Wniosek o zajęcie pasa drogowego drogi publicznej

............................................dnia..................................
Zarządca Drogi.......................
w.............................................
WNIOSEK
o zajęcie pasa drogowego drogi publicznej
1. ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
[ imię lub nazwisko lub nazwę oraz adres (siedzibę) podmiotu występującego o zajęcie pasa drogowego]
2. ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
[ cel zajęcia pasa drogowego]
3. Lokalizację zajętego pasa drogowego...............................................................................
...........................................................................................................................................
powierzchnia zajętego pasa drogowego:
a) chodnik, pobocze, place, ścieżki rowerowe, ciągi piesze i pieszo-rowerowe......m2,
b) jezdnia do 50% szerokości oraz zatoki
....................................m2,
c) powyżej 50% szerokości do całkowitego zajęcia jezdni ....................................m2,
d) pozostałe elementy pasa drogowego nie wymienione w pkt. a) - c) …….......…m2.
4.
Kierownik robót – osoba odpowiedzialna za wykonywanie robót na pasie drogowym
oraz za zapewnienie bezpieczeństwa ruchu drogowego w trakcie wykonywania robót:
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
( imię i nazwisko, adres zamieszkania, seria i numer dowodu osobistego wydanego przez, telefon służbowy, stanowisko)
5.
Inspektor nadzoru – osoba odpowiedzialna za zachowanie warunków zawartych w
zezwoleniu – uzgodnieniu projektu:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, seria i numer dowodu osobistego wydanego przez, telefon służbowy)
6.
od.........-........-20.......
do..........-........-20…....., ilość dni kalendarzowych..........
7. Wnioskodawca stwierdza, że posiada pełen asortyment materiałów oraz odpowiedni
sprzęt i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia robót
bez przerwy.
Wnioskodawca przyjmuje na siebie pełna odpowiedzialność za zachowanie warunków
technicznych związanych z przywrócenie pasa drogowego do stanu poprzedniego oraz
za zapewnienie bezpieczeństwa ruchu drogowego w trakcie wykonania robót.
........................................................
Podpis Wykonawcy