Formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy na wyjazd nauczyciela akademickiego w celu prowadzenia zajęć dydaktycznych w ramach programu Erasmus+ w roku akademickim 2015/2016 Nazwisko: Imię: Obywatelstwo: PESEL: Adres stałego miejsca zamieszkania: Telefon: E-mail: Instytut: Stanowisko: Tytuł/stopień naukowy: Dziedzina akademicka (kod ISCED): Doświadczenie dydaktyczne (zaznaczyć właściwe): J – junior (mniej niŜ 10 lat doświadczenia), I – intermediate (od 10 do 20 lat doświadczenia), S – senior (powyŜej 20 lat) Nazwa uczelni, do której kandydat się wybiera: Tematyka planowanych zajęć dla studentów: Forma planowanych zajęć (np. wykład, ćwiczenia, seminarium): Planowana liczba godzin zajęć dydaktycznych (nie mniej niŜ 8): Planowany okres pobytu: - z podróŜą: data rozpoczęcia ..................................................................... data zakończenia ................................................ - bez podróŜy: liczba dni pobytu ............................................................................................................................................. - gdy termin jeszcze nieznany - wnioskowana liczba dni pobytu bez podróŜy: ...................................................................... Czy jest to pierwszy wyjazd ze stypendium w programie Erasmus?: Główny język zajęć dydaktycznych: Oświadczam, Ŝe znam w/w język w stopniu pozwalającym na przeprowadzenie zajęć. W załączeniu przedkładam Indywidualny Program Nauczania (Individual Teaching Programme). Data i podpis Kandydata: Decyzja Prorektora: Poparcie Dyrektora Instytutu: