, wychodzeniem erytrocytów poza obręb naczyń, przebarwieniami z hemosyderyny oraz złogami hialiny. KS ma tendencje do nacieku wokół duŜych struktur naczyniowych, blisko powierzchni nabłonkowych lub mezotelialnych bądź torebek narządów. Pomimo zajęcia skóry w ¾ przypadków (jest to często miejsce pierwszej manifestacji klinicznej), nie jest ona jedynym dotkniętym miejscem. Trzewny KS występuje równieŜ w ¾ przypadków, jednak bywa rozpoznany dopiero w badaniu sekcyjnym. Spośród narządów najczęściej zajęte są płuca, węzły chłonne, przewód pokarmowy, rzadziej wątroba i układ moczowo – płciowy, zaś wyjątkowo rzadko nadnercza, serce, śledziona i inne narządy. Pomimo potencjalnego występowania wieloogniskowego, KS wywodzi się z pojedynczego pierwotnego źródła – typowo dla nowotworu. Choć KS moŜe być rozsiany, zdarzają się pojedyncze ogniska i to niekoniecznie w skórze. Bronchoskopia i gastroskopia mogą przyczynić się do zdiagnozowania KS, jednak obarczone są duŜymi błędami. W leczeniu KS stosuje się liczne cytostatyki w mono- bądź politerapii, są to m. in.: adriamycyna, doksorubicyna, winblastyna, winkrystyna, windezyna, etopozyd, bleomycyna oraz IFN-α. Częściową lub całkowitą remisją udało się uzyskać w części przypadków leczenia schematem: doksorubicyna + bleomycyna + windezyna. Schemat adriamycyna + winkrystyna + bleomycyna okazał się skuteczny przy zajęciu płuc. Na ograniczone, duŜe i bolesne zmiany stosuje się radioterapię. Leczenie zmian skórnych jest bardziej skuteczniejsze niŜ narządowych. Leczone zmiany mogą wykazywać brak atypowych komórek wrzecionowatych jedynie z pozostałościami łącznotkankowymi, częściej jednak terapia prowadzi tylko do częściowej regresji w postaci zmniejszenia liczby komórek w/w lub nabłonkowatych. PrzeŜycie pogarszają współistniejące choroby związane z AIDS, granulocytopenia oraz toksyczność leków. Z drugiej strony obecność KS wydaje się przyspieszać postęp kliniczny zakaŜenia AIDS; wcześniej i częściej pojawiają się infekcje oportunistyczne. Jednak KS rzadko jest bezpośrednią przyczyną zgonu (a jeśli juŜ, to z powodu masywnego zajęcia płuc). Wirus moŜe być wykrywalny pomimo terapii p/herpeswirusowej, choć wiadomo, Ŝe występowanie KS maleje wraz ze stosowaniem terapii p/retrowirusowej. KS przebiega mniej agresywnie u osób leczonych HAART, choć wdroŜenie terapii przed rozwojem KS nie wpływa widocznie na ten rozwój; u osób przyjmujących 1 lek p/retrowirusowy występuje 13 % mniej KS, a przy 3 lekach – 59 % mniej. Chłoniaki złośliwe Ryzyko rozwoju chłoniaków złośliwych jest zwiększone w stanach niedoborów odporności, w tym w AIDS: tu występowanie NHL jest ponad 70 x większe (względne ryzyko > 100), zaś choroby Hodgkina – ponad 10 x większe (względne ryzyko 8). 5 x większe jest ryzyko zachorowania na szpiczaka mnogiego. Zajęcie narządów moŜe być tu dwojakie: albo mamy do czynienia z chłoniakami układowymi – heterogenną grupą rozrostów wychodzących z róŜnych typów komórek i ze zróŜnicowanym zajęciem narządów albo są to chłoniaki OUN. W pierwszej grupie moŜe być zajętych wiele narządów oraz powszechne jest występowanie pozawęzłowe. Typową odmianą nowotworu limfatycznego w AIDS jest NHL z komórek B o stopniu złośliwości od pośredniego do wysokiego. NHL z komórek T o wysokim stopniu złośliwości wykazuje związek z zakaŜeniem EBV, gł. w jamie ustnej. Niektóre posiadają fenotyp Ki-1. Choroba Hodgkina Choroba Hodgkina (HD) moŜe występować częściej u osób zakaŜonych HIV, choć nie naleŜy do chorób wskaźnikowych AIDS. Względne ryzyko waha się od 5 do ok. 18. W zakaŜeniu HIV HD przebiega zwykle bardziej agresywnie. Najczęściej dotyka osoby przyjmujące doŜylnie narkotyki. HD w HIV rozpoznawana jest typowo w III lub IV stadium, o mieszanym podtypie komórkowym (MC), z zajęciem szpiku, z licznymi PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 174 komórkami Reeda – Sternberga i wykazuje związek z zakaŜeniem EBV. W zajętych węzłach chłonnych częsta jest proliferacja fibrohistiocytoidalnych komórek podścieliska. Pacjenci z HD w HIV częściej niŜ pozostali posiadają objawy kwalifikujące ich do grup B, czyli: gorączkę, poty nocne i/lub utratę > 10 % masy ciała (pacjenci bez tych objawów naleŜą do grup A). Podobnie przy HD w HIV częściej występuje zaburzenie co najmniej jednej linii hematopoezy (anemia / leukopenia / trombocytopenia). Częściej ma miejsce zajęcie narządów pozawęzłowych – szpiku, wątroby i śledziony. Ogólnie HD występuje w późnych etapach zakaŜenia HIV, chociaŜ wcześniej w porównaniu z NHL. Prawdopodobne jest wystąpienie uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych – obraz kliniczny moŜe naśladować przetrwałą uogólnioną limfadenopatię (PGL). Rzadziej natomiast niŜ u pozostałych chorych występuje powiększenie węzłów śródpiersia. Infekcja HIV obniŜa pozytywną odpowiedź na terapię oraz przeŜycie. Zastosowanie HAART poprawia kontrolę infekcji i pozwala na zastosowanie bardziej agresywnej chemioterapii. Obecność mutacji ∆32 receptora chemokinowego CCR5 znacznie obniŜa ryzyko rozwoju HD u zakaŜonych HIV-1, natomiast obecność odmiany SDF1-3’A podwaja ryzyko w układzie heterozygotycznym, a w homozygotycznym – zwiększa 4 x. Chłoniaki nieziarnicze (NHL) Osoby zakaŜone HIV są bardziej podatne na rozwój NHL, choć stosowanie HAART zmniejsza to ryzyko. W patogenezie chłoniaków związanych z AIDS zaznacza się udział róŜnorodnych czynników predysponujących poliklonalną prolierację komórek B; są to: zmniejszony nadzór immunologiczny związany ze spadkiem CD4, zniszczenie pęcherzykowych komórek dendrytycznych prowadzące do zaburzenia apoptozy i promujące klonalną proliferację komórek B, przewlekła stymulacja antygenowa przejawiająca się poliklonalną hipergammaglobulinemią, infekcja EBV oraz dysregulacja cytokinowa. Proliferacja komórek B manifestuje się klinicznie przetrwałą uogólnioną limfadenopatią (PGL). Z czasem pojawia się ekspansja oligoklonalna, a ostatecznie dochodzi do monoklonalnej proliferacji komórki, w której nagromadziło się dostatecznie wiele mutacji. Kliniczna charakterystyka NHL w AIDS jest zróŜnicowana: ok. 80 % występuje układowo – w węzłach lub poza nimi – natomiast ok. 20 % dotyczy OUN. Pacjenci z AIDS w chwili rozpoznanie układowego chłoniaka najczęściej przechodzili juŜ infekcje oportunistyczne i cechują się cięŜkim niedoborem odporności z niską liczbą CD4. Objawami chłoniaków OUN są najczęściej: ubytki pamięci, splątanie, letarg; rzadziej występują: bóle głowy, niedowład połowiczy, afazja, napady drgawkowe i poraŜenia nn. czaszkowych. Radiologicznie (TK/MR) widoczne są pojedyncze lub mnogie dyskretne zmiany kształtu pierścieniowego, bardzo podobne do tych obserwowanych w toksoplazmozie OUN. Makroskopowo NHL w AIDS prezentują się jako małe nacieki, ogniskowe zmiany guzkowe bądź większe zmiany guzowate. Zmiany wieloogniskowe mogą występować w obrębie pojedynczego narządu. Pod względem obrazu mikroskopowego moŜna wśród chłoniaków układowych wyróŜnić 2 duŜe grupy, obie wywodzące się z komórek B. Ok. 30 % stanowią chłoniaki wysokiego stopnia „podobne do Burkitta” (klasyfikacja REAL), klasyfikowane jako SNCLL i nazywane chłoniakami Burkitta z lub bez zróŜnicowania plazmoblastyczngo (klasyfikacja kilońska) lub chłoniakami Burkitta związanymi z AIDS. Składają się one z komórek o okrągłym jądrze, z co najmniej jednym wyraźnym jąderkiem i skąpą cytoplazmą. Komórki te tworzą zwarte masy bądź nieregularnie naciekają prawidłowe tkanki bez znaczącej martwicy. Pomiędzy nimi mogą występować makrofagi. Druga duŜa grupa NHL, obejmująca pierwotne chłoniaki OUN oraz 70 % chłoniaków układowych, to DLBCL (duŜe rozsiane komórki B; klasyfikacja REAL), które mogą być albo immunoblastyczne z/bez zróŜnicowania plazmocytowego albo rozsiane centroblastyczne (klasyfikacja kilońska). Typy immunoblastyczne składają się z komórek ze średnią lub duŜą ilością cytoplazmy, z lub bez cech plazmocytowych (ekscetryczne jądra i zasadochłonna cytoplazma), z duŜym okrągłym lub owalnym jądrem i pojedynczym wyraźnym jąderkiem. Typy z duŜymi komórkami cechują się mniejszą ilością cytoplazmy, jednym lub więcej obwodowymi jąderkami w jądrze z rozproszoną chromatyną. Często widoczna jest martwica. NHL w AIDS wykazują pewne odstępstwa w zakresie biologii molekularnej. Chłoniaki Burkitta związane z AIDS mogą występować gdy liczba CD4 jest niska, lecz utrzymana, a nawet mogą być pierwszą manifestacją AIDS. Praktycznie wszystkie z nich wykazują aktywację protoonkogenu c-myc, w 60 % występują mutacje p53, w 30 % – EBV. Pomimo braku jawnych rearanŜacji genu bcl-6, jego drobne mutacje towarzyszą 60 % przypadków. Te chłoniaki pośredniego stopnia mają tendencję do występowania we wcześniejszym wieku niŜ stopnia wysokiego. W przeciwieństwie do tego, związane z AIDS chłoniaki DLBCL wysokiego stopnia występują typowo w późniejszym przebiegu AIDS, a ryzyko znacznie wzrasta ze spadkiem CD4. Infekcja EBV występuje w 70 – 80 % przypadków. Często obecne są zaburzenia protoonkogenu bcl-6, w tym mutacja 5’końcowej sekwencji regulatorowej. RearanŜacje c-myc występują w ok. 20 %, natomiast mutacje p53 spotyka się rzadko. 20 % NHL OUN to odmiana DLBL wysokiego stopnia, występująca w późnych etapach AIDS; praktycznie wszystkie są wynikiem zakaŜenia komórek B przez EBV; mogą występować mutacje regionów regulatorowych bcl-6. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 175 Wysoki stopień większości chłoniaków związanych z AIDS jest pomocny diagnostycznie, zwłaszcza przy małej ilości pobranego materiału. Wykorzystuje się stereotaktyczną biopsję mózgu, bronchoskopową biopsję płuca lub endoskopową biopsję Ŝołądka. W określaniu populacji proliferującego klonu komórek pomocne są barwienia immunohistochemiczne. Barwienie wspólnym antygenem leukocytowym (LCA; CD45) moŜe być pomocne w uwidocznieniu nacieku limfatycznego przy rozległej martwicy. Złośliwe NHL w AIDS często prowadzą do zgonu. Pod względem bezpośrednich przyczyn mniej więcej równy udział ma zajęcie OUN, przewodu pokarmowego oraz układu oddechowego. Stosowanie chemioterapii ma zazwyczaj niewielki wpływ, pomimo krótkiej początkowej odpowiedzi. Średnie przeŜycie od czasu rozpoznania wynosi mniej niŜ 1 rok. Pierwotne chłoniaki wysiękowe (PEL) Niewielka liczba NHL zw. z AIDS moŜe występować jedynie jako złośliwe komórki w wysiękach w jamach ciała, bez obecności guzów, powiększenia węzłów czy narządów. Te chłoniaki – BCBLs – określane są jako pierwotne wysiękowe (PEL) i manifestują się w wysiękach opłucnowych, osierdziowych i otrzewnowych. Rokowanie jest niekorzystne. Są one związane z HHV-8 (KSHV); często występuje EBV przy braku rearanŜacji c-myc, co upodabnia do NHL wysokiego stopnia spotykanych gdzie indziej. Nowotwory te cechują się duŜą róŜnorodnością komórek, często z pewnymi cechami róŜnicowania plazmocytowego. Charakterystyka cytologiczna obejmuje: duŜe komórki ze średnią / obfitą cytoplazmą, najczęściej jednojądrzaste (zdarzają się komórki dwu- lub wielojądrowe), z jednym lub wieloma jąderkami oraz ziarnistą chromatyną. Immunofenotypowanie wykazuje markery CD30, 38, 45, 71 oraz EMA. Niektóre B-komórkowe NHL wysokiego stopnia HHV-8(+) występują jako guzy lite, a ich cechy morfologiczne i immunofenotypowe przypominają PEL – określamy je jako pozajamowe PEL. Chłoniaki MALT Zmiany nowotworowe w układzie MALT dotyczą proliferacji limfatycznej poza węzłami chłonnymi, zwykle w przewodzie pokarmowym, oskrzelach i śliniankach. Wykazują one związek z AIDS zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Spektrum moŜliwych zmian obejmuje: myoepitelialne zap. ślinianki (MESA) z chłoniakiem MALT niskiego stopnia, samego chłoniaka MALT niskiego stopnia, chłoniaka rozsianego wielkokomórkowego, atypową limfoidalną hiperplazję płucną oraz z. limfatycznego ŚZP. W przeciwieństwie do zmian MALT występujących w innych przypadkach niedoborów odporności, np. po przeczepach, które to ograniczają się po ustąpieniu immunosupresji, te w AIDS mają agresywny przebieg i niekorzystne rokowanie. Chłoniaki skóry U pacjentów z AIDS spotyka się skórne NHL. Pomimo Ŝe ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides = MF) jest częstym pierwotnym chłoniakiem skóry u osób z zaburzeniami odporności, rzadko widuje się takie zmiany w związku z AIDS. MoŜna je podzielić na 2 grupy: chłoniaki T-komórkowe CD30+ oraz chłoniaki Bkomórkowe wysokiego stopnia. Skórne chłoniaki T-komórkowe (CTCL) są podobne do tych u osób nie zakaŜonych HIV, często występujące jak zlokalizowane guzki, mogące ulegać spontanicznej regresji. Chłoniaki skórne B-komórkowe typu DLBCL mogą przez wiele miesięcy nie dawać rozsiewu poza skórę, jednak nie ulegają regresji. Pacjenci z AIDS u których diagnozuje się CBCL / CTCL są zazwyczaj w zaawansowanym stadium i umierają z powodu infekcji oportunistycznych. Chłoniak plazmoblastyczny jamy ustnej Jest to wyróŜniający się typ NHL, występujący w jamie ustnej bądź w Ŝuchwie osób zainfekowanych HIV. Zmiany dotyczą typowo śluzówek i dziąseł, z moŜliwości rozprzestrzenienia się na głębiej połoŜone struktury. Mikroskopowo przedstawia się jako duŜe komórki z obfitą cytoplazmą i ekscentrycznie połoŜonym jądrem z pojedynczym jąderkiem połoŜonym centralnie w jądrze. Mogą być widoczne figury mitotyczne oraz martwica pojedynczych komórek. Barwienie immunohistochemiczne pokazuje minimalną lub nieobecną ekspresję LCA i CD20 – markera komórek B – natomiast obecne są markery plazmocytowe CD38 i 138. Często udaje się zidentyfikować w komórkach EBV. Z. rozsianej naciekowej limfocytozy (DILS) ChociaŜ nie jest to chłoniak, ok. 3 % pacjentów z HIV posiada nacieki limfocytowe narządów wewnętrznych imitujące chłoniaka. Opisywany zespół cechuje się przetrwałą limfocytozą CD8, które to komórki powodują wielonarządowe nacieki. Najczęściej zajęte są ślinianki przyuszne, powodując obustronny obrzęk PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 176 twarzy oraz suchość w jamie ustnej (kserostomię). Rzadziej zajęte są płuca, mięśnie i wątroba. U niektórych pojawia się alb neuropatia obwodowa albo zap. wielomięśniowe. Występowanie DILS zmniejsza się wraz z uŜyciem HAART. Szpiczak mnogi O ile hipergammaglobulinemia jest częsta u pacjentów z AIDS, o tyle gammapata monoklonalna juŜ nie. Obserwuje się zarówno przemijające jak i przetrwałe paraproteinemie. Paraproteiny mają wysoką aktywność p/HIV. Te same mechanizmy molekularne, które prowokują NHL z komórek B, mogą powodować rozwój szpiczaków, choć z drugiej strony obniŜenie funkcji komórek T z powodu HIV moŜe zmniejszyć stymulację do róŜnicowania plazmocytowego. Tak czy inaczej, w AIDS istnieje 5 x większe ryzyko szpiaczaka. Inne nowotwory U dorosłych jedynie mięsak Kaposiego, chłoniaki nieziarnicze i płaskonabłonkowe raki szyjki macicy stanowią część kryteriów rozpoznania AIDS. Ale i występowanie innych nowotworów złośliwych jest przeciętnie 2,7 x większe przy współistnieniu AIDS. U osób z HIV nawet nowotwory nie przypisywane ściśle do AIDS rozpoznaje się we wcześniejszym wieku niŜ u osób nie zaraŜonych. Zjawisko to tłumaczyć moŜna utratą regulacji immunologicznej. Obecnie w erze HAART, przy dłuŜszej przeŜywalności pacjentów, choroby rozrostowe odpowiedzialne są za ponad ¼ zgonów w AIDS. Epidemiologicznie i statystycznie stwierdzono częstsze występowanie następujących nowotworów w AIDS: odbytu, pochwy, ziarnicy złośliwej, wątroby, płuc, czerniaka, nosogardzieli, białaczek, jelita grubego oraz nerek. Co ciekawe rak prostaty występuje rzadziej u zakaŜonych HIV niŜ w populacji ogólnej. Guzy mięśni gładkich (leiomyoma i leiomyosarcoma) nie są powszechne, jednak występują znacząco częściej u dzieci z HIV, będąc drugim co do częstości typem nowotworu. Stąd u dzieci leiomyosarcoma uznawane jest za kryterium diagnostyczne AIDS; względne ryzyko wynosi 10 000. Tego rodzaju guzy związane są z zaraŜeniem komórek mm. gładkich EBV. U osób z HIV obserwuje się zaburzenia nabłonków płaskich, z dysplazją i rakiem włącznie. Względne ryzyko raka szyjki wynosi 3, a odbytu aŜ 30. U jednej na pięć kobiet z HIV bez zmian na szyjce moŜe rozwinąć się SIL w ciągu 3 lat, co potwierdza potrzebę wykonywania badań cytologicznych w tej populacji. Dysplazja nabłonka szyjki jest u kobiet z HIV częstsza niŜ u nie zakaŜonych. Jeszcze większe jest ryzyko rozwoju dysplazji i raka płaskonabłonkowego odbytu u męŜczyzn homoseksualnych. Podobnie rak prącia występuje częściej w AIDS, choć nie jest to silna zaleŜność. Za powyŜsze zmiany u obu płci odpowiada w duŜym stopniu zakaŜenie HPV. Raki płaskonabłonkowe w AIDS są częściej wieloogniskowe, rozległe i trudniejsze do leczenia. Infekcje HIV zwiększa ryzyko rozwoju raka skóry, gł. podstawnokomórkowego (BCC), który to jest drugim co do częstości rakiem skóry w AIDS. BCC w HIV są najczęściej powierzchowne, multicentryczne i zlokalizowane na tułowiu. Dla jego rozwoju nie ma znaczenia stopień immunosupresji. Znamiona dysplastyczne i czerniak występują u zakaŜonych HIV pomimo braku wywiadu rodzinnego w tym kierunku. Średnia wieku, w którym rozpoznawane są zmiany, jest niŜsza u zakaŜonych, ponadto zmiany są często grubsze i wcześniej dają przerzuty. Rak płuca występuje u zakaŜonych 4,5 x częściej i średnio w młodszym wieku. U ponad 80 % HIV(+) pacjentów rak istnieje w III lub IVo zaawansowania, jest zatem nieoperacyjny. MoŜe tu nie być silnego związku z immunosupresją, gdyŜ wiele przypadków występuje przy bezobjawowej lub skąpoobjawowej infekcji HIV. ZakaŜenie HIV u młodych męŜczyzn 2 x zwiększa szansę rozwoju nowotworów jąder, jako Ŝe są to najczęstsze guzy lite w tej grupie. Większość przypadków ma miejsce zanim AIDS osiągnie fazę kliniczną. Stadium rozwoju guza jest wówczas podobne jak u osób nie zakaŜonych, wydaje się równieŜ Ŝe AIDS nie pogarsza odpowiedzi na terapię. Osoby zaŜywające doŜylnie narkotyki często zakaŜają się WZW, co z kolei zwiększa u nich ryzyko raka wątrobowokomórkowego (HCC). Nie stwierdza się częstszego występowania nowotworów łagodnych u osób HIV(+). Z pewnością lepsze leczenie zakaŜenia HIV, przedłuŜające przeŜycie chorych, spowoduje spodziewany wzrost występowania u nich zmian rozrostowych. 106. AIDS u kobiet - Tendencja wzrostowa zachorowań w Polsce i krajach rozwiniętych – droga heteroseksualna! 2x bardziej naraŜone na zaraŜenie niŜ męŜczyźni Problem ciąŜy i porodu: • ZakaŜenia oportunistyczne w czasie ciąŜy • Ryzyko zakaŜenia płodu podczas porodu – ↓ przez rutynowo wykonywane cięcie cesarskie i PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 177 farmakoterapię ↓ wiremię Kontrola ginekologiczna • zakaŜenia oportunistyczne • Choroby nowotworowe ( w tym wskaźnikowe) - inwazyjny rak szyjki macicy • CiąŜa - 90% dzieci zaraziło się od swoich matek. Reszta drogami typowymi dla dorosłych - KaŜda cięŜarna powinna mieć zaproponowane badanie na HIV (ale nie moŜna jej zmusić.) 107. ZakaŜenia HIV matczyno – płodowe. (108) 108. Obraz kliniczny i rozwój zakaŜenia HIV i AIDS u dzieci. - 90% dzieci zaraziło się od swoich matek. Reszta drogami typowymi dla dorosłych 90% zaraŜonych dzieci jest w Afryce subsaharyjskiej >10% ryzyko rozwoju AIDS i zgonu w ciągu 6 mies. w 1rz Wiremia u dzieci jest 4-5razy wyŜsza Szybciej uszkodzony jest OUN Zaburzenia rozwojowe i zahamowanie wzrastania Szybki rozwój zakaŜeń oportunistycznych w tym PCP z 70% ryzykiem zgonu Większa toksyczność leków W Polsce zwykle rozpoznawane w stadium AIDS, bo kobiety nie podlegają właściwej kontroli Ryzyko transmisji wertykalnej wynosi 15-30% a u niemowląt dodatkowo karmionych piersią – 50% Stosowanie HAART w ciąŜy daje 1% ryzyko Właściwa kontrola matki moŜe dać poz wiermi <50/ul: 1. ocena wiremi i poz CD4+ w 36 tyg. 2. DoŜylny wlew retrowiru podczas porodu naturalnego 3. Podanie noworodkowi Retrowiru i 3TC do 12h od porodu Gdy dowiemy się o tym ze matka jest zaraŜona zbyt późno wówczas podajemy noworodkowi: - Retrowir - 3TC z Viramune lub Kaletra Negatywny test u matki → MoŜna odstawić leczenie dziecku Bezwzględny zakaz karmienia piersią! KaŜdy miesiąc karmienia zwiększa ryzyko transmisji o 1% a po miesiącu jest juŜ 20% Noworodek wymaga diagnostyki i leczenia: 1. Odessać! 2. WdroŜyć profilaktykę jw. 3. Szczepienie przeciw HBV u dzieci matek HBV+ w 1 dobie! 