wniosek egzekucyjny - Alina Siemieniuk

Gdynia, …………………………………………….
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Gdyni
Alina Siemieniuk – Rassmus
ul. Świętojańska 47/1
81-126 GDYNIA
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Wierzyciel: ……………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwisko i imię lub nazwa wierzyciela, nr telefonu)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(PESEL, NIP, imiona rodziców)
zamieszkały(a): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania bądź siedziba wierzyciela: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania)
Konto bankowe: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku i nr konta bankowego wierzyciela na który przekazać wyegzekwowane należności)
przeciwko dłużnikowi: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imiona i nazwisko)
dane osobowe dłużnika: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(data i miejsce urodzenia, imiona rodziców)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nr NIP, PESEL, REGON, …)
..........................................................................................................................................................................................
(inne)
zamieszkałego/z siedzibą: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(dokładny adres zamieszkania)
w oparciu o tytuł wykonawczy: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
(jaki rodzaj: wyrok, wyrok zaoczny, postanowienie, ugoda zawarta przed sądem)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(sąd orzekający, sygnatura akt, data wydania orzeczenia)
wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego przeciwko dłużnikowi w celu wyegzekwowania:
1. Należności głównej w kwocie …………………………………………………………………………………………………………………..zł
z zasądzonymi odsetkami od dnia ………………………………………. do dnia zapłaty.
2. Kosztów procesu w kwocie ……………………………………………………………………………………………………………………….zł
3. Kosztów zastępstwa adwokackiego w kwocie …………………………………………………………………………………………..zł
4. Kosztów klauzuli wykonalności w kwocie ………………………………………………………………………………………………….zł
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Kosztów egzekucyjnych, które powstaną w toku niniejszego postępowania.
Strona 1 z 2
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z :*
 ruchomości dłużnika: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(wymienić ruchomości które zdaniem wierzyciela powinny być zajęte)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(wskazać miejsce składowania)
 rachunku bankowego: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa banku oraz nr rachunku bankowego dłużnika)
 z wierzytelności dłużnika: …………………………………………………………………………………………………………………………….
(podać wierzytelność i u kogo należy zająć)
 z wynagrodzenia za płacę: ……………………………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę i adres zakładu pracy dłużnika)
 z nieruchomości KW nr: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
1. Przyjmuję do wiadomości, że wszczęcie postępowania egzekucyjnego skutkuje powstaniem obciążających
dłużnika kosztów egzekucyjnych.
2. Podstawą wszycia postępowania egzekucyjnego jest wniosek wierzyciela wraz z dołączonym oryginałem
tytułu wykonawczego.
3. Komornik informuje, że do prawidłowego ustalenia stanu zaległości w sprawie wierzyciela powinien na
bieżąco, pisemnie informować komornika o dokładnych datach i wysokościach wpłat otrzymanych
bezpośrednio od dłużnika, wraz ze wskazaniem sposobu zaliczenia tych wpłat.
4. Osoba występująca w imieniu pełnoletniego alimentowanego powinna złożyć do akt sprawy spełniające
wymogi art. 87 k.p.c. pełnomocnictwo do reprezentowania wierzyciela.
Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) zgodnie z art.136 k.p.c. o obowiązku zawiadomienia o każdej zmianie
miejsca swojego zamieszkania i wiem, że w razie zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane do mojej osoby
pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
Ponadto informuję, iż dokonuję wyboru komornika w oparciu o art. 8 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r., o
komornikach sądowych i egzekucji (tekst jedn. z 07.09.2006 r., Dz.U. Nr 167, poz.1191 z późn. zm.).
Jednocześnie zlecam/nie** zlecam komornikowi poszukiwanie majątku dłużnika zgodnie z przesłaniem art 797
k.p.c.
………………………………………………………………
(podpis wierzyciela/pełnomocnika)
(*) Wierzyciel składając wniosek egzekucyjny powinien wskazać sposób egzekucji. Brak wskazania składników majątkowych wymienionych na druku
zostanie potraktowany jako brak wniosku w tym zakresie.
(**) niepotrzebne skreślić.
Strona 2 z 2