Wniosek o rozłożenie długu na raty

Pola wymagane do wypełnienia:
….......................................................
(Miejscowość i data)
….......................................................
….......................................................
(Imię i nazwisko)
….......................................................
(Numer PESEL)
….......................................................
….......................................................
(Adres)
….......................................................
(Numer telefonu do kontaktu)
….......................................................
(Adres e-mail)
….......................................................
(Numer sprawy)
Wniosek o rozłożenie długu na raty
Zwracam się z prośbą o rozłożenie mojego zadłużenia w kwocie ..….................... złotych, wynikającego ze
sprawy nr ................................., na dogodne raty.
Zobowiązuję się do spłaty powyższego zobowiązania w *:
[ ]
[ ]
ratach po …..................... złotych miesięcznie, począwszy od …................. (dd-mm-rrrr), aż do
całkowitej spłaty zadłużenia,
….............. (podać ilość) ratach miesięcznych, począwszy od …................., aż do całkowitej spłaty
zadłużenia.
Uzasadnienie wniosku o spłatę ratalną zadłużenia:
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające moją aktualną sytuację rodzinno-bytową, a w związku z
zawartymi w nich informacjami wyrażam zgodę na przetwarzanie danych wrażliwych.
Proszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku.
….......................................................
(Miejscowość, data i czytelny podpis Dłużnika)
* zaznaczyć właściwe