4. NIE SZCZEPIĆ NA GRUŹLICĘ! Do czasu wykluczenia HIV 5. Do 5 doby Ŝycia pobrać krew na dgn HIV - CD4/CD8 - Hodowla wirusa - HIV RNA 6. Morfologia ok. 10-14dnia! Leczenie niesie z sobą duŜe ryzyko głębokiej niedokrwistości 7. Wczesna suplementacja Fe i kw. Foliowy 8. Dgn w kierunku HBV i HCV ZaraŜenie HIV moŜna wykluczyć dopiero w 4 m. Ŝ. Po ujemnych testach! Przeciwciała IgG matki są we krwi dziecka do 18mŜ Objawy zakaŜenia u dzieci: Początkowo nieswoiste: - gorączka, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, zap. ślinianek, atopowe/łojotokowe zap. skory nawracające zakaŜenia bakteryjne górnych dróg oddechowych HIV encefalopatia - zahamowanie rozwoju psychofizycznego PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 178 - zab. funkcji poznawczych opóźnienie mowy zaniki korowe i poszerzenie przestrzeni płynowych Klasyfikacja kliniczna zakaŜenia u dzieci wg WHO: Stan immunologiczny Bez niedoboru Umiarkowany Zaawansowany Głęboki Io : IIo: IIIo: IVo: - Wartość limf TCD4 w róŜnych grupach wiekowych <11 mies. >35% 30-35% 25-30% <25% 12-35 m >30% 25-30% 20-25% <20% 39-59 m > 25% 20-24% 15-19% <15% >5 lat >500/ul 350-499/ul 200-349/ul <200/ul <15% bezobjawowo limfadenopatia co najmniej 2 grup węzłów >1 cm Hepato-splenomegalia Zapalenie skory – zmiany grudkowo-pęcherzowe, swędzące Grzybica paznokci Zapalenie kącików ust i czerwieni wargowej BrzeŜne zap. dziąseł Rozlegle brodawki wirusowe >5% Rozsiany Mięczak Zakaźny Nawracające zap. jamy ustnej Powiększenie ślinianek Półpasiec Nawracające infekcje górnych dróg oddechowych niedoŜywienie i ↓mc przewlekła biegunka >14dni goraczka>1 mies o torze ciągłym lub przerywanym Przewlekła/nawracająca kandydoza jamy ustnej Leukoplakia włochata Gruźlica węzłów chłonnych reagująca na leczenie p/prątkowe Gruźlica płuc CięŜkie nawracające zap. płuc (2x/6 mies) Martwicze i wrzodziejące zap. dziąseł, jamy ustnej/ ozebnej Objawowe limfocytarne zap. płuc Przewlekle zmiany w płucach zal od HIV – rozstrzenie Przewlekła niedokrwistość (<8 g/dl), leukopenia( <0.5G/L) i maloplytkowość (<50G/L) Zesp. wyniszczenia PCP płuc CięŜkie nawracające zakaŜenia bakteryjne Przewlekła opryszczka (> 1 m-c) Kandydoza układowa Gruźlica pozapłucna lub uogólniona Mięsak Kaposiego CMVretinitis Toksoplazmoza OUN Kryptokokoza pozapłucna HIV encefalopatia Grzybice uogólnione Przewlekła kryptosporidioza z biegunka Chłoniak pierwotny OUN, NHL PML Objawowa nefropatia z HIV Objawowa kardiomiopatia z HIV PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 179 109. Zasady leczenia przeciwwirusowego zakaŜeń HIV i AIDS • Obecnie jest zarejestrowanych 20 preparatów leczniczych. Podzielonych na 4 klasy: NRTI/NtRTI – nukleozydowe / nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, NNRTI – nienukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, PI inhibitory proteazy, FI inhibitory fuzji, Pracuje się nad inhibitorami integrazy i inhibitorami koreceptora CCR5. • NRTI: najstarsza klasa leków p/wirusowych, wnikają do wnętrza komórki i ulegają przemianie do aktywnych metabolitów, ulegają fosforylacji i imitują fizjologiczne nukleotydy, zostają wbudowane do tworzącego się pro wirusowego DNA, a to uniemoŜliwia powstanie mostków stabilizujących podwójną nić DNA i powoduje przedwczesne zakończenie jego syntezy NNRTI: łączą się z aktywnym centrum odwrotnej transkryptazy i ją hamują i uniemoŜliwiają połączenie z nukleotydami nie wymagają aktywacji we wnętrzu komórki PI: zablokowanie czynności proteazy – czyli rozszczepiania kodowanego przez gen gag-pol prekursorowego polipeptydu na białka rdzeniowe i prekursorowi enzymów przez to potomne cząstki wirusa są niedojrzałe i niezdolne do rozmnaŜania się → pozbawione zakaźności często wspomagane rytonawirem FI: zablokowanie wnikania wirusa do komórki CD4 enfluwirtyd (ENF) zarejstrowany dla pacjentów wcześniej leczonych • • • • Cele leczenia antyretrowirusowego: poprawa funkcji układu odpornościowego wzrost liczby limfocytów CD4 maksymalna i długotrwała supresja replikacji HIV zmniejszenie częstości występowania chorób związanych z zakaŜeniem HIV zmniejszenie śmiertelności poprawa jakości Ŝycia • Zalecenia dotyczące rozpoczęcia leczenia: u wszystkich zakaŜonych z objawami AIDS u chorych bez objawów gdy liczba limfocytów CD4<200kom./µl – z badań klinicznych wynika, Ŝe optymalnym momentem do rozpoczęcia terapii jest il. limf CD4 200-350kom./µl na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia wpływają teŜ: poziom wiremii HIV RNA szybkość obniŜania się liczby limfocytów CD4 wiek pacjenta zdolność pacjenta do współpracy współistniejące schorzenia i uzaleŜnienia gdy wiremia jest wysoka bądź współistnieje zakaŜenie HCV a liczba limf. CD4 wynosi 200350kom./ul to większość ośrodków wdraŜa leczenie przeciwretrowirusowe, gdy liczba limf. CD4 >350kom./µl zaleca się odroczenie leczenia, z wyjątkiem przypadków przebiegających z wysoką wiremią HIV RNA (>100 000kopii/ml) u pacjentów z zakaŜeniami oportunistycznymi jak: MAC, PML, gruźlica – odroczyć leczenie do uzyskania stabilnego stanu pacjenta (ale udowodniono, Ŝe przedłuŜający się czas wysokiej wiremii i niskiej liczby limf.CD4 zwiększa ryzyko chłoniaków i powikłań neurologicznych). • Schemat leczenia w początkowej terapii: 3 leki: 2 NRTI +NNRTI lub 2 NRTI + PI wspomagane rytonawirem (podkreśla się częste mutacje na leki NNRTI) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 180 pierwszorazowy HAART: NRTI: tenofowir / emtrycytabina lub tenofowir / lamiwudyna zydowudyna / emtrycytabina lub zydowudyna / lamiwidyna abakawir / emtrycytabina lub abakawir / lamiwudyna NNRTI: efawirenz (newirapina) PI: lopinawir + rytonawir, atazanawir + rytonawir, sakawinawir + rytonawir, faosamprenawir + rytonawir alternatywne leki w zestawie pierwszorazowym HAART: NRTI: didanozyna / lamiwudyna lub didanozyna / emtrycytabina PI: indynawir + rytonawir, atazanawir, fosamprenawir kobiety cięŜarne: kryteria włączania HAART są takie same jak dla populacji ogólnej, uwzględnić wpływ teratogenny leków, o ile stan zdrowia pacjentki pozwala odroczyć rozpoczęcie leczenia, od 14.tygodnia naleŜy wdroŜyć HAART aby nie dopuścić do zakaŜenia drogą wertykalną płodu, u kobiet cięŜarnych, u których włączono HAART aby zapobiec transmisji wertykalnej moŜna po porodzie przerwać leczenie jeśli pacjentka nie spełnia kryteriów włączenia HAART • Monitorowanie przebiegu leczenia: parametry immunologiczne i stęŜenie HIV RNA, przed wdroŜeniem leczenia naleŜy zbadać ilość kopii HIV RNA, a takŜe po 4 tygodniach, 3 i 6 miesiącach od rozpoczęcia terapii i później co 3 – 6 miesięcy, skuteczna terapia powinna doprowadzić do obniŜenia wiremii po 4 tygodniach leczenia o 2 log < 400kopii/ml w 12 tyg. leczenia, a w 24 tyg. leczenia < 50kopii/ml, liczbę limfocytów CD4 naleŜy oceniać co 3 – 6 msc, badania morfologiczne krwi, kontrola glikemii i profil lipidowy • Niepowodzenia terapeutyczne: u 50 % pacjentów w 1. roku leczenia dochodzi do zmiany leczenia, z powodu: działań niepoŜądanych braku skuteczności p/wirusowej interakcji między lekami ciąŜy • Działania niepoŜądane: ze strony układu pokarmowego o lekkim nasileniu w początkowej fazie terapii często ustępują samoistnie bądź są leczone objawowo, działania niepoŜądane prowadzące do zmiany leczenia: nasilona biegunka, która nie ustępuje mimo zastosowanego dodatkowego leczenia, nasilone nudności – azydotymidyna, didanozyna, polineropatia – stawudyna, didanozyna, cięŜka niedokrwistość – azydotymidyna, niewydolność nerek – tenofowir, indynawir, kamica nerkowa – indynawir, uszkodzenie wątroby – wszystkie leki, a najczęściej newirapina, typranawir, Ŝółtaczka – newirapina, atazanawir, indynawir, psychozy – efawirenz, azydotymidyna, postępujące osłabienie mięśni – stawudyna, didanozyna, zapalenie trzustki – didanozyna, tenofowir, lopinawir, kwasica mleczanowa – po wszystkich NRTI, cięŜkie odczyny alergiczne z zajęciem błon śluzowych i gorączką – abakawir, NNRTI, fosamprenawir PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 181 • Niepowodzenie leczenia przeciwretrowirusowego: > 50kopii/ml po 6 msc leczenia w 2 badaniach 110. Prewencja zakaŜeń HIV w placówkach słuŜby zdrowia. Profilaktyka poekspozycyjna. • • • Ekspozycją zawodową nazywane jest naraŜenie na kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym w związku z wykonywaną pracą. Do zakaŜenia moŜe dojść w wyniku naruszenia ciągłości skóry przez zakłucie, zadrapanie lub skaleczenie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, zachlapanie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry, długotrwały kontakt skóry z duŜą objętością materiału zakaźnego. Grupy zawodowe najbardziej naraŜone na ryzyko zakaŜenia to pielęgniarki, lekarze (zwłaszcza wykonujący zabiegi z naruszeniem ciągłości powłok), pracownicy laboratoriów, salowe, sanitariusze. Do profilaktyki przedekspozycyjnej naleŜą wszystkie działania mające na celu zminimalizowanie ryzyka transmisji HIV. Najbardziej efektywnymi metodami są te, które chronią przed ekspozycją na materiał zakaźny. Podejmowane działania mają charakter indywidualny i społeczny mające na celu zahamowanie szerzenia się zakaŜeń w poszczególnych grupach docelowych. • Profilaktyka przedekspozycyjna ekspozycji zawodowych Opiera się ona przede wszystkim na stosowaniu środków ochrony osobistej oraz przestrzeganiu zasad bezpiecznej pracy. W warunkach zawodowych do ekspozycji dochodzi: przezskórnie – przez zakłucie lub skaleczenie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, przez zachlapanie błon śluzowych materiałem zakaźnym, przez długi kontakt skóry (zwłaszcza uszkodzonej) z materiałem zakaźnym. Podstawowym środkiem ochrony osobistej są rękawice lateksowe (powinny być dobrej jakości), których uŜycie nie zwalnia z obowiązku mycia lub dezynfekcji rąk. NaleŜy je stosować zawsze, gdy istnieje ryzyko kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym. W przypadku zabiegów obarczonych ryzykiem zachlapania lub tworzenia aerozolu powinno się stosować okulary i maski lub specjalne przyłbice na twarz oraz fartuchy ochronne. UŜyty, zanieczyszczony materiał powinien być składowany w specjalnych pojemnikach, ostre narzędzia w twardych opakowaniach. Niedopuszczalne jest ponowne wkładanie igły do obsadki, gdyŜ jest to najczęstszy moment, w którym dochodzi do zakłucia. Nie powinno się równieŜ przekraczać zalecanych przez producentów opakowań objętości składowanych igieł. Przepełnione pudełka często ulegają uszkodzeniu przy zamykaniu, a zawarte w nich igły mogą być przyczyną zakłucia. Zanieczyszczenia biologiczne powinny być szybko usuwane zalecanymi środkami. Z uwagi na moŜliwość jednoczesnej transmisji równieŜ innych drobnoustrojów, w tym wirusów hepatotropowych HBV i HCV, zaleca się, aby stosowane metody dezynfekcji i sterylizacji obejmowały swoim spektrum wszystkie te patogeny. Do odkaŜania zaleca się np. związki uwalniające chlor oraz 2% aldehyd glutarowy. Do ekspozycji dochodzi najczęściej przez nieuwagę lub popełniane błędy. Dlatego teŜ przygotowanie odpowiednich prostych procedur pracy, dostosowanych do warunków panujących w danym oddziale oraz co waŜniejsze przestrzeganie ich, zmniejsza ryzyko wystąpienia zakaŜenia zawodowego. Złotą zasadą jest traktowanie wszystkich pacjentów jako potencjalnie zakaŜonych, a co za tym idzie stosowanie takich metod pracy, aby nawet przy kontakcie z materiałem zakaźnym ryzyko zakaŜenia było minimalne. Bezzasadne zatem jest wykonywanie badań przesiewowych u kaŜdego przyjmowanego pacjenta. Pomijając aspekt etyczny takiego badania i pewnego napiętnowania na oddziale osoby zakaŜonej, naleŜy pamiętać, iŜ z uwagi na moŜliwość okienka serologicznego oraz czułość testów serologicznych otrzymane wyniki mogą być fałszywie ujemne. Gromadzenie i analiza danych na temat częstości i rodzaju ekspozycji na danym oddziale jest niezwykle cenne, poniewaŜ pomaga w opracowaniu strategii profilaktycznej i unikaniu błędów w przyszłości. • Profilaktyka przedekspozycyjna zakaŜeń drogą krwiopochodną Wprawdzie moŜliwości transmisji HIV tą drogą jest wiele, zaplanowane działania profilaktyczne są w praktyce moŜliwe w przypadku zakaŜeń jatrogennych, zabiegów kosmetycznych, tatuaŜu i piercingu oraz osób stosujących doŜylnie środki odurzające. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 182 Minimalizację ryzyka w słuŜbie zdrowia oraz osiąga się przez stosowanie sprzętu jednorazowego uŜytku, przestrzegania zasad bezpiecznej pracy, skutecznej dezynfekcji i sterylizacji sprzętu wielorazowego uŜytku. W przypadku zakaŜeń jatrogennych ryzyko zmniejszane jest równieŜ przez przesiewowe badania dawców krwi i narządów. Obecnie w Polsce w pionie krwiodawstwa stosuje się testy przesiewowe dawców oparte o przeciwciała oraz oznaczenie HIV-RNA w puli surowic, w celu maksymalnego skrócenia okienka serologicznego. Zastosowanie nowoczesnej diagnostyki krwiodawców pozwoliło na minimalizację ryzyka transmisji HIV tą drogą, jednak nadal istnieje, choć w niewielkim stopniu, moŜliwość niewykrycia wczesnej fazy zakaŜenia. • Profilaktyka poekspozycyjna W odróŜnieniu od profilaktyki przedekspozycyjnej zakaŜenia HIV, postępowanie poekspozycyjne ma za zadanie zminimalizować ryzyko transmisji wirusa, jeśli doszło do kontaktu z materiałem zakaźnym, oraz zapobiec szerzeniu się infekcji, jeśli doszło do zakaŜenia. Zmniejszenie ryzyka zakaŜenia osiąga się za pomocą działań nieswoistych. Natomiast w przypadku, gdy doszło juŜ do transmisji wirusa, zastosowanie wirostatyków umoŜliwia ograniczenie infekcji. Do określenia profilaktyki stosowane są następujące skróty: PEP – post exposure prophylaxis – profilaktyka po ekspozycjach zawodowych, NONOPEP, nPEP – non occupational post exposure prophylaxis – profilaktyka po ekspozycjach niezawodowych. • Działania nieswoiste w profilaktyce poekspozycyjnej Nie opisano jak dotąd moŜliwości działań nieswoistych zmniejszających ryzyko transmisji HIV w przypadku ekspozycji seksualnych czy wprowadzenia materiału zakaźnego bezpośrednio do krwiobiegu (transfuzja, iniekcje np. narkotyków). W pozostałych przypadkach istnieją moŜliwości działań nieswoistych, które szybko zastosowane w znaczący sposób zmniejszają ryzyko zakaŜenia (równieŜ HBV i HCV). Najczęściej są one stosowane w związku z ekspozycjami zawodowymi. Przede wszystkim naleŜy zachować spokój. W przypadku zranienia nie naleŜy hamować krwawienia. Miejsce skaleczone powinno być tak szybko jak to moŜliwe oczyszczone z materiału zakaźnego pod bieŜącą wodą, najlepiej z uŜyciem mydła. Nie jest wskazana dezynfekcja środkami mogącymi denaturować białko. W przypadku zachlapania błon śluzowych naleŜy kilkakrotnie przemyć je wodą, o ile to moŜliwe, jak najszybciej (w ciągu 2 godzin od zdarzenia) podać pojedynczą dawkę zydowudyny (retrovir, AZT), Combiviru (lek łączony - lamiwudyna z zydowudyną) lub Truvady (lek łączony . tenofowir z emtrycytabiną). Leki te powinny być zabezpieczone przez pracodawcę, zwłaszcza w zakładach opieki zdrowotnej oddalonych od ośrodków referencyjnych. O fakcie naleŜy poinformować przełoŜonego, a następnie zgłosić się do referencyjnego dla danego regionu ośrodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Zazwyczaj są to oddziały lub kliniki chorób zakaźnych. W przypadku zgłoszenia się osoby, która uległa ekspozycji niezawodowej, naleŜy ją uspokoić i jeśli to konieczne udzielić pierwszej pomocy (np. zaopatrzenie rany, profilaktyka przeciwtęŜcowa itp.), a następnie skierować do ośrodka referencyjnego z informacją o stosunkowo krótkim czasie moŜliwości rozpoczęcia ewentualnej profilaktyki (do 72 godzin od zdarzenia). W przypadku ekspozycji seksualnej (gwałt) naleŜy rozwaŜyć ryzyko ciąŜy i moŜliwości zastosowania antykoncepcji po stosunku oraz skierować, w przypadku kobiet, na konsultację ginekologiczną. WaŜne, aby poinformować taką osobę o zastrzeŜeniu przez nią danych osobowych w przypadku składania zeznań na policji. Często spotykane są sytuacje późniejszych trudności w zastrzeganiu takich danych, jeśli nie dokona się tego przy pierwszym przesłuchaniu. • Terapia profilaktyczna HIV – postępowanie swoiste Terapia profilaktyczna HIV polega na podawaniu leków antyretrowirusowych. Ma to za zadanie ograniczyć szerzenie się zakaŜenia w organizmie w przypadku gdyby doszło do transmisji HIV. Zastosowanie takiego leczenia jest rozwaŜane u osób z ekspozycjami zawodowymi oraz wybranymi niezawodowymi (kryminalne i incydentalne). W przypadku osób czynnie stosujących środki odurzające oraz promiskuitów nie stosuje się PEP, a profilaktyka zakaŜenia HIV ogranicza się do działań przedekspozycyjnych. Leczenie trwa przez okres 28 dni. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 183 Stosuje się co najmniej 2, a w przypadku ekspozycji duŜego ryzyka 3 leki. Terapia wdraŜana jest do 72 godzin od zdarzenia. Jednak terapię naleŜy rozpocząć jak najszybciej, gdyŜ wraz z upływem czasu zwiększa się prawdopodobieństwo rozwoju zakaŜenia. Istotne jest, aby ich dobór uwzględniał moŜliwość zakaŜenia szczepami lekkoopornymi wirusa i był róŜny od stosowanego przez źródło zakaŜenia. Schemat terapeutyczny ustalany jest indywidualnie w kaŜdym przypadku przez specjalistę chorób zakaźnych w zaleŜności od statusu serologicznego źródła, historii jego leczenia antyretrowirusowego, ryzyka ekspozycji, działań niepoŜądanych leków. Przy podejmowaniu decyzji o wdroŜeniu lub nie terapii poekspozycyjnej oraz jej charakterze decyduje ryzyko zakaŜenia. Dlatego teŜ niezwykle istotne dla specjalisty są wszelkie dane dotyczące źródła i charakteru ekspozycji. W przypadku ekspozycji personelu średniego, który nie ma dostępu do dokumentacji medycznej, cennym jest przekazanie przez lekarza prowadzącego, lub lekarza dyŜurnego, wszelkich informacji pomagających zakwalifikować źródło do grupy wysokiego lub niskiego ryzyka zakaŜenia. Leczenie obarczone jest ryzykiem wystąpienia działań niepoŜądanych, które w około połowie przypadków są odpowiedzialne za przerwanie terapii. Zazwyczaj są to dolegliwości ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzucha) i złe samopoczucie, ale mogą wystąpić równieŜ inne powaŜne powikłania (zapalenie trzustki, niedokrwistość, zapalenie wątroby, kwasica metaboliczna i inne). Niektóre leki mają potencjał teratogenny i nie mogą być stosowane u kobiet w ciąŜy. Dlatego teŜ decyzja o wdroŜeniu takiego postępowania musi być bardzo starannie rozwaŜona i powinien tego dokonać specjalista. JeŜeli potencjalnym źródłem zakaŜenia jest uznana za osobę niezakaŜoną HIV, profilaktyka nie jest włączana, a jeŜeli takie ustalenie zostanie dokonane po rozpoczęciu profilaktyki, to jest ona przerywana. W Polsce leczenie w ramach PEP jest bezpłatne w przypadku wszystkich ekspozycji zawodowych oraz wybranych niezawodowych (np. wypadek, ekspozycje kryminalne, ekspozycja jatrogenna). W innych przypadkach (zwłaszcza incydentalnych kontaktach seksualnych) koszt leczenia ponosi pacjent. W postępowaniu zaraz po zdarzeniu osobie eksponowanej oraz, o ile to moŜliwe, źródłu ekspozycji wykonuje się następujące badania serologiczne: źródło ekspozycji: HBsAg, anty-HCV, anty-HIV (w wyjątkowych sytuacjach wykonuje się badania molekularne) NaleŜy mieć na uwadze, Ŝe badania źródła ekspozycji mają jedynie charakter pomocniczy, poniewaŜ wyniki mogą być fałszywie ujemne z uwagi na okienko serologiczne. Dlatego teŜ, gdy źródłem ekspozycji jest np. czynny narkoman lub partner seksualny, źródłem jest zakaŜony HIV i mimo ujemnego wyniku oznaczenia anty-HIV przy ekspozycji wysokiego ryzyka wdraŜana jest profilaktyka poekspozycyjna. NaleŜy jednak dąŜyć do jak najszybszego ustalenia statusu serologicznego takiej osoby. W niektórych krajach dopuszcza się badanie źródła ekspozycji pracownika medycznego bez uzyskania zgody. W Unii Europejskiej taka zgoda jest wymagana. Niedopuszczalne jest wykonanie badań źródła ekspozycji bez uzyskania zgody. Wyjątek stanowią pacjenci nieprzytomni. osoba eksponowana: zaraz po ekspozycji – anty-HIV, anty-HCV u wszystkich, anty-HBc total i HBsAg u osób nieszczepionych przeciw zakaŜeniu HBV, zaś miano anty-HBs u osób szczepionych w przeszłości, jeśli uznano, Ŝe ekspozycja wiązała się z ryzykiem transmisji, badania anty-HIV, HBsAg i anty-HCV wykonuje się równieŜ: po 4.6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach, a anty-HCV ewentualnie dodatkowo po 12 miesiącach; przy naraŜeniu na zakaŜenie wirusami hepatotropowymi powinno się równieŜ przez 6 miesięcy wykonywać oznaczenia aminotransferaz 1 raz w miesiącu. W przypadku stwierdzenia markerów zakaŜenia HIV czy HBV u osoby eksponowanej nie wdraŜa się celowanej profilaktyki. NaleŜy pamiętać, aby do czasu ostatecznego wykluczenia zakaŜenia HIV, osoba, która uległa ekspozycji, zachowała wstrzemięźliwość seksualną lub przestrzegała zasad bezpiecznego seksu (np. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 184 stosowanie prezerwatywy), nie była dawcą krwi i narządów, kobiety nie zachodziły w ciąŜę, nie karmiły piersią. • Postępowanie po naraŜeniu na zakaŜenie HBV, HCV Jak juŜ wspomniano, PEP uwzględnia równieŜ ryzyko zakaŜenia HBV i HCV, z uwagi na podobną drogę transmisji. MoŜliwa jest profilaktyka zakaŜenia HBV. Po ekspozycji osób nieszczepionych lub szczepionych nieskutecznie (anty-HBs <10 IU/ml), bez markerów wcześniejszego zakaŜenia (anty-HBc (-)) naleŜy podać swoistą immunoglobulinę oraz rozpocząć szczepienie. Profilaktykę powinno się rozpocząć w ciągu 24 godzin od ekspozycji. Zalecane jest sprawdzenie poziomu przeciwciał anty-HBs po pełnym cyklu szczepienia. U osób wcześniej szczepionych, z ochronną liczbą przeciwciał (anty-HBs powyŜej 10 IU/ml),nie wdraŜa się profilaktyki poekspozycyjnej. Sposób postępowania przedstawia tabela. Leczenie swoistą immunoglobuliną w 2007 r. nie jest finansowane przez NFZ. W przypadku ekspozycji zawodowej koszt ponosi pracodawca. Postępowanie po ekspozycji na zakaŜenie HBV Osoba z markerami czynnego zakaŜenia HBV (HBsAg (+)) Osoba z markerami przebytego zakaŜenia HBV (HBsAg (-), anty-HBc (+) Osoba niezaszczepiona, bez markerów zakaŜenia HBV Osoba zaszczepiona, anty-HBs poniŜej 10 IU/m Osoba zaszczepiona, anty-HBs powyŜej 10 IU/ml Szczepienie (kontrola stęŜenia przeciwciał anty-HBs po zakończeniu cyklu szczepień) nie Swoista immunoglobulina nie nie tak tak nie tak tak nie nie • Nie ma opracowanego swoistego postępowania profilaktycznego w przypadku naraŜenia na zakaŜenie HCV, jednak działania nieswoiste zmniejszają równieŜ ryzyko transmisji tego wirusa. Monitorowanie pacjenta po ekspozycji umoŜliwia wykrycie wczesnego zakaŜenia. Ponad 60-80% nieleczonych infekcji przechodzi w proces przewlekły (przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, WZW C). Wykrycie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C i wdroŜona wówczas terapia zdecydowanie zwiększają szanse na eliminację zakaŜenia (nawet do 94 % w porównaniu z leczeniem przewlekłego WZW C do 72 %). • Statystki Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych IMP w Łodzi wskazują, Ŝe blisko 55 %. chorób zawodowych wśród pracowników opieki zdrowotnej to choroby zakaźne i inwazyjne. Ryzyko zakaŜenia istnieje na skutek zranienia skóry skaŜonym ostrym narzędziem (np. igłą, skalpelem, noŜyczkami) lub w wyniku kontaktu błon śluzowych lub uszkodzonej skóry (pęknięcia, otarcia naskórka, zmiany zapalne, rany, owrzodzenia, zmiany atopowe skóry) z potencjalnie zakaŜoną krwią, tkankami, płynami ustrojowymi pacjenta. Innym materiałem zakaźnym mogą być: nasienie i wydzielina z pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyny przesiękowe i wysiękowe oraz kał, mocz, wymiociny, ślina, plwocina – jeśli zawierają domieszkę krwi. • • Najbardziej naraŜone na zakaŜenie są osoby mające stały kontakt z materiałem biologicznym, zatem: lekarze zabiegowi, pielęgniarki i połoŜne, pracownicy stacji dializ, laboranci, pracownicy słuŜb ratowniczych, osoby sprzątające w placówkach słuŜby zdrowia, stomatolodzy, kosmetyczki, pracownicy prosektoriów. Ekspozycje na materiał biologiczny moŜna podzielić na te, które nie wymagają szczególnego postępowania (ekspozycja skóry nieuszkodzonej, ekspozycja wątpliwa – śródskórne lub powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za nieskaŜoną, powierzchowna rana bez widocznego krwawienia wywołana przez narzędzie uznane za nieskaŜone) i wymagające postępowania ekspozycyjnego wraz z obserwacją poekspozycyjną. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 185 • Wymaga działań poekspozycyjnych: powierzchowna rana bez widocznego krwawienia, ale powstała na skutek zranienia skaŜonym narzędziem, kontakt błon śluzowych, spojówek z materiałem biologicznym, wcześniej nabyte skaleczenie bądź rana, która miała kontakt z krwią lub płynem ustrojowym, uszkodzenie przenikające skórę skaŜonym narzędziem, pokąsanie, wstrzyknięcie krwi bądź płynu ustrojowego, skaleczenie z krwawieniem wywołane przez skaŜone narzędzie, przetoczenie zakaŜonej krwi, parenteralna ekspozycja na skaŜone próbki laboratoryjne. • • Warto wspomnieć, Ŝe 90 % ekspozycji na krew ma miejsce, gdy skóra jest nieuszkodzona i dotyczy to w 30 % pracowników sal operacyjnych. W Polsce, jak wynika z badań przeprowadzonych w 2004 roku przez wrocławską Akademię Medyczną, co miesiąc dochodzi do zakłucia 1 na 10 pracowników opieki zdrowotnej. Szacunki wskazują jednak, Ŝe niezgłaszanych nigdzie przypadków jest duŜo więcej, nawet o 100 proc. Podaje się, Ŝe ok. 10 proc. personelu medycznego rani się narzędziami pracy, 6 proc. ma kontakt z płynami ustrojowymi chorego poprzez uszkodzą skórę, a 4 proc. poprzez śluzówki. Do zakłucia lub zranienia dochodzi zazwyczaj w czasie: pobierania krwi (ok. 23%), lub bezpośrednio po podaniu leku igłą lub poprzez werflon (ok. 21%), szycia powłok i zakładania szwów, ponownego zakładania osłonek na igły. Na skutek ekspozycji na krew i płyny ustrojowe moŜe dojść do zakaŜenia HBV, HCV, HIV – jako najbardziej niebezpiecznych i powszechnych zakaŜeń krwiopochodnych. Według szacunków, 3 miliony pracowników słuŜby zdrowia naraŜonych jest na przezskórny kontakt z krwiopochodnymi organizmami patogennymi. Największą zakaźnością charakteryzuje się HBV – 30% przypadków z zainfekowaną krwią kończy się zakaŜeniem. Drugim groźnym wirusem zakaźnym jest HCV – ok. 10% zakaŜeń po ekspozycji, a następnym HIV – ok. 0,5 – 1% infekcji. Wynika to z wielkości poszczególnych wirusów, a co za tym idzie – ich ilością we krwi. Poziom wiremii HBV liczony jest w milionach kopii, HCV – w setkach tysięcy, a HIV – w dziesiątkach tysięcy. • ZakaŜenia krwiopochodne: WZW B u osób zakłutych zabrudzoną igłą (+HbeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 2231% wystąpienia zakaŜenia – 37-62% u osób zakłutych zabrudzona igłą (-HBeAg) ryzyko jawnego zapalenia wątroby wynosi 1-6%, a wystąpienia zakaŜenia – 23-37% HBV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym w 5-10% rozwija się przewlekła postać WZW B, marskość lub pierwotny rak wątroby 60% następstwem zakaŜeń szpitalnych ryzyko ponoszone przez pracowników słuŜby zdrowia jest 10-krotnie wyŜsze niŜ w populacji ogółem wirus moŜe przetrwać co najmniej tydzień na przedmiotach i pomieszczeniach zabrudzonych krwią szczepienia ochronne WZW C wirus wykryty równieŜ w ślinie i w wodzie zanieczyszczonej ściekami, w Polsce jest ok. 730 tys. osób zakaŜonych HCV przy rocznej wykrywalności 2500 nowych zakaŜeń, 170 mln zaraŜonych ludzi na świecie, ryzyko zakaŜenia poprzez jednorazowe zakłucie skaŜoną igłą 1,2-10%, u 80% zakaŜonych rozwinie się w przewlekłe zapalenie wątroby, u co najmniej 20% chorych na przewlekłe WZW C rozwinie się marskość wątroby lub jej niewydolność po okresie ok. 10-20 lat, a rak wątroby – po 20-40 latach, HCV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym, zaraŜenie moŜliwe w szpitalu, u dentysty, fryzjera, kosmetyczki, przy wykonywaniu akupresury, brak szczepionki PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 186 HIV materiał zakaźny stanowią dodatkowo nasienie, wydzielina pochwowa, płyny ustrojowe, liczba zaraŜonych w Polsce HIV wynosi blisko 9 tys. osób, czyli 81 razy mniej niŜ HCV, ryzyko zakaŜenia poprzez jednorazowe zakłucie skaŜoną igłą 0,2-0,3%, ryzyko zakaŜenia poprzez jednorazowe zakłucie skaŜoną igłą przy pełnoobjawowym AIDS 2,2-18,9%, brak szczepionki • Działania przedekspozycyjne: Podstawowym działaniem przeciwdziałania ekspozycji zawodowej jest właściwa higiena pracy i świadomość moŜliwości zakaŜenia rozwijana poprzez szkolenia oraz szczepienia ochronne. Pracownicy powinni równieŜ znać schemat postępowania poekspozycyjnego. KaŜdy pacjent powinien być traktowany jako potencjalne źródło zakaŜenia. Pracownicy powinni: rutynowo uŜywać rękawic, zmieniać je po kontakcie z kaŜdym pacjentem, uŜywać długich fartuchów, masek, okularów, ochraniaczy twarzy, które zwiększają bezpieczeństwo pracy, transportować pościel do prania w szczelnych torbach, dezynfekować odpady przed ich usunięciem, podobnie jak narzędzia przed sterylizacją, dbać o skupienie przy wykonywaniu czynności zabiegowych, operacyjnych i diagnostycznych do końca zadania, wyznaczać do operacji pacjenta z nosicielstwem wirusów doświadczony zespół, a w polu operacyjnym powinny znajdować się wyłącznie ręce operatora zabezpieczone dobrej jakości i odpowiedniej długości podwójnymi rękawicami. NóŜ do cięć podczas operacji, jak równieŜ ostre narzędzia (opinaki, haki) powinny być ograniczone do minimum. Skalpel powinien być zapięty w imadle igły i podawany wyłącznie na tacce nerkowej, a wykonywane czynności wyłącznie narzędziami, a nie rękami. Zalecane jest zakładanie stapplerów zamiast szwów klasycznych i unikanie nadawania kierunku igle palcem wskazującym ręki przeciwnej (30-50 proc. skaleczeń opuszka palca wskazującego ręki niedominującej). • Działania poekspozycyjne W przypadku, gdy doszło do ekspozycji na krew, powstałe rany i skórę naleŜy umyć wodą z mydłem, a błony śluzowe opłukać wodą lub 0,9 proc. solą fizjologiczną. Nie ma dowodów, Ŝe uŜycie środków antyseptycznych w celu oczyszczenia rany i skóry zwiększa skuteczność, to jednak w instrukcjach postępowania poekspozycyjnego pojawiają się zalecenia do przemycia zranionego miejsca płynem do mycia rąk na bazie alkoholu (60-90 proc.). Nie naleŜy jednak wyciskać i tamować rany. Wszelkie skaleczenia i powstałe uszkodzenia skóry naleŜy zabezpieczyć wodoszczelnym opatrunkiem. Jeśli materiał zakaźny dostanie się do ust, naleŜy go wypluć i przepłukać kilkakrotnie jamę ustną wodą. Osoba poszkodowana powinna zgłosić ekspozycję lekarzowi zakładowemu lub lekarzowi Zespołu ds. ZakaŜeń Szpitalnych. Fakt powinien być odnotowany w karcie pracownika z informacją o: dacie i czasie zdarzenia, opisie zabiegu, podczas którego doszło do ekspozycji, opisie ekspozycji, informacji o pacjencie. NaleŜy rozwaŜyć ryzyko zakaŜenia HBV, HCV, HIV oraz tęŜcem. Jeśli we krwi pacjenta nie były oznaczone uprzednio antygeny HBs i przeciwciała anty HCV to naleŜy je oznaczyć, podobnie jak u osoby poszkodowanej. Dalsze postępowanie lecznicze wdraŜa lekarz. KaŜda osobo po ekspozycji powinna być objęta programem badań kontrolnych – celem monitorowania serokonwersji, bez względu na to, czy przyjmowała leki profilaktyczne i przeciwretrowirusowe. Podczas przyjmowania leków przeciwretrowirusowych naleŜy monitorować ich działania niepoŜądane. Osoba po ekspozycji do czasu wykluczenia zakaŜenia powinna w kontaktach seksualnych uŜywać prezerwatyw (ochrona i unikanie ciąŜy u kobiet), nie oddawać krwi, nasienia i narządów do przeszczepów. Kobiety karmiące powinny przerwać karmienie piersią. • Profilaktyka poekspozycyjna wścieklizny: ugryzienie przez dzikie zwierze → zawsze szczepimy i podajemy surowicę ludzką (do 7 dni) bez kontaktu bezpośredniego → szczepienie w dniu: 0, 3, 7, 14, 28 kontakt bezpośredni → szczepienie w dniu: 0, 3, 7, 14, 28, 90 i podajemy surowicę ludzką (do 7 dni) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 187 111. ZakaŜenia szpitalne ZakaŜenie szpitalne to zakaŜenie, które wystąpiło w wyniku leczenia w szpitalu lub w związku z pobytem w szpitalu i jest wtórne do podstawowego stanu pacjenta. Infekcje uwaŜa się za szpitalne, jeśli wystąpiły 48 godzin po przyjęciu. W niektórych przypadkach definicja zakaŜenia szpitalnego jest nieco inna: • u noworodków za zakaŜenie szpitalne przyjmuje się zakaŜenie, które wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakaŜenie, • w przypadku zakaŜenia miejsca operowanego (zakaŜenie rany operacyjnej) u pacjenta nie zakaŜonego przed zabiegiem za zakaŜenie uznaje się zakaŜenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. implanty ortopedyczne), w ciągu roku od zabiegu. Zarys problemu Współczesna medycyna obok wspaniałych osiągnięć, niesie teŜ ze sobą negatywne skutki w postaci np. zwiększonej podatności na zakaŜenia. ZakaŜenia szpitalne są obecnie jedną z głównych przyczyn chorób zakaźnych i dotyczą wszystkich szpitali na świecie, nawet w krajach bardzo rozwiniętych cywilizacyjnie. ZakaŜenia te stanowią zagroŜenie zarówno dla pacjentów jak i personelu szpitalnego. Ich występowanie niejednokrotnie powoduje pogorszenie przebiegu choroby podstawowej, wydłuŜa okres hospitalizacji i zwiększa koszty leczenia. ZakaŜenia szpitalne będą istniały zawsze, ale istotne jest dla danego szpitala i całego procesu leczniczego w jakim odsetku one występują. W krajach, gdzie medycyna postawiona jest na naleŜycie wysokim poziomie, prowadzona jest ciągła i szczegółowa rejestracja zapadalności na zakaŜenia szpitalne oraz ich merytoryczna kontrola i zapobieganie. ZakaŜenia szpitalne nie są uwaŜane za uchybienie szpitala, ale za zjawisko nieodłączne od ich istnienia. Niemniej jednak zapobieganie zakaŜeniom nabywanym w zakładach opieki zdrowotnej pozostaje jednym z głównych zadań pracowników tych zakładów. Do lat 60-tych zalecenia dotyczące kontroli zakaŜeń szpitalnych były subiektywne, oparte w duŜej mierze na doświadczeniach indywidualnych, często nawet na doniesieniach anegdotycznych. W ostatnim dwudziestoleciu zwalczanie zakaŜeń szpitalnych uznano za temat w medycynie zasadniczy, omawiany szczegółowo w licznych opracowaniach naukowych. Powstało Polskie Towarzystwo ZakaŜeń Szpitalnych, które opracowało i koordynowało ogólnopolskiego programu nadzoru nad zakaŜeniami szpitalnymi, w ramach którego od 1997 r. w wielu polskich szpitalach wdroŜono jednolity systemu rejestracji zakaŜeń szpitalnych, który był z pewnymi modyfikacjami prowadzony do końca 2001 r. Program objął 116 szpitali w całej Polsce, które dobrowolnie do niego przystąpiły wnosząc dane o zakaŜeniach szpitalnych dotyczące w sumie 15% łóŜek szpitalnych w Polsce oraz 20% ogółu hospitalizowanych chorych. Epidemiologia Na podstawie pracy doktorskiej z CM UJ: Badania w analizowanym roku 1999 przeprowadzono na grupie 120 szpitali, obejmujących 43948 (20,4%) łóŜek szpitalnych, gdzie leczeniem i analizą epidemiologiczną objęto 513807 (20,4%) pacjentów. Ogólny współczynnik zachorowalności wynosił 2 %. Spośród ogólnej liczby 10107 pacjentów z zakaŜeniami szpitalnymi (występującymi pojedynczo, bądź z kilkoma współistniejącymi zakaŜeniami): było 988 (9,8 %) chorych u których stwierdzono jednoczesne występowanie dwóch i więcej form zakaŜeń, dla 189 (1,9 %) nie określono formy klinicznej zakaŜenia, u 699 stwierdzono zgon bezpośrednio bądź pośrednio związany z zakaŜeniem szpitalnym – ogólny współczynnik śmiertelności kształtował się na poziomie 6,9%. NajwyŜszy współczynnik śmiertelności odnotowano dla OIOM (22,4%) oraz w grupie osób starszych (≥ 75 lat) (12,7%), natomiast najniŜszy stwierdzono na oddziałach ginekologiczno–połoŜniczych (poniŜej 0,5%) oraz u dzieci w wieku do ukończenia 14 lat (poniŜej 1%). Płyną z tego m. in. następujące wnioski: Epidemiologia zakaŜeń szpitalnych w polskich szpitalach nie róŜni się w istotny sposób od wyników uzyskiwanych w krajach prowadzących nadzór nad zakaŜeniami od wielu lat. Analiza śmiertelności pacjentów, u których stwierdzono zakaŜenie szpitalne odpowiada zjawiskom ogólnoświatowym, z wyjątkiem zakaŜeń krwi, które są rzadko rozpoznawane u leczonych pacjentów, na co wskazuje niski współczynnik zachorowalności. Prawdopodobną przyczyną zaobserwowanego zjawiska jest zbyt mała ilość badań mikrobiologicznych wykonywanych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. Największe ryzyko wystąpienia zakaŜenia szpitalnego, zarówno w polskim szpitalu, jak i w innych programach nadzoru, wiąŜe się z hospitalizacją pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Natomiast wśród czynników ryzyka w znacznym stopniu zwiększających ryzyko wystąpienia zakaŜenia oraz istotnie wpływających na śmiertelność wskazano: wiek powyŜej 74 lat, procedury diagnostyczne i PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 188 terapeutyczne na górnych drogach oddechowych, wkłucia do naczyń krwionośnych, cewnikowanie pęcherza moczowego oraz u noworodków: waga urodzeniowa poniŜej 2 500 gramów. Według danych PTZS najczęstszą formą zakaŜeń szpitalnych są zakaŜenia układu moczowego i szpitalne zapalenia płuc. Największym ryzykiem wystąpienia zakaŜenia obciąŜeni są pacjenci OIOM róŜnych typów, w tym neonatologicznej (zachorowalność sięgająca 25%, śmiertelność 26%) oraz oddziałów chirurgicznych. PrzedłuŜenie pobytu pacjenta związane z zakaŜeniem wynosi od 11 do 25 dni w przypadku pierwotnego zakaŜenia krwi, bądź wystąpienia zakaŜeń współistniejących (kilkanaście procent przypadków zakaŜeń). Leczenie przypadków zakaŜeń, ze względu na konieczność zastosowania farmakoterapii jest niezwykle kosztowne (koszt prawidłowo przeprowadzonej antybiotykoterapii w przypadku zakaŜenia krwi moŜe wynieść od 1000 do 5000 zł). Czynniki etiologiczne i czynniki ryzyka a) ZUM ZakaŜenia układu moczowego (ZUM) stanowią około 40-50% zakaŜeń szpitalnych. Wśród czynników etiologicznych dominuje E. coli (~50%) oraz wielooporne szczepy Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas, Stenotrophomonas, Serratia, gronkowce, enterokoki i grzyby. U pacjentów z cewnikiem wprowadzonym na stałe do pęcherza moczowego obserwuje się początkowo dominujący udział E. coli, ale im dłuŜszy okres utrzymywania cewnika tym częściej występują inne drobnoustroje G(-) Proteus, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas oraz G(+) gronkowce, enterokoki. Czasem niektóre pałeczki G(-) powodują zakaŜenia mieszane, np. Pseudomonas moŜe występować z pałeczką Proteus lub Klebsiella (dotyczy to najczęściej pacjentów po zabiegach chirurgicznych). W szpitalnych ZUM dochodzi do kolonizacji przewodu pokarmowego i okolicy krocza wielooporną florą szpitalną. NajwaŜniejszymi czynnikami ryzyka są: cewnikowanie pęcherza moczowego, zabiegi urologiczne, cystografia mikcyjna, zastój moczu i zaniedbania higieniczne. Ryzyko zakaŜenia jest proporcjonalne do czasu utrzymywania cewnika. Szacuje się, Ŝe częstość występowania zakaŜenia wynosi około 3-10% na dzień utrzymywania cewnika (w systemie otwartym) w pęcherzu moczowym (samo załoŜenie cewnika to 10% ryzyka rozwinięcia się ZUM). Zapobieganie zakaŜeniom związanym z cewnikowaniem polega przede wszystkim na: - stosowaniu systemów zamkniętych ze środkiem odkaŜającym, - stosowaniu cewników silikonowych ze środkiem odkaŜającym, - utrzymywaniu stałego przepływu moczu przez cewnik (prawidłowe nawodnienie), - unikaniu cewnikowania w przypadkach nie wymagających takiego postępowania. b) zakaŜenia układu pokarmowego Laseczka C. difficile występuje w przewodzie pokarmowym w niewielkich ilościach u 5 – 10% zdrowych ludzi i u ok. 25-30% pacjentów hospitalizowanych. Jej obfite namnaŜanie jest tłumione przez bakterie flory fizjologicznej (głównie inne beztlenowce), ale w stanach zniszczenia flory naturalnej antybiotykoterapią (szczególnie stosowaniem cefalosporyn i klindamycyny) laseczki te namnaŜają się i kolonizują jelito. Laseczki syntetyzują egzotoksyny odpowiedzialne za kliniczne objawy zakaŜenia. Wodnista biegunka pojawia się po 3 – 4 dniach antybiotykoterapii (rzadko występują samoistne przypadki bez stosowania antybiotyków). Uszkodzenie błony śluzowej i wysięk zapalny prowadzą do powstania grubych błon rzekomych, wydalanych przez chorego z kałem. Po odstawieniu antybiotyków moŜe nastąpić powolna poprawa, jednak w wielu nie leczonych przypadkach moŜe dojść do postępującego zapalenia i perforacji jelita. U pacjentów hospitalizowanych z wyjałowionym przewodem pokarmowym laseczka C. perfringens moŜe kolonizować jelito prowadząc do zagraŜających Ŝyciu owrzodzeń jelita. c) zakaŜenia krwi Czynnikami ryzyka szpitalnych zakaŜeń krwi są: - zakładanie stałych cewników naczyniowych – zakaŜenia odcewnikowe stanowią 40-60% zakaŜeń krwi, - podawanie płynów infuzyjnych oraz transfuzje krwi (ryzyko zakaŜeń wirusowych: HBV, HCV, HIV), - immunosupresja (bakterie, wirusy: HBV, HCV, CMV, HIV, grzyby: Candida ssp., Cryptococcus ssp., Aspergillus ssp., Mucor ssp., Rhizopus ssp.), - zabiegi na układzie moczowym, cewnikowanie serca i naczyń, zabiegi kardiochirurgiczne, sztuczne zastawki (ryzyko zapalenia wsierdzia – endocarditis), - ogólnie techniki inwazyjne: duŜe zabiegi, hemodializa, linie naczyniowe; ponadto nieprawidłowa antybiotykoterapia oraz długa hospitalizacja. d) zakaŜenia OUN PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 189 Czynniki ryzyka: - zabiegi i punkcje układu nerwowego (Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., pałki G(-), Candida ssp.), - przeszczepy i immunosupresja (pałki G(-)), - wodogłowie, zabiegi – ryzyko zakaŜenia połączeń komorowo-przedsionkowych (Staphylococcus ssp., Corynebacterium ssp., Propionibacterium ssp., pałki G(-), Candida ssp.) e) zakaŜenia skóry i tkanek miękkich Czynnikiem ryzyka zakaŜeń szpitalnych są wszelkiego rodzaju zabiegi inwazyjne, związane z naruszeniem powłok ciała i pozostawiające rany – potencjalne wrota zakaŜenia. ZakaŜenia ran chirurgicznych to najczęstsza infekcja po zabiegach operacyjnych i trzecie co do częstość zakaŜenie wśród hospitalizowanych pacjentów. Ze względu na obszar objęty infekcją wyróŜniono: - zakaŜenia niepowikłane – obejmujące skórę i tkanki podskórne w miejscu nacięcia, - zakaŜenia głębokie – dotyczące tkanek w obrębie lub poniŜej powięzi, - zakaŜenia narządów lub jam ciała – dotyczące kaŜdego narządu lub obszaru naruszonego w trakcie zabiegu, z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia. Najłagodniejsze i najczęstsze zakaŜenia niepowikłane stanowią 60-80% ogółu zakaŜeń ran chirurgicznych i rozwijają się najczęściej w 4-8 dniu po zabiegu. ZakaŜenia głębokie i narządowe występują rzadziej, mogą jednak prowadzić do powaŜnych powikłań w postaci ropni narządowych, bakteremii i posocznicy. Czynniki etiologiczne zakaŜeń ran chirurgicznych to: S. aureus (najczęściej), S. epidermidis (wszczepy), S. pyogenes i inne paciorkowce β-hemolizujące (B, C), Enterococcus, pałki G(-), gł. Enterobacteriaceae (~ 40%), P. aeruginosa (zakaŜenia powierzchniowe) oraz beztlenowce: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Fusobacterium (zakaŜenia głębokie, głównie po zabiegach na przewodzie pokarmowym i ginekologicznych). Pobyt w szpitalu jest często związany z długotrwałym unieruchomieniem w pozycji leŜącej (często na wznak). Jest to, obok współistniejącego uszkodzenia rdzenia, najwaŜniejszy czynnik ryzyka powstania odleŜyn. OdleŜyna jest przykładem zgorzeli wilgotnej, spowodowanej długotrwałym uciskiem (brakiem prawidłowego ukrwienia tkanek) i działaniem zakaŜonych wydalin: moczu, kału, potu. OdleŜyny tworzą się najczęściej w okolicy krzyŜowej, powstają takŜe w okolicy guzów siedzeniowych, krętarzy, na piętach i łokciach. OdleŜyny pojawiają się średnio u 6% (3-17%) chorych hospitalizowanych. ZakaŜenie owrzodzenia odleŜynowego moŜe przebiegać z zajęciem tkanek powierzchniowych i głębokich. Czynniki etiologiczne zakaŜeń ran odleŜynowych to: Enterobacteriaceae (najczęściej), S. aureus, Enterococcus spp., beztlenowce: Peptostreptococcus (odleŜyny w 3 i 4 fazie). Niekiedy odleŜynom towarzyszą cięŜkie infekcje takie jak: zapalenie zakrzepowe Ŝył, martwica powięzi, zapalenie kości i szpiku oraz bakteremia. OdleŜyny są przyczyną ponad 50% bakteremii występujących u tej grupy pacjentów. f) zakaŜenia dróg oddechowych Najczęstszym cięŜkim powikłaniem hospitalizacji związanym z układem oddechowym są szpitalne zapalenia płuc. Do czynników etiologicznych tego stanu naleŜą: - u pacjentów oddziałów zachowawczych: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. aeruginosa, - u pacjentów oddziałów intensywnej terapii: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Legionella spp., - u pacjentów oddziałów pediatrycznych: wirusy RS, grypy i paragrypy. Dodatkowym czynnikiem zwiększającym szansę zakaŜenia jest sztuczna wentylacja, związana z wprowadzaniem ciał obcych do dróg oddechowych (rurki intubacyjne i tracheotomijne, cewniki do odsysania wydzieliny), a takŜe techniki wizualizacji dróg oddechowych (bronchoskopia). g) noworodki Wraz z postępem medycyny coraz więcej dzieci urodzonych w cięŜkim stanie ma szansę na przeŜycie. Wiele z nich jest hospitalizowanych w oddziałach intensywnej pomocy medycznej. ZakaŜenia szpitalne są duŜym zagroŜeniem czyhającym na te noworodki i często są przyczyną ich śmierci. Analiza zebranych danych ujawniła następujące czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zakaŜeń szpitalnych: przedwczesne pęknięcie błon płodowych, choroba matki, zastosowanie całkowitego Ŝywienia pozajelitowego, załoŜenie cewnika do Ŝyły głównej oraz podłączenie do respiratora. Podsumowanie – główne czynniki etiologiczne i czynniki ryzyka zakaŜeń szpitalnych w Polsce układ / czynniki etiologiczne czynniki ryzyka grupa cewnikowanie pęcherza moczowego (ryzyko: EC, Enterobacter, Acinetobacter, moczowy załoŜenie 10% + 3-10% z kaŜdym dniem; zabiegi Pseudomonas, Serratia, Proteus, (1.) urologiczne, cystografia mikcyjna; zastój moczu; Staphylococcus, Enterococcus, grzyby zaniedbania higieniczne PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 190 oddechowy (2.) skóra i tk. miękkie (3.) oddziały zachowawcze i OIOM: EC, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter, Acinetobacter, Legionella; odd. pediatryczne: RSV, grypa i paragrypa SA, S. epidermidis, S. pyogenes, Enerococcus, Enterobacteriaceae, Pdeudomonas, Bacterioides, Peptostreptococcus, Fusobacterium długa hospitalizacja i unieruchomienie; sztuczna wentylacja; intubacja, tracheostomia; odsysanie wydzieliny; bronchoskopia zabiegi inwazyjne; unieruchomienie (→ odleŜyny) krwionośny HBV, HCV, CMV, HIV, Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Mucor, Rhizopus stałe cewniki naczyniowe; infuzje płynów i transfuzje krwi; immunosupresja; cewnikowanie serca i naczyń; zabiegi kardiochir.; sztuczne zastawki; hemodializa; nieprawidłowa antybiotykoterapia OUN Staphylococcus, Enterococcus, pałki G(-), Propionibacterium, Corynebacterium, Candida zabiegu, punkcje, przeszczepy; immunosupresja; wodogłowie i jego leczenie (zastawki komorowe) pokarmowy C. difficile, C. perfringens, EC noworodki Ŝywienie pozajelitowe ; antybiotykoterapia zwł. p.o.; niedokrwienie trzewi (oparzenia, wstrząs); diagnostyka obrazowa (endoskopia) przedwczesne pęknięcie błon płodowych; choroba matki; całkowite Ŝywienie pozajelitowe; cewnik w Ŝ. głównej; sztuczna wentylacja; masa urodzeniowa < 2500 g Zapobieganie i kontrola Docelowo profilaktyka zakaŜeń szpitalnych w Polsce ma polegać na: - ścisłej kontroli higieny szpitalnej, szczególnie pod względem Ŝywienia, prania oraz gospodarki odpadami, - wprowadzeniu systemu czynnej rejestracji (obecnie panuje system bierny), co umoŜliwi m.in. szybkie wykrycie i identyfikację pacjentów, w stosunku do których naleŜy zastosować szczególne środki ostroŜności, z izolacją włącznie; metoda rejestracji czynnej przenosi obowiązki wykrywania i kwalifikacji zakaŜeń szpitalnych z osoby lekarza prowadzącego na pielęgniarkę epidemiologiczną, która: uczestniczy w obchodach, przegląda historię choroby pacjenta, karty gorączkowe i antybiotykowe, raporty pielęgniarskie, w przypadku wykrycia zakaŜenia zgłasza zakaŜenie do zespołu kontroli zakaŜeń, dba o pełną dokumentację mikrobiologiczną kaŜdego wypadku zakaŜenia - organizacji szkolenia pielęgniarek, które obecnie pełnią funkcje pielęgniarek epidemiologicznych i znają problem nadzoru od strony praktycznej: szkolenie to tygodniowy intensywny kurs uczący identyfikacji, kwalifikacji i rejestracji zakaŜeń, składa się z części teoretycznej z zakresu epidemiologii szpitalnej oraz praktycznej, - funkcjonowaniu w szpitalu Zespołu Kontroli ZakaŜeń, w którego składzie znajdzie się lekarz mikrobiolog (bądź inny przeszkolony) i pielęgniarki epidemiologiczne w liczbie jedna na 200-250 łóŜek; zespół jest odpowiedzialny za bieŜące działania związane z kontrolą zakaŜeń, choć podstawowym zadaniem jest monitorowanie zakaŜeń endemicznych występujących na poszczególnych typach oddziałów i szybkie reagowanie w przypadku wystąpienia epidemii, - monitorowaniu procedur, które są istotnym czynnikiem ryzyka zakaŜeń szpitalnych pacjentów i personelu, - nadzorze nad stosowaniem antybiotyków w szpitalu oraz rozpoznawanie oporności drobnoustrojów na leki – moduł nadzoru mikrobiologicznego umoŜliwia bieŜącą orientację w konsumpcji antybiotyków związanej z leczeniem zakaŜeń, w stosowaniu profilaktyki okołooperacyjnej, czy nawet nadzór nad zgodnością zastosowanego chemioterapeutyku z wynikiem badania mikrobiologicznego, - wprowadzeniu kart pomocniczych, opisujących podstawowe procedury pod względem czynników ryzyka, - prowadzeniu baz danych epidemiologii szpitalnej, powstałych z zebranych informacji o przypadkach zakaŜeń oraz danych pomocniczych opisujących sytuację; program komputerowy dla ZKZ umoŜliwia wykonanie zestawień i analiz potrzebnych zespołowi epidemiologów, lekarzom innych specjalności, ordynatorom i dyrekcji szpitala. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 191 112. Choroby pasoŜytnicze – drogi zakaŜenia, metody rozpoznawania parazytoz, leczenie. • drogi zakaŜenia pasoŜytami: od zakaŜonego lub nosiciela przez bezpośredni kontakt (np. stosunek), kontakt z odchodami, uŜywanie wspólnych przedmiotów, od zwierzęcia bezpośrednio lub przez kontakt z jego wydalinami, za pośrednictwem wektorów – gł. stawonogów (przeniesienie od człowieka lub zwierzęcia), poprzez transfuzje i transplantacje (pasoŜyty bytujące we krwi), zakaŜenia własnymi pasoŜytami w wyniku braku higieny (droga fekalno – oralna) lub w innych sytuacjach, np. zab. perystaltyki p. pok., bezpośrednia inwazja przez nieuszkodzoną skórę lub śluzówki, drogą pokarmową, np. przez ryby i mięso • metody rozpoznawania parazytoz: na podstawie objawów klinicznych, obserwacji mikroskopowej materiału, hodowli, badań serologicznych, molekularnych oraz diagnostyki obrazowej • materiał do badań pod kątem parazytoz: mocz, wymaz z pochwy / spod napletka, wydzielina prostaty, nasienie, kał / treść XII, biopsja węzła chłonnego, wątroby lub śledziony, krew (niekiedy wymaga pobrania o odp. czasie, np. w czasie napadu lub o określonej godzinie), wody płodowe • ogólne leczenie parazytoz: farmakologiczne: toksoplazma – pirymetamina, sulfadiazyna, spiromycyna stawonogi (wszy, świerzbowce) – lindan, benzoesan benzylu świdrowce (Trypanosoma) – spirogermanium rzęsistek (Trichomonas) – metronidazol, chlorchinaldol, natamycyna nicienie – pyrantel, bendazole (albendazol, mebendazol) leiszmania – paromomycyna, amfoterycyna B, allopurinol lamblia – furazolidon, mepakryna tasiemce – paromomycyna, mepakryna, oksymnichina, prazykwantel, heksylrezorcynol przywry – związki antymonu (Sb), chlorochina, emetyna, oksymnichina, prazykwantel, heksylrezorcynol pełzaki – chlorochina, emetyna malaria – chlorochina (Arechin), pirymetamina (Daraprim), permetryna (Malarone), meflochina (Lariam) chir.: usunięcie pasoŜyta z p. pok., OUN, wątroby, układu limfatycznego 113. – 131. Parazytologia Ogólne wiadomości • PasoŜyt to organizm cudzoŜywny, który wykorzystuje stale lub okresowo organizm Ŝywiciela jako źródło poŜywienia i środowisko Ŝycia. PasoŜytnictwo to oddziaływanie antagonistyczne między organizmami, która przynosi korzyść jedynie pasoŜytowi; Ŝywicielowi, zwanemu czasem gospodarzem, związek ten przynosi wyłącznie szkody (straty substancji odŜywczych, destrukcja tkanek, zatrucie produktami przemiany materii pasoŜyta itp.). PasoŜyt moŜe doprowadzić organizm Ŝywiciela do wyniszczenia a nawet śmierci. • Kryteria klasyfikacji pasoŜytów: ze względu na stopień zaleŜności od Ŝywiciela: Względne, fakultatywne, okolicznościowe – mogą rozwijać się zarówno na Ŝywych organizmach, jak równieŜ na materii nieoŜywionej. Forma odŜywiania zaleŜy od predyspozycji genetycznych, dostępu do rośliny Ŝywicielskiej, jej podatności na zakaŜenie oraz warunków pogody. Np. węgorek jelitowy. Bezwzględne, obligatoryjne, ścisłe – mogą rozwijać się w fazie wegetatywnej tylko w / na organizmach Ŝywych – odbywają pełen cykl rozwojowy w Ŝywej tkance i giną w zaraŜonych przez siebie komórkach. Poza organizmem Ŝywiciela pasoŜyty te mogą przetrwać tylko jako niektóre formy rozwojowe – przetrwalniki. Wykazują one wysoki stopień specjalizacji. Nie moŜna ich hodować na tradycyjnych sztucznych poŜywkach. Np. zarodziec, bruzdogłowiec, włosień. ze względu na środowisko Ŝycia: zewnętrzne (ektopasoŜyty) – stanowią ok. 10 %; np. pchły, kleszcze, pijawki, wszy, komary, wewnętrzne (endopasoŜyty) – stanowią ok. 90%; np. tasiemce, glista ludzka, owsiki. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 192 ze względu na czas trwania związku z Ŝywicielem: stałe – bytujące na lub w organizmie Ŝywiciela; np. świdrowiec, włosień, czasowe – wykorzystujące Ŝywiciela tylko do pobierania pokarmu, np. komar, pchła, pijawka, kleszcz okresowe – wykorzystujące Ŝywiciela tylko w pewnych stadiach rozwojowych, np. tęgoryjec, węgorek, gza ze względu na liczbę gatunków Ŝywicieli: jednodomowe (monokseniczne) – wykorzystujące tylko pojedynczy gatunek, np. rzęsistek, wielodomowe (polikseniczne) – wykorzystujące wiele gatunków Ŝywicieli. ze względu na obszar występowania geograficznego: kosmopolityczne – występujące na całym świecie, np. lamblia, owsik, glista ludzka, toksoplazma endemiczne – występujące tylko na określonym obszarze, np. leishmania • WyróŜniamy następujące rodzaje Ŝywicieli: Ŝywiciel ostateczny – to organizm, w którym pasoŜyt osiąga dojrzałość płciową lub rozmnaŜa się płciowo; człowiek jest Ŝ. o. np. dla toksoplazmy Ŝywiciel pośredni – to organizm, w którym pasoŜyt rozmnaŜa się bezpłciowo; człowiek jest Ŝ. p. np. dla przywry czy bruzdogłowca Ŝywiciel przypadkowy – to organizm, który ulega zaraŜeniu tylko w wyjątkowych okolicznościach. • Źródłem zaraŜenia pasoŜytem moŜe być inny człowiek lub zwierzęta – udomowione, Ŝyjące w otoczeniu człowieka lub wolnoŜyjące. • Wrota inwazji – to miejsce wtargnięcia pasoŜyta do organizmu Ŝywiciela. • Forma inwazyjna (dyspersyjna) – to forma pasoŜyta, którą zaraŜa się człowiek. • PasoŜyty mogą ulegać przeniesieniu (transmisji) dzięki wektorom. Wektor to dla pasoŜyta: przenosiciel biologiczny – gdy pasoŜyt przenoszony jest w jego wnętrzu; np. mucha tse-tse, przenosiciel mechaniczny – gdy pasoŜyt przenoszony jest na jego powierzchni; np. mucha domowa, osa, przenosiciel bierny (foreza). • Elementy patogenności (szkodliwości) pasoŜytów: fizyczne: mechaniczne uszkodzenie ścian (ściany jelita, kosmków jelitowych), komórek (erytrocyty) lub tkanek (mm., RES); moŜe prowadzić do niedroŜności narządów rurowych chemiczne – pasoŜyty są dla organizmu Ŝywiciela źródłem ag i alergenów biologiczne – nieswoiste pobudzenie tkanek Ŝywiciela do rozrostu lub bujania (dz. kancerogenne) oraz zab. i wady rozwojowe płodu (dz. embriotoksyczne i teratogenne). • ZakaŜenia pasoŜytnicze prowadzą do chorób, zwanych ogólnie parazytozami. Parazytoza moŜe być bezobjawowa, ostra lub przewlekła, moŜe równieŜ dochodzić do samowyleczenia. Pierwotniaki (Protozoa) • • Pierwotniaki to jednokomórkowe zwierzęta, występujące w postaci wegetatywnej (trofozoit) lub cyst / oocyst (forma przetrwalna, otoczona grubą błoną, osłaniającą przed działaniem czynników zewn.). Cytoplazma wielu pierwotniaków dzieli się na zewn. ekto- i wewn. endoplazmę. Kinetoplast stanowi fragment duŜego mitochondrium. Jądra komórkowe składają się z chromosmów i kariosomu (substancja jądrowa nie wchodząca w skład chromosomów). Kinetosom to ciałko podstawne, dające początek wiciom lub rzęskom; kinetosomy wici mogą łączyć się z ciałkami przypodstawnymi (parabazalnymi – aparat Golgiego + włókna przypodstawne) lub strukturami usztywniającymi komórkę (aksostyl, aksonemy). Wić moŜe kontaktować się z pellikulą, tworząc błoną falującą, słuŜącą do poruszania się w środowisku o duŜej gęstości. W przemianie pokoleń bezpłciowych pewnych rodzajów pierwotniaków (Trypanosoma, Leishmania) obserwuje się okresowe pojawianie się form morfologicznie odmiennych od wyjściowych, a przystosowanych do pasoŜytowania w róŜnych środowiskach – są to tzw. postaci metacykliczne. Trypomastigota – wrzecionowate, z duŜym owalnym lub okrągłym jądrem, duŜym kinetoplastem na biegunie tylnym, leŜącym obok kinetosomu wici, z którego wychodzi wić tworząca błonę falującą, biegnącą wzdłuŜ całej komórki oraz wić wolną na biegunie przednim. Występuje u człowieka (forma dyspersyjna), much i pluskwiaków. Epimastigota – wrzecionowate, z duŜym owalnym jądrem, k. i k. przed jądrem, z krótką błoną falującą i wicią wolną na biegunie przednim. Występuje tylko u much i pluskwiaków. Promastigota – wrzecionowate, z duŜym okrągłym lub owalnym jądrem, k. i k. na biegunie przednim skąd wychodzi wić wolna (brak błony falującej). Amastigota – owalna lub okrągła, z centralnie połoŜony owalnym jądrem oraz k. i k. przed nim; wić jest zredukowana. Występuje wewnątrz komórek Ŝywicieli. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 193 Sferomastigota – forma pośrednia: jak amastigota, ale posiada wić wolną. Występuje np. u T. cruzi. • Gatunki amfizoiczne – zdolne do występowania zarówno jako wolno Ŝyjące – w glebie lub w wodzie, jak i pasoŜytnicze, np. A. castellani, N. fowleri. • Badania koproskopowe – oglądanie próbek kału wykrywane są gł. trofozoity, a w kale biegunkowym równieŜ cysty rozmaz bezp. – najlepiej oglądać na podgrzewanym stoliku; barwienie: płyn Lugola (wodniczki) i zieleń malachitowa (tkanki roślinne) metody zagęszczania materiału: dekantacji (opadu), flotacji (zadanie stęŜonym r-rem NaCl → wypływanie jaj i cyst na powierzchnię → przyklejanie do szkiełka) ELISA – rzadko Wiciowce • Trichomons vaginalis – rzęsistek pochwowy kosmopolityczny wiciowiec, występujący w postaci trofozoitu w narządach moczowo – płciowych człowieka; zakaŜenie kilkanaście razy częściej dotyka kobiety morfologia: Trofozoit ma kształt owalny, gruszkowaty, listkowaty, okrągły, rzadziej wrzecionowaty, rozmiar zaleŜy od postaci klinicznej zakaŜenia. Jądro owalne lub wrzecionowate, umieszczone bliŜej bieguna przedniego, z chromatyną skupioną w grubych grudkach. W części przedniej obecny kariomastigont, złoŜony z jądra i 5 wici (mastigont), z czego 4 są wolne (wici przednie), piąta zaś tworzy błonę falującą i dalej wić wolną (sterową). Zewn. brzeg tej ostatniej stanowi tzw. włókno dodatkowe, zaś podstawę – pręcik podstawny. Obok jądra obecny jest aksostyl (pałeczka osiowa), stanowiący waŜny składnik cytoszkieletu, ponadto przekracza obręb trofozoitu, tworząc zewn. kolec. Aksostyl posiada główkę i trzon – główka łączy się z char. dla rzęsistków pętlą. Od kinetosomów (ciałka podstawne) oprócz wici odchodzą włókna parabazalne, tworzące z aparatem Golgiega kompleks parabazalny. Komórka moŜe zmieniać kształt i wytwarzać pseudopodia; nie tworzy cyst. Ogólnie trofozoity są wraŜliwe na dz. czynników zewn. metabolizm beztlenowy → wydalanie do otoczenia kwasów org. → ↓ pH rozwój: rozmnaŜanie bezpłciowe przez podział podłuŜny (symetrogeniczny); zab. podziału → olbrzymie postaci wielojądrowe drogi zak.: seks z zak., kropla wydzieliny na przedmiotach kąpielowych, bieliźnie pościelowej, urządzeniach sanitarnych, narzędziach lekarskich, solankach lub borowinach zak. na charakter wstępujący: ♀ pochwa → szyjka, gruczoły Bartholina, Skenego, cewka moczowa ♂ napletek, Ŝołądź → cewka → prostata, ew. kanaliki wyprowadzające → najądrze moŜliwe wstępujące ZUM choroba: rzęsistkowica (trichomonasis) narządów moczowo – płciowych ostra lub przewlekła, ogr. lub wieloogniskowa; często bywa bezobjawowa (50 % ♂) – kiedy po zak. od razu następuje wędrówka pasoŜyta do prostaty; zak. zaleŜy od poziomu estrogenów w ustroju ostra rzęsistkowica ♀: upławy, świąd i pieczenie krocza i pochwy, stan zap. (obrzęk, zaczerwienienie) ujścia cewki i śluzówki przedsionka i ścian pochwy, rozsiane czerwone plamki (colpitis maculosa) lub grudki, nacieki szyjki, pow. grudek chłonnych ścian pochwy i na tarczy cz. pochwowej szyjki; treść pochwowa obfita, Ŝółtawa lub zielonkawa, często pienista + ZUM → świąd, pieczenie, ból cewki (podbrusze), częstomocz (polakisuria) przewlekła rzęsistkowica ♀: upławy nasilające się przed i tuŜ po miesiączce →→ dysplazja nabłonka cz. pochwowej szyjki ostra rzęsistkowica ♂: zap. napletka i Ŝołędzi, cewki i pęcherza: świąd, pieczenie, kłucie, bóle wzdłuŜ cewki, częstomocz, zap. i nadŜerki Ŝołędzi i napletka (→ stulejka); wydzielina cewkowa obfita, ropna lub śluzowa, mętna lub przezroczysta, nierzadko pienista + ostre zap. prostaty → gorączka, dreszcze, bolesny częstomocz, bóle krocza, odbytu i podbrzusza przewlekła rzęsistkowica ♂: mniej nasilone lub nieobecne objawy; b. często przewlekłe zap. prostaty: masaŜ powoduje wyciek biało-szary, śluzowy, mętny lub przezroczysty dzieci: zawsze objawy, zal. od płci i okresu rozwojowego; gorączka, ropomocz; zak. sprzyjają wady UM utrudniające swobodny odpływ moczu w objawowej rzęsistkowicy pasoŜytowi towarzyszą róŜna grzyby (droŜdŜaki) i bakterie (+z, -p, Neisseria) materiały do badań: ♀ treść szyjki i pochwy, materiał z tylnego sklepienia i ścian pochwy, wydzielina cewkowa, mocz poranny ze środkowego strumienia PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 194 ♂ treść spod napletka lub cewki, mocz poranny ze środkowego strumienia, wydzielina prostaty po masaŜu, nasienie wykrywanie: hodowla na podłoŜach sztucznych, np. Roiron (R) lub Simiča preparat bezp. → mikroskop zwykły, z ciemnym p.w., k. – f. ± safranina – nie barwi samego pasoŜyta, ale nabłonki, leukocyty i bakterie prep. trwały barwiony (Wright/Giemsa) → obserwacja 1000x, immersja: niebieska cytoplazma, czerwone owalne lub wydłuŜone jądro, ciemnoniebieski aksostyl ew. barwienie H Fe aglutynacja i hemaglutynacja pośrednia, odczyn wiązania C, badania molekularne, fluorescencja • Trichomonas tenax – rzęsistek policzkowy kosmopolityczny wiciowiec, występujący w postaci trofozoitu w jamie ustnej morfologia: Trofozoit jest owalny, okrągły lub gruszkowaty. Jądro owalne lub jajowate, połoŜone bliŜej bieguna przedniego, z trójdzielnym, ekscentrycznym kariosomem. Na biegunie przednim skupienie kinetosomów, skąd wychodzą 4 wici wolne i piąta, tworząca błonę falującą. Aksostyl wystaje poza komórkę w postaci kolca. Komórka moŜe zmieniać kształt i wytwarzać pseudopodia; nie tworzy cyst. do zakaŜenia dochodzi drogą kontaktu z osobą zak. choroba: rzęsistkowica jamy ustnej: suchość, pieczenie, zab. smaku, rzadziej ból; kieszonki pat., zap. języka, ogniska zap. śluzówki jamy ustnej często występują towarzyszące infekcje grzybicze (droŜdŜaki) i bakteryjne (+z) wykrywanie: prep. bezp. z zeskrobin śluzówki, najlepiej w mikroskopie k. – f. lub z ciemnym p. w. prep. trwały barwiony (Giemsa): niebieska cytoplazma, czerwone ekscentryczne jądro hodowla na podłoŜach sztucznych, np. Simiča • Giardia intestinalis s. Giardia lamblia s. Lamblia intestinalis kosmoplityczny wiciowiec, występujący w postaci trofozoitu i cysty w jelicie cienkim człowieka morfologia: Trofozoit dwubocznie symetryczny, gruszkowaty, wydłuŜony, listkowaty – zaokrąglony na biegunie przednim i zaostrzony na tylnym, wypukły po stronie grzbietowej, a spłaszczony po brzusznej. PoniŜej bieguna przedniego 2 owalne jądra, między nimi symetrycznie ułoŜone kariomastigonty. Z kinetosomów wici tylnych wychodzą aksonemy, krzyŜujące się z ciałkami parabazalnymi. Obecne 4 wici: środkowa, grzbietowa, boczna i tylna. Po stronie brzusznej z przodu krąŜek czepny, zawierający swoiste białka – giardinę α i β. RozmnaŜanie bezpłciowe przez podział podłuŜny. Cysta owalna, z 2 lub 4 jądrami, aksonemami, zawiązkami wici (4 ciałka parabazalne). Cytoplazma odstaje od błony, co odróŜnia tę cystę od zarodników grzybów. W mikroskopie widoczna opalizująca otoczka. zakaŜenie przez połknięcie cysty (antropozoonoza) → ekscystacja w XII → 2 trofozoity przyczepione krąŜkami czepnymi do śluzówki jelita → namnaŜanie → ew. zajęcie dróg Ŝółciowych i przewodów wyprowadzających trzustki → otorbienie (encystacja) → wydalanie cyst z kałem (70 mln/g kału/d) ch. brudnych rąk: toaleta → owady (muchy, osy) → nie zabezpieczona Ŝywność moŜliwe zak. drogą płciową choroba: giardioza; okres inkubacji kilka – kilkanaście dni ostra: nudności, wymioty, biegunki bezkrwawe przewlekła: biegunki / zaparcia, brak łaknienia, bóle w nadbrzuszu, odbijania, zgaga, nudności, bóle głowy, szybkie męczenie się, stany podgorączkowe, nadmierna senność, dzieci ~ alergie skórne →→ ↓ masa ciała, zanik mm., zwł. pasa barkowego i miednicowego → hipochlorhydria (50%) → zab. trawienia węglowodanów i lipidów → ↓ wchłanianie wit. A i B12 → anemia hipochromiczna, leukocytoza z eozynofilią → zab. funkcji układu APUD hist.-pat.: zniekształcenie i skrócenie kosmków, proliferacja enterocytów w ich szczytach, naciek i ogniska włóknienia blaszki właściwej odpowiedź imm.: T → eliminacja w świetle jelita; mastocyty → mediatory → jelito; VIP → cAMP → biegunka moŜe występować wspólnie z grzybami i innymi pasoŜytami (owsik, włosogłówka, t. karłowaty, glista) zak. moŜe przebiegać bezobjawowo (nosicielstwo) lub samoistnie wygasać zak. sprzyjają niedobory IgG i IgA (odporność miejscowa o istotnym znaczeniu) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 195 wykrywanie: prep. bezp. z treści XII – trofozoity lub cysty prep. bezp. z kału + płyn Lugola, rozmazy cienki / flotacja – cysty koproantygeny cyst – IF, EIA / ELISA • Trypanosoma brucei gambiensae – świdrowiec gambijski wiciowiec pasoŜytujący w postaci tripomastigota we krwi, limfie i PMR człowieka; wyst. endemiczne: gł. Afryka W i Środkowa; rezerwuarem są zak. ludzie i mucha tse-tse (lasy galeriowe) morfologia: Postać tripomastigota wrzecionowata. W osoczu tworzy postaci krótkie, szerokie, z krótką wicią (nie dzielą się, zak. owady) oraz długie, wąskie, z długą wicią wolną (kształt V, C, S). Na biegunie tylnym k. i k. Wić tworzy błonę falującą i wychodzi w postaci wolnej na biegunie przednim. Jądro owalne, duŜe, zwykle połoŜone centralnie, z równieŜ centralnym, duŜym kariosomem. Na powierzchni płaszcz GP, zmieniany średnio co 5 – 7 dni. RozmnaŜanie bezpłciowe przez podział podłuŜny. zak. przez skórę, ze śliną muchy tse-tse → pasoŜytowanie wpierw we krwi, następnie w limfie i PMR → mucha zakaŜa się od człowieka postacią tripomastigota → w jej p. pok. pasoŜyt namnaŜa się i przekształca w epimastigota → wędrówka przez przełyk i gardziel do ślinianek → wytwarzanie postaci tripomastigota (dyspersyjna, inwazyjna) → zak. człowieka; pełny cykl trwa 14 – 20 dni choroba: śpiączka afrykańska (trypanosomosis); okres inkubacji 2 – 23 dni, rzadko do 2 lat w miejscu wniknięcia grudkowy odczyn zap. (1 – 2 tyg.) lub wrzód z płynnym dnem → przedostawanie się do krwi i później do chłonki → niereg. napady gorączki do 40oC, dreszcze, nudności, brak apetytu, bóle głowy i stawów; miokardit, pow. ŚWW (miekkie, bolesne; karkowe → ∆ Winterbottoma) →→→ (m-ce – lata): ↓ masa ciała, pancytopenia, KZN, zab. miesiączkowania, obrzęki twarzy, dłoni i stóp, świąd, wysypka jak EM; niska parazytemia, obecność we krwi ab i IC →→ inwazja OUN (wyst. w PMR): zab. psychiczne, okresy pobudzenia / śpiączki i apatii, rzadkie budzenie się w celu przyjęcia pokarmu, wraz z postępem ch. coraz dłuŜsze okresy snu, śpiączka moŜe zakończyć się śmiercią hist.-pat.: nacieki okołonaczyniowe + reakcje glejowe, nacieki OUN (płat czołowy, zwoje podstawne, pień), zwojach międzykręgowych > OMR →→ głęboka imm.-supr., zarówno komórkowa, jak i humoralna moŜliwe zak. wewnątrzmaciczne → trypanosomoza wrodzona zapobieganie: moskitiery i repelenty, odp. ubranie wykrywanie: I krew podczas gorączki, biopsja węzła; II PMR prep. bezp., barwienie (Giemsa) – jasnoniebieski pasoŜyt z centralnym fioletowym jądrem hodowla na zwierzętach lab. PMR – prep. bezp., biochemia (↑ pleocytoza, albuminy, IgM, ↓glukoza, Cl-) aglutynacja, IIF, ELISA • Trypanosoma brucei rhodesiense – świdrowiec rodezyjski wiciowiec pasoŜytujący w postaci tripomastigota we krwi, limfie i PMR człowieka i antylopy; wyst. endemiczne – gł. Afryka E i Środkowa; rezerwuarem są zak. ludzie, zwierzęta i muchy tse-tse morfologia: postać tripomastigota podobna do świdrowca gambijskiego do zak. dochodzi postacią tripomastogota przez skórę, ze śliną muchy tse-tse → rozwój j. w. choroba: ostra śpiączka afrykańska , b. często śmiertelna; objawy j. w., ale szybciej dochodzi do miokarditu i zajęcia OUN (zmiany podobne, obejmujące istotę białą i szarą, często dot. płata skroniowego), częściej ZOMR; ponadto zap. błon surowiczych (orzewna, opłucna, osierdzie) wykrywanie: j. w., choć trudniejsze (↓ poziom ab); róŜnicowanie – inokulacja szczurów • Trypanosoma cruzi wiciowiec pasoŜytujący we krwi, limfie i narządach miąŜszowych człowieka i wielu zwierząt; wyst. endemiczne – Ameryka S i Środkowa; rezerwuarem są zak. pancerniki, koty, psy, szczury i małpy morfologia: u człowieka pasoŜytuje w postaciach tripomastigota i amastigota, okresowo wykształcają się sferomastigota amastigota – postać wewnątrzkomórkowa: owalna lub okrągła, z duŜym, owalnym jądrem, k. i k.; powstaje ze sferomastigota; rozmnaŜa się bezpłciowo przez podział tripomastigota – kształt wrzecionowaty (C / U), nie dzieli się we krwi do zak. dochodzi przez uszkodzona skórę, spojówkę lub śluzówkę jamy ustnej postacią tripomastigota – z kałem lub wymiocinami pluskwiaków z rodzajów Rhodnius, Triatoma, Panstrongylus i in.; moŜliwe zak. z mlekiem matki PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 196 → wnikanie do komórek tk. podskórnej lub śluzówki → ognisko pierwotne (chagoma) → amastigota → podziały → rozpad komórek Ŝywiciela (makrofagi) → tripomastigota → krew → RES, WWŚ, mm. 3, mózg, gruczoły, neuroglej, adipocyty → tworzenie pseudocyst (mm., mózg): skupiska otoczone tk. łączną Ŝywiciela, w których występują wszystkie 3 postaci, przy czym trypomastigota okresowo uwalniane są do krwi i chłonki → zak. pluskwiaka formą trypomastigota → przedŜołądek: epimastigota → jelito końcowe (przekształcenia 8 – 14 dni) → trypomastigota → zak. człowieka choroba: trypanosomoza amerykanka (ch. Chagasa); okres inkubacji 7 – 20 dni ognisko pierwotne (chagoma): bolesny, szerzący się obwodowo, czerwonawy guzek, naciek i obrzęk podstawy, ustępuje po 2 – 3 m-cach z pozostawieniem niewielkiego przebarwienia ostra (2 – 3 tyg.; gł. dzieci): gorączka do 39oC, obrzęk powiek i zap. spojówek, jednostronny twardy obrzęk twarzy (objaw Romana), bóle mm., śwędząca wysypka, pow. i bolesność WWŚ, miokardit (→ kardiomiopatia), ZOMR i mózgu (→ uog. zap. z obecnością grudek, z moŜliwą martwicą centralną, ziarniniaki) przewlekła: postać sercowa (tachykardia, ból, osłabienie, → NS), oponowo – mózgowa, nadnerczowa, tarczycowa; pow. WWŚ, limfo- i monocytoza; moŜliwe zajęcie mm. przełyku (→ megaesophagus) oraz jelita grubego (→ megacolon) wrodzona: mała masa urodzeniowa, miokardit, objawy neurologiczne, często † szczególnie naraŜani są pacjenci z zab. odporności (HIV) róŜnicowanie: kardiomiopatia innego poch., MIC, zak. T. gondii, Schistosoma, Brucella, Salmonella, TBC wykrywanie: odczyny ser.: hemaglutynacja pośrednia, IIF, SAFA, ELISA hodowla na poŜywkach NNN (1 m-c) hodowla na zwierzętach lab. ksenodiagnosyka – karmienie krwią pluskwiaków rozmaz bioptatu z chagoma – trypo- / amastogota; róŜnicowanie z L. donovani i T. gondii (barwienie, mab, PCR) • Leichmania donovani wiciowiec pasoŜytujący w postaci amastigota w narządach miąŜszowych człowieka; wyst. endemiczne: Azja S i E, Ameryka S i Środkowa, Afryka, Europa – basen M. Śródziemnego; rezerwuar stanowią zak. psy, szakale i wiele gryzoni zak.: forma inwazyjna – promastigota od samicy pluskwiaka (Phlebotomus) – ssanie krwi albo rozgniecienie i wtarcie w skórę lub śluzówkę, ew. od wydzielin i wydalin zak. człowieka → wnikanie do komórek skóry lub tk. podskórnej → amastigota → namnaŜanie w makrofagach, zakaŜanie neutrofili i monocytów → transport z krwią lub limfą → RES: WWŚ, szpik → namnaŜanie bezpłciowe przez podział → zak. samicy moskita → promastigota → podziały podłuŜne → inwazyjna promastigota metacykliczna choroba: okres inkubacji: 10 dni – 2 lata (średnio 4 – 10 m-cy) L. donovani, L. infantum → leishmanioza narządowa Starego Świata L. chagasi → l. n. Nowego Świata – ch. kala-azar (ch. czarna) → gorączka do 40oC, dreszcze, pow. WŚ, bóle głowy, ciemne, zabarwienie skóry, osutka grudkowa ogr. do twarzy i szyi bądź uogólniona; zajęcie p. pok.: bóle brzucha, biegunka, wymioty, owrzodzenie jelita grubego; pancytopenia, ↑↑ OB; postępujące wyniszczenie; w późniejszych etapach pasoŜyta wykrywa się niemal we wszystkich tkankach; ch. b. często kończy się śmiercią, zwł. u dzieci i w zab. odporności (HIV) odp.: ↓ Th1, IL-1, 2, 12, IFN-γ, NF; ↑ Th2, IL-4, 10; swoiste ab IgG; krąŜące IC róŜnicowanie: zak. Plasodium, Trypanosoma, Schistosoma, Brucella, TBC zak. w ciąŜy → poronienie / wrodzona leishmanioza narządowa → ~ obumarcie płodu wykrywanie: biopsja węzła, śledziony, szpiku, krew – amastigota hodowla na podłoŜach NNN – promastigota hodowla na zwierzętach lab. serologia: ELISA, IIF, immunodyfuzja, immunoelektroforeza, aglutynacja bezp. PCR • Leishmania tropica wiciowiec pasoŜytujący w postaci amastigota w skórze i tk. podskórnej człowieka; wyst. endemiczne – Afryka, Azja, Ameryka S i Środkowa, Europa – M. Śródziemnomorskie; rezerwuar stanowią zak. psy, koty i gryzonie PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 197 zak. (j. w.): promastigota od moskita Phlebotomus → wniknięcie do skóry lub tkanki podskórnej → ognisko pierwotne → namnaŜanie (pro → sfero → a) i rozszerzenie zasięgu, odczyn zap., ew. martwica, butelkowate owrzodzenia; amastigota w leukocytach i śródbłonku, promastigota w makrofagach (rec. GP6 i LPG) choroba: leishmanioza skóry Starego Świata (wrzód wschodni); okres inkubacji: kilka m-cy – rok ostra (1 – 8 tyg).: ogniskowa martwica morka przewlekła (6 – 1 m-cy): ogniskowa martwica sucha zwykle dotyczy okolic ciała naraŜonych na ukąszenia owadów: twarz, szyja, przedramiona, podudzia, stopy miejsce ukłucia: bolesny naciek guzkowy (ziarniniak) → martwica → owrzodzenie obwałowane odczynem zap. →→ gojenie 2 – 12 m-cy z pozostawieniem głębokich blin objawy ogólne: gorączka i bóle głowy wykrywanie: prep. trwały barwiony (HE, Giemsa) w wycinka lub zeskrobin – amastigota hodowla n podłoŜach NNN – promastigota test śródskórny nadwraŜliwości typu późnego – Montenegro Pełzaki • Entamoeba gingivalis – pełzak dziąsłowy kosmopolityczny pełzak pasoŜytujący w postaci trofozoitu w jamie ustnej morfologia: Trofozoit o zmiennym kształcie. Cytoplazma podzielona jest na ekto- (wytw. pseudopodia) i endoplazmę – podobnie jak u wszystkich pełzaków. MoŜe zawierać wodniczki z pochłoniętymi komórkami (leukocyty, nabłonki, bakterie, erytrocyty – erytrocytofagia). DuŜe jądro posiada centralnie połoŜony kariosom i chromatynę brzeŜną, skupioną pod błoną jądrową. Nie tworzy cyst. Zak. następuje od zak. osoby drogą bezpośrednią (pocałunek, naczynia); pełzak moŜe migrować do zatok przynosowych. MoŜliwa jest transmisja drogą płciową, np. do narządów rodnych kobiety. brak udowodnionej chrobotwórczości wykrywanie: prep. bezp. z zeskrobin śluzówki – mikroskop k. – f. prep. trwały barwiony (Giemsa, Wright) hodowla na podłoŜu Simiča • Entamoeba coli – pełzak okręŜnicy kosmopolityczny pełzak bytujący w postaci trofozoitu i cysty w jelicie grubym człowieka morfologia: Trofozoit o zmiennym kształcie. Cytoplazma podzielona na ekto- i endoplazmę. Obecne wodniczki z pochłoniętymi bakteriami, droŜdŜakami lub innymi pierwotniakami. Wytwarzanie psudopodiów. DuŜe jądro z ekscentrycznie połoŜonym kariosomem oraz chromatyną brzeŜną pod błoną jądrową. Cysta okrągła lub lekko owalna, zawiera 1, 2, 4 lub 8 (do 32) jąder o budowie jak w trofozoicie. Obecnych kilka wrzecionowatych, parówkowatych ciałek chromatoidalnych. Cysta poprzedzona jest precystą, zaś sama przekształca się w metacystę. zak. przez połknięcie cysty → uwolnienie 8-jądrowego trofozoitu → podział na 8 komórek potomnych → pasoŜytowanie w świetle jelita brak udowodnionej chorobotwórczości wykrywanie: j. w. – prep. bezp. w mikroskopie k. – f., hodowla na podłoŜach utrudniona • Entamoeba histolytica / E. dispar – pełzak czerwonki kosmopolityczny pełzak pasoŜytujący w postaci trofozoitu i cysty w jelicie grubym człowieka, moŜe równieŜ zajmować inne narządy; występuje gł. w strefie tropikalnej i subtropikalnej; osoby za. stanowią gł. rezerwuar morfologia: Trofozoit o zmiennym kształcie, wytw. psudopodia. Endoplazma zawiera wodniczki pokarmowe (erytrocytofagia). Jądro z centralnych chromosomem i chromatyną brzeŜną. Produkuje proteazy, m. in. Cys, umoŜliwiające przedostawanie się do przestrzeni międzykomórkowych. Lektyna GP i Ca2+ ułatwiają adhezję; aktywacja PLA2 i PLC powoduje cytolizę; aktywacja makrofagów i produkcja cytokin – fagocytozę. Trofozoit jest wraŜliwy na dz. czynników środowiska. Odpowiedź imm.: degranulacja PMN, aktywacja NK, uwalnianie toksyn. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 198 Cysta zawiera 1, 2 lub 4 jądra z centralnym kariosomem i chromatyną brzeŜną. Zawiera parówkowate ciałka chromatoidalne (RNA i białka). Brak mitochondriów, char. dla cyst innych pełzaków, np. N. fowleri. zak. postacią cysty przez jamę ustną (ch. brudnych rąk – owoce) → ekscystacja w jelicie → 4 jądrowy trofozoit (metacysta) → podział na 8 komórek potomnych → namnaŜanie trofozoitów – podział prosty → cześć ulega encystacji (otorbieniu) i jest wydalana z kałem choroba: pełzakowica (amoebosis, entamoebosis) jelitowa lub pozajelitowa (wieloogniskowa), ostra lub przewlekła; okres inkubacji: 4 dni – rok proteazy, hialuronidaza → inwazja do podśluzówki i mm. → przekrwienie, martwica → butelkowate owrzodzenia → krwinkotoki, krwotoki, perforacje, zak. wtórne, zap. / ropnie wątroby, transmisja do płuc i mózgu OPJ (czerwonka pełzakowata): biegunka śluzowa → krwawa, rozlane bóle jamy brzusznej, wzdęcia, bóle głowy, gorączka 38-39oC, silne bolesne parcie na mocz, osłabienie, ogólne rozbicie, powiększenie i bolesność wątroby, odwodnienie, leukocytoza 15 tys.; →→ ONK, krwotok, preforacja; →→ postać przewlekła PPJ: przewlekłe wrzodziejące zap. jelita grubego z okresami poprawy i pogorszenia: biegunki i zaparcia, powiększenie wątroby, anemia, wyniszczenie postaci: poczerwonkowe wrzodziejące zap. j. grubego, zap. bez owrzodzeń j. grubego, cechy IBS – z. poamebowy →→ zwęŜenia jelit, inwazje do innych narządów → ropnie płuca, opłucnej (postać płucno – opłucnowa), osierdzia, skóry powłok brzusznych, śledziony, mózgu OPJ → PZW: gorączka, dreszcze, zlewne poty, póle podŜebrza promieniujące do barku, (+) Chełmoński; pełzakowica moŜe wystąpić bez objawów jelitowych PRW: nasilenie bólów, brak łaknienia, ↓ masa ciała, gorączka, (+) Chełmoński, ↓ ruchomość odd., ↑ LEU i OB; jama wypełniona gęstą, czekoladową masą inwazja wieloogniskowa → postać mózgowa (ropnie mózgu, ZOMR) róŜnicowanie w badaniach molekularnych: postać magna (10%) ← E. histolytica postać minuta (90%) ← E. dispar (brak proteaz → tylko samoogr. biegunki → brak leczenia) wykrywanie – trofozoity i cysty; róŜnicowanie z czerwonką bakteryjną (Shigella) oraz z cystami G. lamblia prep. trwały + prep. bez. (m. k. – f.) + hodowla (kał, treść ropna) rozmaz świeŜego kału hist.-pat. bioptatów z zajętych narządów – HE/PAS róŜnicowanie gatunków: izoenzymy, PCR, koproantyeny (mab) serologia: podwójna dyfuzja w Ŝelu agarozowym, hemaglutynacja pośrednia, ELISA • Acanthamoeba castellani kosmopolityczny pełzak występujący w postaci trofozoitu i cysty; wykrywany u ludzi i w środowisku (powietrze, gleba, woda); duŜo zachorowań w USA, UK, Ameryce S morfologia: Trofozoit o zmienny kształcie, posiada ekto- i endoplazmę, tworzy psudopodia z akantopodiami. Zawiera okrągłe jądro z duŜym (2/3) centralnym kariosomemm i przestrzenią perinuklearną wokół. Wodniczka tętniąca z zamkniętymi wewnątrz bakteriami. Obecny aparat Golgiego (brak Naegleria) oraz liczne mitochondria (brak u E. histolytica). Cysta okrągła, kanciasta lub gwiazdkowata, otoczona wielowarstwową ścianą, z otworkami (ostiole) zamkniętymi wieczkiem (operculum). Często w wodzie. ZakaŜenie moŜe nastąpić trofozoitem lub cystą, przez jamę ustną, nosową, uszkodzoną skorę lub rogówkę → szerzenie przez ciągłość do płuc, przez kość sitową do OUN, z krwią do innych narządów. Zak. sprzyjają: cukrzyca, uszk. wątroby, nerek, płuc, alkoholizm, npl, imm.-supr. (HIV, KS, cytostatyki). choroba: akantameboza; okres inkubacji: 2 – 20 dni najczęściej przebiega jako przewlekle ziarniniakowe zap. mózgu (GAE): silny ból szyi i głowy, zwł. czoła, gorączka, objawy oponowe, drgawki, zab. psychiczne (dezorientacja, halucynacje), smaku i węchu cysta w układzie odd. → zap. płuc inne lokalizacje: ucho zewn., skóra, tk. podskórna, kości, rogówka – wrzodziejące zap. (keratitis ameboica: → pierścień w źrenicy, b. silny ból – róŜnica z HSV) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 199 wykrywanie – b. trudne materiały: zeskrobiny z rogówki, płyn z soczewek kont., PMR (↑ limfocyty, białko, Ig, ↓ glukoza), wymazy z nosa, gardła, ucha, wycinki narządowe metody: prep. bezp., trwałe barwine; hodowla na poŜywkach sztucznych lub zwierzętach lab. • Naegleria fowleri kosmopolityczny pierwotniak występujący w postaci 2 trofozoitów (wiciowaty w wodzie oraz pełzakowaty w gęstszym środowisku) i cysty; w organizmie ludzkim – tylko trofozoit morfologia: trofoziot pełzakowaty – zmienny kształt, podczas ruchu wydz. śluz, wytw. lobopodia; okrągłe jądro z duŜym (>½) kariosomem; wodniczka tętniąca trofozoit wiciowaty – powstaje z w/w przez wytw. wici; kształt gruszkowaty lub owalny; wewnątrz jądro i wodniczka tętniąca; brak zdolności podziału cysta okrągła, równieŜ okrągłe jądro ze zbitym kariosomem, 1 lub 2 otworki (ostole) zak. trofozoitem lub cystą → jama nosowo – gardłowa → inwazja przez kość sitową → n. II → OUN zak. gł. w środowisku wodnym – przez pływanie, m. in. w nienaturalnie podgrzewanych zbiornikach, np. wokół elektrowni atomowych choroba: neglerioza – zazwyczaj przebiega jako ostre pierwotne pełzakowe zap. mózgu i OMR (PAM), w ciągu 3 – 5 dni † silne bóle głowy, gorączka 40oC, brak łaknienia, nudności, wymioty, inne objawy ZOMR, nadmierne senność / pobudzenie, niepokój, halucynacje, zab. widzenia (podwójne, osłabione, zatarcie brzegów tarczy n. II), poraŜenie n. VII, zab. węchu i smaku wykrywanie: b. trudne; materiał – gł. PMR, ponadto wymaz z nosa, gardła, plwocina, krew, bioptat prep. bezp. – m. k. – f. prep. trwały barwiony (Giemsa, Wright, trójchromatyczna) hodowla na poŜywkach (agar, bulion mięsny), zwierzętach lab. immunoelektroforeza, immunodyfuzja, IIF, ab znakowane peroksydazą • Plasmodum vivax – zarodziec ruchliwy pierwotniak pasoŜytujący w wątrobie, RES i erytrocytach wyst. w Afryce, Azji, Oceanii, Karaibach, Ameryce S i Środkowej morfologia i rozwój: przemiana pokoleń – bezpłciowe (schizogonia) w ustroju ludzkim, płciowe (sporogonia) u samicy komara widliszka ssanie krwi: wprowadzenie sporozoitów → wędrówka do wątroby: zajęcie hepatocytów i makrofagów → schizogonia pozakrwinkowa (1 – 3 tyg.) → formy pierścieniowe sporozoitów (wielka wodniczka spycha jądro i cytoplazmę) → schizonty (nieregularne, ruch pełzakowy) → podziały → merulacja: 12 – 24 merozoity → wtórne zak. hepatocytów i makrofagów, z czasem równieŜ erytrocytów → schizogonia pozakrwinkowa (erytrocyrarna) → forma pierścieniowa → schizonty → merulacja → merozoity → część daje formy pierścieniowe a część progamety – gametocyty ♂ i ♀ – mikro- i makrogametocyty → wyssanie przez komara → sporogonia: tw. mikro- i makrogamet → połączenie w ruchliwą ookinetę → przekształcenie w sporocytę w nabłonku jelit komara → wielokrotne podziały (kilka – kilkanaście dni) → przekształcenie w sporocystę → pęknięcie: uwolnienie sporozoitów → wędrówka do ślinianek owada kaŜdy etap rozwoju zachodzi w sposób jednoczasowy i synchroniczny w hepatocytach pozostają formy uśpione (hypnozoity), będące przyczyną nawrotów choroby merozoity i sporozoity posiadają obok ciałka biegunowego (kompleksu apikalnego) roptrie, przez które wydzielane są proteazy choroba: zimnica trzydniowa (malaria tertiana); okres inkubacji: 11 – 14 dni; napady co 48 h prodromalne objawy grypopodobne: bóle głowy, mm. i stawów, zab. odd. i bóle w klatce, bóle brzucha i nudności atak: I uczucie zimna i dreszcze → II gorączka do 40,5oC, suchość skóry, zab. świadomości, ból w L podŜebrzu (gwałtowane pow. śledziony) → III ustępowanie objawów, zlewne poty, sen; towarzyszą silne bóle głowy, nudności i wymioty →→ pow. WŚ, pancytopenia, retikulocytoza →→ po kilku tyg. napady stają się lŜejsze i mniej regularne →zimnica utajona ponowne zak. (tylko P. vivax i P. ovale) → nawrót ch. po rozmaicie długim czasie powikłania: zap. płuc, ZOMR i mózgu, ZśJ, śpiączka, pękniecie śledziony zimnica wrodzona: objawy pojawiają się najwcześniej w 6 m. Ŝ. PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 200 wykrywanie: materiał – krew pobrana na szczycie napady gorączkowego rozmaz → prep. trwały barwiony (Giemsa, Wright) – f. pierścieniowe, schizonty, ziarnistości Schüffnera w erytrocytach przewlekła: biopsja wątroby, szpiku lub węzłów IIF, ELISA, test paskowy (mab dla LDH P. vivax) badanie molekularne rozróŜniające gatunki • Plasmodium malariae – zarodziec pasmowy (kilka % w tej samej lokalizacji) nie tworzą się hipnozoity erytrocyt zak. jest zwykle przez pojedynczego pasoŜyta i nie ulega zmianom morfologicznym nazwa: trofozoit (schizont) staje się pasmowaty, opasując równikowo komórkę choroba: zimnica czterodniowa (malaria quartana); okres inkubacji 27 – 40 dni; napady co 72 h napady cięŜsze i dłuŜsze; odkładanie IC → z. nerczycowy → białkomocz • Plasmodium falciparum – zarodziec sierpowy (najczęstszy obok P. vivax) nie tworzą się hipnozoity występuje mnogie zak. erytrocytów – poj. komórka ma 2 – 6 pierścieni adhezja schizontów do śródbłonka OUN, WŚ, szpiku, nerek → mikrozatorowość, z. nerczycowy nazwa: od sierpowatego kształtu gametocytów rozwój hamowany jest przez: trombocyty, anemię hemolityczną i fawizm (szybszy rozpad) choroba: zimnica podzwrotnikowa (malaria tropica); okres inkubacji: 9 – 25 dni; napady co 3 – 4 dni cięŜki przebieg, często prowadzi do †; postać mózgowa (↑ CŚC), biegunkowa, krwotoczna; pow. WŚ zak. w ciąŜy: obumarcie płodu / przedwczesny poród / ↓ masa urodzeniowa • Plasmodium ovale – zarodziec owalny (gł. Afryka W) tworzą się hipnozoity nazwa: część zak. erytrocytów przyjmuje kształt owalny i powiększa się choroba: zimnica przypominająca trzydniową, często o nietypowym przebiegu; okres inkubacji 12 – 18 dni • Plasmodium knowlesi (2008) – morfologia jak P. malariae, napady kaŜdego dnia • Cryptosporidium parvum kosmopolityczny pierwotniak pasoŜytujący w jelicie cienkim > układzie odd. człowieka, drobiu, bydła, sów, kotów, koni (duŜy rezerwuar zoonotyczny) morfologia i zak.: wywołuje zak. oportunistyczne (ch. wsk. AIDS), źródłem jest woda, Ŝywność, gleba, kontakt z zak. osobą, transfuzje i transplantacje; do zak. dochodzi drogą fekalno – oralną lub inhalacyjną; epidemiom sprzyja niska dawka inwazyjna a wysoka oporność na czynniki zewn.; wyst. 1 Ŝywiciel schizognia i początek sporogonii zachodzą ustroju Ŝywiciela, zaś tworzenie postaci inwazyjnych (sporozoitów w oocyście) – w środowisku zewn. połknięcie lub wdychanie form dyspersyjnych (grubościenna oocysta) → uwolnienie sporozoitów w jelicie cienkim → przyleganie do enterocytu → przekształcenie w trofozoit i otoczenie błonami przez enterocyt (char. występowanie wewnątrzkomórkowe, ale poza cytoplazmą) → schizogonia → 8 merozoitów (meronty I) → zak. sąsiednich enterocytów → meronty II generacji, zaw. 4 merozoity, z których powstają progamety: mikro- i makrogametocyty → sporogonia: mikro- i makrogamety → zygota → otoczka: oocysta – róŜnicowanie 4 sporozoitów → cysty cienkościenne (20%) pękają i ich sporozoity zak. sąsiednie enterocyty, natomiast grubościenne wydalane są z kałem, stanowiąc formy dyspersyjne choroba: kryptosporidioza – ostre → przewlekłe (wielomiesięczne) gastroenteritis: bóle brzucha, nudności, wymioty, wodnista biegunka, zmęczenie i osłabienie, ↓ masa ciała, stany podgorączkowe inwazja odd.: gorączka, kaszel, duszność wykrywanie: prep. barwiony ZN (oocysty): kał, plwocina, treść XII, bronchoskopia hodowle tkankowe lub na zwierzętach mab z FITC, IF, ELISA – koproantygeny gatunki: C. hominis (genotyp 1; 2002), C. parvum (genotyp 2) C. felis (kot), C. meleagridis (indyk) – gatunki pierwotnie wyst. tylko u zwierząt PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 201 • Toxoplasma gondii – toksoplazma kosmopolityczny pierwotniak pasoŜytujący wewnątrzkomórkowo w róŜnych tkankach człowieka i wielu zwierząt; toksoplazmoza jest jedną z najszerzej rozpowszechnionych antropozoonoz morflogia i zak.: cykl rozwojowy przypomina przemianę pokoleń u zarodźca: schizogonia (wiele gat. ptaków i ssaków, m. in. człowiek) → wewnątrzkomórkowy trofozoity sporogonia (kot domowy) → oocysty (sporocysty) zawierające sporozoity formy dyspersyjne: sporozoity, trofozoity – tachyzoity (endozoity, w pseudocytach, jako jedyne przechodzą przez łoŜysko) i bradyzoity (cystozoity, w cystach) Trofozoity łukowate, sierpowate lub owalne („cząstki pomarańczy”); jeden biegun zaokrąglony, a drugi wydłuŜony. Jądro z chromatyną pozajądrową nalepioną na błonę jądrową, dookoła jądra char. przestrzeń okołojądrowa. Na biegunie wydłuŜonym ciało biegunowe (kompleks apikalny): w podstawie obecny konoid, od którego odchodzą toksonemy (6 – 15) – roptrie – wydzielające lizozym i hialuronidazę rozwój: schizogonia (bezpłc.) w róŜnych komórkach i monocytach: trofozit → podział tachyzoitów w wodniczkach bez separacji → tworzenie psudocyst, najczęściej w makrofagach gromadzących się w miejscu inwazji → (faza ostra) transport w neutrofilach i monocytach krwią lub limfą do odległych tkanek (węzły, mm., OUN, gałka oczna) → cytoliza → uwolnienie tachyzoitów → zajęcie kolejnych komórek →→ ogniska zap. i martwicze w tkankach → przejście fazy ostrej w przewlekłą → tw. cyst, zawierających bradyzoity, otoczonych otoczką własną, poch. z błony zniszczonej komórki oraz tk. łączną – mogą one ulegać wysyceniu solami Ca2+, przez co mogą być uwidaczniane w badaniach obrazowych; cystami moŜna się zak. spoŜywając surowe mięso sporogonia (płc.) – w śluzówce jelita kota domowego; zak.: spoŜycie zak. gryzoni (trofozoity) lub pokarm zanieczyszczony odchodami zak. kota (sporocysty) → schizont → merozoity ∩→ cześć przekształca się w gametocyty → makro- i mikrogamety → zygota (oocysta) → do światła jelita → 3 tyg. → przekształcanie w sporocystę → tw. 2 sporoblastów → tw. 2 x 4 sporozoitów: inwazyjne zak. człowieka: z pokarmem – surowym mięsem (trofozioty) lub zanieczyszczonym kocimi odchodami (sporocysty) przez uszkodzona skórę: rzeźnicy, pracownicy laboratoriów kontakty analne zak. wewnątrzmaciczne zak. krwiopoch. – transfuzje i transplantacje → uwalnianie w jelicie cienkim → wnikanie do monocytów / makrofagów lub RES → tw. psudocyst i transport do węzłów, mm. (w tym mikardium), OUN, gałki ocznej; cysty w mm. i OUN choroba: toksoplazmoza ostra: gorączka 38-39oC, objawy narządowe postać węzłowa (1 ... większość) (przed-/zauszne, szyjne, karkowe, > pachowe, pachwinowe); zajęcie krezki → bóle brzucha jak appendicitis; bóle mm., głowy, zap. gardła, osłabienie róŜnicowanie: monukleoza zak., CMV, TBC węzłowa tw. ziarniniaków (komórki nabłonkowate, olbrzymie, plazmocyty, makrofagi) postać uogólniona (~ OUN): postać mózgowo – rdzeniowa – zap. mózgu: bóle i zawroty głowy, zab. równowagi, oczopląs, apatia, ↓ koncentracja, osłabienie; przemijająca wysypka plamisto – grudkowa, ŚZP, miokardit, zap. wątroby zab. metabolizm neurotrnsmiterów → sprzyjanie ch. neurolgicznym zak. sprzyjają niedobory odporności (ch. wsk. AIDS, najczęstsza przyczyna †) postać gałkowa: zab. widzenia, mroczki przed oczami, ból, światłowstręt, łzawienie; zap. siatkówki i naczyniówki → obrzęk → martwica → ciemna blizna wrodzona – dotyczy 1/3 – ½ dzieci zak. matek; ryzyko zak.: I 25%, II 54%, III 65%, koniec ~90% moŜe być objawowa lub nie – co jednak nie wyklucza późniejszych zab. UN i narządów zmysłów najcięŜsze – triada Sabina – Pinkertona: wodo/małogłowie, zap. siatkówki i naczyniówki, zwapnienia śródmózgowe; moŜliwość utraty ciąŜy hist.-pat. OUN: ogniska martwicy mózgu i rdzenia, istoty szarej i białej, nacieki zap., ziarniniaki wykrywanie: materiał: wody płodowe (płyn owodniowy), PMR, bioptat węzła / mm., szpik prep. barwione (Giemsa, Wright) – b. rzadko trofozoity, podobne do T. cruzi, L. donovani, H. capsulatum PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 202 prep. mm. – wyjątkowo cysty hodowle tkankowe lub na zwierzętach – trudne i długie krew / PMR: ab IgG (IF, ELISA, aglutynacja bezp.), IgA (ELISA), IgM (ELISA, IF, ISAGA); ag; DNA – PCR IgG przenikają przez łoŜysko → mogą być biernie przenoszone z matki na dziecko IgM i IgA nie przechodzą przez łoŜysko → ich wykrycie świadczy o czynnym zak. Orzęski • Balantidium coli kosmopolityczny orzęsek wyst. w postaci trofozoitu i cytsy w p. pok. człowieka, małpy i świni; najwięcej zak. notuje się w krajach tropikalnych morfologia: Trofozoit asymetrycznie owalny, równomiernie orzęsiony. Posiada aparat jądrowy, zł. z mikro- i makronukleusa. Na biegunie przednim głęboki cytostom na dnie wgłębienia – peristomu, na tylnym zaś – cytopyge. Wodniczki pokarmowe ze strawionymi komórkami oraz 2 wodniczki tętniące. RozmnaŜanie bezpłciowe przez podział poprzeczny. Cysta okrągła lub owalna, makronucleus, wodniczka tętniąca. zak. przez połknięcie cysty → uwolnienie trofozoitu w jelicie choroba: balantydioza: liczne rozsiane owrzodzenia jelita, zwł. w okolicy wyrostka (← hialuronidaza) ostra: biegunka, bóle brzucha, bolesne parcie, nudności, wymioty, okresowo stolce śluzowo – krwiste przewlekła: brak łaknienia, bóle głowy, bezsenność, chudnięcie, anemia wykrywanie: prep. bezp. ze świeŜego kału biegunkowego w m. k. – f. – trofozoity prep. bezp. z r-rem Lugola – trofozoity lub cysty hodowla na podłoŜu Simiča Robaki • helmintologia (ogólnie – nauka o robakach) zajmuje się płazińcami (robaki płaskie, Platyhelmintes), kolcogłowami (Acanthocephala), obleńcami (robaki obłe, Nemathelminthes) i pierścienicami (Annelida); spośród nich najwaŜniejsze jako pasoŜyty człowieka są: płazińce – przywry (Trematoda) i tasiemce (Cestoda) obleńce – nicienie (Nematoda) Przywry • przywry są pasoŜytami wewn. kręgowców, posiadają 2 narządy czepne i złoŜony cykl rozwojowy; przednia przyssawka otacza otwór gębowy, poniŜej występuje przyssawka brzuszna; przyssawki nie mają haków; budowa ciała symetryczna, kształtu owalnego lub wydłuŜonego – listkowatego; ciało pokryte jest worem skórno (powłokowo) – mięśniowym, złoŜonym z oskórka i mięśni; oskórek pełni funkcję absorpcyjną, oddechową, wydalniczą, wydzielniczą (lizyny, GAG), stanowi organ percepcji bodźców, moŜe być pokryty łuskami, wyściela p. pok. i pochwę mięśnie ułoŜone są w 3 warstwy: okręŜną, podłuŜną i skośną; wór zawiera tkankę łączną i pierwotną jamę ciała, w której znajdują się narządy wewn. UN: obrączka nerwowa okołoprzełykowa (zwój nad- i podprzełykowy) lub okołogardzielowa (zwój nad- i podgardzielowy), od których odchodzą 3 pary nerwów krótkich do przodu, a długich do tyłu, połączone spoidłami poprzecznymi p. pok.: otwór gębowy otoczony przyssawką prowadzi do gardzieli lub przełyku (u Schistosoma), a następnie do jelita rozgałęziającego się na 2 ramiona i ślepo zakończonego; nie strawione resztki pokarmowe usuwane są przez otwór gębowy układ wydalniczy – układ protonefrydialny (komórki płomykowe i kanaliki wyprowadzające), dwa węŜsze kanały łączą się w główny kanał wydalniczy, uchodzący do wspólnego otworu wydalniczego brak układu oddechowego (metabolizm beztlenowy) i krwionośnego (parenchyma) przywry to obojnaki (hermafrodyty) z wyjątkiem rozdzielnopłciowych Schistosoma; u obojnaczych przywr dochodzi do samozapłodnienia lub zapłodnienia krzyŜowego; występuje heteroksenia – zmiana Ŝywiciela konieczna do pełnego cyklu rozwojowego PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 203 układ rozrodczy (wzajemne połoŜenie jajnika i jąder stanowi cechę diagnostyczną) ♂: parzyste jądra, przewody wyprowadzające, nasieniowód, przewód wytryskowy zakończony narządem kopulacyjnym; 2 ostatnie znajdują się w torebce ♀: poj. jajnik, jajowód, macica, parzysty Ŝółtnik, ootyp – pęcherzykowaty twór łączący jajowód z macicą, do którego odchodzi przewód Ŝółtkowy wspólny oraz gruczoł Mehlisa; końcowy odcinek macicy na dnie zatoki płciowej odgrywa rolę pochwy; niektóre przywry, jak D. dendriticum, posiadają zbiornik nasienia; przewody płciowe uchodzą do przedsionka, połoŜonego zazwyczaj powyŜej przyssawki brzusznej cykl rozwojowy: jajo (posiada wieczko) → miracidium (orzęsiona larwa wolno Ŝyjąca, ruchliwa, posiada z przodu ryjek i komórki gruczołowe wydzielające proteazy; czynnie przenika do ciała 1. Ŝywiciela pośredniego – ślimaka) → sporocysta (larwa workowata, dzieląca się partogenetycznie) → redia (larwa wysmukła, z płatowatymi wyrostkami, równieŜ dzieląca się partogenetycznie) → cerkaria (larwa aktywna, zawiera ogonek, sztylecik, gruczoły penetracyjne; czynnie wnika do 2. Ŝywiciela pośredniego – ryby lub skorupiaka lub ostatecznego – kręgowca) → metacerkaria (otorbiona cerkaria pozbawiona ogonka – forma dyspersyjna) → postać dojrzała (marita) sporocysty, redie i cerkaria występują w ciele 1. zywiciela pośredniego – ślimaka • Fasciola hepatica – motylica wątrobowa kosmopolityczna przywra pasoŜytująca w wątrobie i drogach Ŝółciowych człowieka i zwierząt (przeŜuwaczy domowych i dzikich oraz innych zwierząt); największy problem sprawia w Ameryce S morfologia i rozwój kształt ciała listkowaty, ze stoŜkowatą częścią przednią, spłaszczony grzbietowo – brzusznie; powierzchnia nierównomiernie pokryta kolcami, ułatwiającymi przesuwanie; z przodu przyssawka gębowa z otworem prowadzącym do gardzieli → przełyk →2 ślepo zakończone pnie jelita; od komórek płomykowych odchodzą drobne kanaliki, łączące się w kanał wydalniczy, rozszerzający się w pęcherz wydalniczy, kończący się z tyłu otworem ekskrecyjnym przywra obojnacza ♂: 2 silnie rozgałęzione jądra, połoŜone w tylnej części ciała, sprawiają wraŜenie jednego narządu; 2 przewody łączą się w nasieniowód, który w torebce narządu kopulacyjnego rozszerza się w pęcherzyk nasienny, od którego odchodzi przewód wytryskowy, biegnący w narządzie kopulacyjnym (cirrus); otwór płciowy męski na dnie zatoki płciowej ♀: poj. rozgałęziony jajnik połoŜony przed jądrami; parzysty rozgałęziony Ŝółtnik ciągnie się po bokach ciała: komórki Ŝółtnikowe → przewody → kanał poprzeczny → wspólny przewód do ootypu; od ootypu do zatoki płciowej biegnie macica, pełniąca funkcję narządu koplacyjnego i słuŜąca do składania jaj jajo – wewnątrz skorupki jajowej obecna zygota w otoczeniu licznych komórek Ŝółtkowych, pełniących funkcje odŜywcze; jajo zawiera wyraźne wieczko rozwój: w środowisku wodnym w sprzyjających warunkach z jaja wykluwa się miracidium, które pływa swobodnie w wodzie, a po spotkaniu z Ŝywicielem pośrednim (ślimak błotniarka) aktywnie wnika o jego ciała) → w jego trzustko-wątrobie odpada urzęsiony nabłonek → powstaje workowata sporocysta z kulami zarodkowymi → redie → ogoniste cerkarie (500 – 5000) → stopniowe opuszczanie ciała ślimaka → otorbienie w metacerkarię (aldoleskaria) i bierne oczekiwanie na Ŝywiciela ostatecznego – w wodzie lub przyklejenie do roślin → zakaŜenie przez nie gotowane warzywa lub nie przegotowaną wodę → uwalnianie metcerkarii → wędrówka do wątroby i dróg Ŝółciowych (przebicie ściany jelita i wędrówka Ŝ. wrotną lub przewiercenie przez jamę otrzewnową) choroba: fascjoloza – moŜe być bezobjawowa; b. rzadko dochodzi do zajęcia: OUN, mm., skóry, gałki ocznej ostra: gorączka, bóle mięśniowo – stawowe, nudności, wymioty, hepatosplenomegalia, Ŝółtaczka, anemia, pokrzywka przewlekła: przerost i zwłóknienie ścian PśW → zap. dróg Ŝółciowych → bóle w nadbrzuszu, hepatomegalia, marskość / ropnie wątroby, Ŝółtaczka, świąd, gorączka zakaŜenie rzekome ← spoŜycie niedogotowanej wątróbki wykrywanie: faza ostra – serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, IIF, immunodyfuzja, immunoelektroforeza, elektroforeza przeciwbieŜna, ELISA faza przewlekła: badanie koproskopowe lub treści XII w poszukiwaniu jaj PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 204 • Fasciolopsis buski przywra pasoŜytująca w p. pok. człowieka; gł. w Azji SE morfologia i rozwój marita owalna, z kolcami, brak przedniego stoŜka, przyssawka brzuszna >> gębowa, brak odgałęzień jelita, jądra wyraźnie od siebie odgraniczone cykl: jajo → miracidia → wniknięcie do ciała ślimaka i przekształcenie w sporocystę → cykl j. w., z tym Ŝe redia macierzyste tworzą redie potomne → cerkarie → metacerkarie → zakaŜenie przez spoŜycie surowych roślin wodnych → ekscystacja w jelicie choroba: fascjolopsoza: bóle brzucha, biegunka, obfite Ŝółtozielone stolce ~ →→ ostra niedroŜność jelit, wodobrzusze wykrywanie: badania koproskopowe (jaja / marita), serologia • Dicrocoelium dendriticum – motyliczka niemal kosmopolityczna przywra pasoŜytująca w drogach Ŝółciowych zwierząt (przeŜuwacze domowe i dzikie oraz inne) >> człowieka morfologia i rozwój (bez udziału wody; moŜliwa eliminacja 2. Ŝywiciela pośredniego) marita kształtu lancetowatego, przyssawki słabo rozwinięte, połoŜone blisko siebie na przodzie ciała; za przyssawką brzuszną leŜą kuliste jądra i jajnik; niewielkie Ŝółtniki połoŜone po bokach ciała; macica wypełnia tylną połowę ciała, biegnąc w licznych skrętach jajo owalne, nieco asymetryczne, z wieczkiem, zawiera rozwinięte miracidium, posiada sztylecik i jest słabo urzęsione cykl: jajo → zjedzenie przez ślimaka lądowego → uwolnienie miracidium → wniknięcie do trzustko-wątroby i przekształcenie w sporocystę macierzystą → duŜa liczba sporocyst pośrednich → brak stadia redii → cerkarie → wędrówka do jamy płucnej ślimaka → wydalanie z kulami śluzowymi (wyrzucane na zewnątrz) → przyczepianie do roślin → spoŜycie przez mrówki → zajęcie węzła nerwowego (poj. cerkaria) oraz jamy ciała (cała reszta cerkarii) → zajęcie UN powoduje w dzień wspinanie się mrówki na szczyt rośliny, co zwiększ jej szansę na spoŜycie przez Ŝywiciela ostatecznego → uwolnienie metacerkarii → wędrówka do dróg Ŝółciowych zakaŜenie przez spoŜycie metacerkarii – najczęściej bezobjawowe, rzadziej choroba: dikrocelioza manifestująca się pełnoobjawowym zap. dróg Ŝółciowych wykrywanie: badania koproskopowe w poszukiwaniu jaj • Opistorchis felineus – przywra kocia przywra pasoŜytująca w drogach Ŝółciowych kota, psa, lisa > człowieka, świni; gł. Europa, Syberia, Daleki Wschód; człowiek jest przygodnym Ŝywicielem ostatecznym morfologa i rozwój marita kształtu lancetowatego, o gładkiej powierzchni, z przyssawkami podobnej wielkości; 2 płatowate jądra w części tylnej, przed nimi: zbiornik nasienny, jajowody, jajnik, ootyp z gruczołami Mehlisa, macica wpadająca do zatoki płciowej; Ŝółtniki po bokach; esowaty rurowaty pęcherz uchodzący do otworu wydalniczego z tyłu jajo gładkie, zwęŜone z przodu, z wieczkiem, rozszerzone z tyłu; zawiera miracidium cykl: jajo → połknięcie przez ślimaka → miracidium → przekształcenie w jamie ciała w sporocystę → redie → przenikanie do trzustko-wątroby → cerkarie wolno Ŝyjące (po opuszczeniu ciała ślimaka) → aktywne przyczepianie do ryby (karpiowate), utrata ogonka, penetracja powłok do mm. → metacerkarie → zakaŜenie przez spoŜycie surowych ryb → ekscystacja choroba: opistoechoza – bóle brzucha, wzdęcia, hepatomegalia, ogólne osłabienie, zap. dróg Ŝółciowych i pęcherzyka → kamica, Ŝółtaczka mechaniczna, cholangio-ca wykrywanie: badania koproskopowe lub treści XII w poszukiwaniu jaj • Clonarchis sinensis – przywra chińska przywra pasoŜytująca w drogach Ŝółciowych człowieka, kota, psa; gł. Azja SE morfologia i rozwój marita z duŜymi rozgałęzionymi jądrami i lekko płatowatym jajnikiem cykl: jajo → Ŝywiciel pośredni: ślimak → cerkarie w wodzie → wnikanie do ryb → zakaŜenie przez spoŜycie surowej ryby zawierającej metacerkarie → ekscystacja posiada najmniejsze jaja ze wszystkich gatunków przywr, wyglądają jak wieczka od cukiernicy choroba: klonarchoza ostra: gorączka, dreszcze, biegunka, ból w nadbrzuszu, tkliwość wątroby, Ŝółtaczka PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 205 przewlekła: tępy ból brzucha, dyskomfort, hepatomegalia, poszerzenie PśW aŜ do niedroŜności → Ŝółtaczka mechaniczna, →→ włóknienie dróg Ŝółciowych, kamica pęcherzykowa, ropnie wątroby, OZT wykrywanie: badania koproskopowe lub treści XII w poszukiwaniu jaj serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia • Paragonimus westermani – przywra płucna przywra pasoŜytująca w płucach człowieka i zwierząt (m. in. kotowatych i psowatych); gł. Azja SE, Afryka W, S, Centralna morfologia i rozwój marita o char. owalnym kształcie, pokryta łuskowatymi kolcami; jądra groniaste; zatoka płciowa połoŜona za przyssawką brzuszną (char.); brak narządu kopulacyjnego i jego torebki; rozgałęziony jajnik po stronie prawej, splątana macica – po lewej na tej samej wysokości jajo z wyraźnym wieczkiem, zawiera zygotę otoczoną komórkami Ŝółtkowymi cykl: w środowisku wodnym z jaja powstaje miracidium → aktywne wnikanie do ciała ślimaka → workowata sporocysta → redia macierzyste → redia potomne → cerkarie → czynne wnikanie do mm. lub trzustko-wątroby skorupiaka → otorbienie → metacerkaria → zakaŜenie przez spoŜycie surowych raków lub krabów → ekscystacja → przenikanie do jamy otrzewnej, przez przeponę, do płuc i opłucnej, gdzie osiągana jest dojrzałość płciowa i składane są 1. jaja → transport przez oskrzeliki (ruch nabłonka) → gardło → połknięcie → wydalanie z plwociną / kałem choroba: paragonimoza otaczanie przywr torebkami włóknistymi zawierającymi ropę i jaja → pękanie torebek do oskrzeli → kaszel, wydzielina podbarwiona krwią, ból w klatce moŜliwe przenoszenie drogą krwionośną do innych miejsc (wątroba, ściany jelita, otrzewna, mm., OUN – gł. płat skroniowy i potyliczny) → reakcje ziarniniakowe, torebki wypełnione jajami → gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty, objawy padaczki, zab. widzenia, osłabienie ruchowe, poraŜenie połowicze (hemiplegia) lub całkowite, ZOMR, encefalopatia, guz rzekomy wykrywanie: poszukiwanie jaj w kale, plwocinie, BAL serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, immunoelektroforeza, elektroforeza przeciwbieŜna, ELISA – IgG, IgE, ag krąŜące • Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum – przywry krwi moŜliwe są zakaŜenia mieszane róŜnymi gatunkami przywr krwi są to jedyne przywry rozdzielnopłciowe, z zaznaczonym dymorfizmem płciowym w schistosomozie następuje supresja limfocytów T i degranulacja mastocytów • S. haemaobium pzywra pasoŜytująca w splotach Ŝylnych miednicy mniejszej i pęcherza moczowego człowieka; gł. Afryka i Bliski Wschód morfologia i rozwój ♂: krótszy i grubszy, pokryty drobnymi guzkami; przyssawka brzuszna 2x większa od gębowej; za nią męski otwór płciowy oraz ciągnąca się wzdłuŜ ciała rynienka płciowa, w której bytuje samica, po bokach zaś obecne fałdy podłuŜne; 4 – 5 kulistych jąder skupionych za przyssawką brzuszną ♀: nitkowata, na końcach posiada guzki; buty jajnik połoŜony w tylnej części ciała, odchodzi od niego krótki jajowód zdąŜający do ootypu, podobnie jak przewód Ŝółtnikowy od Ŝółtnika; przed ootypem leŜy macica, uchodząca do otworu płciowego Ŝeńskiego jajo owanle, pozbawione wieczka, z tyłu posiada prosty kolec (char.), na powierzchni skorupki obecne proteazy cykl: złoŜenie jaj w splotach Ŝylnych pęcherza i miednicy → opuszczanie organizmu z moczem >> kałem → pęknięcie skorupki jajowej → miracidium → czynne wnikanie do ślimaka → sporocysta → sporocysty potomne → brak redii → cerkarie (furkocerkarie – zakończone długim i rozwidlonym ogonem, aktywnie przewiercają się przez skórę człowieka) → opuszczenie Ŝywiciela → tkanka podskórna człowieka: schisosomule → wędrówka z krwi do płuc → naczynia Ŝylne miednicy (S. haematobium), Ŝ. krezkowej dolnej (S. mansoni) lub górnej (S. japonicum) albo wątroby, czasem do OUN, trzustki lub miokardium choroba: schistosomoza faza skórna: świąd, wybroczyny, obrzęk, wysypka grudkowo – plamista → pęcherzykowa PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 206 faza toksyczno – alergiczna: gorączka, dreszcze, bronchospazm, bóle głowy, stawów, brzucha, biegunka, pow. WWŚ, obrzęki, pokrzywka faz narządowo – traumatyczna (S. haematobium): bóle w podbrzuszu, krwiomocz, częstomocz, draŜnienie → zmiany zap. / krwotoczne / przerostowe → wapnienie / bliznowacenie / zezłośliwienie j. w. (S. mansoni, S. japonicum): biegunka, objawy czerwonki, zmiany krwotoczne, polipowate, wrzodziejące, bliznowate, zatory Ŝylne, włóknienie ziarniniaków → hepatosplenomegalia, nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, Ŝylaki przełyku, Ŝółtaczka moŜliwe zajęcie płuc i OUN wykrywanie: poszukiwanie jaj w moczu, kale lub zeskrobinach śluzówki prostnicy test wylęgania miracidium serologia: odczyn wiązania C, IIF, hemaglutynacja pośrednia, lateksowe, immunoelektroforeza, ELISA, ag krąŜące • S. mansoni prywra pasoŜytująca u człowieka i niektórych ssaków w splotach Ŝylnych jelita grubego (Ŝ. krezkowa dolna); gł. Afryka i Ameryka S morfologia: ♂: ↑ liczba jąder (6 – 9); ♀: jajnik z przodu ciała; jajo: sztylecik z boku • S. japonicum przywra pasoŜytująca u człowieka i licznych ssaków w splotach Ŝylnych krezki (Ŝ. krezkowa górna) morfologia: gładka powierzchnia; ♀ jajnik w ½ długości ciała; jajo: b. mały sztylecik z boku skorupki schistosomoza wywołana przez S. japonicum cechuje się najcięŜszym przebiegiem faza narządowa moŜe mieć postać mózgową lub jelitową Tasiemce • ciało podzielone jest na skoleks, szyjkę i człony (proglotydy) tworzące strobilę skoleks posiada narządy czepne: brudy przyssawkowe (podłuŜne), przyssawki właściwe (okrągłe), haki szyjka – nieczłonowana strefa przyrostu tasiemca na długość, tj. miejsce powstawania nowych proglotydów proglotydy dzielą się na: młodociane (niedojrzałe), płciowe (dojrzałe – zawierają narządy płciowe) oraz maciczne (przejrzałe, jajowe – wypełnione jajami) • wyróŜnia się 2 rzędy tasiemców – Pseudophyllidea (tu: D. latum) oraz Cyclophyllidea (tu: pozostałe) Pseudophyllidea to tasiemce niŜsze ewolucyjnie, posiadają jeszcze pewne cechy przywr; mają 2 bruzdy przyssawkowe (grzbietową i brzuszną), otwór maciczny po stronie brzusznej, wydalają jaja w sposób ciągły, w cyklu rozwojowym niezbędny jest 2. Ŝywiciel pośredni i swobodnie pływająca w wodzie larwa – koracidium Cyclophyllidea – posiadają 4 przyssawki, często równieŜ ryjek z hakami, brak ujścia macicy, lawy wydalane są wraz z proglotydami, występuje tylko 1 Ŝywiciel pośredni, człowiek moŜe być dla nich zarówno Ŝywicielem pośrednim jak i ostatecznym • ciało kształtu wstęgowatego, pokryte worem powłokowo – mięśniowym (oskórek gładki lub pokryty mikrokosmkami, mm. okręŜne i podłuŜne), wnętrze wypełnia tkanka łączna, obecne są ciałka wapienne zobojętniające soki trawienne Ŝywiciela • UN: ze zwojów w skoleksie odchodzi 2 – 12 pni nerwowych, biegnących po bokach oraz po stronie brzusznej i grzbietowej, połączonych w kaŜdym członie spoidłem poprzecznym • pobieranie pokarmy odbywa się całą powierzchnią ciała • wydalanie kwasów organicznych i związków azotowych przez układ protonefrydialny: od komórek płomykowych odchodzą kanaliki wprowadzające, wpadające do gł. kanałów wydalniczych, biegnących po bokach ciała i łączących się w kaŜdym członie kanałem poprzecznym, a ostatecznie uchodzących przez parzyste otwory wydalnicze • układ rozrodczy ♂: kilka – kilkaset pęcherzyków jądrowych ♀: macica zakończona ślepo (Cyclophyllidea) lub uchodzi otworem po stronie brzusznej (Pseudophyllidea), pochwa łączy ootyp z przedsionkiem płciowym obecnym po stronie brzusznej (P.) lub bocznej (C.), u D. caninum przedsionek jest parzysty proglotydy są obojnacze (hermafrodytyczne); zjawisko protandrii polega na wcześniejszym dojrzewaniu narządów płciowych ♂ niŜ ♀, co sprzyja zapłodnieniu krzyŜowemu między nimi – PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 207 młodsze proglotydy ♂ kopulują ze starszymi ♀; w miarę rozwoju narządów ♀ narządy ♂ stopniowo zanikają, tak Ŝe nie ma uch juŜ w proglotydach macicznych rozwój: jajo rozwija się w macicy (P.) lub poza organizmem (C.) → larwa onkosfera (6 haczyków, osłonka: embriofor, skorupka jajowa – tylko P.): w wodzie onkosfera z nabłonkiem rzęskowym (koracidium), na lądzie embriofor to gruba osłonka → uwolnienie onkosfery z embrioforu pod wpływem soków trawiennych Ŝywiciela → P.: → procerkoid → plerocerkoid → C.: cysticerkoid – pęcherzyk zawierający skoleks i ogonek z haczykami onkosfery cysticerkus = wągier – larwa pęcherzykowa bez ogonka cenur – larwa pęcherzykowa bąblowiec = echinokok → rozwój larw w postaci dojrzałe w jelicie Ŝywiciela ostatecznego • Diphyllobothrium latum – bruzdogłowiec szeroki (Pseudophyllidea) pasoŜytuje w j. cienkim człowieka i wielu ssaków odŜywiających się surowymi rybami (niedźwiedź, foka, lis); gł. w regionach podbiegunowych i klimacie umiarkowanym; najdłuŜszy tasiemiec pasoŜytujący u człowieka (do 20 m) morfologia i rozwój na obu bokach skoleksu bruzdy przyssawkowe w kaŜdym członie podłuŜne przewody wydalnicze dzielą go na pole środkowe i boczne ♂: liczne pęcherzyki nasienne (pole boczne) → kanaliki nasienne → cewkowaty nasieniowód → pęcherzyk nasienny → cz. kroczowa i wytryskowa w narządzie kopulacyjnym (cirrus) → otwór płciowy męski na dnie zatoki płciowej ♀: dwupłatowy jajnik otaczający ootyp → jajowód, przewód Ŝółtnikowy wspólny, pochwa ze zbiornikiem nasiennym otwierająca się na dnie zatoki płciowej; Ŝółtniki (pole boczne) → przewody Ŝółtnikowe → przewód Ŝółtnikowy wspólny; od ootypu odchodzi macica wypełniona jajami, składanymi przez tokostom połoŜony poniŜej zatoki płciowej jajo owalne, na jednym biegunie wieczko, na drugim mały guziczek (podobne do przywr), prześwitują komórki Ŝółtnikowe otaczające zytgotę → wydalenie do wody →→ urzęsiona larwa koracidium zawierająca onkosferę → wylęganie larwy → połknięcie przez skorupiaka planktonowego – widłonoga – oczlika → zrzucenie embrioforu i uwolnienie onkosfery → przebicie przez ścianę jelita do jamy ciała → procerkoid → zjedzenie zaraŜonego oczlika przez odp. gat. ryby → uwolnienie procerkoidu w jelicie → przebicie do mm. lub narządów → plerocerkoid (partenogenetyczny – moŜe przechodzić do innej ryby bez zmiany postaci rozwojowej): forma inwazyjna → zakaŜenie Ŝywiciela ostatecznego przez spoŜycie ryby → postaci dojrzałe choroba: difylobotroiza: niedroŜność jelit, biegunki, bóle brzucha, anemia megaloblastyczna (↓ B12) wykrywanie: poszukiwanie jaj lub proglotydów w kale (koproskopowe) • Taenia saginata – tasiemiec nieuzbrojony kosmopolityczny tasiemiec pasoŜytujący w jelicie cienkim człowieka, który jest jego jedynym Ŝywicielem ostatecznym; Ŝywicielem pośrednim jest gł. bydło morfologia i rozwój strobila ma długość 4 – 25 m; skoleks posiada 4 przyssawki, brak ryjka i haczyków; z boku proglotydu w ½ długości obecna zatoka płciowa; jajnik dwupłatowy; po kaŜdej stronie 15 – 35 pierwotnych bocznych odgałęzień gł. pnia macicy char. zjawisko apolizji – odrywanie poj. członów macicznych od strobili i akywne wydostawanie się ich na zewnątrz – samodzielnie wypełzają z prostnicy i poruszają się w środowisku zewn. jajo: zygota + komórki Ŝółtnikowe → jeszcze w macicy zarodek przekształca się w onkosferę z 2 osłonkami embrionalnymi (wewn. embriofor – promienisty) tj. w jajo inwazyjne → połknięcie przez Ŝywiciela pośredniego → uwolnienie onkosfery → przebicie przez ścianę jelita do naczyń krwionośnych i chłonnych → osiedlenie w mm. szkieletowych → larwa: wągier bydlęcy (cysticercus bovis) – moŜe zostać otoczony przez Ŝywiciela tkanką łączną → zaraŜenie człowieka przez spoŜycie niedogotowanego mięsa → postaci dojrzałe choroba: tasiemczyca – tenioza: ~ bezobjawowa → dyskomfort, napadowe bóle brzucha (~ głodowe), nudności, ↑/↓ łaknienie, ↓ aktywność ruchowa, ↑ perystaltyka, zab. wzrostu u dzieci →→ ↓ kondycja, osłabienie, zab. snu i pamięci, biegunki / zaparcia, niedroŜność jelit i/lub dróg Ŝółciowych PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 208 wykrywanie: poszukiwanie ruchliwych proglotydów >> jaj inwazyjnych w świeŜym kale (koproskopowe) ELISA – swoiste koproantygeny • Taenia solium – tasiemiec uzbrojony kosmopolityczny tasiemiec pasoŜytujący w jelicie cienkim człowieka (gł. Ŝywiciel ostateczny); gł. Ŝywicielem pośrednim jest świnia, ale moŜe się nim stać równieŜ człowiek morfologia i rozwój strobila długości 2 – 8 m; skoleks posiada 4 przyssawki i wysuwalny ryjek z podwójnym wieńcem haków; jajnik trójpłatowy; człony odpadają po kilka i pozbawione są zdolności pełzania; w kaŜdym proglotydzie 7 – 15 pierwotnych odgałęzień macicy jajo → jajo inwazyjne → onkosfera → wągier (cysticercus cellulosae) – otaczanie tkanką łączną przez Ŝywiciela → zaraŜenie przez spoŜycie mięsa → postaci dojrzałe → tenioza moŜliwe zaraŜenie jajem inwazyjnym → osiedlanie w narządach ezgoinwazja – spoŜycie pokarmu z jajami inwazyjnymi lub proglotydem macicznym autoenoinwazja – powrót jaj do ś przy ruchach antyperystaltycznych → uwolnienie jaj inwazyjnych choroby: tasiemczyca – tenioza → bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka / zaparcia, bóle i zawroty głowy →→ zab. rozwoju, ↓masa, ↓ łaknienie, anemia, osłabienie, ~ niedroŜność jelit wągrzyca – cysticerkoza (OUN, gałka oczna) → drgawki, ↑ CŚC (objawy guza: bóle głowy, nudności, zab. widzenia, zmiana zachowania), wodogłowie, ZOMR i mózgu, objawy ogniskowe (ataksja, dyzartria) wykrywanie: tenioza: poszukiwanie proglotydów >> jaj inwazyjnych w kale (koproskopowe) ELISA – koproantygeny obrazowanie OUN: TK, MR cysticerkoza: obrazowanie: RTG (zwapniałe larwy), TK, MR badanie PMR: ↓ glukoza, ↑ białko, ↑ pleocytoza serologia: hemaglutynacja pośrednia, IIF, ELISA biopsja mm. i badanie hist.-pat. • Taenia multiceps – tasiemiec kręćkowy pasoŜytuje w jelicie cienkim psa, wilka, lisa, kojota; gł. Eurazja, Ameryki, Afryka; Ŝywiciel pośredni: gł. owce, kozy, człowiek (OUN, narządy) morfologia i rozwój strobila 40 – 100 cm; skoleks ma 4 przyssawki i ryjek z 2 rzędami haków; 9 – 26 pierwotnych bocznych odgałęzień pnia macicy wydalane proglotydy → pęknięcie → jaja inwazyjne → Ŝywiciel pośredni → larwa cerkoid typu cenur – powinowactwo do OUN, zdolność do rozmnaŜania bezpłciowego wegetatywnego przez pączkowanie fragmentu → zaraŜenie Ŝywiciela ostatecznego przez zjedzenie mięsa → postaci dojrzałe choroba: cenuroza: ZOMR, objawy guza, zab. równowagi, poraŜenia; owce – kołowacizna wykrywanie: jak E. granulosus • Taenia asiatica endemicznie występujący w Azji gł. Ŝywiciel pośredni: świnia podobny do uzbrojonego; strobila 4 – 5 m; skoleks z hakami choroba: tenioza, lawy umiejscawiają się w wątrobie • Echinococcus granulosus – tasiemiec bąblowcowy niemal kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego psa, wilka, lisa; Ŝywiciel pośredni: człowiek i wiele zwierząt, często środowiska pasterskie morfologia i rozwój strobila kilka mm; skoleks z ryjkiem i 2 rzędami haków; jajnik nerkowaty; macica z bocznymi uwypukleniami PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 209 proglotyd maciczny odrywa się i samodzielnie wydostaje na powierzchnię → świąd → saneczkowanie i roznoszenie jaj na sierści → uwolnienie onkosfery → narządy, gł. wątroba → larwa cerkoid typu bąblowiec – echinokok → wytw. 2 błony – wewn. twórcza i zewn. oskórkowa, dodatkowe otoczenie tkanką łączną przez Ŝywiciela; błona twórcza wytw. komory lub torbki lęgowe I pokolenia („córczane”) w których powstają protoskoleksy zdolne do rozwoju w jelicie cienki Ŝywiciela ostatecznego oraz II pokolenia („wnuczane”); zdolność do wesikulacji dzięki komórkom totipotencjalnym →→ stopniowy wzrost pęcherza bąblowcowego aŜ do rozmiaru głowy małego dziecka → spoŜycie przez Ŝywiciela ostatecznego → wynicowanie w jelicie cienkim → postaci dojrzałe choroba: bąblowica – echinokokoza wątroba: Ŝółtaczka, zastoinowe zap. dróg Ŝółciowych, objawy nadciśnienia wrotnego płuca: kaszel, ból w klatce, skrócenie oddechu, ogniska niedodmy OUN: objawy guza pęknięcie pęcherza: wstrząs anafilaktyczny, wtórny rozsiew do jamy otrzewnej wykrywanie: poszukiwanie protoskoleksów w materiale biopsji lub pęcherzu usuniętym operacyjnie obrazowanie: RTG (zwapnienia), USG (torbiele), TK, MR serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, odczyn lateksowy, IIF, immunodyfuzja, immunoelektroforeza, elektroforeza przeciwbieŜna, ELISA • Echinococcus multilocularis – tasiemiec wielojamowy pasoŜytuje w jelicie cienkim psa, kota, lisa, wilka; Ŝywiciel pośredni: człowiek, gryzonie, małpy; endemiczny: Niemcy, Szwajcaria, Kanada, USA, Alaska, Syberia morfologia i rozwój na skoleksie ryjek z 2 rzędami haków onkosfera → larwa tw. wypustki przenikające do miąŜszu, bez otaczania tkanką łączną (imitacja nacieku npl) → drobne pęcherzyki (komory lęgowe) wewnątrz których tworzone są protoskoleksy inwazyjne choroba: echinokokoza wielojamowa – alweokokoza → objawy nadciśnienia wrotnego, hepatosplenomegalia, Ŝółtaczka, wodobrzusze, wyniszczenie wykrywanie: j. w. • Dipylidium caninum – tasiemiec psi kosmopolityczny tasiemiec pasoŜytujący w jelicie cienki psa, człowieka, kota, lisa i in. ssaków mięsoŜernych; Ŝywiciel pośredni: larwy pcheł lub wszołów morfologia i rozwój strobila kilkadziesiąt cm; skoleks z 4 przyssawkami i ryjkiem z kilkoma rzędami haczyków; kaŜdy proglotyd zawiera 2 komplety narządów rozrodczych ♂ i ♀, uchodzących do oddzielnych zatok płciowych; dojrzewające proglotydy przybierają kształt nasion ogórka („tasiemiec ogórkowy”); macica siatkowata → wypełnienie torebkami z pakietami jaj; proglotydy mogą aktywnie się poruszać onkosfera → cysticerkoid → spoŜycie → postaci dojrzałe choroba: dipylidoza: ~ bezobjawowa; niestrawność, utrata apetytu wykrywanie: poszukiwanie progotydów w kale lub w okolicy odbytu • Hymenolepis nana – tasiemiec karłowaty kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego człowieka i gryzoni (gł. myszy); Ŝywiciel pośredni – pchły i inne owady morfologia i rozwój strobila 2 – 6 cm; skoleks z 4 przyssawkami i ryjkiem z poj. rzędem haków; proglotydy szersze niŜ wyŜsze, zachodzą dachówkowato, jednostronnie uchodzące zatoki płciowe, 3 jądra, trójpłatowy jajnik moŜliwość rozwoju monoksenicznego z wyeliminowaniem Ŝywiciela pośrednego: przekształcenie onkosfery w cerkoida typu cysticerkoid w kosmkach jelitowych Ŝywiciela ostatecznego zamiast w jamie brzusznej bezkręgowca → uwolnienie wraz z rozpadem kosmka autoendoinwazja – przekształcenie uwolnionych onkosfer w cysticerkoidy i formy dojrzałe w tym samym Ŝywicielu choroba: hymenolepioza: ~ bezobjawowa; bóle głowy, zab. równowagi, ↓ łaknienie, anoreksja, wymioty, bóle brzucha, biegunka / zaparcia, ↑ pobudliwość, zab. snu, ↓ rozwój wykrywanie: poszukiwanie jaj lub proglotydów w kale (koproskopowe) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 210 • Hymenolepis diminuta kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego gryzoni (szczury, myszy), przypadkowo człowieka; obligatoryjny Ŝywiciel pośredni: owady (pchły, mączniki) morfologia – podobny do H. nana – strobila 20 – 60 cm, skoleks z 4 przyssawkami i ryjkiem bez haków zak. najczęściej bezobjawowe wykrywanie j. w. Nicienie • ogólna charakterystyka ciała dwubocznie symetryczne, kształtu obłego, pokryte worem powłokowo – mięśniowym: oskórek gładki lub poprzecznie prąŜkowany, tworzy torebki kopulacyjne u Ancylostoma czy skrzydełka u Enterobius, z mięśni obecna jedynie warstwa podłuŜna; ciało wypełnione płynem surowiczym pod znacznym ciśnieniem UN: z obrączki okołogardzielowej, w skład której wchodzi zwój nad- i podgardzielowy, odchodzą 2 pnie ruchowe i 2 czuciowe; narządy zmysłów: amfidia – chemoreceptory, fasmodia – czuciowe i wydzielnicze p. pok.: otwór gębowy otoczony wargami → torebka gębowa (u Ancylostoma) lub gardziel → jelito rzednie, środkowe i tylna → otwór odbytowy wydalanie związków azotowych przez gruczoły szyjne lub układ rureczek: kształt litery H – boczne przewody połączony poprzecznym mostkiem w przedniej części ciała, blisko otworu gębowego organizmy rozdzielnopłciowe, z zaznaczonym dymorfizmem płciowym; narząd rozrodcze kształtu cewkowatego ♂: poj.: jądro, przewód wyprowadzający, pęcherzyk nasienny, nasieniowód, przewód wytryskowy uchodzący do kloaki ♀: parzyste: jajniki, jajowody, macice, nieparzysta pochwa uchodząca otworem płciowym w przedniej części ciała po stronie brzusznej cykl: jajo → 4 kolejne stadia larwalne → postać dojrzała nicienie jajorodne – jajo moŜe zawierać komórki na róŜnym etapie rozwoju zarodkowego: przed bruzdkowaniem (A. lumbricoides), na początku bruzdkowania (A. duodenale), pod koniec rozwoju zarodkowego (E. vermicularis) nicienie jajoŜyworodne – wyleganie larw wewnątrz macicy (T. spiralis) • Strongyloides stercoralis – węgorek jelitowy mały nicień pasoŜytujący w górnym odcinku jelita cienkiego człowieka – monokseniczny, oportunistyczny (hiperinwazja przy ↓↓ CD4; dawniej ch. wskaźnikowa AIDS); gł. sub- i tropikalne kraje Ameryki, Afryki, Europy, Australii morfologia – ♀: otwór gębowy otoczony 4 wargami → gardziel; parzyste gonady, ramiona jajników biegną do szpary sromowej; w macicy obecnych 8 – 12 bruzdkującch jaj z krótkim i ostrym ogonem; dojrzałe samice pasoŜytują w ścianie jelita rozwój: samica pasoŜytnicza (3n – triploidalna) → partenogeneza → jaja w jelicie → larwy rabditopodobne (dłuŜsze rozszerzenie przednie + char. przewęŜenie gardzieli + krótsze rozszerzenie tylne) → wydalanie z kałem → rozwój mono- lub heterogeniczny: heterogniczny – pośredni: saprofityczne larwy rosną, linieją i osiągają dojrzałość płciową → samice wolno Ŝyjące (2n) i samce (n?) z zachowaną budową gardzieli (neotenia) homogeniczny – bezpośredni – eliminacja pokolenia wolno Ŝyjącego: linienie i przekształcanie w larwy filariopodobne (inwazyjne) ze zmienioną budową gardzieli i wcięciem na końcu (róŜnicowanie z larwami A. duodenale) → czynne poszukiwanie Ŝywiciela (taksje) wrota inwazji: skóra > śluzówka jamy ustnej lub przełyku aktywne przenikanie do ŜŜ. → serce (PK) → płuca (tu część larw osiąg dojrzałość płciową – wówczas larwy rabditopodobne obecne są w plwocinie) → pęcherzyki płucne → drzewo oskrzelowej: bierny transport do gardzieli → połknięcie → górny odcinek jelita cienkiego (XII, czcze): dojrzałość płciowa – bytowanie samic pod śluzówką → składanie jaj z larwami rabditopodobnymi w zaaw. stadium rozwoju → wykluwanie jeszcze w jelicie, przed wydalenie z kałem autoinwazja – samozakaŜenie: przekształcenie larwy r. w f. w okolicy odbytu → wnikanie przez skórę lub śluzówkę (autoegzoinwazja) zaparcie → przekształcenie i wnikanie jeszcze w jelicie (autoendoinwazja) wylęganie larw r. w gruczołach jelitowych → przekształcanie w larwy f. przenikające do krwi (autoendoinwazja, dalsze skrócenie cyklu) PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 211 choroba: węgorczyca (strongyloidoza) – moŜe być bezobjawowa faza skórna: w miejscu wnikania swędzące zmiany typu bąbla lub rumienia wędrującego (reakcja skórno – alergiczna) samoistnie ustępujące; autoinwazja → linijne rumienie na brzuchu i odbycie faza płucna: pneumonia – gorączka, kaszel, skrócenie oddechu, nacieki (z. Loefflera) faza jelitowa: bóle brzucha, brak łaknienia, biegunki, krew w stolcu, nieŜyt, owrzodzenia, nacieki ~ zajęcie OUN: ostre ZOMR, zawał lub ropień mózgu wykrywanie: larwy rabditopodobne w kale, treści XII, plwocinie, BAL ~ jaja w kale ~ hodowla larw z kału serologia: hemaglutynacja pośrednia, ELISA • Ancylostoma duodenale – tęgoryjec dwunastnicy pasoŜyt XII gł. u człowieka i małp człekokształtnych; gł. basen M. Śródziemnego, Europa, Afryka, Azja SE, Ameryka Śr. i S morfologia: ciało łukowato wygięte; 2 pary ząbków w torebce gębowej (3. szczątkowa), na dnie torebki 2 listewki, obok których uchodzą gruczoły; wytwarza peptyd ntykoagulacyjny (AcAP), inhibitor agregacji, hialuronidazę oraz czynnik hamujący neutrofile ♂: poj. cewkowate jądro, nasieniowód, pęcherzyk nasienny, przewód wytryskowy, podłuŜne gruczoły cementowe, torebka kopulacyjna otacza stek, pochewkę 2 szczecinek kopulacyjnych i leŜąy między nimi dodatkowy narząd kopulacyjny ♀: ogon zakończony kolcem; parzyste gruczoły płciowe, jajowody, macica, poj. pochwa → szpara sromowa rozwój: jaja (2 – 8 blastomerów) → wydalanie z kałem → saprofityczne larwy rabditopodobne → linienia w 3. i 5. dniu → inwazyjna larwa filariopodobna (moŜe zawierać 2. wylinkę – warstwę ochronną) → aktywne przenikanie przez skórę Ŝywiciela do naczyń krwionośnych i chłonnych → serce → płuca → gardło → jelito cienkie: 3. linienie → osobniki dojrzałe płciowo → składanie jaj zakaŜenie przez skórę > p.o. z wodą lub pokarmem część larw dostaje się do duŜego krwiobiegu i dalej do róŜnych narządów, gdzie mogą obumrzeć lub zapaść w stan uśpienia choroba: ankylostomoza faza skórna: świąd → drapanie → wtórne zak. faza płucna: pneumonia faza jelitowa: nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, osłabienie, znuŜenie, obrzęk twarzy i stóp moŜliwość zakaŜenie wewnątrzmacicznego lub podczas karmienia wykrywanie: jaja w kale ~ hodowla larw z kału ~ serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, IIF, immunoelektroforeza • Necator americanus nicień pasoŜytujący w górnym odcinku jelita cienkiego człowieka, małp, psa; gł. Ameryka Śr. i S, Afryka, Azja morfologia i rozwój – jak tęgoryjec torebka gębowa ma 2 płytki tnące; przednia część ciała jest łukowato wygięta grzbietowo produkcja: inhibitor agregacji, AChE, SOD, GST, proteazy Ig choroba: nekatorioza – podobna do ankylostomozy, choć łagodniejsza wykrywanie: badania koproskopowe – jaja i larwy • Enterobius vermicularis – owsik ludzki kosmopolityczny pasoŜyt gł. jelita grubego, monokseniczny, zakaŜa gł. dzieci morfologia i rozwój otwór gębowy otoczony 3 wargami, na kaŜdej obecne po 2 brodawki; torebka gębowa bez ząbków; z przodu ciała oskórek tworzy pęcherzykowate nabrzmienie, a po bokach – skrzydełka (widoczne jako trójkątne wzniesienia); gardziel posiada aparat zastawkowy ♂: ogon zgięty brzusznie z 2 bocznymi skrzydełkami, w okolicy stekowej 5 par brodawek, 1 szczecinka kopulacyjna, brak torebki kopulacyjnej; jądro → nasieniowód → przewód wytryskowy → stek ♀: ostry tylny koniec ciała; jajniki → jajowody → macice → pochwa → szpara sromowa jajo owalne, z osłonką (warstwa lipidowa, chitynowa i białkowa), wewnątrz widoczne kijankowate młode osobniki; jaja są inwazyjne PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 212 samica rzadko składa jaja do p. pok., raczej odrywa się i ulega rozdrapaniu przez zakaŜone dziecko (jaj aktywne ruchy wywołują świąd) → jaja przytwierdzają się do skóry odbytu, palców, bielizny, przedmiotów autoegzoinwazja (samozakaŜenie zewn.) – przeniesienie jaj na ręce do ust retroinwazja – wsteczne wnikanie wylęgniętych larw długotrwałe zaparcie → autoendoinwazja (samozakaŜenie wewn.): samica składa jaja w okręŜnicy lub w prostnicy → larwy rabditopodobne moŜliwe zakaŜenie przez kurz – z powietrzem (inhalacja) lub pokarmem cykl: połknięte jajo → larwa rabditopodobna → 3 linienia → osobniki dojrzałe → kopulacja → jaja choroba: owsica (enterobioza) przewlekła > ostra, moŜe być bezobjawowa → ↓ łaknienie i masa ciała, bladość powiek i cienie pod oczami, osłabienie, zab. snu, świąd → ↑ pobudliwość nerwowa, pobudzenie ruchowe, ↓ koncentracja, zgrzytanie zębami, obgryzanie paznokci powikłania: zap. pochwy, macicy, jajowodu, wyrostka wykrywanie: wykrycie owsików w kale lub na skórze odbytu albo jaj w wymazie (wymaz szklaną bagietką z celofanem lub metodą przylepca celofanowego) • Ascaris lumbricoides hominis – glista ludzka niemal kosmopolityczny pasoŜyt jelita cienkiego człowieka – monokseniczny morfologia i rozwój ciało walcowate, zwęŜone na obu końcach, na przednim 3 duŜe wargi – po bokach brodawki czuciowe i narząd naboczny (amfidia – chemoreceptory); produkuje inhibitory proteaz ♂: ogon zgięty brzusznie, gdzie są brodawki przed- > i zastekowe, 2 szczecinki kopulacyjne; cewkowate jądro → nasieniowód → przewód wyprowadzający i pęcherzyk nasienny → przewód wytryskowy → stek ♀: jajniki → jajowody → macica → pochwa → szpara sromowa jajo owalne, ze skorupką (warstwa lipidowa, chitynowa i białkowa); zawiera zygotę przed bruzdkowaniem (nie jest inwazyjne) rozwój jaja inwazyjnego (larwa L2) → połknięcie z wodą lub poŜywieniem → wylęganie larw → przenikanie do naczyń krwionośnych > chłonnych → wątroba → serce → płuca: 2. i 3. linienie → gardło → jelita: 4. linienie; część larw dostaj się do duŜego obiegu krwi → narządy → otorbienie → guzki robacze (larwy otaczają się otoczką, a organizm Ŝywiciela wytwarza wokół nich tkankę łączną, wysycaną następnie solami wapnia – guzki moŜna dzięki temu uwidaczniać w badanich obrazowych – RTG, TK) choroba: glistnica (askarioza) ~ ziarniniaki wątroby – okres bezobjawowy faza płucna: z. Loefflera i pneumonia (kaszel, bronchospazm, gorączka), krwawienia faza jelitowa: bóle brzucha, nudności, wymioty, brak łaknienia, pobudzenie / apatia, zab. snu, alergizacja: obrzęki powiek, zap. spojówek, nieŜyt nosa, wysypki skórne powikłania: niedroŜność jelit, dróg Ŝółciowych, przewodów trzustki, dróg oddechowych, moŜliwość zakaŜenia płodu wykrywanie: poszukiwanie jaj w preparacie bezpośrednim kału, ew. z metodami zagęszczania larwy w plwocinie, BAL, popłuczynach ś serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, immunoelektroforeza, ELISA RTG p. pok. • Toxocara canis – glista psia kosmopolityczny nicień pasoŜytujący w jelicie cienkim gł. młodych psów, wilków i lisów; człowiek jest Ŝywicielem niespecyficznym – glista nie osiąga w nim postaci dojrzałych morfologia i rozwój na przednim końcu 2 boczne skrzydełka oskórkowe ♂: zakrzywiony tylny koniec, brodawki zastekowe, 2 szczecinki kopulacyjne jajo z oczkowatymi wgłębieniami, zawiera zygotę przed podziałami lub w stadium 2 blastomerów; larwa w jaju rozwija się w środowisku zewn. → powstaje jajo inwazyjne z larwą L2 zakaŜenie szczeniaki p.o. → rozwój monokseniczny jak glista ludzka zakaŜenie starszego psa → płuca → narządy: wątroba, nerki, gałka oczna, mózg, mm. → otorbienie → ziarniniaki piec samiec – dalszy rozwój następuje jedynie po zjedzeniu larw w jego mm. przez mięsoŜercę → zakończenie cyklu PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 213 pies samica – częściowa mobilizacja larw L2/3 w ostatnich dniach ciąŜy → zak. wewnątrzmaciczne → toksokaroza wrodzona zwierząt → formy dojrzałe choroba: toksokaroza – z. larwy trzewnej wędrującej okres inwazji larw: gorączka, hepatomegalia, bóle brzucha, nudności, wymioty, zap. płuc, ogniska w mózgu i gałce ocznej (→ zab. widzenia, zap. siatkówki i naczyniówki) później: gorączka, bóle głowy, zab. równowagi, infekcje odd., zap. węzłów wykrywanie: serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, immunodyfuzja, immunoelektroforeza, ELISA – IgG, IgE badania obrazowe: TK, MR, USG • Toxocara cati – glista kocia kosmopolityczny nicień pasoŜytujący w jelicie cienkim kota i innych kotowatych; rzadko spotykany u człowieka morfologia i rozwój od listy psiej róŜni się budową skrzydełek oskórkowych jaja pokryte drobnymi wgłębieniami cykl: jaja inwazyjne (L2) → kot (p.o.) → jelito → płuca → mm., ś, jelita: L3 → przenikanie do światła → formy dojrzałe larwa L2 uwalnia się równieŜ w karaluchach, dŜdŜownicach, ptakach, psach, jagniętach i gryzoniach, gdzie ulegają otorbieniu i mogą być zjedzone przez kota → osiągnięcie dojrzałości choroba i wykrywanie – j. w. • Anisakis marina s. simplex pasoŜyt ś (pod śluzówką) delfina, foki, morświna i wieloryba; człowiek zaraŜa się przypadkowo (L3) przez spoŜycie ryb rozwój: jaja → wydalenie do wody z odchodami Ŝywiciela ostatecznego → 1. Ŝywiciel pośredni – skorupiaki (L2) → 2. Ŝywiciel pośredni – ryby (L3) → Ŝywiciel ostateczny – ssak morski choroba: anisakoza – nudności, wymioty, bóle brzucha wykrywanie: serologia – odczyn wiązania C, reakcja precypitacji • Wuchereria bancrofti pasoŜyt ludzki pasoŜytujący w naczyniach krwionośnych, węzłach chłonnych, narządach jamy brzusznej > komorze przedniej oka, górnej powiece; w dzień bytuje w naczyniach chłonnych, zaś w nocy w krwionośnych; gł. Ameryja Śr. i S, Azja SE, Australia morfologia i rozwój pokrycie grubym oskórkiem, otwór gębowy bez warg ♂: tylny koniec zagięty lub skręcony, 25 par brodawek zastekowych, 2 szczecinki kopulacyjne, dodatkowy narząd kopulacyjny jaja zawierają zarodek przekształcający się w larwę → uelastycznienie i rozgięcie skorupki jajowej → otoczenie osłonką larwy – mikrofilarii → opuszczenie ciała samicy → migracja z naczyń chłonnych do krwionośnych – rytmika dobowa dostosowana do aktywności Ŝywicieli pośrednich (komary) → wyssanie krwi z mikrofilariami → odrzucenie osłonki → penetracja z jelita do mm. → linienie → formy inwazyjne dla człowieka → wędrówka do narządów gębowych → aktywne wydostanie się z Ŝywiciela pośredniego → czynne wnikanie do naczyń krwionośnych i chłonnych (nakłucie skóry i wnikanie larw) → dojrzałość płciowa choroba: wuszererioza – moŜe być bezobjawowa → gorączka, powiększenie węzłów, zap. → zwęŜenie naczyń chłonnych →→ słoniowacizna kończyn, warg sromowych, moszny, prącia, sutków; tworzenie ziarniny wokół mikrofilarii wykrywanie: mikrofilarie w grubym rozmazie krwi obwodowej pobranej między 2300 a 100 dorosłe nicienie w bioptatach zmienionych węzłów serologia: odczyn wiązania C, hemaglutynacja pośrednia, odczyn lateksowy, IIF • Loa loa nicień pasoŜytujący w tkance podskórnej człowieka; gł. Afryka Śr. i W morfologia i rozwój oskórek pokryty róŜnej wielkości guzkami, brak poprzecznego prąŜkowania ♂: ogon zagięty, bez skrzydełek, 2 szczecinki kopulacyjne PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 214 cykl: mikrofilarie → wessanie z krwią przez samicę ślepaka → zrzucenie otoczki → miracja do ciała tłuszczowego i narządów → linienie → postać inwazyjna → czynne wydostanie z narządu gębowego → wnikanie przez skórę człowieka → formy dojrzałe, tendencja do wędrowania pod skórą choroba: loaza ograniczone, bolesne obrzęki podskórne (obrzęki „kalawaryjskie”), najczęściej w okolicy stawów, pojawiające się, znikające i znów pojawiające się w innych miejscach; na skórze zmiany rumieniowe i wypryskowe inne lokalizacje: gałka oczna (pod spojówką → ból, świąd, łzawienie), krtań, OUN (→ ZOMR i mózgu) obecność w dzień we krwi, w a nocy w węzłach wykrywanie: mikrofilarie wykrywane we krwi pobranej między 1000 a 1400 serologia: wiązanie C, hemaglutynacja pośrednia, odczyn lateksowy, IIF • Dracunculus medinensis – riszta, robak medyński pasoŜyt tkanki podskórnej człowieka, małp, psa, konia; gł. Bliski Wschód, tropiki Afryki i Azji, Ameryki S morfologia i rozwój otwór gębowy otoczony tarczką kutikularną ♂: rzadko spotykany ♀: największy nicień pasoŜytujący u człowieka; rodzi Ŝywe larwy przez pęknięcie ścian ciała i macicy w zetknięciu z wodą → larwy dostają się do wody (odpowiedniki larw rabditopodobnych) → połknięcie przez oczlika (planktonowy skorupiak słodkowodny) → 2 linienia → forma inwazyjna (L3) zakaŜenie człowieka przez picie wody z zaraŜonymi oczlikami → uwolnienie w jelicie → wędrówka do krezki, krwi i limfy → 2 linienia → postaci dojrzałe → tkanka podskórna gł. klan i stóp (te które nie docierają, giną i wapnieją) choroba: drakunkuloza – moŜe być bezobjawowa pękające i swędzące stwardnienia → pęcherze → owrzodzenie lub zropienie biegunki, nudności, wymioty, zawroty głowy, napady astmy powikłania: osobniki dorosłe w stawach lub rdzeniu kręgowym → paraplegia wykrywanie: larwy w płynie z pęcherzy, osobniki dojrzałe na dnie owrzodzeń RTG: zwapniałe larwy w tkance podskórnej • Trichinella spiralis – włosień kręty mały, kosmopolityczny, monokseniczny nicień, pasoŜytujący u człowieka i wielu gatunków zwierząt, często występuje u świń i zwierząt leśnych – stąd zakaŜenia u myśliwych morfologia i rozwój cieńsza przednia część ciała przechodzi stopniowo w grubszą tylną; poj. narządy płciowe ♂ i ♀ ♂: brak torebki kopulacyjnej samice larwoŜyworodne → larwy → przestrzenie chłonne → przewód piersiowy → serce → płuca → duŜy krwioobieg → tropizm do intensywnie pracujących mm. szkieletowych (przepona, mm. międzyŜebrowe, krtań): wzrost, linienie (→L2), skręcenie spiralne, otorbienie, ew. inkrustacja torebki solami wapnia → spoŜycie przez nowego Ŝywiciela → strawienie torebek w ś → nabłonek XII i jelita cienkiego: dojrzewanie larw → kopulacja → nowe pokolenie larw choroba: włośnica (trichinelloza) inwazja mm. → gorączka, silne bóle mm., wybroczyny dospojówkowe i podpaznokciowe, obrzęk powiek i twarzy, bóle głowy, wysypka postaci dorosłe w jelicie → z. biegunowy: wymioty, kurczowe bóle brzucha, złe samopoczucie, kilkutygodniowe biegunki →→ zab. metaboliczne (↓ albuminy, K+, glukoza) → osłabienie, obrzęki, przesięki, zab. rytmu, miokardit powikłania – przy osiedleniu w innych narządach: płuca → zap. miokardium → zap. mózg → majaczenie, zmiany zachowania, ZOMR i mózgu, poraŜenia / niedowłady, zab. zwieraczy, zawroty głowy, napady padaczki, poraŜenia nn. czaszkowych PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com 215 wykrywanie: poszukiwanie larw w bioptatach mm. (metoda trichinoskopowa lub wytrawiania) serologia: ag (IRMA), ab (IIF, ELISA, CIA, CIE, immunoblotting), krąŜące IC (wiązanie C1q, hamowanie tworzenia rozet, ELISA) zmiany OUN – badania obrazowe: TK, MR • Trichuris trichiura – włosogłówka ludzka kosmopolityczny nicień pasoŜytujący w jelicie grubym i ślepym człowieka morfologia i rozwój przednia część ciała cieńsza i dłuŜsza od tylnej; poj. narządy płciowe; przednia część ciała zagłębiona pod śluzówką jelita jaja beczułkowate, z obu stron zawierają char, czopy śluzowe cykl: jaja nieinwazyjne → wydalenie do środowiska zewn.: rozwój zarodka → zak. człowieka przez spoŜycie pokarmu zanieczyszczonego ziemią (L2) → wylęgnie larw w jelicie → linienia w jelicie grubym → postaci dojrzałe choroba: włosogłówczyca (trichinelloza) – moŜe być bezobjawowa, moŜe przypominać colitis ulcerosa bóle brzucha, bolesne parcie na stolec, wzdęcia, nudności, uporczywa biegunka, anemia hipochromiczna przewlekła: brak łaknienia, biegunki / zaparcia, niedoŜywienie, zahamowanie wzrostu wykrywanie: badanie koproskopowe w poszukiwaniu jaj PDF Created with deskPDF PDF Writer - Trial :: http://www.docudesk.com